Obrazac 103 Podaci o ovlašcenom predstavniku (fizicko lice)

Prezime Ime

JMB Datum Državljanstvo

rodenja

Licne vrsta izdato od broj

isprave:

Adresa:

Dopisna
adresa (ako se
razlikuje od
navedene)

Telefon Fax E-mail

Potpis Ovlašcenog
predstavnika

Potpis ovjerava (popuniti ako se obrazac potpisuje van prostorija CDA) :

Opština Osnovni sud

Naziv organizacije

Predstavnik organizacije

(pecat)
Funkcija

Potpis

Broj racuna (ako je poznat)

Podaci o
REGISTROVANOM LICU Ime
koje je imenovalo
Ovlašcenog predstavnika Potpis Datum popunjavanja

ne pisati ispod ove linije

Popunjava službenik

datum prijema obrasca

Registra

obrazac je u prilogu dokumenta broj

potpis licni pecat