A KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIA ALKALAMZÁSA GYERMEKKORBAN

- a jutalmazást, büntetés eszközeit a nevelésben és tanításban évezredek óra használják

a kívánatos viselkedésmódok kialakítására és megerősítésére, a nemkívánatosak
visszaszorítására és korrekciójára, valamint új viselkedésmódok kiakítására.
- 70-es években kognitív fordulat: szakítás a korábbi, kissé egyoldalúan csak a
manifeszt viselkedésre koncentráló szemléletmóddal.
- figyelembe kell venni a gyermek életkori és fejlődési sajátosságait
Az életkor és a kognitív fejlődési szint szerepe:
- a vizsgálatok alapján arra mutatnak rá, hogy minél idősebb a gyermek, minél
magasabb az intellektuális kora és minél jobb a verbális kifejezőkészsége, annál
nagyobb a valószínűsége a kognitív beavatkozás hatékonyságának, míg ellenkező
esetben inkább a manifeszt viselkedés korrekciója valósul meg.
- figyelembe kell venni a szülők hatalmas szerepét a gyermekkori nehézségek
kialakulásában.
- a kezelés célja mindig a gyermek adott fejlődési szintjével kell összhangba hozni és az
alkalmazott módszert is.
- a gyermek verbális kifejezőkészségének és belátásának színvonalát is figyelembe kell
venni, amelyet az életkoron kívül az esetleges mentális sérülések vagy pervazív
zavarok is befolyásolhatnak.
- a gyermekek esetében a gyógyuláshoz szükséges motivációt külön meg kell
teremtenünk, hiszen a gyermekek önmaguktól csak ritkán kérnek segítséget,
betegségbelátásuk lényegesen kisebb, mint felnőttek esetében.
- fel kell kelteni az érdeklődésüket a kezelés iránt, meg kell őket nyerni a kezelés
számára.
- a terapeuta személyisége, amely önmagában is erős szociális megerősítő lehet- döntő
jelentőségű, és az alkalmazott technikától függetlenül a terápia eredményességére
jelentős befolyással van.
A gyermekkori kognitív behaviorterápia integratív modellje:
- míg a felnőtt kognitív terápiás irodalom az egyes specifikus betegségekben az egyes
maladaptív kogníciók szerepét hangsúlyozottan, külön-külön vizsgálja, addig a
gyermek és serdülőkori kognitív behaviorterápia ennél sokkal integratívabb.
- a gyermekkori betegségeket általában internalizáció: túlkontollált, depressziós,
szorongó viselkedés, és externalizációs: alulkontrollált, agresszív, antiszociális
viselkedés.
- az extrenalizációs zavarokat- kognitív deficit modell alapján értelmezik
- az internalizációs problémák értelmezésénél a diszruptív kogníciós modellre
(irracionális hiedelmek, negatív automatikus gondolatok) fokuszál.
A kognitív és viselkedési struktúra feltérképezésének nehézségei gyermekkorban.
- kérdőíveket, strukturált, szemistrukturált intrejúkat alkalmazunk a kognitív stílus
feltérképezésére, melyeket esetenként csak a szülő, tanár, gyermek is megválaszol.
- a terapeuta véleménye is fontos- a gyermek spontán viselkedésének, gondolkozásának
a megfigyelésére alapoz.
- a különböző tesztek reflektív vagy impulzív értékeit csak a gyermek életkora
függvényében határozhatjuk meg.
- racionális és irracionális gondolkodás-az irracionális gondolatok a gyermek
életkorának előre haladtával fokozatos csökkenést mutatnak.
- ahhoz azonban, hogy a kognitív behavior terápia hosszú távú hatékonyságát
vizsgáljuk, olyan mérőeszközökre van szükség, mely a kognitív és viselkedésbeni
 deviációk mérésére életkortól függetlenül alkalmas- ilyen eszközök ma még csak igen
korlátozott mértékben állnak rendelkezésünkre.
A szülő szerepe és jelentősége
- fontos informátor a gyermek nehézségeinek megbecslésénél
- a gyermek legfontosabb külső kapcsolata
- minél fiatalabb a gyermek a szülő szerepe annál fontosabb a gyermek eredeti
maladaptív viselkedési és gondolkodási stratégiáinak a kialakításában, de a terápia
kivitelezésében is.
- fontos, hogy a szülő megértse, hogy mi folyik a terápiás üléseken
- segítse a gyermeket a mindennapi életben abban, hogy újonnan tanult készségeit,
megoldási stratégiáit kipróbálva pozitív eredményre jusson.
- a sülő koterapeuta szerepbe kerül, állandósíthatjuk az üléseken megtanult helyes
gondolkodási és viselkedési stratégiákat (coaching).
- serdülőknél az érzelmi leválás felgyorsul
- önkontrollra, önmegerősítésre épülő kognitív technikák.
- a szülő saját sikerének kell megélje a gyermeke panaszainak csökkenését.
A gyermekkori kognitív behaviorterápia beavatkozási területei
A közösségi modell alkalmazása
- a felkutató, proaktív szemléletet részesíti előnyben, amely szerint a beavatkozás helye
nemcsak a kórházi osztály, hanem a gyermekek közösségi életének minden olyan
színtere, ahol a problematikus viselkedés már korán megjelenik.
- aktivitást igényel a szolgáltatásban dolgozóktól.
- kiterjesztése: a preventív pszichológia és a közösségi, mentális egészségfejlesztés
irányába.
- felkutató, proaktív szemléletű, mobilizálja a paraprofesszionális szolgáltatásokat, és
konzultációk segítségével a közösségben a természetes segítők készségeit erősíti.
- a tradicionális modell, az egyénre koncentrál.
- különösen fontos a megelőzésben és a korai intervencióban
- ha a megfelelő beavatkozás már a problémás viselkedés kifejlődésének kezdetén
megtörténik (korai másodlagos perevnció), vagy a kognitív kompetenciák, szociális és
problémamegoldó készségek már az előtt kiépítésre kerülnek, hogy a deficit
jelentkezni kezdene (elsődleges prevenció), képesek lehetünk elkerülni később az
esetté nyilvánítást és a betegség bélyegét.
- ilyen jellegű korai kognitív behavior modifikáció megelőzheti az obesitas, a
dohányzás kialakulását.
- LITTLE V első osztályos tanulók számára olyan öninstrukciós programokat dolgozott
ki, mely segített csökkenteni a viselkedésbeni problémákat azoknál a tanulóknál,
akiket feltehetően a későbbiekben impulzívnak, hiperaktívnak, agresszívnek vagy
delikvensnek nyilvánítottak volna
- megbírkózási stratégiák tanítása a gyermekeknek, még az életesemény bekövetkezése
előtt.
- középsikolásoknak relaxáció, kognitív átstruktúrálás és problémamegoldó stratégiákat
tanított.
- általában filmeket használnak a félelem csökkentésére, ahol a beavatkozásokat félelem
nélkül átélő modell-személy a kortárscsoportból kerül ki. Ilyen módon a félelmek
vagy az agresszív viselkedés is megelőzhető.

A tradicionális modell alkalmazása

- beavatkozásunkat mindig több ponton- a gyermek és környezete viszonylatában- kell
megterveznünk.
 - környezeti megközelítésben, a hangsúly azon van, hogy megfigyeljük a gyermek
viselkedését különböző helyzetekben, hogy megértsük viselkedésének kiváltó és
megerősítő tényezőit, belső beszédét, önmenedzselő folyamatait, kognitív stratégiáit,
melyeket természetes környezetében kifejlesztett.
- megalapozzuk a terápiát, mivel a beavatkozásokat a gyermek olyan készségeire
alapozhatjuk, amiket amúgy is tud, de ritkán alkalmaz.
- pl. impulzív óvodások több önstimuláló privát beszédet alkalmaznak, a reflektív
óvodások több önútmutatót.
A viselkedés és a környezet kölcsönös interakciójának felmérésére a Lazarus-féle BASIC
–modell az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer
Az előzmények
A viselkedés kialakításban jelentős szerepe van.
- a gyermektől független külső tényezők, vagy a gyermekben rejlő biológiai-
pszichológiai okok- melyek, ha régebbi történések-mintegy közvetett módon
befolyásolják az aktuális viselkedést
- máskor közvetlenül megelőzik azt, és így közvetlen kiváltó ingerei lehetnek egyes
cselekedeteknek, gondolatoknak.
- külső előzmény: minden olyan történés, ami problémaként szerepelhet valaki
életében- nyilvános objektív történések.
- belső előzmények felmérése nehezebb:közvetlen előzmény, egy aktuális betegség, míg
közvetett előzményként értékelendők például perinatális sérülések.
- a maladaptív kogníciók előzményei gyakran az igen távoli múltban keresendők.
Az aktuális problémára fókuszálás
- egyszerre több területen jelentkezik, de más és más komponense lehet előtérben
- behavior: viselkedés (encopresis, agresszió, iskolát elkerülő viselkedés)
- affectusok: mindne viselkedést valamilyen érzelmi állapot színez, megfordítva is igaz
- szomatizáció: a legtöbb viselkedést testi szenzációk. vegetatív tünetek, szomatizációs
panaszok) követik.
- imagináció: hogyna lennének megváltoztahatók
- Kogníció: a legtöbb maladaptív viselkedés hátterében, maladaptív kogníció is
fellelhető, melyek felismerése és befolyásolása- akár direkt módon (kognitív terápiák),
akár a viselkedés konzekvenciáinak a megváltoztatásával- elengedhetetlen a sikeres
terápiához.
Az aktuális probléma elemzésének módszerei
1. Indirekt módszerek: tanárok, szülők és gyermekek által kitöltött kérdőívek, viselkedési
vagy kognitív tünetlisták- CBCL, kényszer lista
2. Direkt módszerek: mindazok a módszerek, amelyek nagyobb objektivitást tesznek
lehetővé.
- direkt magatartás megfigyelése, és a nemkívánatos viselkedés megszámolása egy
bizonyos idő alatt, önmonitorozás, súlymérés anorexiában stb.
A következmények
- mi történik az ingerre 8előzmény) bekövetkezett válasz (aktuális probléma) után.
- rövid és hosszú távú következmény
- külső és belső következmény
A külső következmény: hogyan reagál a környezet arra, ha a gyermek agresszív vagy
depressziós.
rövid távon pozitív megerősítés, a hosszú távú negatív következményt nem tudják felmérni.
belső következmény: milyen belső változások következnek be a gyermekben, miután
valahogyan cselekedett- a belső feszültség oldódásában nyilvánulnak meg, melyet a gyermek
szintén pozitív megerősítőként élhet meg, és a hosszú távú negatív konzekvenciákat szintén
nem képes belátni.
A terápia megtervezése
Kognitív és viselkedésterápiás módszerek alkalmazása gyermekkorban
- minél fiatalabb a gyermek, annál több klasszikus viselkedésterápiás elemet
alkalmazunk, míg az életkor növekedésével, a gondolkodás, a verbalizáció, a kognitív
készségek fejlődésével fokozottan kerülnek előtérbe a kognitív terápiás módszerek.
Jutalmazás és büntetés
- pozitív megerősítő (jutalom): a gyermek adaptív, kívánatos viselkedését rendszeresen
jutalmazzuk., azonnal követi az adaptív viselkedést, változatos, ne étel legyen
A gyermekkorban alkalmazott megerősítők:
- ételek:
- a szociális megerősítők:dicséret
- zseton vagy pontrendszer-nagyobbaknál
Negatív megerősítő (büntetés elmaradása)
A szociális izoláció oldása: time out technika agresszív gyerekeknél,ha az agresszív
viselkedés megszűnt, az elkülönítést azonnal oldani kell.
Intermittáló megerősítés: RÁCIÓ TÍPUSÚ MEGERŐSÍTÉS: a megerősítő esemény nem
minden egyes, hanem csak bizonyos gyakoriságú vagy intenzitású viselkedés esetén jelenik
meg.
Büntetés:
- széles körben alkalmazzák a mindennapi életben a viselkedés befoylásolására.
- azonnali hatásával elnyomja a maladaptív viselkedést, önmagában nem alkalmas arra,
hogy egyben a kívánatos gondolkodás- és viselkedésmód felé is tereljen.
- nem tanít meg, hogy hogyan kellett volna cselekedni vagy helyes gondolkodási
stratégiákat alkalmazni az adott szituációban
- számos kedvezőtlen mellékhatása is van
- a gyermek elkerülő magatartásmódot alakít ki.
A büntetés effektív használata
- a büntetést mindig egy vele ellentétes, adaptív viselkedés jutalmazásával kössük össze.
- egy hasonló helyzetben hogyan kellett volna viselkednie.
- time out- 2-5 perc, feloldás, mihelyt az adaptív viselkedés jelentkezik
- a szociális izoláció helye ne legyen szorongáskeltő, de kellemes sem.
Kioltás (megerősítés elmaradása)
- ha nem önveszélyes, legjobb ha figyelmen kívül hagyjuk
Pozitív megerősítők (jutalmak, előnyök) elvonása:
- megszerzett pontok elvesztése, előre megbeszélt formában
Túltelítődés:
- ha a megerősítők olyan mennyiségben özönlenek a gyermekre, hogy megunja őket.
- ekkor averzív ingerré válnak és a viselkedés megjelenésének gyakorisága csökken.
- kényszerek, tic esetében alkalmazzák, ahol a cselekvések kötelező ismételgetésével
azok szorongásredukáló hatása megszűnik, és inkább negatív élménnyé válik.
Stimulus kontroll
- az adott viselkedés feltételrendszerének elemzését követően- a lehetőségeknek
megfelelően igyekszünk a maladaptív viselkedést kiváltó ingereket kiiktatni.
- csecsemőknél, kisdedeknél használják
- az anya megerősíti a gyermek dühkitörését,s így ő maga a dühkitörések okává 8kiváltó
ingerévé, diszkriminatív stimulussá) válik.
- az anya viselkedésének körültekintő elemzése, és annak befolyásolása segítheti e
viselkedésmód megszűnését.
Ingerelárasztás
- a gyermeket ismételten kitesszük annak az ingernek, amitől fél, és elkerülő
viselkedését gátoljuk.
- szorongásredukcióra, fóbiák kezelésére alkalmazzák 8szeparációs szorongás, vérfóbia,
vizsgafóbia)

Viselkedésfelépítés- shaping
- a viselkedés mindig komplex rendszerben nyilvánul meg, s ennek egyes elemei csak
mesterséges körülmények között izolálhatók.
- elemibb viselkedésegységek összekapcsolásával és megfelelő téri-idői szervezésével
komplexebb viselkedésmódokat- öltözködés, étkezés, beszéd, építsünk fel.
- viselkedéslánc kialakítása: mentálisan retardált egyéneknél
- a lánc végén kell kezdeni a megerősítést, mert akkor ez a végső megerősítő maga után
fogja húzni (facilitálja) az egész cselekvéssorozatot.
- zokni húzás: kognitív deficit korrekciója
- verbális instrukció, a gyermek önisntrukciója és a modellezés sokat segíthet az új
viselkedés mielőbbi elsajátításában.
- egy adaptív magatartásmódot egy gyermeknél egy bizonyos helyzetre vonatkozóan
gondolatban részletezően kidolgoztunk, azt szerepjáték formájában még a terápiás
ülésen játsszuk el vele, majd otthon gyakoroltassuk.
- ez egyben az adaptív gondolkodás/viselkedés generalizációját is elősegíti.
Modelltanulás
- új viselkedés elsajátítása
- figyelje meg egy másik gyermek vagy felnőtt viselkedését vagy videón lejátszhatunk
neki egy viselkedést,
- annál hatékonyabb, minél jobban tud a gyermek a modellel azonosulni: szülő, kortárs,
médiahősök
- annak függvényében, hogy a modell viselkedésének következményei pozitívak vagy
negatívak, a modell facilitálhatja, vagy gátolhatja egy viselkedés megjelenését.
Önkontroll-technikák
- magasabb szintű fejlettséget igényel
- iskoláskorban alkalmazzák: gyermekkori alvászavar, az ürítési funkciók zavarainál,
iskolai magatartásproblémák esetében, hiperaktivitás, figyelemzavar enyhébb
eseteiben lehet sikeres.
Az intervenció 5 lépésből áll:
1. a maladaptív én koncepció megváltoztatása, a gyermek felismerje, hogy a zavaró
probléma olyan viselkedés, amely tőle függ és ezért megváltoztatható, ha megtanulja,
mit kell tennie ennek érdekében.
2. a problémához vezető folyamat megértése: a gyermek megtanulja, hogy mi a
kapcsolat szervezete, idegrendszeri működése és a problémás viselkedés között
3. a testéből származó ingerek fokozott észlelése: ebben a fázisban a gyermek
megtanulja, hogyan figyeljen jobban általában testi történéseire és az aktuális
problémával kapcsolatos testi tünetekre is.
4. az önkontroll-kifejlesztése: a gyermek ebben a fázisban különböző technikák
segítségével (önmonitorozás, önmegerősítés, probléma megoldás, immagináció)
megtanulja, hogyan tudja viselkedését megváltoztatni.
5. a probléma megszűnése: ahogy az önbecsülés, önértékelés erősödik, úgy csökken a
probléma, mely az önmonitorozás, megbecslés, önmegerősítés során s generalizáció
felé halad.
A gyermek nemcsak a megcélzott viselkedés szabályozásán próbálja ki a megtanult technikát,
hanem viselkedése más területein is.
- három fontos komponens: tanulás, gyakorlás, alkalmazás

Szerződések
- a gyermekkel vagy a szülővel szerződést írunk, melyben lefektetjük a kezelés célját,
lépcsőfokait és azt, hogy kinek mi a feladata, mik a kölcsönös elvárások a terápia
folyamán.
- lehet változtatni benne

A KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIA ALKALMAZÁSA SPECIÁLIS

GYERMEKPSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEKBEN

Kognitív behaviortréning tanulási zavarok esetén

- a tanulászavarban szenvedő gyerekek számos dolgot kiválóan megtanulnak, mégis
egyenlőtlenségek észlelhetők teljesítményükben.
- az egyik pillanatban figyelmesek, a másikban ennek az ellenkezője tapasztalható.
- ha a tanulászavaros gyermek tud, képes tanulni bizonyos helyzetekben, akkor kognitív
tréninggel hozzásegíthető, hogy számos helyzetben alkalmazni tudja ezeket a
készségeket.
- ahhoz, hogy valamely részképesség zavar diagnózisát kimondhassuk, alapvető, hogy a
gyermek általánosságban átlagos képességekkel rendelkezzen, és csak az iskolával
kapcsolatos készségei maradjanak el életkori átlagától.
- a k ognitív behavior módifikáció módszerei (megerősítők, feladatstrukturálás,
feladatanalízis, a környezet befolyásolása, önkontroll-technikák elsajátítása) fejlesztik
a tanulást, nem elsősorban a neurológiai okok kutatása.
- szülőtréning segít a szülőnek mind a tanulászavar, mind az esetlegesen társuló
viselkedészavar menedzselésében.

Kognitív behaviormodifikáció pervazív zavarban szenvedő gyermekeknél

- az autizmus a szociális kapcsolatteremtés súlyos zavara, mely a szemkontaktus
használatának kerüléséből, a fejlődési szintnek megfelelő kortárs kapcsolatok
hárításából, a másokkal való közös érzelmi rezonancia mellőzéséből, a szociális vagy
érzelmi közösség vágyának hiányából áll.
- a kommunikáció fejlődésének zavara a beszédfejlődés zavarában, kialakult beszéd
esetén a társsal való beszélgetés kerülésében, sztereotip módon ismétlődő nyelvi
fordulatok inadekvát vagy bizarr használatában nyilvánul meg.
- a viselkedés is sablonos, gyakran sztereotip manierok ismétlődéséből áll, az
érdeklődési kör beszűkült, gyakran apró részletekre korlátozott.

Viselkedésszempontú megközelítés

- a központba egy-egy körülírt probléma meghatározását helyezik, és inkább ezeket a

problémákat próbálják módosítani, nem magát az autizmust.
- a shapinget helyezik, az egyes viselkedéseket kezelhető egységekre bontják le
(dühkitörések, öndestrukció megszüntetése, verbális készség fejlesztése)
Kognitív viselkedésszempontú megközelítés
- megértsük az autisztikus gyermek viselekdését
Alapvető problémák:
- fizikális agresszió
 - önstimuláló viselkedésmódok
- inger-túlszelektivitás
- a motiváció hiánya
- a generalizáció és a kezelési eredmények fenntartásának hiánya
Inger túlszelektivitás: az egyidejűleg jelen lévő ingerekre nehezen reagálnak- obszervációs
tanulásuk sérül, ami megakadályozza beszédük, megfelelő érzelmi reakciók kifejlődését, a
helyes választ szociális ingerekre.
- kifejezett motiváció hiány tapasztalható
- tanult reménytelenség elmélete
- egyéni kompetenciák fejlesztése, hogy a gyermek képes legyen viselkedése
következményeit felismerni és kontrollálni.
A motivációt a megerősítők és a következmények változtatásával próbálja kezelni: az autista
gyermekek számára más számít jutalomnak, mint az egészséges gyermekek számára.
Generalizáció és fenntartás
- azonosítanunk kell a generalizációt befolyásoló változókat, hogy azok tervszerű
alakításával elősegítsük a terápiásan kívánatos, stabil viselkedésváltozást.
Módszerei:
1. a programokat kiterjeszteni más személyekre (szülők)
2. kiterjeszteni a stimulus-kontollt (természetes körülmények közé, iskolába, otthonra)
3. a kontingenciák hatásának csökkentése
4. egyéb megerősítő körülmények meggátolása
Az autista gyermekekben nem alakulnak ki azok az önmenedzselő készségek (önmonitotozás,
önértékelés), amelyek az egészségesekben minden specifikus tréning nélkül kifejlődnek.
Az önmenedzselés modellje:
- lebontsuk olyan kezelhető egységekre, melyekkel az autista gyermek tud mit kezdeni.-
az általános problémamegoldás vonatkozásában.
a.) az első lépés a probléma körülhatárolása és annak felismerése, hogy valamit tenni kell.
b.) dönteni kell arról, hogy a probléma megoldása mennyi erőfeszítést igényel.
c.) a problémára és a lehetséges megoldásokra fokuszálunk
d.) az utolsó lépésben alkalmazzuk a kiválasztott tervet, és hatékonyságát monitorozzuk.
Mivel az autista gyermekeknél perceptuális/kognitív, emocionális/motivációbeli és
személyes/szociális deficit figyelhető meg, a szokásos önmenedzselő tréningprogramok nem
megfelelőek.
- ha a fentieknek megfelelően alkalmazzuk, autisztikus gyermekeknél is segíthet a
szociális beilleszkedés javításában.

Szorongásos betegségek kognitív viselkedésterápiás megközelítése gyermekkorban

A gyermekkori félelmek és a szorongás fejlődése

- a különböző aggodalmak- félelemkeltő gondolati folyamatok aktuális veszélyhelyzet
nélkül”- igen gyakoriak a gyermeki fejlődés különböző stádiumaiban.
- vannak korspecifikus félelmek, majd a kognitív fejlődés folyamán kialakuló
szorongások, aggodalmak, nem zárja ki, hogy ezekben az életkorokban ne fordulna elő
szorongásos betegség.
- ha egy korspecifikus félelem túlzott (az egészséges gyermek életkorához képes) és a
gyermek egészséges életvitelét gátolja, a pszichiátriai diagnosztizálás és természetesen
a beavatkozás is elkerülhetetlen.
- félelemről bármely életkorban beszélhetünk, a szorongás a gyermek fejlődési
szintjével igen szoros kapcsolatban van. Ahhoz, hogy egy gyermek szorongjon, képes
kell, hogy legyen előre feltételezni bizonyos jövőbeli, számára feltételezhetően negatív
 következménnyel járó eseményeket.képes kell legyen elvonatkoztatni és mérlegelni
azt, ami csupán lehetséges.
- A szorongás olyan folyamat, mely katasztrófák lehetőségének anticipálásával és
elaborációjával jellemezhető.
Csecsemő-óvodáskor
Veleszületett félelmek: a születést követően azonnal jelentkeznek, létrejöttükhöz nincs
szükség kognitív elaborációra.
- hangok, fájdalom, hirtelen zuhanás, váratlan mozgás, hirtelen zuhanás.
A szeparációs félelem: 6-8 hónapos életkor körül jelentkezik- az anya távozása váltja ki.
Az idegentől való félelem: 6-8 hónapos kor után- az ismerős és az idegen megkülönböztetése
már kognitív feldolgozást igényel.
Az állatoktól való félelem: a korai tipegőkor jellemzője.: hirtelen hangok és mozdulatok
miatt.
Az óvodáskorban fokozatosan csökken a veleszületett félelmek szerepe, de a fájdalomtól való
félelem megmarad.
- a memória fejlődésével a félelmek elveszítik szituációfüggőségüket, és a gyermeknél a
szocializáció részeként megjelenik a szorongás, az anticipált félelem.
- A kisóvodás kezdi a realitást a fantáziától megkülönböztetni, és ez utóbbit a kognitív
tevékenység speciális birodalmának tekinti.- anticipált félelmek
- a rablóktól és gyermekrablóktól való félelem
- az első szociális félelmek 8nevetségességtől, hibázástól való félelem)- fontos a
környezet reakciója, ahogy a gyermek teljesítményét fogadják.
Iskoláskor
- az óvodáskor kognitív torzításait a környezet korrigálja
- a félelmei a realitás felé fordulnak
- közlekedési baleste, tűztől való félelem
- szociális félelmek a kortársak elutasítása, vagy az iskolai követelményeknek való meg
nem felelés
- a realitáshoz való fordulás még nem teljes.
- a sötéttől való félelem jelentősen csökken
- kevesebb a szellemektől való félelem.
Serdülőkor
- kiteljesednek a szociális félelmek
- 14-18 éves korig elterjed a háborútól való félelem
- nemi szereppel kapcsolatos félelmek
- iskoláskori szociális félelmek
- a kortársak elutasításától való félelem
- az iskolai teljesítménytől való félelem
a testi sérüléstől, fájdalomtól, az állatoktól való félelem kifejezetten csökken
- a haláltól, vagy a szeretett személy elvesztésétől való félelmek viszont gyakoribbá
válhatnak.
- irracionális félelmek: vihartól, erős zajtól, egértől fennmaradhat

Kognitív disztorziók szorongásos betegségben szenvedő gyermekeknél

- a kogníció felöleli mind az aktuális gondolatot (kognitív tartalom)
- mind a félelem tematika köré szerveződő alapsémát (kognitív struktúrát)
- az internalizációs betegségben szenvedő gyermekek kognitív tartalma inkább negatív
hangulati állapotuk eredménye, nem pedig egy specifikus betegségé.
- 7 éven aluli gyermekek nem képesek felismerni a kapcsolatot érzelmi állapotuk és
gondolataik között.
 - nem értik meg, hogyha valaki valami szomorú eseményre gondol, elszomorodik, vagy
ha vidámra, akkor jobb kedvre derül.
- ezek a kognitív készségek, csak 8-10 éves kor között kezdenek erőteljesebb
fejlődésnek indulni, de a szorongó gyermek gyakran később is összekeveri
- szükséges egy metakognitív készség, a gondolkodásról való gondolkodás képessége,
ez pedig a szorongó gyermekeknél hiányzik.
- fiatal gyermekeknél a szorongás elsősorban a fizikai, külső környezetből eredő
félelmek köré csoportosulnak
- a szülők viselkedése igen nagy hatással lehet a gyermek kognitív struktúrájának a
kialakításában- a félelem modelltanulás által történő interiorizálás, és szorongó,
korlátozó szülői viselkedés hatására alakulhat ki a gyermekekben.
A kognitív viselkedésterápia gyakorlati alkalmazása a gyermekkori szorongásos kórképeknél
- integrálni kell a viselkedés szempontú megközelítést és hangsúlyt helyezünk a
betegség fenntartásában véleményünk szerint fontos szerepet játszó, szorongással vagy
társuló depresszióval kapcsolatos negatív kogníciók megváltoztatására is.
Viselkedésorientált hangsúly: szeparációs szorongás, különböző fóbiák, szelektív
mutizmus, kényszerbetegség esetén hatékony
Kognitív megközelítés hatékonyabb az akut stressz-zavar és a poszttraumás
stresszbetegség esetén
Pánikorham
-alapkategória a szorongásos kórképek esetében, hiszen a kórképek egy része szorongásos
roham képében jelenzketik, mely pánikrohamig fokozódhat.
a pánikrohamnál már nincsenek nyilvánvaló kiváltó stresszor, látszólag minden különösebb
külső vagy belső ok nélkül keletkezik- a tünetek kognitív interpretációja más.
- direkt kondicionálási folyamat láncolatában már egyáltalán nem tudja, hogy mikor és
hol lehetett a szorongás kiinduló pontja- különféle irracionális magyarázatokat ad
- az ismétléstől való félelem marad vissza, s kialakulhat a betegségtudat, ill. az ún.
pánikzavar.
A jutalomorientált kognitív viselkedésterápia megtervezése
- pszichoedukáció, kognitív átstrukturálás a gyermekkel és az anyával: az étkezéssel és
ivással kapcsolatos félelmek irreálisak
- viselkedésterápiás program: zsetonrendszer
- étkezési napló vezetése: a jó tündér virága, hányás akadálya
Szeparációs szorongásos zavar
- a gyermek fél az anyától való elválástól, ami 3 éves korig természetes tünet.
- képesnek kell, legyen belátnia, hogy az anyjától való elválás nem jár fenyegető
veszedelemmel
- az anyák is szoronganak ettől.
- probléma:
- B: nem megy iskolába
- A: fél elszakadni az anyjától, fél a forgalomtól, fél a sötéttől
- S: számos testi tünetet jelez
- I: el tudja képzelni az iskolába menetelt, ha anyja is vele van
- C: Az iskolát haszontalan dolognak tartja, úgy gondolja, hogy anyja nélkül valami
rossz dolog fog vele történni vagy az anyjával, ha ő nincs vele.
- viselkedéstérképezés, kognitív viselkedésterápiás tréning kidolgozása

Klasszikus viselkedésterápiás program

- ahány napot nem megy iskolába, annyi hetet tölt el az osztályon az alábbi feltételek
mellett:
 - öt napig nem ment, öt hétvégi kimenő megvonása
1. HV: nincs látogatás
2. 2 HV: fél óra látogatás (ha a búcsú 2 percnél rövidebb, extra 3 perc teelfon)
3. HV: egy óra látogatás (ha a búcsú rövid, extra látogatás és szabadon telefonálhat)
4. HV: szo-va szülővel kimehet a városba, ha a búcsú rövid, szabadon látogatgató és
telefonálhat
5. HV: vasárnap hazamehet, hétfőn iskola, pénteken kontroll, de nem kell visszafeküdnie
6. minden pénteken kontroll
7. ha nem megy iskolába,a program elölről kezdődik kétszer annyi ideig tartó
kimenőmegvonással.
- szorongáskeltő ingerrel való elárasztás és az evvel okozott szorongás oldása
Kognitív tréning
- a behozott könyvekből tanult,
- pozitív- gyermekcsoportban átélt- élmények kognitív modellezése
- iskolai élmények kognitív modellezése – félelmek hierarchiája
- kognitív imaginációs tréning célja: az iskolával kapcsolatos szorongásai csökkenjenek.
Az anya kognitív tréningprogramja
Szelektív mutizmus
- a gyermek bizonyos személyekkel nem hajlandó szóba állni, jóllehet beszédértése és
beszédkészsége normális
- kezdete: 3-8 éves között
- beszédfejlődési és artikulációs zavar van a háttérben
- a beszédhelyzetben metakommunikáció (mimika, gesztusok, írásbeli kommunikáció)
is hiányozhat.
Viselkedéstérképezés:
- a család szokásainak megbeszélése, pl napirend, bevásárlási szokások
- milyen kapcsolataik vannak a környezetükkel, szomszédokkal?
- a gyermekek eljárnak-e a játszótérre, barátokhoz?
- elhívhatnak-e pajtásokat magukhoz és elmehetnek-e másokhoz?
- megbeszélik-e egymással a napi eseményeket?
- milyen helyzetekben aktívabb a gyermek, mit szeret nagyon csinálni, mivel lehet
örömet okozni neki?
Kommunikációs térkép megrajzolása:
- egy nagy méretű lap közepén jelöljük a kezelt gyermeket egy körrel, feltüntejük
azokat a személyeket, akikkel a gyermek beszél, a gyermek a lapon összekötő
vonalakat rajzol ezekhez a személyekhez valamilyen színnel.
- ezután azokat a személyeket tüntetjük fel, akikkel kívánatos volna, hogy beszéljen, ne
legyen túl sok
- a terápia későbbi szakaszában, amikor a beszéd kialakult, az illetőkkel ismét vonallal
köti össze a gyermek önmagát.
- egy napocskaszerű forma alakul ki, aminek a középpontjában a gyermek szerepel.
Motivációelemzés és jutalmazásorientált viselkedésterápiás program kidolgozása
- zsetonrendszerű jutalmazás:bizonyos elvárt viselkedést ponttal, csillaggal, vagy
valamilyen más módon jelölünk.
- napló vezetése: közös munka formájában: a lényeges instrukciókat a terapeuta
jegyezte fel, azt is jelölve, hogy ki mit vállalt a következő találkozásig.
- esetenként megbeszélték a sikereket, másodszor is megerősítettük a kívánt viselkedést,
lehetőséget adva az újbóli átélésre.
 - pszichoedukáció a szülővel: a szülők számára minél több információ átadása a
betegségről. Ők mit tehetnek a gyógyulás érdekében.

- video alkalmazása, szociáliskészség tréning: az otthoni természetes kommunikáció

elemzése, a szülőkkel végzett munka lényege a kommunikációs, viselkedési minták
felismerése, átdolgozása

A gyermekkori agresszivitás kognitív viselkedésterápiás kezelése

Kognitív terápiás intervenciók

- megtanítják, hogy a gyermek felismerje dühének jeleit
- használja a figyelemelterelés módszerét
- az agressziót kiváltó helyzetek immaginációja és feszültségmentesítése
- „áll meg és gondolkodj, mielőtt cselekszel” stratégia
A düh jeleinek a felismerése:
- bizonyos élettani történések egyidőben lépnek fel a düh jelentkezésével.
- ha megtanulják felismerni ezeket a belső jeleket, mielőtt dühössé válnának, akkor
elterelhetik gondolataikat, vagy egyszerűen kivonhatják magukat a helyzetből.:
Milyen változást veszel észre a testedben, mielőtt dühössé válasz?
A figyelem elterelése:
- valami másra gondoljon, ne a haragot kiváltó történésre
- megtanítjuk a gyermeket valamilyen jelenetre, amire gondolnia kell, mielőtt a haragja
kirobbanna: születésnapi buli,
- a jelenet immaginációja ruha, szagok, stb
- a gyermek időt nyer a dolgok átgondolására
-
A dühöt kiváltó események imaginációja és feszültségmentesítése
- a kellemetlen, dühkitörést kiváltó ingerek immagináltatása relaxációs technika
segítségével.
- hagyjuk, hogy átélje az érzést, majd felszólítjuk, hogy próbálja megnyugtatni magát.
- milyen gondolat segítette a megnyugvásban, azt leíratjuk, otthon többször is
gyakorolnia kell- megtanulja azt, hogy nehéz helyzetekkel hogyan tudjon adaptív
módon megbírkózni.
Állj meg és gondolkodj, mielőtt cselekszel
- De Castro, ha az agresszív választ késleltetjük, akkor egészséges gyermeknél
provokációt követően valóban csökken az agresszív válaszok száma, viszont az
agresszív viselkedészavarban szenvedőknél inkább növekedést mutatott.
- az agresszív gyermekeknek a környezettel szemben sok negatív elképzelésük van-
kognitív disztorzió.- ezeket kell megváltoztatni akár pozitív tapasztalatok szerzése
által.
- ha a kliens 7 évnél fiatalabb- magatartás terápiás hangsúlyú technikákat kell előnyben
részesíteni
Viselkedésterápiás intervenciók
- szisztémás magatartás megfigyelés
- részletes anamnézis a szülőtől, az agresszív magatartás milyen körülmények között
lépett fel, mi előzte meg, illetve milyen következményeket vont le maga után
- osztályon történő hasonló megfigyelés
- milyen körülmények okozzák, illetve erősítik a hibás magatartást, az milyen
gyakorisággal lép fel
 - milyen időbeli kapcsolatban áll egymással a hibás magatartás és a környezeti
megerősítők.
- ez az alap a terápiás program megtervezésének, mely a környezet viselkedését is oly
irányba változtatja, hogy a hibás magatartás kioltódjon.
Alkalmazott viselkedésanalízis:
- a megerősítő mechanizmusokat ki kell küszöbölni
Jutalomorientált viselkedésterápiás program:
- a helyes megerősítő megtalálása
- a gyermek kedvenc elfoglaltságaira
- kívánságlista összeállítása
- pozitív érzelmi kapcsolat kialakítása

Szociáliskészség-tréning:
- ki kell gondolnunk közösen a gyermekkel, majd gyakoroltatnunk kell a helyes
magatartást, hogy a nemkívánatost elhagyja.
- modelltanulás felhasználása
- filmen konfliktusszituációt mutatunk
A terápia előrehaladásának értékelése:
- a hibás magatartás előfordulási gyakoriságát rögzítenünk kell.