JL.Industri Raya XIII Blok AE Kav.

4-7 Phone : (62-21)5902280

Desa Bunder, Kec Cikupa Fax : (62-21)5902279
Tangerang 15710 – Indonesia e-mail : ptdolphin@dolphin.co.id
Mailing : PO. Box 286 Tangerang 15001 Website :www.dolphin.co.id

EXTERNAL PROVIDER SELF-

ASSESSMENTQUESTIONNAIRE

COMPANY NAME : PT. Sumber Kita Indah

ADDRESS : Kawasan Industi MM2100 Blok LL 2-5, Desa Jatiwangi, Kecamatan

Cikarang Barat, Kota Bekasi 17520

PRODUCTS MANUFACTURED : Ethanol

DATE SENT FORM TO EXTERNAL PROVIDER : 26 Maret 2021

DATE RECEIVED FORM FROM EXTERNAL PROVIDER : 26 Maret 2021

(WITHIN 10 WORKING DAYS AFTER RECEIPT)

In addition to completing the External Provider Self-Assessment Questionnaire, please attach the
following:
 Product Data Sheet or Specification
 MSDS or letter stating MSDS is not needed
 Indicative NutritionalInformation
 Halal and KosherCertificates
 Manufacturing Process Flow Chart/Description
 HACCPPlan
 Food Safety and Quality Management SystemCertificates

Assessment (to be filled by PT DOLPHINFBI)

Evaluation

Rate Good Average Poor

Status Approved Not Approved

Approved subject to:

i
 JL.Industri Raya XIII Blok AE Kav.4-7 Phone : (62-21)5902280
Desa Bunder, Kec Cikupa Fax : (62-21)5902279
Tangerang 15710 – Indonesia e-mail : ptdolphin@dolphin.co.id
Mailing : PO. Box 286 Tangerang 15001 Website :www.dolphin.co.id

EXTERNAL PROVIDER INFORMATION

Your information herein shall not be used for or disclosed to any third party
without having your written consent.

Company Name PT. Sumber Kita Indah Product Supplied to PT Ethanol Prima
DOLPHINFBI (product
Company Kawasan Industi MM2100 type and description)
Address Blok LL 2-5, Desa Jatiwangi,
Kecamatan Cikarang Barat,
Kota Bekasi 17520
Name & address of agent or
distributor (if applicable)
021 - 8998 2904 - 08 / 021 -
8998 2910

Phone & Fax

Site of www.sumberkitaindah.co.id Site of production 1 (address) Kawasan Industi MM2100

Production 1 Blok LL 2-5, Desa
Jatiwangi, Kecamatan
Cikarang Barat, Kota
Bekasi 17520

Site of Site of production 2 (address)

Production 2

Name & Title Email address Phone number

Technical contact Melisah adm@sumberkitaindah.co.id 021 - 8998 2904 - 08
Quality contact Fara fara@sumberkitaindah.co.id 021 - 8998 2904 - 08
Sales contact Ajeng sales@sumberkitaindah.co.id 021 - 8998 2904 - 08
Supplier Chain - - -
contact
Contact person Flavian flavian@sumberkitaindah.co.id 021 - 8998 2904 - 08
24h/24h in case
of crisis

An audit by PT DOLPHIN FBI is mandatory for all new external provider and /or producing
locations. Please note that by agreeing to supply ingredients to PT DOLPHIN FBI you are
agreeing to on-site audit.

ii
 JL.Industri Raya XIII Blok AE Kav.4-7 Phone : (62-21)5902280
Desa Bunder, Kec Cikupa Fax : (62-21)5902279
Tangerang 15710 – Indonesia e-mail : ptdolphin@dolphin.co.id
Mailing : PO. Box 286 Tangerang 15001 Website :www.dolphin.co.id

EXTERNAL PROVIDER AUDIT QUESTIONNAIRE

NO PERTANYAAN
A. STRUKTUR ORGANISASI , PERSONAL , DAN TRAINING
1 Apakah perusahaan Anda mempunyai struktur organisasi?
Jika ya, mohon sediakan copy struktur organisasi
Ya
2 Apakah Anda memiliki deskripsi mengenai pekerjaan dari setiap jabatan (job desc) di
perusahaan?
Ya
3 Apakah perusahaan Anda mempunyai departemen Quality?
Ya
4 Sebutkan berapa jumlah karyawan pada masing-masing departemen/ bagian
- Gudang 18
- Produksi 0
- Quality 6
- Engineering 0

5 Apakah Anda mempunyai syarat/ketentuan khusus terkait kesehatan karyawan dan outsorce
yang bekerja sama dengan perusahaan?
Ada, persyaratan khusus untuk medical cek up sebelum di terima
6 Apakah Anda memiliki ketentuan khusus terkait seragam karyawan dan outsorce yang
bekerja sama dengan perusahaan?
Ada
7 Apakah Anda memiliki prosedur mengenai pelatihan karyawan?
Ada
8 Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan GMP, kebersihan / higienitas dan kesadaran
kualitas bagi karyawan dan outsorce?
Ada
9 Bagaimana pelatihan diselenggarakan dan berapa frekuensinya?
Inhouse traning, exsternal dan disesuaikan jadwal
10 Apakah Anda memverifikasi hasil pelatihan karyawan dengan melaksanakan tes / ujian /
evaluasi?
Ya, berbentuk penilaian dan evaluasi

Page 1of 18
11 Apakah ada catatan / record dari setiap pelatihan yang diadakan untuk karyawan dan
outsorce?
Ada
12 Apakah perusahaan memiliki kebijakan keamanan pangan? Jika iya, Sebutkan!

B. HACCP
1 Apakah Anda mempunyai dokumen HACCP Plan dan menggunakannya di pabrik ini?
Jika “Ya”, mohon tunjukkan buktinya.
Jika “Tidak“, mohon jelaskan rencana Anda untuk menciptakan HACCP Program, termasuk
target penyelesaiannya.

2 Apakah Anda mengevaluasi bahaya biologis, kimia, dan fisik dan risiko kontaminasi pada
produk yang Anda jual ke PT DOLPHIN FBI?
Jika “Ya”, buatlah daftar lokasi risiko tersebut dan silakan melanjutkan ke pertanyaan
berikutnya.
Jika “Tidak”, mohon jelaskan alasan mengapa Anda belum melakukan dan memprosesnya ke
bagian persyaratan dasar.

3 Sudahkah analisa bahaya lengkap dilakukan untuk setiap bahaya pada setiap langkah proses
(termasuk komposisi, peralatan, kemasan)?

4 Jika Anda mempunyai titik kendali kritis, apakah terdapat critical limit, monitoring, corrective
action, dan verification action?

5 Buatlahdaftartitikkendalikritisdandeskripsikanvalidasinya.Jikatidakditemukanadanyatitik
kendali kritis, buatlah daftar titik kendali lain termasuklimitnya.
Jika tidak ditemukan adanya titik kendali, mohon berikan penjelasan!
6 Deskripsikan proses tindakan korektif dalam hubungannya dengan program HACCP!

7 Apakah program HACCP sudah mengikuti sistem internal audit yang terdokumentasi untuk
mengukur efektivitasnya?
Jawablah dengan “Ya” atau “Tidak” dan jika “Ya” mohon berikan penjelasan.

8 Adakah tim HACCP yang lintas fungsional dan qualified dengan satu orang yang ditugaskan
sebagai pemimpin tim?

9 ApakahtimHACCPmembuat,mengimplementasikan,danmemverifikasidiagramalirdariunit
operasi atau sistem yang komprehensif untuk memastikan semua bahaya teridentifikasi?

10 Apakah HACCP plan menyertakan dokumen terkait? (1) Lembar Persetujuan/Pengesahan,

(2) Anggota Tim HACCP, (3) Daftar Perubahan Dokumen, (4) Peninjauan Fasilitas, (5)
Diagram Alir Proses, (6) Analisa Bahaya, (7) Master HACCP/Rencana Ringkasan, (8)
Pencatatan dari Pemantauan Titik Kendali Kritis.

11 Apakah bahaya / titik kendali kritis yang signifikan dan teridentifikasi telah divalidasi?

12 Apakah tindakan dan batas kritis ditentukan, didokumentasikan, dan diikutsertakan pada
setiap titik kendali kritis?

13 Apakah tindakan tepat yang akan diambil ketika batas kritis terlewati?

14 Apakah HACCP plan ditinjau minimal setahun sekali?

15 Apakah seluruh operator telah dilatih untuk peka terhadap titik kendali kritis, batas kritis,
prosedur pemantauan, tindakan korektif, verifikasi, validasi serta pemeliharaan catatan?
16 Apakah terdapat sistem mampu telusur? , Jika iya, berapa frekuensi yang ditetapkan untuk
melakukan simulasi mampu telusur?

C. MANAJEMEN MATERIAL
1 Apakah Anda mengikuti prinsip dari First in First out (FIFO) atau First Expired First Out
(FEFO) secara manual/komputerisasi untuk rotasi stock?

2 Apakah Anda memiliki pengaturan lokasi/ penempatan bahan baku secara

manual/komputerisasi?

3 Apakah Anda menyimpan lebih dari satu jenis bahan baku di dalam satu lokasi?

4 Apakah Anda menerapkan sistem serial number lot / batch pada kemasan bahan baku?

5 Apakah Anda memiliki prosedur notifikasi dalam pengiriman barang yang tidak tepat waktu /
terlambat?

6 Apakah Anda memiliki prosedur untuk memastikan bahwa produk hold / release akan
dikirimkan kepada Customer Anda?

7 Apakah Anda memiliki prosedur penanganan barang Reject / Dikembalikan / Retur?

D. MANAJEMEN KUALITAS
1 Apakah Anda memiliki sistem untuk standard kualitas?
Jika ya , mohon jelaskan secara singkat sistem tersebut

2 Apakah Anda memiliki SOP manual untuk standard kualitas tersebut?

Jika ya , mohon sebutkan SOP tersebut

3 Apakah Anda memiliki prosedur pemeliharaan lingkungan?

Ada, UPL UKL
4 Apakah Anda memiliki SOP untuk penanganan kecelakaan atau bencana yang disebabkan
oleh manusia ataupun alam?
ada
5 Seberapa sering Anda melakukan peninjauan / review atas sistem kualitas Anda?
Jika ya , mohon disebutkan frekuensi peninjauan dan apa saja yang telah ditinjau kembali

6 Apakah Anda melakukan program sistem peningkatan kualitas yang berkesinambungan?

7 Apakah Anda memiliki Standard Operasi Prosedur baku?

Jika ya , Mohon dijelaskan!

8 Apakah Anda memiliki spesifikasi material bahan baku yang jelas?

9 Siapakah yang menyetujui SOP Bahan Baku dan spesifikasi?

10 Apakah Anda memiliki prosedur untuk sampling pengambilan bahan baku dan kemasan
bahan baku pada setiap kedatangan barang?

11 Apakah Anda mengikuti metode statistic sampling / contoh?

12 Siapa yang melakukan uji coba metode sampling?

13 Apakah Anda memiliki prosedur untuk meninjau kembali dalam rangka untuk meningkatkan
cara bekerja dan spesifikasi bahan baku?

14 Apakah Anda memiliki prosedur dalam hal penanganan perubahan kontrol pengawasan
bahan baku?

15 Apakah Anda memiliki prosedur penanganan untuk material / bahan yang tidak sesuai?

16 Apakah Anda memiliki database untuk bahan baku yang tidak sesuai?

17 Apakah Anda memiliki prosedur untuk tindakan korektif atau tindakan pencegahan?
18 Apakah Anda memiliki database untuk tindakan korektif atau tindakan pencegahan?

19 Apakah Anda memiliki prosedur untuk audit internal dan eksternal?

Jika ya, mohon jelaskan frekuensi audit yang dilakukan dan hal apa saja yang telah ditinjau
kembali .

20 Apakah hasil dari internal dan eksternal audit didokumentasikan dan ditindaklanjuti oleh
manajemen?

21 Apakah tindakan korektifdari hasil internal dan eksternal audit didokumentasikan lalu
membantu pekerjaan menjadi lebih efektif?

22 Apakah Anda memiliki prosedur pemberitahuan kepada distributor /trader /customer untuk
persetujuan jika terjadi perubahan spesifikasi sebelum hal tersebut diimplementasikan?

23 Apakah Anda setuju untuk menyediakan pemberitahuan pre-notifikasi apabila terjadi

perubahan sebelum hal tersebut diimplementasikan?
Perubahan apa yang terjadi di pabrik?
Apakah saat ini ada perubahan pada kemasan bahan baku?

E. KENDALI MUTU – BAHAN BAKU

1 Apakah Anda dapat memastikan bahwa Certificate of Analysis selalu ada pada setiap
pengiriman bahan baku?

2 Apakah Anda memiliki spesifikasi tertentu untuk bahan baku?

Jika ya , apakah spesifikasi tersebut memenuhi persyaratan customer?

3 Apakah Anda menguji bahan baku?

Jika ya, apakah ada uji tertentu yang berlaku berdasarkan permintaan customer?

4 Apakah Anda menguji setiap melakukan pengiriman bahan baku?

 Jika tidak ada, silahkan memberikan rincian test apa yang dilakukan pada setiap pengiriman.

5 Apakah pemeriksaan dan pengujian hasil untuk bahan baku ditinjau oleh pegawai
laboratorium yang berkualitas?

6 Siapakah yang memiliki kewenangan untuk menyetujui dan menolak bahan baku?

7 Apakah Anda menyimpan dokumen inspeksi dan hasil pemeriksaan untuk setiap pengiriman
bahan baku? Jika ya, silahkan konfirmasi dan berapa lama dokumen inspeksi dan hasil
pemeriksaan disimpan?

8 Apakah Anda menyimpan sampel retensi? Jika ya, berapa lamakah penyimpanannya?

9 Apakah Anda menyimpan sertifikat analisis yang diberikan oleh external provider ? Jika ya,
silahkankonfirmasi berapa lama sertifikat analisis disimpan?

F. KENDALI MUTU – BAHAN PEMBANTU

1 Apakah Anda memiliki spesifikasi tertentu untuk bahan pembantu?
Jika ya , apakah spesifikasi tersebut memenuhi persyaratan customer?

2 Apakah Anda memiliki prosedur pemeriksaan bahan pembantu?

Jika ya , apakah prosedur pemeriksaan tersebut memenuhi persyaratan customer?

3 Apakah Anda melakukan pemeriksaan bahan pembantu?

4 Apakah Anda menguji setiap pengiriman bahan pembantu?

Jika tidak, berikan rincian pemeriksaan apa yang dilakukan pada setiap pengiriman .

5 Apakah pemeriksaan dan pengujian hasil untuk bahan pembantu ditinjau oleh pegawai
laboratorium yang berkualitas?

6 Siapakah yang memiliki kewenangan untuk menyetujui dan menolak bahan pembantu?
 7 Apakah Anda menyimpan dokumen inspeksi dan hasil pemeriksaan untuk setiap pengiriman
bahan pembantu? Jika ya, silahkan konfirmasi dan berapa lama dokumen inspeksi dan hasil
pemeriksaan disimpan?

8 Apakah Anda menyimpan sampel retensi? Jika ya, berapa lamakah penyimpanannya?

9 Apakah Anda menyimpan sertifikat analisis yang diberikan oleh external provider? Jika ya,
silahkankonfirmasi berapa lama sertifikat analisis disimpan?

10 Dapatkah Anda memberikan salinan inspeksi dan pengujian catatan dan sertifikat analisis
jika diminta?

11 Apakah Anda dapat memastikan bahwa Certificate of Analysis selalu ada pada setiap
pengiriman bahan pembantu?

G. PACKAGING, PENYIMPANAN, DAN PENDISTRIBUSIAN

1 Dengan menggunakan apakah bahan pembantu dikemas dan dikirimkan ke customer?

2 Informasi apa saja yang tertera pada kemasan dan label? Sebutkan!

3 Apakah anda memiliki prosedur pengontrolan dan penggunaan dari kemasan dan label?
Jika ya, berikanlah buktinya!

4 Bagaimana bahan pembantu diangkut sampai ke customer?

Jelaskan secara terperinci!

5 Apakah Anda mempunyai daftar perusahaan ekspedisi yang telah disetujui?

6 Apakah Anda mempunyai bukti dokumentasi (record) atas pendistribusian bahan pembantu?
7 Apakah anda memiliki prosedur untuk memastikan bahan pembantu dikemas, disimpan,
ditangani dan didistribusikan dengan cara yang benar sehingga terhindar dari kontaminasi
dan kerusakan? Jelaskan!

8 Apa saja syarat penyimpanan di gudang Anda dan syarat penyimpanan selama
pendistribusian yang Anda terapkan terhadap produk Anda?

9 Apakah area penyimpanan mudah diakses khususnya untuk keperluan inspeksi,

pembersihan, dan pemeliharaan?

10 Apakah seluruh bahan baku, bahan pembantu, dan barang jadi disimpan secara terpisah
untuk menghindari terjadinya kontaminasi silang?

11 Apakah penyimpanan seluruh bahan baku, bahan pembantu, dan barang jadi tidak
bersentuhan dengan lantai dan jauh atau ada jarak dari dinding?

12 Untuk penyimpanan di atas pallet kayu (untuk kasus di mana terdapat kemungkinan
kontaminasi pada kayu selama pengemasan), apakah ada lembaran slip yang digunakan?

13 Apakah suhu dan/atau kelembaban di area penyimpanan memungkinkan untuk dapat

dipertahankan serta dipantau? Apakah ada sistem atau prosedurnya?

14 Apakah seluruh bahan baku dan barang jadi di area penyimpanan teridentifikasi dengan
jelas? Apakah rotasi stok barang diawasi/dipantau?

15 Sebelum pemuatan barang, apakah seluruh kendaraan transporter diinspeksi dan dicatat
hasilnya?

16 Jika produk harus didistribusikan dengan temperatur tertentu, apakah sebelum pemuatan
barang dilakukan pengecekan temperatur bagian dalam kendaraan transporter terlebih
dahulu dan dicatat hasilnya?
17 Apakah pallet yang digunakan (untuk pendistribusian) selalu dalam kondisi baik, tidak retak,
tidak rusak, bebas dari serangga/sarang serangga, bebas dari puing/runtuhan, tidak
berjamur, tidak berbau dan tidak ada bekas cat?

18 Apakah seluruh produk diinspeksi terlebih dahulu sebelum pemuatan untuk memastikan
produk yang rusak tidak ikut didistribusikan?

19 Mohon deskripsikan program penarikan produk dan penelusuran produk, termasuk

bagaimanamengaturpenelusuranproduk(semi)finished,produkdalamproses,kemasandan unit
transportasi yang digunakan. Sebagai tambahan, berikan dokumen tentang
latihan/simulasipenelusuranprodukdanpenarikanproduk,prosedurholddanrelease,dan
prosedur manajemen krisis.

H. KOMPLAIN DAN PENARIKAN PRODUK

1 Apakah Anda mempunyai prosedur investigasi komplain dari customer?

2 Apakah Anda mempunyai database tentang komplain dari customer?

3 Siapakah yang bertanggung jawab terhadap investigasi komplain dari customer?

4 Apakah Anda memberikan respon terhadap komplain dari customer?

5 Apakah pihak manajemen mereview komplain dari customer?

6 Apakah ada penarikan produk dalam 5 tahun terakhir?

Jika ada, jelaskan detil dari penarikan produk dalam 5 tahun terakhir!

7 Apakah Anda mempunyai prosedur mengenai penarikan produk?

8 Siapakah yang bertanggung jawab bila terdapat penarikan produk?

 9 Siapakah yang berwenang memberikan keputusan akhir ketika ada rencana penarikan
produk?

10 Adakah sistem penelusuran terdokumentasi yang mampu menelusuri seluruh batch mulai
dari bahan baku hingga barang jadi?

11 Adakah sistem penelusuran terdokumentasi yang mampu menelusuri seluruh batch mulai
dari bahan baku hingga kembali ke sumber asalnya?

I. LABORATORIUM
1 Apakah Anda mempunyai prosedur terkait peralatan laboratorium, meliputi :
a. Pengoperasian
b. Kalibrasi
c. Pembersihan
d. Pemeliharaan

2 Apakah Anda mempunyai prosedur mengenai aktivitas meliputi :

a. Kalibrasi
b. Pemeliharaanrutin
c. Pembetulan
d. Modifikasi

J. PERALATAN DAN PROGRAM KALIBRASI

1 Apakah ada program kalibrasi yang terdokumentasi dan adakah daftar / log / catatan
mengenai peralatan penting (yang berhubungan dengan keamanan pangan, kualitas, dan
peraturan) yang membutuhkan kalibrasi?

2 Apakah seluruh peralatan yang berhubungan dengan keamanan pangan, kualitas, dan
peraturan dikalibrasi terlebih dahulu sebelum digunakan untuk pertama kalinya?
 3 Apakah peralatan lab yang sudah lama tidak digunakan dikalibrasi dulu sebelum digunakan
kembali?

4 Apakah peralatan penting diberi label / tag untuk keperluan identifikasi?

5 Apakah pencatatan kalibrasi internal dan sertifikat kalibrasi eksternal disimpan untuk
keperluan inspeksi, pengukuran, dan pengujian alat terkait persyaratan keamanan pangan,
kualitas, dan peraturan?

6 Apakah ada proses yang terdokumentasi untuk peralatan yang dianggap tidak memerlukan
kalibrasi?

7 Apakah ada sistem peninjauan terhadap peralatan yang tidak terkalibrasi?

K. PENAHANAN ATAU PENGELUARAN PRODUK (HOLD/RELEASE)

1 Apakah dilakukan pengendalian dokumen secara efektif untuk mencegah terjadinya
pengiriman dengan produk yang tidak sesuai kepada pelanggan atau perdagangan?

2 Apakah akar penyebab dari investigasi diciptakan untuk temuan pada produk dan material?
Apakah tindakan korektifnya didokumentasikan dan diimplementasikan sehingga mencegah
terjadinya kejadian yang berulang?

3 Apakah penempatan produk tidak sesuai telah ditentukan, lengkap, dan didokumentasikan di
waktu yang tepat?

4 Apakah produk yang akan dihancurkan ditangani dengan cara yang tepat (terkait perusakan
dan pembuangan) sehingga tidak mungkin memasuki aliran perdagangan atau konsumsi?

5 Adakah proses pengeluaran barang jadi / produk tidak sesuai yang didokumentasikan?

L. PENGENDALIAN PROSES PRODUKSI DAN REPROSES

1 Adakah prosedur pengendalian proses yang dapat memastikan bahwa produk hasil reproses
telah memenuhi spesifikasi yang telah ditetapkan?
 2 Adakah prosedur terdokumentasi yang mengatur tentang penanganan reproses dengan
penelusuran penuh?

3 Mohon deskripsikan program Anda tentang penanganan produk reproses dan/atau

penanganan produk tidak sesuai. Deskripsikan juga tentang pengontrolan produk reproses
dan/atau penanganan produk tidak sesuai, termasuk larangan penggunaan danreferensi
terhadap dokumentasi.

M. PENGONTROLAN PEMBERIAN KODE DAN LABEL

1 Adakah tindakan pengendalian untuk memastikan ketepatan pemberian kode dan label
produk makanan?

2 Apakah ada pengontrolan pemberian kode dan label selama proses produksi untuk inspeksi
dan aplikasi?

3 Adakah tindakan verifikasi untuk mencegah terjadinya kesalahan pelabelan yang tidak
disengaja dan untuk memastikan kembali ketepatan label yang sedang digunakan?

N. PERLINDUNGAN TERHADAP MAKANAN DAN KEAMANAN LINGKUNGAN

1 Adakah prosedur yang mengatur tentang penyaringan dan pemutusan hubungan kerja
dengan karyawan (permanen, part time, seasonal, temporer, kontrak, dll)?
Ada

2 Adakah pelatihan untuk seluruh karyawan terkait kesadaran akan perlindungan terhadap
makanan dan keamanan lingkungan?
Ada
3 Adakah implementasi terhadap strategi untuk mengidentifikasi secara cepat dan akurat serta
merespon sesuatu yang mengandung ancaman atau unsur kesengajaan yang
membahayakan keamanan pangan? Apakah program analisa bahaya Food
Defense dan Food Fraud sudah tersedia?
 4 Apakah terdapat pengontrolan akses terhadap fasilitas, computer, perangkat lunak, dan
sistem?

5 Apakah pintu, jendela, bukaan atap, bukaan ventilasi, tangki penyimpanan dan tangki air
portable diamankan ketika tidak digunakan?

6 Apakah seluruh zat kimia, bahan pembersih dan pensteril (untuk area produksi dan
laboratorium) sudah diberi label dan mudah teridentifikasi, serta aman dari pengambilan dan
penggunaan yang tidak sah?

O. PENGENDALIAN TERHADAP BENDA ASING

1 Mohon deskripsikan bagaimana perusahaan Anda mengontrol masuknya benda asing ke
dalam produk. Daftarkan seluruh aturan, prosedur pencegahan, dan metode deteksi. Jika
memungkinkan, deskripsikan juga ukuran saringan, deteksi ukuran test pieces, dll.

2 Adakah kebijakan yang mengatur tentang kaca dan benda rapuh/kayu yang bertujuan untuk
melindungi produk dari kontaminasi?

3 Adakah pendeteksian metal, x-ray atau program penghilangan benda asing sejenis dalam
proses produksi?

4 Apakah penggunaan kayu di area pabrik diatur guna mencegah produk dari kontaminasi?

5 Apakah ada prosedur terdokumentasi yang memastikan bahwa setiap insiden kerusakan
diinvestigasi dan didokumentasikan? Apakah peletakan produk yang telah terkontaminasi
dikelola secara memadai?

P. PENGENDALIAN ALERGEN
1 DeskripsikanbagaimanaAndamenanganialergidiperusahaanAnda?Mohonsediakandaftar
alergi yang pernah muncul di sini dan jelaskan cara pengawasan dan pengontrolannya.
 2 Apakah terdapat program alergen aktif yang memastikan secara efektif bahwa status
alergen terhadap kemungkinan kontaminasi silang dikendalikan?

3 Apakah ada program pelatihan tentang kesadaran akan alergen?

4 Sudahkah penilaian risiko lengkap dari alergen dilakukan sebagai bagian dari HACCP plan?

5 Adakah tindakan verifikasi yang memadai untuk menilai efektivitas dari program manajemen
alergen?

Q. PROGRAM PERSYARATAN DASAR

1 Apakah lingkungan bebas dari semak belukar / rumput liar?
ya
2 Apakah lingkungan bebas dari sampah dan barang-barang tidak berguna/tidak terpakai lagi
di area pabrik maupun di luar?
ya
3 Apakah ada tempat sampah di area pabrik? Apakah tempat sampah ada penutupnya?
ya
4 Apakah ada pemantauan terhadap tempat pemeliharaan hewan yang memungkinkan
menjadi sumber kontaminasi?
ada
5 Adakah sistem pembuangan limbah di pabrik Anda?
Ada, tidak ada limbah B3, hanya limbah rumah tangga
6 Apakah limbah cair ditangani dengan baik? Apakah limbah kering / padat ditangani dengan
baik?
Ya, limbah air pencucian dan limbh rumah tangga/sampah
7 Apakah ada tindakan pengendalian untuk mencegah serangga, tikus, dan binatang lainnya di
lingkungan pabrik?
Ada, pest control
8 Apakah tindakan pengendalian tersebut efektif?
ya
9 Apakah ada program sanitasi spesifik dan terdokumentasi untuk area produksi, peralatan
proses, dan area lainnya?

10 Apakah hanya bahan kimia pembersih dan pensteril yang memenuhi syarat (untuk digunakan
di fasilitas pabrik penghasil makanan) yang boleh digunakan untuk tujuan tertentu?

11 Apakah peralatan / perlengkapan sanitasi yang digunakan untuk pembersihan telah dipantau
dan disimpan dengan cara yang benar?

12 Adakah sistem untuk memverifikasi efektivitas dari program sanitasi? (contoh: audit, swab
test, dll)

13 Apakah peralatan proses dirancang / dibeli dengan tepat sehingga dapat memastikan
efektivitas dan efisiensi pembersihan jangka panjang (seumur hidup)?

14 Apakah pencatatan tentang aktivitas pembersihan dan sanitasi disimpan dengan baik?

15 Adakah program pemantauan lingkungan yang terdokumentasi yang bertujuan untuk

memverifikasi efektivitas pengendalian patogen di area proses, di mana makanan dapat
terkena kontaminasi potensial di lingkungan tersebut?

16 Berikan daftar seluruh persyaratan/peraturan yang dijadikan standar untuk produk yang Anda
suplai ke PT DOLPHIN FBI!

17 Apakah Anda menciptakan dan sedang menggunakan pest control plan? Jika “Ya” mohon
sediakan daftar elemen dan section dari pest control plan.
ya

18 Apakah program pengendalian hama memastikan adanya pencatatan data, penerbitan

laporan tertulis dengan tindakan korektif dan pemantauan tren?
ya
19 Apakah pestisida (insektisida, fungisida, rodentisida, dan fumigasi) digunakan sesuai dengan
peraturan dan regulasi saat ini?
ya
20 Mohon deskripsikan rencana pemeliharaan peralatan, instrument, mesin, dll. Bagaimana
rencanatersebutdapatdimasukkankedalamkriteriakeamananpangandankriteriakualitas?
Bagaimana rencana tersebutdidokumentasikan?
Deskripsikan juga rencana pemeliharaan baik yang sifatnya preventif maupun korektif dan
manajemen pelumasan.

21 Mohon deskripsikan rencana sanitasi dan higienitas Anda serta dokumentasinya.

22 Deskripsikan cara pengontrolan personnel hygiene dan buatlah daftar kriteria keamanan
pangan untuk karyawan, kontraktor/outsorce, dan visitor. Mohon sediakan juga daftar
dokumentasi yang berkaitan dengan hal tersebut.

24 Deskripsikan program perlindungan terhadap produk Anda. Bagaimana Anda

mempertahankanterjaminnyakeamananpangan,termasukpengontrolanuntukmencegah
terjadinya kontaminasi yang sifatnya disengaja atau adanya pemalsuan?

25 Mohon jelaskan program pengontrolan terhadap udara, air, dan gas di perusahaan Anda.
Dilakukan 6 bulan sekali oleh pihak ketiga Sribangun sebagai konsultan lingkungan
26 Mohon jelaskan bagaimana Anda memenuhi persyaratan dan mempertahankan external
provider.Termasuk persyaratan tentang produk dalam proses kualifikasi dan penilaian risiko
material. Jika memungkinkan, ikut sertakan detil dari pemenuhan persyaratan, sertifikat, dll.

27 Mohon deksripsikan sistem pelatihan internal tentang program persyaratan dasar dan
bagaimanaperusahaanAndamemastikanbahwasemuaSOPyangmengatursetiapprogram
persyaratan dasar dapat dimengerti oleh karyawan.
Sesuai prosedur dan jadwal pelatihan

28 Mohon deskripsikan sistem pengukuran efektivitas dari program persyaratan dasar. Jika tidak
semua persyaratan dasar diukur, jelaskan mana yang termasuk dan mana yang tidak
termasuk? Mengapa?

29 Mohon deskripsikan bagaimana Anda mengelola tindakan korektif dari audit/insiden terkait
keamanan pangan serta pertimbangkan juga komplain dari customer.

30 Mohon deskripsikan tentang penyimpanan, pengemasan, dan transportasi untuk produk

Anda. Buatlah daftar persyaratan, pengontrolan dan jika ada pihak ketiga yang terlibat,
sertakan dokumentasinya jika memungkinkan.
 JL.Industri Raya XIII Blok AE Kav.4-7 Phone : (62-21)5902280
Desa Bunder, Kec Cikupa Fax : (62-21)5902279
Tangerang 15710 – Indonesia e-mail : ptdolphin@dolphin.co.id
Mailing : PO. Box 286 Tangerang 15001 Website :www.dolphin.co.id

THIS ASSESSMENT WAS COMPLETED BY:

(Printed name)

(Title) (CompanyStamp)

(Signature) (Date)

(Email)

(Telephone)