Kode RM : 2017 02 04 55 01 (Lembar 1)

RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN

RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN
Nama : Nomor RM :
Umur : Nama : Nomor RM :
Alamat : Umur :
1. Loket/Rekam Medik 4. Tarif Medico Legal Alamat :
 Lama Rp. .................... a. Surat Keterangan 1. Loket/Rekam Medik 4. Tarif Medico Legal
 Baru Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Lama Rp. .................... a. Surat Keterangan
 Kartu Hilang Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Baru Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 Administrasi Catatan Medik Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Kartu Hilang Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
2. Poliklinik − ..................................... Rp. .....................  Administrasi Catatan Medik Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 Umum Rp. .................... b. Visum et Repertum 2. Poliklinik − ..................................... Rp. .....................
 Anak Rp. .................... − ..................................... Rp. ..................... Rp. .................... b. Visum et Repertum
 Umum
Rp. .................... − ..................................... Rp. ..................... Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 Gigi  Anak
Rp. .................... 5. Pemulasaran Jenazah Rp. ..................... Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 Kebidanan  Gigi
Rp. .................... a. Pelayanan Jenazah Rp. ..................... Rp. .................... 5. Pemulasaran Jenazah Rp. .....................
 Penyakit Dalam Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Kebidanan
Rp. .................... a. Pelayanan Jenazah Rp. .....................
 Gizi Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Penyakit Dalam Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 Bedah Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Gizi Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 THT Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................  Bedah Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
 IGD Rp. .................... b. Transportasi Jenazah  THT Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
Tindakan : − ..................................... Rp. .....................  IGD Rp. .................... b. Transportasi Jenazah
− ...................................... Rp. .................... − ..................................... Rp. ..................... Tindakan : − ..................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... c. Transportasi Medik − ...................................... Rp. .................... − ..................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... c. Transportasi Medik
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
3. Pelayanan Penunjang Medik 6. Obat dan BHP − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
a. Laboratorium − ...................................... Rp. ..................... 3. Pelayanan Penunjang Medik 6. Obat dan BHP
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... a. Laboratorium − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
b. Fisioterapi − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp....................... b. Fisioterapi − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp.......................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
c. Radio Diagnostik − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... c. Radio Diagnostik − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp....................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp. .....................
− ...................................... Rp. .................... TOTAL Rp. ..................... − ...................................... Rp. .................... − ...................................... Rp.......................
− ...................................... Rp. .................... TOTAL Rp. .....................
Nanga Bulik, ......................... 20 .....
Kasir : Pasien : Nanga Bulik, ......................... 20 .....
Kasir : Pasien :

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