TQS .

N°Q '0000000
086 Az3rbaycan Respu blikast Sahiyy3
Nazirliyi

TiBBi ARAYIS
(ali m3ktabfar3, kolleclar3, litscylar3 daxil olan abituriycntlar V3 i 3 q3bul olunanla r
iiiin)
Azrbaycan Rcspublikas1 Shiyy Nazirliyinin 30 dckabr 2016-ci ii tari xli 100 nomrli mri ii tasdiq cdilmi$dir
Tibb miiossisosinin add I I I I I IT I I I I ' ITI I I I I
I I I I I CCI I I I I I
Tibb miissisasinin kodu liJ ILi I I I L I l I I LI I I I I D LILJ:J
$oxsiyyoti L"sd.iq ed:rn son:>din n<iv li I I I I IN2 I I I I I I I I
Iseriyas1I
TiBBi ARAY ISI ALAN saxs HAQQINDA DAi)'Ii YASAYIS UNVANI
MoLUMAT

Soyad1
Olko
Adi

-
Rayon
- -- -
Qpsh;>- 1 l-+---l-+--1--1--+--l--+-+-I
-- Kond-2

Dogun11nrix . I I 11_ 1 I
i
gun ay 11
1WJ ''\:41 Qan qrupu v I I -1 1 ,
Cinsi: ki i I qadm rezus faktor Tclcfon
Qeyd
\illVf lOI

ANAMNRZ I
Ke irdiyi xsliklr
I I I I I I
I I I I I I
OBYEKTiV GOSToRiCiLaR va MUAYiNa ZAMAN! SAGLAMLIG vaziY YoTi :
XBT- IO lizr> kt>d
Terape....

Crrah -
- - - -- - -
Ncvropatoloq ,..._ I- I- I-

OOalmoloq

Dennatoveneroloq

StomalOloq

Digor nlUt.oxossisl I'

I I , I I I I
Lnbor.ttor n1iiayi n:>lo1in n:>tic.Jsi

I I II II II I I
Pcyvond (tarixi goslorilmoklo)
I I I I I .
Pe y yararl1l1g1 haqq1nda hkin1 r yi
l I I [J I [ II I I l
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Has hakhnin
Aray1$ taqdin1 olun1111 m Uassisanin ad1 I I I I
 llakilnin
II
Soyad1 lIJJJ J 1 1 1 _I Soyad1

I EL1I ±L I± 'I-------'
._
Torix II[ I I I I ] J

gHn ay ii
Qeyd: Tibhi qeydiyyat Son:>di qara V:) ya riind gOy yazan diyircokl i q:>l:')nlb soliq:)l i vo :iyd1n x:>tlo doldun1l1nal1d1r. Diizoli$l:)m v:> doyi iklikl w:i yol veriln1ir.