Robin Kannanaikal Xavier

Imię i nazwisko
Name and surname

 
M1066432
Numer paszportu
Passport number

 
Thangaloor, 680596 Thrissur, Indie
Adres zamieszkania
Address

 
 
OŚWIADCZENIE
DECLARATION
 
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż nie posiadam obywatelstwa polskiego w myśl ustawy z dnia
2 kwietnia 2009r. o obywatelstwie polskim (t. j. Dz.U. z 2012 poz. 161 z późn. zm.)
I, the undersigned, declare that I do not have Polish citizenship referred to the Polish Citizenship
Act dated 2nd April 2009 (Journal of Laws from 2012, item 161, with later amendments).
 
 
____________________________
data i podpis
date and signature