‫اجلنهــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬

‫وزارة الرتبية الوطيية‬

‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ا‪ ‬ا‪ ‬ت ا‪ ‬ل ا‪‬‬
‫ا‪‬ا‪ ‬ب‬
‫‪P8-1‬‬ ‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬
‫طلب تعويض عنلية جراحية‬
‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للسوجة ‪..........................:‬االشه‪.................................. :‬‬
‫تاريخ و ملاٌ االزدياد‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪..................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫كفيل (ة)‬ ‫االبً(ة)‬ ‫معلومات خاصة باملريض إرا كاٌ غري العامل(ة ) ‪ :‬السوج(ة)‬

‫االشه و اللقب‪.................................................................. :‬تاريخ االزدياد‪.................................... ...... :‬‬

‫العيادة املتعاقذة املختارة ‪.................................................................................................................. :‬‬
‫حــرر بـ‪ ....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬
‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬
‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شهادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تقرير طيب‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫فاتورة باملواصفات القاىوىية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهادة عائلية أو شهادة اكتصاب احلقوق‬
‫مصتخرجة مً الضناٌ االجتناعي للنلفولني‬ ‫‪10‬‬
‫االىتصاب إىل ‪ CNAS‬للسوجة الػري‬ ‫فروع)‬
‫عذو‬‫(أصول و‬
‫شهادة‬
‫‪10‬‬
‫عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والػري متسوجة‪.‬‬
‫شهادة عذو االىتصاب إىل ‪ CASNOS‬للسوجة‬
‫الػري عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والػري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهادة عذو السواج للبيت ‪ 00+‬شية‬ ‫‪10‬‬
‫صم بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬
‫تأشرية مصؤول القصه‬ ‫مبلؼ تللفة العنلية‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬

‫مالحظة‪:‬يصقط حق التعويض بعذ اىقضاء الصية املالية‬