Анкета №

Харківська міська рада

ПРОЄКТ
КАРТКА ХАРКІВ’ЯНИНА

АНКЕТА-ЗАЯВА
на отримання
УЧНІВСЬКОГО КВИТКА

НАЗВА ЗАКЛАДУ ОСВІТИ

Заклад

Клас, літера

ДИТИНА
Прізвище

Ім’я

По батькові

Консультації Гаряча лінія 1535

з 9:00 до 20:00 057-725-15-35
 Шановні друзі, дорогі харків’яни!
Ке р у ю ч и н а ш и м з   В а м и п р е к р а с н и м м і с то м ,
я повсякчасно думаю про те, як зробити міські соціальні
проєкти якомога більш адресними і корисними. Тобто такими,
які відповідають реальним потребам конкретних людей
і родин.
Я  глибоко переконаний, що сучасні технології
і господарські механізми дозволяють досягти цього, якщо
діяти цілеспрямовано і працювати системно. І сьогодні
я представляю Вам міський соціальний проєкт «Картка
харків’янина».
Ми врахували потреби різних груп містян і готуємо
різні види карток для школярів, студентів, пільговиків,
муніципальних службовців та працівників комунальних
підприємств, а також для всіх харків’ян, які не мають
вищезазначений статус.
І одними з перших картки одержать харківські школярі, оскільки підтримка родин з дітьми
є одним з моїх особистих пріоритетів. Учнівський квиток стане перепусткою до закладів
освіти. Безпека дітей і підлітків у Харкові буде забезпечуватися за найвищими сучасними
стандартами.
Заповнивши анкету із цього листа, Ваша родина автоматично долучається до проєкту
«Картка харків’янина».
Дякую Вам за участь у проєкті і бажаю радісного літа!
З повагою
виконувач обов’язків
Харківського міського голови
Ігор Терехов

КАРТКА ХАРКІВ’ЯНИНА – УНІКАЛЬНИЙ СОЦІАЛЬНИЙ ПРОЄКТ,

ЯКИЙ НЕ МАЄ АНАЛОГІВ В УКРАЇНІ
У  кожного жителя нашого міста вже сьогодні є можливість стати власником
персоналізованої картки, яка буде містити наповнення різного роду функціями.
Власнику картки гарантується надання доступу до дисконту, що впроваджується
підприємствами, закладами, організаціями та установами комунальної форми власності,
а також надання доступу до дисконту у сфері роздрібної торгівлі та обслуговування населення,
закладах культури тощо. Картка надасть можливість здійснення оплати послуг проїзду
в транспорті міста Харкова в системі «Електронний квиток». У подальшому планується
виконання функцій учнівського квитка – для учнів закладів загальної середньої освіти
міста Харкова з метою підвищення рівня безпеки в закладах освіти міста Харкова.
Завдяки Картці харків’янина кожен її власник зможе:
‰‰ Замовляти послуги комунальних підприємств Харкова за соціальною ціною.
‰‰ Використовувати її як повноцінний учнівський квиток – для учнів закладів загальної
середньої освіти міста Харкова.
‰‰ Використовувати її в якості пропуску до закладів освіти.
‰‰ Купувати певну продукцію в супермаркетах, аптеках, на автозаправних станціях за
спеціальною соціальною ціною.
‰‰ Здійснювати оплату послуг проїзду в транспорті м. Харкова в системі «Електронний
квиток».
‰‰ Безкоштовно відвідати Харківський зоопарк та багато іншого.
Функціональні можливості картки будуть постійно збагачуватися з урахуванням потреб
та побажань харків’ян. А мережа партнерів міського проєкту «Картка харків’янина» – постійно
розширюватися та поповнюватися новими учасниками із числа соціально відповідальних
комерційних структур.
Місто піклується про кожного.
Далі – більше!

2
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

ДИТИНА
ОСНОВНІ ДАНІ
1. Вкажіть прізвище, ім’я та по батькові дитини
Прізвище

Ім’я

По батькові

2. Вкажіть дату народження дитини

День Місяць Рік

3. Вкажіть місце народження дитини

Країна

Область

Район (області)

Населений пункт

АДРЕСНІ ДАНІ
4. Адреса реєстрації дитини
Область

Район (області)

Населений пункт

Вулиця (проспект, бульвар, провулок, майдан тощо)

Будинок Корпус Квартира Кімната

5. Фактична адреса проживання. Якщо вона співпадає з адресою реєстрації, поставте

відповідну позначку.
співпадає з адресою реєстрації
Область

Район (області)

Населений пункт

Вулиця (проспект, бульвар, провулок, майдан тощо)

Будинок Корпус Квартира Кімната

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків

дитини (РНОКПП) – у разі наявності

3
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

ДАНІ ПРО ШКОЛУ

7. Назва закладу освіти

8. Належність учня до класу, у якому буде навчатися (номер

дитина з 01 вересня 2021 року та літера класу)

Метою обробки даних, що зазначаються в пунктах 1–8, є забезпечення реалізації функціональних

можливостей учнівського квитка, його персоніфікований характер та спрощення процедури
повторної видачі (у разі втрати, пошкодження тощо).

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ОСВІТИ

9. У який спосіб дитина добирається до закладу освіти?
приватним транспортом трамваєм _________________________________
(номер маршруту)
метрополітеном
автобусом _____________________
(номери) тролейбусом______________________________
маршрутним таксі _____________ (номер маршруту)
пішки
(номери)

10. Які з наведених навичок розвиває дитина?

Володіння іноземними мовами: інша мова _________________________________
англійська відвідує художній гурток
французька навчається в музичній школі
іспанська навчається в спортивній школі
німецька

11. Бажаєте, щоб дитина відвідувала спортивні секції за такими напрямками:

легка атлетика кульова стрільба футбол
художня гімнастика баскетбол настільний теніс
різні види єдиноборств спортивна гімнастика веслувальний спорт
водне поло воднолижний спорт черлідинг
плавання волейбол бадмінтон
шахи зимові види спорту інше ______________________

12. Бажаєте, щоб дитина вивчала такі мови (на платній основі):
англійська китайська
французька італійська
німецька інша мова__________________________________
іспанська

13. Якщо дитина має інші пільги / соціальний статус, вкажіть

Дитина-сирота, дитина, позбавлена бать­ківського Особа з інвалідністю 1 групи та осо­ба, яка
піклування супроводжує особу з інва­лід­ністю 1 групи
Дитина з інвалідністю та особа, яка супроводжує Особа з інвалідністю 2 групи
дитину з інвалідністю Особа з інвалідністю 3 групи
Дитина з багатодітної сім’ї

Інше________________________________________________________________________________________________________

Дані, що зазначаються в пунктах 9–13, збираються з метою оптимізації процедури використання

учнівського квитка, а також для визначення та аналізу переліку послуг, інформаційних сервісів,
заходів соціальної підтримки, на які може поширюватися його дія.

4
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

ДАНІ ПРО БАТЬКІВ / ЗАКОННИХ ПРЕДСТАВНИКІВ (ОПІКУНІВ) *

14. Вкажіть Ваш статус щодо дитини
Батько Мати Законний представник (опікун)
15. Вкажіть Ваше прізвище, ім’я та по батькові
Прізвище

Ім’я

По батькові

16. Вкажіть дату Вашого народження

День Місяць Рік

17. Вкажіть Ваше місце народження

Країна

Область

Район (області)

Населений пункт

ДОКУМЕНТИ
18. Вкажіть Ваші паспортні дані
Серія Номер

Ким виданий

Дата видачі паспорта

День Місяць Рік

або
Номер ID-картки Ким видана

19. Ваш реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП)

20. Контактний номер телефону

+ 3 8 0
21. Бажаний спосіб комунікації
Viber Telegram Телефонний дзвінок Електронна пошта

Вкажіть адресу Вашої електронної пошти

інше _______________________________________________________________________

* Обов’язковим є заповнення одним з батьків / законних представників (опікунів)

5
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

АДРЕСНІ ДАНІ
22. Адреса реєстрації
Країна

Область

Район (області)

Населений пункт

Вулиця (проспект, бульвар, провулок, майдан тощо)

Будинок Корпус Квартира Кімната

23. Фактична адреса проживання. Якщо вона співпадає з адресою реєстрації, поставте
відповідну позначку.
співпадає з адресою реєстрації
Країна

Область

Район (області)

Населений пункт

Вулиця (проспект, бульвар, провулок, майдан тощо)

Будинок Корпус Квартира Кімната

Метою обробки даних в пунктах 14–23 є забезпечення без­пеки обробки даних щодо дити­ни
та встановлення родинних зв’язків з дитиною особи, що виступає в її інте­ресах у проце­дурі
отримання учнівського квитка, а також спрощення процедури його повторної видачі (у разі втрати,
пошкод­ження тощо).

! Якщо Ви бажаєте отримати Картку харків’янина,

заповніть пункти 24–33 анкети-заяви.
24. Для чого, у першу чергу, Ви бажаєте отримати Картку харків’янина? Поставте позначку
навпроти всіх пунктів, які Вам цікаві:
відвідування комунальних закладів культури та оплата паркування
відпочинку за спеціальними умовами
спрощене оформлення соціальних пільг і виплат
оплата проїзду в міському транспорті
соціальна ціна на ліки в аптеках міста
соціальна ціна на товари в магазинах міста
соціальна ціна на ветеринарні послуги
соціальна ціна на послуги у сфері житлово-комунального
господарства соціальна ціна в закладах сфери харчування

інше ________________________________________________________________________________________________________________

25. Які ще послуги та сервіси Ви хотіли б отримати за допомогою Картки харків’янина?

Власна відповідь

6
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

26. Вкажіть Ваш соціальний статус

маю постійне працевлаштування пенсіонер за віком / вислугою років
працюю час від часу пенсіонер за станом здоров’я
декретна відпустка безробітний
домогосподарка студент

Дані, що зазначаються в пунктах 24–26, збираються з метою оптимізації процедури отримання

та використання Картки харків’янина, а також для визначення та аналізу переліку послуг,
інформаційних сервісів, заходів соціальної підтримки, на які може поширюватися дія Картки
харків’янина.

БЛОК ПИТАНЬ ДЛЯ СПІВРОБІТНИКІВ ВИКОНАВЧИХ ОРГАНІВ,

КОМУНАЛЬНИХ ПІДПРИЄМСТВ, УСТАНОВ, ОРГАНІЗАЦІЙ, ЗАКЛАДІВ
ХАРКІВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ
Заповніть, якщо Ви працюєте на комунальному підприємстві, у виконавчому органі, установі,
організації, закладі Харківської міської ради
27. Назва виконавчого органу, підприємства, установи, організації, закладу Харківської міської
ради

28. Посада

29. Вкажіть сферу діяльності виконавчого органу, підприємства, установи, організації, закладу
Харківської міської ради, у якому Ви працюєте

30. Вкажіть, скільки років Ви працюєте на підприємстві, у виконавчому органі, установі,

організації, закладі Харківської міської ради:
менше 1 року 1–3 роки більше трьох років
Дані, що зазначаються в пунктах 27–30, збираються з метою визначення рівня зацікавленості та
актуальності запропонованих функцій Картки харків’янина серед працівників, співробітників
виконавчого органу, підприємства, установи, організації, закладу Харківської міської ради.

БЛОК ПИТАНЬ ДЛЯ ОСІБ, ЩО ОТРИМУЮТЬ ПІЛЬГИ

Заповніть, якщо Ви є пенсіонером або отримуєте соціальні пільги
31. Вкажіть основну пільгову категорію (згідно з Програмою сприяння безпечній
життєдіяльності у сфері соціального захисту населення міста Харкова на 2021–2025 роки):
Ветеран праці Учасник бойових дій
Пенсіонер за віком Учасник війни згідно із Законом України «Про статуc
ветеранів війни, гарантії іх соціального захисту»
Батьки (мати та батько) багатодітних сімей
Особа, на яку поширюється дія Закону України
Дитина з інвалідністю та особа, яка супроводжує дитину
«Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального
з інвалідністю
захисту» (член сім’ї загиблого (померлого) ветерана
Особа з інвалідністю 3 групи війни)
Особа з інвалідністю 2 групи Дитина війни згідно із Законом України «Про соціальний
Особа з інвалідністю 1 групи та особа, яка супроводжує захист дітей війни»
особу з інвалідністю 1 групи Особа, нагороджена орденом Героїв Небесної Сотні
Особа з інвалідністю внаслідок війни 1 групи та особа, згідно із Законом України «Про статус ветеранів війни,
яка супроводжує особу з інвалідністю 1 групи гарантії їх соціального захисту»

Особа з інвалідністю внаслідок війни 2 групи Герой Радянського Союзу згідно із Законом України
«Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального
Особа з інвалідністю внаслідок війни 3 групи захисту»

7
 АНКЕТА-ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ УЧНІВСЬКОГО КВИТКА ТА КАРТКИ ХАРКІВ’ЯНИНА

Герой Соціалістичної Праці, удостоєний цього звання за
працю в період Великої Вітчизняної війни 1941–1945 рр.
згідно із Законом України «Про статус ветеранів війни,
гарантії їх соціального захисту»
Герой України згідно із Законом України «Про основні
засади соціального захисту ветеранів праці та інших
громадян похилого віку в Україні»
Герой Соціалістичної Праці згідно із Законом України
«Про основні засади соціального захисту ветеранів праці
та інших громадян похилого віку в Україні»
Повний кавалер ордена Трудової Слави згідно із Законом
України «Про основні засади соціального захисту ветеранів
праці та інших громадян похилого віку в Україні»
Ветеран служби цивільного захисту
Ветеран Державної кримінально-виконавчої служби
України
Ветеран податкової міліції
Громадянин, який постраждав внаслідок Чорнобильської
катастрофи, та належить до категорії 1
Громадянин, який постраждав внаслідок Чорнобильської
катастрофи, та належить до категорії 2
Дитина, постраждала від Чорнобильської катастрофи, якій
встановлено інвалідність, пов’язану з аварією на ЧАЕС
Ветеран військової служби
Батьки військовослужбовців, які загинули чи померли
або пропали безвісти під час проходження військової
служби, згідно із Законом України «Про соціальний та
правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей»
Ветеран органів внутрішніх справ
Ветеран Національної поліції
Ветеран Державної пожежної охорони
Реабілітована особа, яка стала інвалідом внаслідок
репресій або є пенсіонером
Ветеран Державної служби спеціального зв’язку та
захисту інформації України
Жертва нацистських переслідувань згідно із Законом
України «Про жертви нацистських переслідувань»

інше _____________________________________________________________________________________________________________________

32. Вкажіть номер пенсійного посвідчення

33. Якщо Ви пенсіонер, вкажіть, чи Ви працюєте на пенсії?

так, я працюю ні, я не працюю

Дані, що зазначаються в пунктах 31–33, збираються з метою визначення та аналізу переліку

послуг, інформаційних сервісів, заходів соціальної підтримки, на які може поширюватися дія Картки
харків’янина.

ЗГОДА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ *

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(Прізвище, ім’я, по батькові)

даю згоду на збір, обробку та зберігання своїх персональних даних та персональних даних моєї
дитини

_______________________________________________________________________________________________________________,
(Прізвище, ім’я, по батькові дитини)
які зазначені в цій анкеті-заяві, та несу відповідальність за достовірність наданої мною
інформації. Мені повідомлено, що обробка персональних даних проводиться з метою отримання та
користування учнівським квитком – дитиною / Карткою харків’янина – дорослим (у разі заповнення
відповідних пунктів цієї анкети-заяви). Мені повідомлено про можливість передачі зазначених
мною персональних даних розпорядникам баз персональних даних Харківської міської ради
та її виконавчих органів, а також третім особам, якщо цього вимагатиме захист прав і законних
інтересів дитини та досягнення мети обробки даних. Мені повідомлено про мої права як суб’єкта
персональних даних, визначені Законом України «Про захист персональних даних», мету збору
таких даних та осіб, яким можуть передаватися зазначені мною персональні дані.

дата* підпис* ПІБ*

* Обов’язково для осіб, які заповнюють анкету-заяву.

Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» обробка персональних даних
здійснюється для конкретних і законних цілей, визначених за згодою суб’єкта персональних даних, у порядку,
встановленому законодавством.

Назва: анкета. Замовник: КП «Міський інформаційний центр». Друк: ТОВ «ХКФ Юнісофт» м. Харків, вул. Морозова 13-Б. Тираж 40000 шт.