ta spen Tabungan Hari Tua (THT) dan Asuransi Kematian (ASKEM), Perserta meninggal dunia pada saat masih aktif (C110) dan JKM ‘Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP); swaris yang ditandatengant oleh kepale instan Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) yang dibuat oleh bendaharawan gaji; Foiokopi surai Kernaiian yaug dilegaisix Lural / Kepala Desa / Runualr Sebi, Fotokopi surat Nikah yang dilegalisir Lurah / Kepala Desa / KUA; Fotokopi identitas dint (KP / SIM) pemohion ‘Surat Keterangan Sekolah/Kuliah anak ee edohe Cataian: © Surat penunjukan wali dari pengadilan negeri / agama bila pemohon adalah anak betum benusia 18 tahun: ‘© Surat ketarangan abli waris dari lurah / kepala desa bila pemohon orang tua kandung; © Sut peneiapan ahli watis dai pengadilan bila pemaohon sein sum iti, anak, oeanginnA.JENIS KLIM*) asuransi(_) pensiun(—) sxe) skxm (1) te) B. PEMOHON/PESERTA Nama [ve] Lahir Tanggal [ ) Bulan Tahun [|_| NIP/NIK/NRP/NPV SC Alamat Kelurahan/Desa _ a ee otaKabupsten | ett Gee) a ey C. YANG MENGALAMI KEJADIAN te rT Lahir Tanggal (_ |] Bulan Tahun } ‘Tanggal Kejadian Tanggal (| _} Bulan Tahun J NIP/NIK/NRP/NPV ustericinmasteseessnseecagt D. KANTOR BAYAR Tanggal BANK/GIRO : Kantor POS = Jenis Pembayaran SPP (J tunai (—) Transfer Bank () cekPos KHUSUS PENSIUN E, INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap): .... NIP (Suami/Istri) : NPWP F, PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : ‘Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor: = di PT. BANK/GIRO : Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar - benamya dan penuh kesadaran, _apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang beriaku. 20 if "Nama Jas (tanda tangan / cap tga jar tengah ir ) Pilih sesuai Jenis KlimPT Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (Persero) Model Akt. 3 Lampiran Akt. 2) KETERANGAN AHLI WARIS ‘Yang bertanda tangan dibawal dengan ini menerangkan bahwa Kepala Kantor/Intansi «0 1 Peserta PI TASPEN (PERSERO) tersebut di bawah ini : ‘Nama Lengkap Peserta ‘Tempat dan Tanggal Lahir NLPINLK. Instansi Terakhir ‘Alamat Instansi é ‘Telepon : Pangkat/Golongan terakhir dan besarnya Gaji Pokok terakhir 7. Alamat atau Tempat Tanggal terakhir Peserta = Telepon 8,__Hari dan Tanggal Meninggal Dunia I. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhunv/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota Keluarga sebagai berikut : 1, _Istri/Suami bemama 2. Tanggal Lahir 3. Pekerjaan : NIPINIK/NOPEN : 4, Alamat atau Tempat Tinggal Kpill. RT RW Desa Telepon Kee. 2 Kab/Kodya Kantor Pos Terdckat ANAK-ANAK/ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAK : No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga Keterangan ‘Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta kesadaran, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu /tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan wang yang telah saya terima dari PT. Taspen (Persero) ddan disamping itu bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, Disahkan Oleh Kepala Desa/Lurah *) » 20 Kepala Kantor/Instansi NIP NIPJNIK :ee PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BOGOR ta spe n Jalan Raya Pajajaran, Kotak Pos 383/Boo Telp. (0251) 8316177 Hunting Fax, (0251) 8316433 Bogor 16153 - Jawa Barat ‘Untuk Kepentingan TASPEN KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI ‘Nomor : .. Kepala Kantor/instans... ‘Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : A. -Nama : -NIP/NIK = Pangkat / Golongan ~Jabatan 4 - Meninggal Dunia Hari/Tanggal daftar gaji BULAN nnn KPKN Pemda No. Gaji Pokok. ‘Tunjangan Istri Tunjangan Anak ‘Tunjangan Khusus Tunjangan Jabatan/Pimpinan Tunjangan Perbsikan Penghasilan Tunjangan Beras, Pembulatan Potongan : a. luran TASPEN Jumlah Potongan (B) Jumlah Gaji Bersih (A-B)_Rp. ea ae eee Jumlah Gaji Kotor (A) 3B. AnggotnKelarga yang tidak mempunyai penghasiln seni dan menjadi tanggungan sepenshya dar pega ersebut a No. Nama ‘Tanggal Lahir Hubungan Keluarga }_—=+ | —_™ +) Kepala asa Bendaharawan Gaji, NP. NP, *) Dibububi stempel dinas, Nama jelas dan NIP/NIK.