cçnçjçä^ kçÀçcçiççj kçÀu³ççCç cçb[U

(Mççmçvç DççÆOçmçÓ®çvçç,çÆJçÊç çÆJçYççiç ¬çÀcççbkçÀ JçíHçÓj 2019/Òç.¬çÀ.1/mçíJçç- çÆovççbkçÀ 30 pççvçíJççjçÇ 2019 ®çí mçnHç$ç)
pççí[Hç$ç – lççÇvç
çÆJçkçÀuHçç®çç vçcçávçç
(Hçnç çÆvç³çcç 6 (1))

1. (Dç) kçÀcç&®çç-³ççb®çí vççJç ÞççÇ/ÞççÇcçlççÇ/kçáÀcççjçÇ ---------------------------------------------

(yç) OççjCç kçíÀuçíuçí Hço :------------------------------- .kçÀç³çcç / mLççvççHçVç

(kçÀ) çÆJçÐçcççvç Jçílçvç mçjb®çvçç : Jçílçvç yçB[ HççÇ.yççÇ. ..-------©Hç³çí------------- ûçí[ Jçílçvç ©Hç³çí -------
([) mçáOçççÆjlç Jçílçvç mçjb®çvçç : Jçílçvç mlçj Smç. .. ------------------©Hç³çí ------------------------
(F&) kçÀç³çç&uç³ççb®çí vççJç : --------------------------------------------------------------

2 cççÇ .ÞççÇ/ÞççÇcçlççÇ/kçáÀcççjçÇ -------------------------------------------------------

. (1) 1 pççvçíJççjçÇ 2016 HççmçÓvç mçáOçççÆjlç Jçílçvç mçbj®çvçí®ççÇ çÆvçJç[ kçÀjlççí / kçÀjlçí.

. (2) cççÇ OççjCç kçÀjçÇlç Dçmçuçíu³çç Hçoç®ççÇ çÆJçÐçcççvç JçílçvçÞçíCççÇ Hçáæ{çÇuçÒçcççCçí ®ççuçÓ þíJçC³çç®ççÇ çÆvçJç[ kçÀjlççí /
kçÀjlçí

. cççP³çç Hçáæ{çÇuç JçílçvçJççæ{çÇ®³çç çÆovççbkçÀçHç³ç¥lç ---------------

. cççPçí Jçílçvç ©Hç³çí ------------------Hç³ç¥lç Jççæ{JçCçç-³çç vçblçj®³çç Jçílçvççæ{çÇ®³çç çÆovççbkçÀ Hç³ç¥lç.

. cççÇ Hço çÆjkçwlç kçÀjíHç³ç¥lç çÆkçbÀJçç çÆJçÐçcççvç JçílçvçÞçíCççÇlç Jçílçvç IçíC³çç®çí yçbo kçÀjíHç³ç¥lç.

3. nç çÆJçkçÀuHç DçbçÆlçcç DçmçÓvç,l³ççcçO³çí ³çç çÆovççbkçÀçvçblçj mçáOççjCçç kçÀjC³ççlç ³çíCççj vççnçÇ.

çÆþkçÀçCç : mçnçÇ
çÆovççbkçÀ : ू  नाव ----------------
संपण

( केवळ कायालयाने भरावयाचे)

ÒçcçççÆCçlç kçÀjC³ççlç ³çílçí kçÀçÇ, kçÀç³çcç / mLççvççHçVç Hço OççjCç kçÀjçÇlç Dçmçuçíu³çç
ÞççÇ / ÞççÇcçlççÇ / kçáÀcççjçÇ ----------------------------------------------------------------------
³ççbvççÇ nç çÆJçkçÀuHç,³çLççíçÆ®çlççÆjl³çç mJçç#çjçÇmçn Jç çÆJççÆnlç çÆovççbkçÀçHçÓJçça cçuçç mççoj kçíÀuçç Dççní.

çÆþkçÀçCç : mçnçÇ
çÆovççbkçÀ : संपण
ू  नाव -----------------

. uççiçÓ vçmçíuç lçí Kççí[çJçí ,

.. Jçílçvç yçB[ ¬çÀcççbkçÀ vçcçÓo kçÀjçJçç. ,

... Jçílçvç mlçj ¬çÀcççkçÀ vçcçÓo kçÀjçJçç.

 cçnçjçä^ kçÀçcçiççj kçÀu³ççCç cçb[U
(Mççmçvç DççÆOçmçÓ®çvçç,çÆJçÊç çÆJçYççiç ¬çÀcççbkçÀ JçíHçÓj 2019/Òç.¬çÀ.1/mçíJçç-9 çÆovççbkçÀ 30 pççvçíJççjçÇ 2019 ®çí mçnHç$ç)
pççí[Hç$ç - ®ççj
( Hçnç çÆvç³çcç 6 (2) (3) )
Jç®çvç Hç$ç

cççÇ, ÞççÇ/ÞççÇcçlççÇ ------------------------------------------ Dçmçí Jç®çvç oílççí/oílçí kçÀçÇ, cçnçjçä^

vççiçjçÇ mçíJçç (mçáOçççÆjlç Jçílçvç) çÆvç³çcç,2019 cçOççÇuç lçjlçÓoçRMççÇ çÆJçmçbiçlç JçílçvççÆvççƽçlççÇ®³çç HççÆjCççcççÇ çÆkçbÀJçç Hçáæ{í
mççlçJ³çç Jçílçvç Dçç³ççíiç箳çç Jçílçvç çÆvççƽçlççÇcçO³çí çÆJçmçbiçlççÇ Dççæ{UÓvç Dççu³ççcçáUí cçuçç DççÆlçÒçoçvç Pççu³çç®çí çÆvçoMç&vççmç
Dççu³ççmç lçí YççÆJç<³ççlç cçuçç Òçoçvç kçÀjC³ççblç ³çíCçç-³çç jkçÀcçílçÓvç mçcçç³ççíçÆpçlç kçÀ©vç çÆkçbÀJçç Flçj ÒçkçÀçjí cçnçjçä^
kçÀçcçiççj kçÀu³ççCç cçb[Uçmç Hçjlç kçÀjçÇvç.

çÆþkçÀçCç : mçnçÇ

çÆovççbkçÀ : ू  नाव :-
संपण
Hçovççcç :-

cçnçjçä^ kçÀçcçiççj kçÀu³ççCç cçb[U

(Mççmçvç DççÆOçmçÓ®çvçç,çÆJçÊç çÆJçYççiç ¬çÀcççbkçÀ JçíHçÓj 2019/Òç.¬çÀ.1/mçíJçç-9 çÆovççbkçÀ 30 pççvçíJççjçÇ 2019 ®çí mçnHç$ç)
pççí[Hç$ç - ®ççj
( Hçnç çÆvç³çcç 6 (2) (3))

Jç®çvç Hç$ç

cççÇ, ÞççÇ/ÞççÇcçlççÇ ------------------------------------------ Dçmçí Jç®çvç oílççí/oílçí kçÀçÇ, cçnçjçä^

vççiçjçÇ mçíJçç (mçáOçççÆjlç Jçílçvç) çÆvç³çcç,2019 cçOççÇuç lçjlçÓoçRMççÇ çÆJçmçbiçlç JçílçvççÆvççƽçlççÇ®³çç HççÆjCççcççÇ çÆkçbÀJçç Hçáæ{í
mççlçJ³çç Jçílçvç Dçç³ççíiç箳çç Jçílçvç çÆvççƽçlççÇcçO³çí çÆJçmçbiçlççÇ Dççæ{UÓvç Dççu³ççcçáUí cçuçç DççÆlçÒçoçvç Pççu³çç®çí çÆvçoMç&vççmç
Dççu³ççmç lçí YççÆJç<³ççlç cçuçç Òçoçvç kçÀjC³ççblç ³çíCçç-³çç jkçÀcçílçÓvç mçcçç³ççíçÆpçlç kçÀ©vç çÆkçbÀJçç Flçj ÒçkçÀçjí cçnçjçä^
kçÀçcçiççj kçÀu³ççCç cçb[Uçmç Hçjlç kçÀjçÇvç.

çÆþkçÀçCç : mçnçÇ

çÆovççbkçÀ : संपण
ू  नाव:-
नाव
Hçovççcç :-