RUMAH SAKIT UMUM INANTA PADANGSIDIMPUAN

Jl. Sisingamangaraja no. 85/87

PENGAWASAN PEMULIHAN DI RECOVERY ROOM

Nama : Ruang :
Umur : No RM :
Ruang pulih sadar / recovery room Ya Masuk jam 
Pulang jam 
Tidak Langsung kembali ke ruangan , jam

BP TD JAM 1 JAM 2
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
200
190
180
170
N 160
150
(Tinta Merah) 140
130
120
110
SaO2
100
90
X
80
70
60
50
40
S 30
20
(Tinta Hitam) 10
Skala Nyeri
Aldrette Score
Bromage Score
Keadaan Umum Baik Jelek
Respon Kesadaran Terjaga Mudah Dibangunkan Tidak ada respon
Status Mental Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma
Jalan nafas Oral Nasal Menggunakan alat bantu nafas
Teratur Tidak Teratur Dangkal
Pernafasan
Dalam Sukar Dibantu terapi
Tidak Oral Nasal Canul Masker Sederhana ET
Terapi Oksigen
Masker Re-breating Masker Non Re-breating
Sirkulasi Anggota Badan Merah muda Kebiruan
Kulit Kering Lembab Dingin Hangat Lain-lain
Posisi Pasien Supinasi Leteral kanan/kiri Semiflower Lain-lain
Nadi Teratur Tidak Teratur Lemah Normal
Infus Jenis Jumlah
Tanda-tanda Vital Suhu : °C RR : x/mnt TB : cm
(Kembali ke Ruangan) TD : mmHG Sa02 : % BB : kg
Jam Nadi : x/mnt Skala Nyeri :
Pemeriksaan penunjang yang dikembalikan ECG Echo USG Rontgen MRI Scan
melalui perawat ruangan Lab lain-lain .............................
Dokter Anesthesi Perawat Recovery Room Perawat Ruangan

Hari / Tanggal / Jam Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan