Translated 

from Japanese to English ‑ www.onlinedoctranslator.com

Daily Chinese Medicine 2017; 24: 121‑5.
Case report

Tetanus with a favorable clinical course after administration of shakuyakukanzoto 3 example

Humble Shimono Tatsuji Katsue Mitsuhito Sato

Wataru Noguchi Hideaki Yoshihara Hirohito Tsubouchi

wrap up: Tetanus is an infectious disease caused by Clostridium tetani, which presents with symptoms such as trismus and cervical stiffness, and can be 

fatal if respiratory failure or generalized convulsions occur. Respiratory failure and generalized seizures are caused by myotonia and are important in the 

treatment of patients with traumatic wind. This time, to relieve myotonia, shakuyakukanzoto, a Chinese herbal medicine, was administered to 3 patients 

with tetanus, and the clinical course was compared with 3 patients with tetanus who did not receive shakuyakukanzoto, and the effect of 

shakuyakukanzoto was compared. investigated. All 6 patients with tetanus received anti‑tetanus human immunoglobulin and penicillin. Three patients in 

the shakuyakukanzoto non‑administration group developed respiratory failure and achieved mechanical ventilation management, whereas three patients 

in the shakuyakukanzoto administration group showed improvement in myotonia and did not lead to respiratory failure. It is suggested that 

shakuyakukanzoto may be an effective treatment for myotonia in tetanus patients.

Key words: ➀ tetanus, ➁ shakuyaku kanzoto, ➂ muscle rigidity

Although it is given, it may not be effective enough.
Introduction
Recently, Nakanaga et al. 4), 5) Reported two cases in which 

Tetanus is an infectious disease caused by Clostridium tetani, which is  shakuyakukanzoto, a Chinese herbal medicine, was useful for improving 

a gram‑positive bacillus. Even now, there are 100 cases per year in Japan,  myotonia in patients with ruptured wind. This time, we also experienced 3 

and the mortality rate is about 10%. 1) .. In patients with tetanus, toxins  cases in which shakuyakukanzoto was administered in addition to standard 

produced by Clostridium tetani cause damage to nerve cells, resulting in  treatments such as TIG and antibacterial drug administration, and the course 

symptoms such as muscle stiffness and convulsions. The first symptom,  was favorable without leading to kokyakukanzo. We report its usefulness in 

trismus, is followed by dysphagia, facial muscle stiffness, and ankylosis of  comparison with 3 cases of non‑administration of shakuyakukanzoto annually.

the neck, back, and abdominal muscles. 2) .. In severe cases, systemic 
Cases
ankylosing spondylosis occurs, dyspnea occurs, and tracheostomy and 

mechanical ventilation management are required in the most dangerous  1 ) Case 1 ( Fig. 1 )
conditions. Once artificial respiration management is used, long‑term  78 year old man. Two weeks before coming to our hospital, his right hand 

management is required. In addition, dysphagia often leads to aspiration  was injured and he was crushed. From 2 days ago, he had a feeling of discomfort 

pneumonia and respiratory failure. in the pharynx and had dysphagia. On the day of her visit, she had trismus and 

For the treatment of tetanus, anti‑tetanus immune globulin (TIG) is used to  was suspected of having tetanus by her former doctor, so she was referred to our 

neutralize toxins that have not reached the nerve cells, and analgesics and  hospital. He was diagnosed with tetanus because of cervical rigidity, dysphagia, 

sedatives until the toxins bound to the nerves are metabolized. ， Muscle  and trismus. As treatment, TIG 1,500 units / day x 3 days was administered, and 

relaxant is given 3) .. In addition, since vegetative bacteria are sensitive to  the antibacterial drug benzylpenicillin (PCG) 18 million units / day was also 

penicillin, antibacterial drugs are also administered. Respiratory failure due to  started. In addition, with the expectation of improving myotonia, we added 

ankylosis of the respiratory muscles is an important factor that determines the  eperisone, a muscle tone‑improving drug, and dantrolene, a spastic paralysis 

prognosis of tetanus patients, and muscle tone‑improving drugs and spastic  relaxant. However, dysphagia progressed, and on the 3rd day of hospitalization, 

paralysis relaxants are used. shakuyakukanzoto 7.5 g / day was taken from the nasogastric tube.

Kagoshima City Hospital Emergency Department Reception date February 15, 2016

(37‑1 Uearatacho, Kagoshima City, Kagoshima Prefecture 890‑8760) Date of adoption July 25, 2016

－ 121－
 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 2

Trismus

Neck stiffness

Dysphagia

Penicillin G 18 million U / day

TIG 1,500 IU × 3 days 25 mg × 

Dantrolene 1 / day

Eperisone 150 mg × 3 / day

Shakuyakukanzoto 7.5 g × 3 / day
0 2 Four 6 8 10 12 14

Nasogastric tube insertion Nasogastric tube removal

Hospital course

Fig. 1 Course of hospital treatment for case 1
TIG, tetanus immune globulin.

Administration was started. Dysphagia gradually improved, and respiratory failure did  He improved and was discharged from the hospital on the 20th day of admission with good 

not worsen. After that, his general condition improved and he was transferred to  progress without the appearance of respiratory failure.

another hospital on the 27th day of admission. No systemic convulsions were observed in any of the cases, and mechanical 

2 ) Case 2 ventilation was not performed.

A 73 year old man. No history of trauma. He visited a nearby doctor because he had 
Comparison of shakuyakukanzoto‑administered and non‑administered cases
odynophagia and dysphagia 4 days before his visit to our hospital. His symptoms 

gradually worsened and trismus appeared, so he was transferred to our hospital on  During the five years from January 2009 to December 2013, we had 3 

suspicion of tetanus. At the time of admission to our hospital, she had cervical stiffness,  cases of tetanus that received shakuyakukanzoto (Table 1, patients 4 to 6) 

dysphagia, trismus and back pain, and was diagnosed with rupture. As treatment, TIG  and 3 cases of tetanus that did not receive shakuyakukanzoto (Table 1, 

1,500 units / day x 3 days was administered, and PCG 24 million units / day was also  patients 4 to 6). I have experienced Table 1, patients 1 to 3), and the 

started. In addition, after nasogastric tube placement, oral administration of epiridone  progress is summarized in Table 1. The above 6 cases are all cases of 

and dantrolene was added in anticipation of improvement of myotonia, and oral  tetanus patients experienced at our hospital during the same period. 

administration of shakuyakukanzoto 7.5 g / day was started from the day of admission.  Furthermore, when the trismus, which is characteristic of tetanus, 

His condition improved and he was discharged from the hospital on the 22nd day of  becomes prominent, all patients are diagnosed with tetanus and 

hospitalization with good progress without the appearance of respiratory failure. On the  treatment is started.

15th day of hospitalization, blood sampling revealed hypocaliumemia, which is thought  Patients who did not receive shakuyakukanzoto (Table 1, patients 1 to 3) 

to be a side effect of shakuyakukanzoto, and the patient was given potassium  were treated with TIG and antibacterial drugs in the past, but all three patients 

preparations for improvement. had persistent muscle toughness and required mechanical ventilation 

3 ) Case 3 management. A tracheostomy was performed for management.

54 year old woman. No history of trauma. He had neck pain 4 days before 
Consideration
his visit to our hospital, and had difficulty swallowing 2 days before. When he 

visited a nearby doctor, he had trismus and was referred to our hospital on  The most serious complication of tetanus is respiratory failure

suspicion of tetanus. At the time of admission to our hospital, she was  NS. The complication of respiratory failure directly leads to an increase in mortality in 

diagnosed with cervical rigidity, dysphagia, trismus, and tetanus. As treatment,  situations where a ventilator cannot be used in developing countries.

TIG 1,500 units / day x 3 days was administered, and PCG 24 million units / day  NS 6) .. Respiratory failure associated with tetanus can occur with or 

was also started. Due to dysphagia, a nasogastric tube was placed from the day  without generalized seizures. Airway obstruction due to laryngeal 

of admission. In addition, oral administration of eperisone and dantrolene was  spasm, toughness of the throat and diaphragm muscles, increased 

added in anticipation of improvement of myotonia, and oral administration of  airway secretion, thoracic stiffness, and aspiration are said to lead to 

peony Kanso‑to 7.5 g / day was started from the day of admission. Symptoms respiratory insufficiency. 7) .. In fact, the peony shown in Table 1

－ 122－
 Table 1 Characteristics of patients with tetanus treated with or without shakuyakukanzoto

Age Dosing period Duration of

Presenting Tetanus
Patient (Years) Source of infection Symptom treatment of shakuyaku‑ intubation Tracheostomy Complications
symptoms treatment
/ sex kanzoto (day) (Day)

1 58 / male Trismus, Stepped on a nail TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, 0 41 Yes Pulmonary

dysphagia, diazepam, embolism,
neck stiffness thyamylal vecuronium, sepsis
midazolam, propofol

2 71 / female Trismus, Hand laceration TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, 0 29+ Yes Coma

dysphagia, midazolam, propofol
neck stiffness

3 47 / female Trismus, Foot laceration TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, 0 70 Yes Sepsis

dysphagia, midazolam, propofol
neck stiffness

Four 78 / male Trismus, Hand laceration TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, 15 0 No None

(Case 1) dysphagia, shakuyakukanzoto

‑ one two Three‑
neck stiffness

Five 73 / male Trismus, Unknown TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, 29 0 No Hypokalemia

Shakuyakukanzoto for tetanus

(Case 2) dysphagia, shakuyakukanzoto

neck stiffness

6 54 / female Trismus, Unknown TIG, penicillin Dantrolene, eperisone, twenty one 0 No None

(Case 3) dysphagia, shakuyakukanzoto
neck stiffness

TIG, tetanus immune globulin.
 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 2

No systemic spasm was observed in 3 cases without kanzoto administration,  Future studies are desired for the effect of tetanus in patients.

but aspiration due to cervical rigidity and dysphagia resulted in respiratory 
Conclusion
insufficiency, leading to mechanical ventilation management. Relieving 

myotonia is considered to be an important issue in the management of tetanus. We experienced three patients with tetanus who were given peony Kanso‑to for 

Tetanus is considered to be an early symptom of neck pain, sore throat  the purpose of alleviating myotonia, and as a result, were able to avoid mechanical 

and trismus. 2) ， TIG and antibacterial drugs often continue to cause  ventilation management.

cervical tension. Eperisone, a muscle tone‑improving drug, and 

dantrolene, a spastic paralysis relaxant, were administered in anticipation  The abstract of this paper was presented at the 41st Annual Meeting of the Japanese 

Society of Intensive Care Medicine (2014, Kyoto).
of improvement in myotonia, but no improvement was observed in the 

three cases without shakuyakukanzoto. In addition, administration of 
This study was approved by the Kagoshima City Hospital Ethics 
sedatives and muscle relaxants may affect spontaneous breathing.
Committee.
There is no specified COI for all authors of this article.
We experienced 3 cases in which shakuyakukanzoto was administered for the 
Sentence dedication

purpose of improving myotonia of tetanus, and as a result, artificial respiration 

management could be avoided. In general, shakuyakukanzoto is administered with  1) The topic of this month Vol.30 No.3 (No.349) Tetanus As of the end 
of 2008. IASR 2009; 30: 65‑6. Available from: http://idsc.nih.go.jp/
the expectation of muscle relaxant and analgesic effects on skeletal muscles and 
iasr/30/349/tpc349‑j.html [Accessed January
smooth muscles (gastrointestinal tract, biliary tract, urinary tract) such as painful  27, 2016].
2) Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of a 
muscle cramps (leg cramps) and acute abdomen. It is touched. Nakanaga et al. 4), 5) As 
literature. Br J Anaesth 2001; 87: 477‑87.
a mechanism of action of shakuyakukanzoto on muscles, paeoniflorin, which is the  3) Kunitomo Watanabe. Clostridium tetani. Edited by Tsuneaki Sugimoto and Yoshio Yazaki. Internal 

Medicine 9th Edition. Tokyo: Asakura Shoten; 2007. p. 303‑4.
main component of shakuyakukanzo, is Ca at the Shinkyo muscle junction. 2+ It 
4) Shimei Nakanaga. A case of tetanus in which the combined use of shakuyakukanzoto was effective in improving 

promotes the release of licorice and suppresses muscle contraction, and glycyrrhizic  symptoms. Japanese‑Western Medical Journal 2009; 60: 471‑6.

5) Shimei Nakanaga, Kiko Igarashi. A case of tetanus combined with Chinese medicine treatment. Journal of the 
acid, which is the main component of licorice, is K in muscle cells. ＋ It is considered to 
Japan Occupational Accident Medical Association 2012; 60: 108‑13.
suppress the permeability of the muscle and suppress the muscle contraction. As a 
6) Farrar J, Yen L, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg 
result, improvement of muscle rigidity was observed in all 3 cases of  Psychiatry 2000; 69: 292‑301.
7) Gibson K, Bonaventure Uwineza J, Kiviri W, et al. Tetanus in 
shakuyakukanzoto administration. Pseudoaldosteronism is a side effect of 
developing countries: a case series and review. Can J Anaesth 2009; 
shakuyakukanzoto, but to the extent reported, the muscle‑relaxing action of  56: 307‑15.
8) Hinoshita F, Ogura Y, Suzuki Y, et al. Effect of orally administered 
shakuyakukanzoto does not lead to dyspnea. Furthermore, there is a report that 
shao‑yao‑gan‑cao‑tang (Shakuyaku‑kanzo‑to) on muscle cramps in 
shakuyakukanzoto is also useful for leg cramps in dialysis patients, and it can also be  maintenance hemodialysis patients: a preliminary study. Am J Chin 
Med 2003; 31: 445‑53.
used in patients with renal impairment. 8) .. Shakuyakukanzoto

－ 124－
 Shakuyakukanzoto for tetanus

Abstract
Successful treatment of tetanus using the herbal medicine shakuyakukanzoto: a report of three 
cases

Kenshin Shimono, Tatsuji Katsue, Mitsuhito Sato, Wataru Noguchi, Hideaki Yoshihara, Hirohito 
Tsubouchi

Division of Emergency, Kagoshima City Hospital

37‑1 Uearata‑cho, Kagoshima, Kagoshima 890‑8760, Japan

Tetanus can rapidly develop into muscle spasm accompanied by respiratory failure and result in fatal outcomes. Although the 
management of muscle spasticity and rigidity is of great importance, there is no consensus on the best treatment modality. Recently, 
the herbal medicine shakuyakukanzoto has been reported to be effective for the treatment of the muscle disorder in 2 patients with 
tetanus. Here, we report a comparison of 3 cases of tetanus that were success‑ fully treated with shakuyakukanzoto with 3 cases 
treated without shakuyakukanzoto. dysphagia, and trismus, and received intravenous anti‑tetanus human immunoglobulin and 
penicillin G with or without the oral administration of shakuyakukanzoto.Improvements in muscle spasticity and rigidity were found 
only in patients with shakuyakukanzoto, and not in those treated without: the latter needed to be managed with mechanical 
ventilation. Shakuyakukanzoto may be useful for the treatment of muscle spasticity and rigidity in patients with tetanus.

Key words: ➀ tetanus, ➁ shakuyaku kanzoto, ➂ muscle rigidity

J Jpn Soc Intensive Care Med 2017; 24: 121‑5.

－ 125－