Professional Documents
Culture Documents
11 Gi
11 Gi
1
content
(Gastrointestinal
11.1 Peptic ulcer and GERD
11.2 Constipation and Diarrhea
11.3 Hemorrhoid
11.4 Intra abdominal
infection,Cholelithiasis,Pancretitis
11.5 IBD and IBS
11.6 Hepatic disease
11.7 Drug induced hepatotoxicity
นศ.ภ.ศิริพร จันทฤาไชย
นศ.ภ.ปิ ยะณัฐ ทะคง
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
Pharmacy Khon Kaen University 73
11.
Peptic ulcer and GERD
1
สรีรวิ ทยาของการหลังกรด
่
การหลังกรดในกระเพาะอาหารเพื
่ อ่ ใช้ยอ่ ยอาหารก่อนการดูดซึมในลำไส้ต่อไป
น้ำย่อยมีองค์ประกอบ hydrochloric acid (HCl) และเอนไซม์เปปซิน (Proteolytic pepsin enzyme) สำหรับ
ย่อยโปรตีนและอาหารอื่น ๆ โดยขบวนการ Hydrolysis
Parietal (Oxyntic) cell ทำหน้าทีเ่ ป็ น acid secretory unit ใน gastric mucosa à ประกอบด้วย hydrogen
ion pump หรือ H+/K+ ATPase system ทีทำ ่ หน้าทีห่ ลัง่ H3O+ แลกเปลีย่ นกับการนำ K+ เข้าเซลล์
ถูกควบคุมการทำงานโดย mediator หลายชนิด ซึง่ ทำหน้าทีจ่ บั กับ receptor ทีจำ
่ เพาะบน basolateral
membrane ได้แก่
o Histamine agonism of H2 receptors (cellular)
o Gastrin activity at G receptors (blood)
o Acetylchloline (Ach) at M2 muscarinic receptors (neuronal)
DU GU
หิวปวด อิม่ ไม่ปวด หิวปวด อิม่ ปวด
อายุ 25-55 ปี อายุ 55-65 ปี
ปวดตอนท้องว่าง, กลางคืน อาการไม่ชดั เจน คลื่นไส้ อาเจียน
น้ำหนักเพิม่ น้ำหนักลด
ใช้ antacid ได้ผล Antacid ไม่ได้ผล
แบ่งตามสาเหตุ
1. H. pyroli-associated PUD - เป็ นเรือ้ รัง
- มักเกิด DU > GU แผลลึก
- เลือดออกใน GI tract แต่ไม่รุนแรง
2. NSAID-induced PUD - เป็ นเรือ้ รัง
- มักเกิด GU > DU แผลลึก
- เลือดออกใน GI tract แต่ไม่รุนแรง
3. Stress-relate mucosal damage(SRMD) - เป็ นเฉียบพลัน
- มักเกิด GU > DU ส่วนใหญ่แผลตืน้
- เลือดออกใน GI tract รุนแรง
ปัจจัยป้ องกันเยื่อบุทางเดิ นอาหารที่สำคัญ ( Mucosal defense)
ปกติในกระเพาะอาหารจะมีการหลังกรด
่ HCl ในปริมาณ 2.5 L/d ทีห่ ลังจาก
่ parietal cell นอกจากนัน้ ยังมี
การหลังสารอื
่ ่นไดแก pepsin ทีห่ ลังมาจาก
่ chief cell ซึง่ จะเปลีย่ นเปน pepsinogen ในภาวะทีเ่ ปนกรด และ
bicarbonate ทีห่ ลังออกมาแลวจะจั
่ บกับ mucus ทําใหมีลกั ษณะคลายเจลเคลือบ mucosa ของกระเพาะอาหาร
โดยปกติรางกายมีการหลัง่ prostaglandin ชนิด PGI2 และ PGE2 ซึง่ จะมีผลในการกระตุนการผลิตและหลัง่
mucus และ bicarbonate ตอไป ดังนัน้ หากมีการรบกวนสมดุลของการหลังกรด/pepsin
่ (mucosal damaging
Pharmacy Khon Kaen University 75
ยารักษา
1. Antacid (Al(OH)3 + Mg(OH) 2 ± simethicone ) ออกฤทธิ ์โดยไป neutralize กรด
- คนแก่ ไม่ควรให้ Na
- ไตเรือ้ รังไม่ควรให้ Mg
- หญิงท้องหรือให้นมบุตร ให้ได้
Drug interactions : Adsorption or chelation : Tetracycline และ Digoxin
Absorption : Ketoconazole , Digoxin
Elimination : เนื่องจาก pH ในกระเพาะปสั สาวะเพิม่ สูงขึน้ ดังนัน้ ยา Quinidine ซึง่ เป็ นเบส
จะไม่แตกตัวจึงมีการ reabsorption สูง
“ ยาลดกรดมักรับประทานห่างจากยาตัวอื่นประมาณ 2 ชัวโมง ่ ”
2. Antisecretory drug ยับยัง้ การหลังกรด
่
2.1 H2 antagonist (Cimetidine, Ranitidine)
ยาออกฤทธิ ์ตานแบบ Competitive inhibition กับ histamine receptor ชนิดที่ H2 receptor โดยมีความ selective ที่
H2 receptor มากกวาที่ H1 receptor หรือ receptor อื่นๆ ผลของยาไดแก่
ยับยัง้ การหลังกรดในกระเพาะอาหาร
่ (gastric acid secretion) ซึง่ ถูกกระตุนโดย histamine, gastrin,
muscarinic agonist อื่นๆ และสามารถยับยัง้ การหลังกรดที
่ ห่ ลังตามปกติ
่ ของรางกาย (basal or fasting)
และการหลังกรดในตอนกลางคื
่ น (nocturnal acid secretion)
มีผลลดการหลัง่ gastrin และ pepsin
มีผลในการรักษาแผลใน duodenal ulcers
Drug Initial therapy Maintenance therapy
200 mg QID
Cimetidine
400 mg BID 400 mg HS
Tagamet®
800 mg HS
Ranitidine 150 mg BID
150 mg HS
Zantac® 300 mg HS
Famotidine 20 mg BID
20 mg HS
Pepecidine® 40 mg HS
Nizatidine 150 mg BID
150 mg HS
Axid® 300 mg HS
ยาทุกตัวประสิทธิภาพเท่ากัน
SAR
76 Gastrointestinal disorder
การแยก heterocyclic ring และ nitrogen group ด้วย 4- Terminal nitrogen containing functional group
carbon chain เท่ากัน พบว่าจำเป็ นสำหรับ optimal ควรเป็ นโครงสร้างที่ polar และถ้าเป็ น nonbasic substituent จะให้
antagonist activity ฤทธิ ์ maximal antagonist activity
NH CH3
Group ทีม่ ปี ระจุบวกที่ physiological pH จะให้ฤทธิ ์ agonist
HN
N C N
Cimetidine: cyano-imino functional group
H 3C S
Thioether linkage
HN N
มี S-atom ทำให้ side chain เป็ น electron withdrawing group ส่งผลให้
imidazole ring อยูใ่ นรูป N-H tautomer ซึง่ ให้ maximal H2-antagonist
Methyl group บน imidazole ring activity
เพิม่ selectivity ต่อ H2 receptor
heterocylclic ring ทีพ่ บใน Ranitidine, Nizatidine และ Famotidine ไม่ใช่ imidazole ring คาดว่าเกิดการจับกับ
recepter ส่วนอื่นทีไ่ ม่ใช่ตำแหน่งเดียวกับ imidazole ring ซึง่ เพิม่ potency และ selectivity ต่อ H2 receptor
ADR : Gynecomastia (เต้านมโต) , Galactorrhea โดยเฉพาะ cimetidine
Drug Interaction
• Cimetidine ยับยัง้ CYP450-dependent metabolic process มีผลทำให้เพิม่ ระดับยาในเลือดของยาหลายตัว
โดยเฉพาะยาทีม่ ี therapeutic index แคบ เช่น phenytoin, theophylline, some benzodiazepine, warfarin,
quinidine เป็ นต้น
Pharmacy Khon Kaen University 77
• การยับยัง้ ขบวนการ CYP450 ของ cimetidine เกิดจากการมี imidazole ring ในโครงสร้าง เป็ น ligand ต่อ
โครงสร้างของ porphyrin iron ในเอนไซม์ CYP450 ดังนัน้ ยาตัวอื่นในกลุ่มทีม่ ี heterocyclic ring ชนิดอื่น
ไม่ใช่ imidazole จะไม่แสดงผลดังกล่าว
SAR
- หมูแ่ ทนทีอ่ ่นื ๆ ทีพ่ บบน pyridine และ benzimidazole ring เป็ นตัวกำหนด lipophilic character ของยา และความ
คงตัวของยา
Pantoprazole มีความคงตัวทางเคมีมากกว่า Omeprazole หรือ Lansoprazole ในสภาวะทีเ่ ป็ นกลางหรือ
เป็ นกรดอ่อนๆ แต่ออกฤทธิ ์ยับยัง้ เอนไซม์ H+/K+-ATPase ได้อ่อนกว่า
Rabeprazole มีความคงตัวน้อยทีส่ ดุ ในสภาวะทีเ่ ป็ นกลางแต่มฤี ทธิ ์ในการยับยัง้ มากทีส่ ดุ
- ยาในกลุ่มทุกตัวเป็ น prodrug ถูกเปลีย่ นแปลงเป็ น active sulfenamide intermediate ได้อย่างรวดเร็วเมือ่ ยาเดิน
ทางไป acidic canaliculi ของ parietal cells
- active sulfenamide intermediate ทีเ่ กิดขึน้ เข้าจับกับ proton pump แบบไม่ผนั กลับ (irreversible) โดยการเกิด
covalent disulfide bond กับ cysteine
OCH 3
Weak base
H 3C CH3
pK ~ 4
residues ของเอนไซม์ H+/K+ATPase
N
a
S
กลไกการออกฤทธิ์
N O
NH
N
S
O
ATPase เลือด ใน physiological pH (7.4) ไม่เกิด
NH
OCH 3
OCH3
ionization อยูใ่ นรูปของ free base และ
lipophilicity ทำให้ยาเคลื่อนทีผ่ า่ น cell
H 3CO H3C CH 3
H 3C CH 3
S
H+ N
N O H
S
NH N O
Parietal NH
cell H 3CO
H 3CO
Active
Canaliculus Sulfenamide
Strongly acidic condition metabolite
(pH ≤ 2)
Lumen of
stomach
78 Gastrointestinal disorder
ยาไม่เกิดการเปลีย่ นแปลงจนกระทังเข้่ าสู่ canaliculi ของ parietal cell ทีม่ สี ภาวะกรดทีส่ งู มากกว่าในเซลล์ ทำให้
ยาถูก protonate อยูใ่ นรูป ionized species ทีไ่ ม่สามารถเคลื่อนทีย่ อ้ นกลับผ่านผนังเซลล์ได้ จึงทำให้ยาสะสมอยูใ่ น
บริเวณของ canaliculi เป็ นส่วนใหญ่
จากนัน้ ยาเปลีย่ นแปลงต่อไปได้เป็ น active sulfenamide intermediate เพือ่ ออกฤทธิ ์จับกับ H+/K+ATPase
• เนื่องจากยาจะออกฤทธิ ์ได้ในสภาวะกรดของ parietal cell ทีม่ กี ารหลัง่ HCl เท่านัน้ ในเซลล์ทม่ี สี ภาวะพักโดยทัวไป ่
ยาจะมีฤทธิ ์ต่ำมาก
• ยาออกฤทธิ ์ยับยัง้ เอนไซม์ H+/K+ATPase แบบ irreversible ทำให้ยาออกฤทธิ ์ได้ยาวนาน (long duration of
action) ระยะเวลาในการออกฤทธิ ์ของยาจะขึน้ อยูก่ บั การสร้างเอนไซม์ H+/K+ATPase ขึน้ ใหม่ของเซลล์
• เนื่องจากยากลุ่มนี้ถูกเปลีย่ นแปลงในสภาวะทีม่ กี รดได้งา่ ย จึงเตรียมให้อยูใ่ นรูป delay-release, enteric-coated
granular dosage forms
Acceptable Regimens for
Drug Maintenance therapy
initial therapy
Omeprazole(2-16yr) Losec ® 20-40 mg OD 20-40 mg OD
Lansoprazole(1-11yr)
15-30 mg OD 15-30 mg OD
Prevacid®
Rabeprazole
20 mg OD 20 mg OD
Pariet®
Pantoprazole
40 mg OD 40 mg OD
Controloc®
Esomeprazole
20-40 mg OD 20.40g OD
Nexium®
Therapeutic Application of PPIs
• PPIs มีประสิทธิภาพมากกว่าในการรักษา (short term) เมือ่ เทียบกับ H2 blockers ในการรักษาแผล DU และ
Erosive esophagitis และใช้รกั ษา Esophagitis ทีด่ อ้ื ต่อการรักษาด้วย H2-blockers
• PPIs มี antimicrobial activity ต่อเชือ้ H. pylori ทำให้มปี ระสิทธิผลในการรักษา GU โดยใช้รว่ มกับ
antimicrobial ตัวอื่นในการรักษาการติดเชือ้
Selectivity and Side Effect of PPIs
ยาในกลุ่ม PPIs มี side effect น้อยมากเพราะความจำเพาะเจาะจงในการออกฤทธิ ์ของยา (selectivity of action) ดังนี้
– Target enzyme (H+/K+ATPase) พบเฉพาะใน parietal cells
– Canaliculi ของ parietal cell เป็ นส่วนเดียวในร่างกายทีม่ ี pH ต่ำ (pH 1-2)
– ยาถูกสะสมและมีความเข้มข้นสูงบริเวณ target site เนื่องจากอยูใ่ นรูป protonated (ionized) species ทำให้
ไม่ถูกดูดซึมกลับเข้าสูเ่ ซลล์และกระแสเลือด
– ยาเกิดการเปลีย่ นแปลงเป็ น active metabolite อย่างรวดเร็วใกล้กบั บริเวณของ target site และจับกับ target
site อย่างรวดเร็ว
– ยาไม่ออกฤทธิ ์ที่ neutral pH
Drug-Drug Interaction of PPIs
- Omeprazole , Esomeprazole จะยับยัง้ CYP2C19 จึงมีผลต่อยาอื่น เช่น Diazepam , Phenytoin , Warfarin
- Omeprazole ยับยัง้ ขบวนการ oxidative metabolism (ไม่พบใน Esomeprazole) เป็ นผลทำให้ยาบางชนิดถูก
กำจัดได้ชา้ มากขึน้ เช่น benzodiazepines, phenytoin, warfarin
Pharmacy Khon Kaen University 79
กลไกการออกฤทธิ์
- Anion sulfate ester bind to positively charged molecules to form a gelatinous layer at the ulcer
site เกิดเป็ น insoluble adherent complexes กับ proteinasceous exudates บริเวณทีเ่ ป็ นแผลในกระเพาะ
อาหาร ได้เป็ น protective barrier ป้องกันแผลไม่ให้ถูกกัดกร่อนจาก acid, pepsin และ bile salt
- กระตุน้ การสังเคราะห์และปลดปล่อย prostaglandin (เพิม่ การสร้าง mucus ปกป้องกระเพาะ), bicarbonate,
และ epidermal and fibroblast growth factors
- Adsorb pepsin , bile salt จึงลดการระคายเคืองได้
Dosage : 1g QID or 2g BID ( ควรรับประทานก่อนอาหารหรือตอนท้องว่างอย่างน้อย 1 ชม. เพือ่ ป้องกันยาจับกับ
อาหารพวกโปรตีนและฟอสเฟต )
ADR : ท้องผูก
ข้อควรระวัง :
ถูกดูดซึมเพียงเล็กน้อยในทางเดินอาหาร แต่เนื่องจากมี Al3+ จึงต้องระวังในผูป้ ว่ ยโรคไต
ในกรณีทใ่ี ห้รว่ มกับยาบางชนิด (เช่น Tetracycline , Phenytoin , Digoxin หรือ Cimetidine) ต้องระวังเรือ่ ง
การลดการดูดซึม เนื่องจากการจับกันของยาใน GI ควรให้หา่ งกันอย่างน้อย 2 ชัวโมง ่ (ในกรณีของยา
antacid ควรรับประทานยาห่างกันด้วย)
4. ยายับยัง้ การหลังกรด
่ + เพิ่ มความต้านทานของเยื่อเมือก ได้แก่ Misoprostol
80 Gastrointestinal disorder
ข้อควรระวัง : ตัวยามีฤทธิ ์ smooth muscle contraction effect ทำให้เกิดการแท้ง (drug misuse) และผลทีเ่ กิดจาก
การหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบอื่น ๆ เช่น diarrhea, และ abdominal pain
(ปจั จุบนั Misoprostal ไม่มขี ายในร้านยาแล้ว จัดเป็ นยาควบคุมพิเศษ เพราะมีฤทธิ ์กระตุน้ การบีบตัวของมดลูกซึง่ อาจ
จะนำมาใช้ในการแท้งบุตร )
สาเหตุหลัก
1. ความผิดปกติของ LES และการลดลงของ LES pressure
2. Esophageal clearance ลดลง
3. การไหลย้อนกลับของ refluxate
4. Mucosal resistance
5. Delayed gastric emptying
Therapeutic approach
Phase I Lifestyle modification + antacid/Low dose H2 receptor antagonist
Phase IIa A. Std. dose H2 receptor antagonist 8-12 wks or
B. Mucosal protective agent (sucrafate 1 g bid) and/or
C. Prokinetic agent(metoclopramide 10 mg tid)
Phase IIb A. Titration of H2 receptor antagonist to 1.5-2 time of std. dose or
B. PPI (omeprazone 20 mg qd,8 wks) and/or
C. Prokinetic agent(metoclopramide 10 mg tid)
82 Gastrointestinal disorder
Lifestyle modification
การนอนเตียงทีย่ กศีรษะให้สงู ขึน้ 15 ซม. หรือ 6-8 นิ้วฟุต
การปรับพฤติกรรมการกินอาหารให้เหมาะสมกับผูป้ ว่ ยแต่ละราย โดยพิจารณาว่ามีความสัมพันธ์กบั อาการที่
เป็ นหรือไม่ เช่น เลีย่ งอาหารมันมากๆ, เลีย่ งอาหารทีก่ ระตุน้ ให้มอี าการ เช่น กาแฟ ช็อคโกแลต อาหารทีม่ รี ส
เปรีย้ ว เครือ่ งดืม่ แอลกอฮอล์หรือน้ำอัดลม อาหารประเภทมิน้ ท์
เลีย่ งการนอนหลังกินอาหารอย่างน้อย 2 ชัวโมง ่
เลีย่ งการกินอาหารปริมาณมากๆ ในหนึ่งมือ้
เลีย่ งยาบางชนิดทีอ่ าจมีผลต่อหูรดู ของหลอดอาหาร
Pharmacy Khon Kaen University 83
งดหรือลดการสูบบุหรี่
ลดน้ำหนักตัว, เลีย่ งการใส่เสือ้ ผ้าทีค่ บั เกินไป
การรักษาโดยใช้ยา
1. Omeprazole
2. Antacid
3. Prokinetic drugs เป็ นยาทีเ่ พิม่ การเคลื่อนไหวของ GI ทำให้อาหารออกจากกระเพาะเร็วขึน้ ไม่ไหลย้อนกลับ
มาหลอดอาหาร
-metoclopramide เป็ น D2 antagonist และ 5HT3 antagonist
เกิด EPS
-Domperidone
-Cisapride เป็ น 5HT3 antagonist ไม่เกิด EPS
การรักษาแผลจาก NSAIDs
- นิยม PPI > H2RA or Sucralfate
- ถ้าจำเป็ นต้องใช้ NSAIDs ต่อไป ให้พจิ ารณา ลดขนาด , เปลีย่ นยาเป็ นพาราเซตามอล หรือ selective cox-2
inhbitor ,ให้ misoprostal ร่วม (200 mcg QID)
- การให้ H2RA จะลดเฉพาะการเกิด DU แต่ NSAIDs ส่วนมากมักจะทำให้เกิด GU
- การให้ PPI ร่วม จะลดทัง้ DU และ GU
Reference
ทวีศกั ดิ ์ ธรรมราช . เอกสารประกอบการเรียนวิชาเคมีทางยา เรือ่ ง anti-ulcer agents . คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. โรคทางเดินอาหารและการรักษา 1. 2547.
โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์. กทม.
ศศิประภา บุญญพิสฏิ ฐ์. PEPTIC DISEASES. โรงพิมพ์คณะแพทย์ศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล. กทม.2539
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย. ตำราภาษาไทย Gastrointestinal Motility. 2543.
บริษทั ควิกช๊อพจำกัด. กทม.
11.
Constipation and Diarrhea
2
ท้องผูก ( Constipation )
Type of constipation
1. Acute constipation (ท้องผูกเฉียบพลัน) การหยุดเคลื่อนตัวของอุจจาระทันที่ มักเกิดจากความผิดปกติทาง
โครงสร้างหรืออวัยวะ เช่น การอุดตันของลำไส้ใหญ่ anal fissure
2. Chronic constipation (ท้องผูกเรือ้ รัง) อาการท้องผูกทีเ่ ป็ นมานานหลายสัปดาห์ หลายเดือน หรืออาจเป็ นปี
มักเกิดจากความผิดปกติทาง functional หรือความเครียด
Cause of constipation
การอัน้ อุจจาระเป็ นประจำ ทำให้นิสยั การถ่ายเสียไป เพราะตามปกติ เมือ่ มีอุจจาระไปรอทีบ่ ริเวณลำไส้ใหญ่
ส่วนปลาย จะมีกระแสประสาทกระตุน้ เตือนให้เกิดการถ่าย แต่ถา้ อัน้ ไว้บ่อยๆ ระบบนี้กจ็ ะเสียไป ทำให้อุจจาระ
สะสมในลำไส้ใหญ่นานเกินไป น้ำในอุจจาระจะถูกดูดกลับมากเกินไป ทำให้อุจจาระแห้งแข็ง
รับประทานอาหารทีม่ เี ส้นใยน้อยเกินไป
การใช้ชวี ติ แบบเฉยๆ เฉื่อยๆ นัง่ - นอน ขาดการออกกำลังกาย หรือผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งนอนพักบนเตียงเป็ นเวลานาน
รับประทานน้ำน้อยเกินไปในแต่ละวัน
ความเครียด ( บางคนความเครียดก็ทำให้ทอ้ งเสียได้ )
ยาบางชนิด ได้แก่
- ยาแก้ปวดผสมโคเดอีนหรือฝิ่ น
- ยาแก้โรคซึมเศร้า เช่น Amitriptylene , Fluoxetine , Imipramine
- ยากันชัก เช่น Phenytoin , Carbamazepine
- ยาบำรุงเลือด ประเภทธาตุเหล็ก
- ยารักษาโรคหัวใจ เช่น Diltiazem , Nifedipine
- ยาลดกรดทีม่ เี กลืออลูมเิ นียม
การใช้ยาระบายประเภททีก่ ระตุน้ การบีบตัวของลำไส้ใหญ่เป็ นประจำ จนกระทังเกิ ่ ดการติดยา ไม่สามารถหยุดยา
ได้ ต้องเพิม่ ปริมาณยามากขึน้ เรือ่ ยๆ
โรคบางชนิด เช่น Diverticulosis , Irritable Bowel Syndrome, มะเร็งลำไส้ใหญ่, โรคของต่อมธัยรอยด์
อาการท้องผูกที่ต้อง Refer
ท้องผูกนานเกิน 2 wk น้ำหนักลดมาก ท้องผูกจากโรค - ผ่าตัด
ท้องผูกสลับท้องเสีย ปวดท้องมาก อาเจียน
คนแก่ เด็ก มีเลือดออกในอุจจาระ
ยาที่ใช้ในการรักษา
กลุ่มยา ยา ข้อมูล
Bulk-forming Laxatives cellulose, polysaccharides - กลไก: เก็บน้ำไว้ภายในโพรงลำไส้ทำให้ปริมาณ
• Psyllium hydrophilic mucilloid เนื้ออุจจาระเพิม่ ขึน้ และนุ่มขึน้ และผลจากกรด
(Metamucill®, powd) ไขมันสายสัน้ ทีไ่ ม่ถูกดูดซึม ทำให้แรงดันออส
• Polycarbophil โมติกเพิม่
(Fibercon ® , tablet ) -เหมาะกับคนทีไ่ ม่ชอบทานผัก หญิงหลังคลอด
คนแก่ คนทีม่ ภี าวะ irritable bowel syndrome
-ห้ามใช้ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารอุดตันของทางเดินอาหาร
Pharmacy Khon Kaen University 85
กลุ่มยา ยา ข้อมูล
Lubricant or emollient laxative Mineral oil - เป็ นน้ำมัน ช่วยเคลือบผนังลำไส้ ป้องกันการ
สูญเสียน้ำของอุจจาระ ทำให้อุจจาระนุ่ม ถ่าย
ง่าย
- ออกฤทธิ ์ทีลำ่ ไส้ใหญ่เท่านัน้
- ห้ามใช้ในเด็กอายุ < 6 ปี คนแก่ หญิงท้อง และ
ห้ามใช้รว่ มกับ stool softener (Docusate)
- เหมาะกับคนทีผ่ า่ ตัดหน้าท้อง ริดสีดวงทวาร
HTN
- ควรรับประทานตอนท้องว่าง เนื่องจาก mineral
oil อาจลดการดูดซึมวิตามินละลายในไขมัน
- *ใช้ไปนาน ๆ อาจเกิด lipid granuloma ,
lipid pneumonitis*
Stool softeners or Wetting Docusate Na : Cusate® , Liqd - เป็ น surfactant ยับยัง้ Na+/K+ ATPase เพิม่
agents cAMP และกระตุน้ การหลังของเหลว
่ ทำให้
น้ำซึมเข้าอุจจาระ
- ใช้ป้องกันมากกว่ารักษา เหมาะกับคนทีม่ แี ผล
รอบทวารหนัก โรคหัวใจ
Osmotic laxatives Saline (Mg/MOM, SO42-, PO43-) - ดึงน้ำเข้าลำไส้ ทำให้เกิด pressure เร่งให้ถ่าย
Ex. Magnesium hydroxide: milk of - ออกฤทธิ ์ทีลำ
่ ไส้ใหญ่
magnesia (MOM) , susp - หากใช้ในขนาดต่ำหรือปกติจะได้ฤทธิ ์ระบาย
ผูป้ ว่ ยโรคไตควรระวัง à hyper Mg และเห็นผลภายใน 8-6 ชม. แต่ถา้ ใช้ในขนาดที่
ผูป้ ว่ ย CVD à Na overload สูงจะได้ฤทธิ ์ยาถ่ายและเห็นผลภายใน 3 ชม.
- เหมาะกับคนทีต่ อ้ งทำความสะอาดลำไส้เพือ่
ส่องกล้อง/ผ่าตัด
Glycerin - ห้ามใช้ในหญิงให้นมบุตร, DM
- ดึงน้ำเข้าลำไส้ใหญ่ ทำให้บบี ตัวมากขึน้
- นิยมใช้ในเด็ก
86 Gastrointestinal disorder
กลุ่มยา ยา ข้อมูล
Stimulant laxatives Anthraquinone - กระตุน้ ให้ลำไส้ใหญ่บบี ตัวและ ยับยัง้ Na+/K+
กลไก : ยาจะทำให้เกิดการสะสม (Cascara, Rhubarb, Senna, Aloe) ATPase
ของน้ำและอิเลคโตรไลท์ภายใน - สามารถกระจายไปน้ำดี น้ำลาย นม ปสั สาวะได้
ลำไส้ และยังมีผลกระตุน้ - ใช้นาน ๆ เกิด melanosis coli
ปมประสาท(myenteric plexus)
บริเวณลำไส้ใหญ่ทำให้เกิดการ Phenolphthalein - ออกฤทธิ ์ทีลำ
่ ไส้ใหญ่ ค่อนข้างรุนแรง
เคลื่อนไหวและขับถ่ายอุจจาระ ั
- ถ้าปสสาวะเป็ นด่างจะมีสชี มพู
ตัวอย่างยา - ห้ามใช้หญิงท้อง เพราะกระตุน้ ให้มดลูกบีบตัว
Bisacodyl (Dulcolax®, Emulax®) อาจแท้งได้, หญิงให้นมบุตร
Sennosides (Senokot®)
Phenolphthalein (Regulim®) Bisacodyl - ใช้ทำความสะอาดลำไส้ก่อนผ่าตัด
NaCl (Unison enema®) - ห้ามใช้ในหญิงท้อง/ให้นม, เด็กอายุ < 6 ปี
Caster oil -* ไม่ควรเคีย้ วยาหรือกินร่วมกับยาลดกรด
เพราะจะทำให้เพิม่ การดูดซึม* (เราต้องการให้
ยาออกฤทธิ ์ทีลำ่ ไส้)
ท้องเสีย ( Diarrhea )
Definition
ถ่ายเหลวหลายครัง้ / ถ่ายเป็ นมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครัง้ ใน 24 ชัวโมง
่ (ต้องระวังในเด็กเล็กและคนแก่ เพราะ
จะทำให้เกิด vascular collapse)
ถ่ายเป็ นน้ำมากกว่า 3 ครัง้ /วัน
อาการท้องเสียที่ควร refer
1. มีไข้สงู >380 / อาเจียนรุนแรง/ถ่ายมูกเลือด
2. ปวดท้องรุนแรง
3. ขาดน้ำปานกลางหรือรุนแรงมีอาการอาเจียนร่วมกับอาการท้องเสียเป็ นเลือด มีไข้สงู และดืม่ น้ำได้น้อย แต่ปสั สาวะ
มาก (มีอาการตาลึกโปน ผิวแห้ง ปากแห้ง มือเท้าเย็น ตัวเขียว ชีพจรเต้นเร็ว)
4. ท้องเสียมีอาการท้องเสียอยูน่ านหลายวันและเป็ นเรือ้ รังนานเกิน 2 wk
5. น้ำหนักลด > 5%
6. เด็กต่ำกว่า 3 ขวบ , คนแก่อายุ > 60 และใช้ยาหลายตัว
7. ผูป้ ว่ ยโรคเรือ้ รัง เช่น หอบหืด โรคหัวใจ เบาหวาน
สาเหตุของท้องเสีย
1. อาหาร เช่น รสจัด เครือ่ งเทศ นม (ขาด lactase) อาหารไขมันสูง อาหารทะเล , เห็ดพิษ , กลอย
2. สารเคมี เช่น Phenolphthalein ,Sorbitol ,Lactulose
3. ยา เช่น กลุ่ม Penicillin ,Cephalosporin ,Clindamycin ,Tetracycline , MOM , Cisapride
4. Infect จาก bacteria à Salmonella , Shigella , E.coli (traveler diarrhea)
virus à Rotavirus , Norwalk virus
parasite à Giardia lambia ,E.histolitica
5. Toxin จาก bacteria S.aureus , Clostridium
6. Disease มักเกีย่ วกับลำไส้เล็ก เช่น Crohn’ disease , มะเร็งลำไส้ , IBS
การซักประวัติที่ควรถาม
อายุของผูป้ ว่ ย
ลักษณะอุจจาระ ความถี่ และอาการอื่นๆเช่นปวดเกร็งท้อง
ระยะเวลาทีเ่ ป็ นนานเท่าไร
มีไข้หรือไม่
ถามเรือ่ งอาหาร (นม อาหารรสจัด อาหารทะเล)
มียาทีท่ านเมื่อเร็วๆนี้หรือไม่ โรคประจำตัว
ประเภทของท้องเสีย
- ท้องเสียไม่ติดเชื้อ
- ท้องเสียติ ดเชื้อ
1. non-inflammatory: ถ่ายเหลวเป็ นน้ำ
88 Gastrointestinal disorder
ดูดซับน้ำทำให้การถ่ายอุจจาระ
น้อยลง อุจจาระข้นขึน้
activated charcoal Ultracarbon® 3-4 tab 3-4 ครัง้ /วัน อาหารเป็ นพิษได้ สามารถดูดซับ
สารพิษได้ดแี ละเร็ว
วิธทำ
ี คือละลายเกลือผง 1 ซอง ในน้ำต้มสุก 1 ขวดแม่โขง (3 แก้ว หรือ 750 ซีซ.ี ) หรือใช้เกลือแกงครึง่ ช้อนชา
น้ำตาล 2 ช้อนโต๊ะ ผสมในน้ำต้มสุก 1 ขวดแม่โขง แทนก็ได้
4. ถ่ายอุจจาระอย่างรุนแรง ต้องรับนำผูป้ ว่ ยไปพบแพทย์โดยด่วน
เอกสารอ้างอิ ง
ธานี เมฆะสุวรรณดิษฐ์. ตำราเภสัชบำบัด. กรุงเทพ: โฮลิสติกพับลิชชิง่ , 2546
Comprehensive Pharmacy Review : GI drug . นักศึกษาเภสัชศาสตร์ รุน่ ที่ 24 มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิ ดโรค เช่น ท้องผูก ,การรับประทานอาหาร (lifestyle) ,ยืนนานๆ ,การตัง้ ครรภ์, ผูส้ งู อายุ
การซักประวัติผปู้ ่ วย
1. อาการเป็ นอย่างไร เป็ นมานานเท่าไร
2. ท้องผูกเป็ นประจำหรือไม่ กำลังตัง้ ครรภ์หรือไม่
3. ปจั จุบนั ใช้ยาอะไรอยูห่ รือไม่
4. ใช้ยาอะไรรักษามาแล้วบ้าง
5. ถ่ายอุจจาระมีเลือดออกหรือไม่ ลักษณะอย่างไร เป็ นลายเปื้ อนอุจจาระหรือเปื้ อนกระดาษชำระ หรือออกเป็ น
หยดในโถส้วม เมือ่ เบ่งถ่าย
6. รูส้ กึ ปวดบริเวณทวารหนักหรือไม่
7. มีตงิ่ เนื้อยืน่ โผล่ออกมาข้างนอกหรือไม่
ลักษณะอาการที่ควรพบแพทย์
1. ริดสีดวงทวารหนักทีแ่ ตกออก และมีการติดเชือ้ ร่วมด้วย
2. มีน้ำไหล เลือดออกมาก เนื้อยืน่ โผล่ออกมาหรือห้อยยาน ไม่สามารถดันกลับเข้าไปได้
3. มีเลือดออกนานกว่า 2 วัน ทำให้เจ็บปวดมาก และหรือเป็ นโรคโลหิตจาง
4. ใช้ยาเหน็บทวารหนักแล้วทำให้เจ็บปวดมากขึน้
5. ใช้ยาแล้วอาการไม่ดขี น้ึ ภายใน 7 วัน
คำแนะนำสำหรับผูป้ ่ วย
1. หมันออกกำลั
่ งกายทุกวัน เพือ่ ให้การหมุนเวียนของระบบโลหิตดำทัวไปดี
่ ขน้ึ
2. พยายามหลีกเลีย่ งการยืนนานๆ หรือนังนานๆ
่
Pharmacy Khon Kaen University 93
การรักษา
1. Non Pharmacological treatment
ทำความสะอาดทวารหนัก ด้วยสบู่อ่อนๆ และน้ำสะอาดเป็ นประจำ
ทำ sitz bath โดย นังในน้ำอุ
่ ่น 43.3-46.1 ๐ C 15 นาที วันละ 2-3 ครัง้
แนะนำอาหารผักผลไม้ ดืม่ น้ำ เพือ่ ให้ถ่ายง่าย
2. การผ่าตัด โดยเฉพาะในชนิด prolapsed ทีม่ ขี นาดใหญ่
Nonsurgical
Sclerotherapy = ฉีด phenol > เกิด atrophy > หลุดออกมาเอง
Rubber band ligation = เอาหนังยางรัด > ขาดเลือด > เซลล์ตาย > หลุด
Cryotherapy = ฉีด Liq.N2 > เซลล์แข็งตาย > หลุด
3. การใช้ยารักษา (ตามอาการ)
1. ยาชาเฉพาะที่ เช่น benzocaine,lidocaine,tetracaine
กลไก : ยับยัง้ การส่งกระแสประสาทไป sensory nerve ending
ทาเฉพาะ perianal area ( ส่วนล่างสุด) ; rectum มี nerve น้อย ยาชาไม่ได้ผล
ระงับปวด คัน ชัวคราว
่
แพ้ : เกิดอาการคัน แสบ
2. Vasoconstrictor เช่น Epinephrine , nor epinephrine
กระตุน้ α-adrenergic หลอดเลือดแดงหดตัว ลดบวม
เป็ นยาชาอ่อนๆ ลดคัน ระคายเคือง
o S/E ความดันโลหิตสูง, เสีย่ งต่อ Cardiac arrhythmia
o Contraindication >> DM , HT, hyperthyroidism , ต่อมลูกหมากโต , กินยา MAOI , TCA
3. Protectant เช่น aluminium hydroxide gel ,lanolin ,kaolin
ลดคัน และ burning ลดการสูญเสียน้ำ
4. Astringent
94 Gastrointestinal disorder
- รับประทานครัง้ ละ 2 เม็ด วันละ 3 ครัง้ ติดต่อกันนาน 14 วัน หลังจากนัน้ ครัง้ ละ 1 เม็ด วันละ 3 ครัง้
จนกว่าจะหาย
เอกสารอ้างอิ ง
Comprehensive Pharmacy Review : hemorrhoids . นักศึกษาเภสัชศาสตร์ รุน่ ที่ 24 มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
สุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตำราการตรวจรักษาโรคทัวไป.
่ กรุงเทพ: เรือนแก้วการพิมพ์, 2545.
11.
Intra-abdominal infection
4
โรคติ ดเชื้อในช่องท้อง (Intra-abdominal infections)
เยือ่ บุชอ่ งท้องอักเสบ (Peritonitis) เกิดจากการมีสงิ่ ปนเปื้ อนของโพรงเยื่อบุช่องท้องจากสารเคมี , เชือ้ โรค
Primary peritonitis (spontaneous bacterial peritonitis : SBP) เป็ นอาการของโรคทีไ่ ม่พบแหล่งหรือสา
เหตุอ่นื ๆในช่องท้องทีเ่ ป็ นต้นเหตุ
สาเหตุ
1. โรค เช่น เด็ก : nephritic syndrome
ผูใ้ หญ่ : ตับแข็ง (alcoholic cirrhosis) , congestive heart failure (CHF) , ตับอักเสบ, SLE ,
lymphedema , metastatic malignant disease
2. เชือ้ ต่างๆ เช่น
- Bacteria : E.coli , Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia, Streptococcus , Enterococci
- อื่นๆ : Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae ,Chlamydia trachomatis มักเป็ นผลจาก
การแพร่กระจายของเชือ้ หรือเกิดจากการลุกลามจากตำแหน่งการติดเชือ้
ปัจจัยที่ทำให้เกิ ด primary peritonitis ได้ง่าย
1. ความรุนแรงของโรคตับ : ผูป้ ว่ ย child-pugh class C.
2. AF total protein level < 1 g/dl และ/หรือ AF C3 level < 13 mg/dl.
3. ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้
4. การติดเชือ้ ทางเดินปสั สาวะ
5. Bacterial over growth ในลำไส้
6. Iatrogenic factors : มีสายสวนปสั สาวะและสายสวนในหลอดเลือด
7. เคยมี spontaneous bacterial peritonitis มาก่อน
ลักษณะทางคลิ นิก
acute febrile illness (ในเด็กอาจสับสนกับไส้ตงิ่ อักเสบได้) ผูป้ ว่ ยจะมีไข้ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน
กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง มี rebound tenderness และ bowel sound ลดลง
การรักษา
96 Gastrointestinal disorder
การป้ องกัน
ให้ยาปฏิชวี นะป้องกันไม่ให้เกิด primary peritonitis (selective decontamination ของลำไส้) เช่น
Norfloxacin 400 mg/day หรือ Co-trimoxazole 2 เม็ด/วัน พบว่าลดอัตราการเกิด primary peritonitis ได้ แต่
ไม่ได้ลดอัตราตายของผูป้ ว่ ย
- anaerobe และ gram (-) facultative >> Piperacillin (ออกฤทธิ ์ต่อ P.aeruginosa ) beta-lactam / beta-
lactamase inhibitors เช่น Amoxicillin / Clavulanic acid , Piperacillin / Tazobactam , Carbapenem
(Imipenem, Meropenem) (รวมทัง้ P.aeruginosa)
Tertiary peritonitis เป็ นระยะหลังของโรค คือ เมือ่ ยังมีอาการ peritonitis และอาการแสดงของ sepsis
หลังจากการรักษา secondary peritonitis ไปแล้ว และไม่มี pathogen หรือมีเพียง low grade pathogen ทีพ่ บ
จาก peritoneal exudates.
นิ่วในถุงน้ำดี ( Cholelithiasis )
กลไกการเกิ ดนิ่ วในถุงน้ำดี
นิ่วในถุงน้ำดี มีสว่ นประกอบหลัก คือ cholesterol , billirubin และเกลือแคลเซียม มีโปรตีนและเกลือแร่อ่นื ๆ
เป็ นส่วนน้อย โดยปกติ cholesterol ไม่ละลายในน้ำ แต่จะละลายโดยอาศัยเกลือน้ำดีและฟอสโฟไลปิด ในรูปของ
micelles และ vesicles เมือ่ ปริมาณ cholesterol มากเกินความสามารถของน้ำดีจะทำละลายได้หมด จะทำให้เกิดการ
ตกผลึกและกลายเป็ นนิ่ว
ประเภทของนิ่ วในถุงน้ำดีตามปริ มาณ cholesterol
1. นิ่วคลอเรสเตอรอล (cholesterol stones) cholesterol 50 % (พบมาก)
2. นิว่ แบบผสม (mixed stones) cholesterol 20-50 %
3. นิว่ สารสี (pigmented stones) cholesterol 10 %
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิ ดนิ่ วในถุงน้ำดี
1. อายุมาก
2. อ้วน หรือการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว
3. การตัง้ ครรภ์
4. ยา เช่น ยาลดไขมัน fibric acid derivatives , ยาคุมกำเนิด , ยาสเตียรอยด์ , octreotide และ Ceftriaxone
5. เชือ้ ชาติ
6. ประวัตคิ รอบครัว เช่น มารดาเป็ นนิ่วในถุงน้ำดี
7. เพศ เช่น เพศหญิง
8. Hyperalimentation เช่น การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ การอดอาหาร
9. Ileal disease เช่น Crohn’s disease , การผ่าตัดหรือตัดต่อลำไล้ , ไตรกลีเซอไรด์สงู , โรคเบาหวาน , เม็ดเลือด
แดงแตกเรือ้ รัง , โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์
10. การติดเชือ้ ทางเดินน้ำดี Primary biliary cirrhosis , duodenal diverticula , truncal vagotomy ,
Hyperparathyroidism , HDL ต่ำ
นิ่วทีเ่ กิดขึน้ เองในท่อทางเดินน้ำดี พบมากในแถบเอเชีย เนื่องจากมีอุบตั กิ ารณ์เพิม่ ขึน้ ของพยาธิใบไม้ในตับ
และพยาธิอ่นื ๆ เช่น clonorchiasis, fascioliasis และ ascariasis
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการเกิดมะเร็งในถุงน้ำดี : เชือ้ ชาติ , มีลกั ษณะผิดปกติของถุงน้ำดี เช่น porcelain
gallbladder (calcification of gall bladder wall)
2. นิ่วในถุงน้ำดีขนาดมากกว่า 2.5 เซนติเมตร
3. มีความผิดปกติของท่อทางเดินน้ำดี (anomalous pancreaticobiliary ductal junction) choledochal cysts หรือ
Caroli’s disease ร่วมด้วย
4. ผูป้ ว่ ยเด็ก
5. ผูป้ ว่ ยโรคเลือดบางชนิด เช่น sickle cell anemia
6. ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคอ้วนอย่างมาก (morbid obesity, BMI มากกว่า 40) มีโอกาสเกิดนิ่วชนิด cholesterol สูง
โดยความเสีย่ งของการเกิดนิ่วและภาวะแทรกซ้อนจากนิ่วเพิม่ มากขึน้ ในช่วงหลังผ่าตัดกระเพาะเพือ่ ลดความอ้วน
รวมทัง้ การอดอาหารเพือ่ ลดน้ำหนัก จึงมักทำการตัดถุงน้ำดีพร้อมกับการผ่าตัดช่องท้องเพือ่ ลดความอ้วน ในคน
ทีม่ นี ิ่ว หรือตะกอนนิ่วในถุงน้ำดี รวมทัง้ คนทีเ่ คยมีประวัตถิ ุงน้ำดีอกั เสบมาก่อน
7. อาชีพพิเศษเฉพาะบางประเภท เช่น นักบินอวกาศ
8. ผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งทำการผ่าตัดเปลีย่ นอวัยวะ เช่น ปอด หัวใจ ตับอ่อน ไต
2. ผูป้ ่ วยที่มีอาการนิ่วในถุงน้ำดี
ลักษณะอาการทางคลิ นิก
อาการปวดท้องทีเ่ กิดขึน้ จากนิ่วในถุงน้ำดี มักปวดบริเวณช่องท้องด้านขวาบน เนื่องจากนิ่วอุดตันทีบ่ ริเวณ
cystic duct ชัวคราว
่ โดยไม่มกี ารอักเสบของเยื่อบุผนังถุงน้ำดี บางรายอาจปวดบริเวณลิน้ ปี่ เนื่องจาก biliary colic
เป็ น visceral pain อาการปวดอาจร้าวไปทีส่ ะบักขวา หรือไหล่ดา้ นขวา หรือบอกตำแหน่งได้ไม่ชดั เจน มักเกิดช่วง
เวลากลางคืน , หลังจากตื่นนอน หรือหลังจากอาหารมือ้ ทีม่ มี นั มาก อาการปวดมักเป็ นทันทีและรุนแรงขึน้ เรือ่ ยๆ แต่
ถ้าอาการปวดท้องเกิน 4 ชัวโมง ่ หรือมีไข้รว่ มด้วย ควรนึกถึงภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ถุงน้ำดีอกั เสบ
การตรวจร่างกายในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการปวดท้องจากนิ่ว(biliary colic) อาจพบการกดเจ็บบริเวณถุงน้ำดี
ตรวจพบหรือไม่พบนิ่วในถุงน้ำดี แต่สว่ นใหญ่แล้วการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารมักปกติ แต่หาก
พบ bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphatase, amylase สูงขึน้ บ่งชีว้ า่ อาจมีนิ่วในท่อน้ำดีรว่ มด้วย
การดูแลรักษาผูป้ ่ วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการ
จุดประสงค์ของการรักษา เพือ่ ลดอาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีจ่ ะเกิดขึน้ ถ้าผูป้ ว่ ยมีความพร้อมพอ
รักษาด้วยการผ่าตัดถุงน้ำดี ซึง่ ทำได้ 2 วิธคี อื การผ่าตัดโดยการเปิดหน้าท้อง( open cholescystectomy ) และการ
ผ่าตัดโดยการส่องกล้อง ( laparoscopic cholescystectomy ) ส่วนผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการผ่าตัด หรือปฏิเสธ
การผ่าตัด ให้การรักษาด้วยวิธอี ่นื หรือการส่องกล้อง
ปวดท้อง สัมพันธ์กบั อาหาร หรือดีขน้ึ เมือ่ ได้ยาลดกรด ควรสงสัย peptic ulcer disease อาการปวดท้องแบบบีบๆ
ควรสงสัย hollow viscus organ อาการปวดท้องในผูห้ ญิงอายุน้อยสัมพันธ์กบั การขับถ่ายอุจจาระสงสัย irritable
bowel syndrome เป็ นต้น
4. นิ่ วในถุงน้ำดีร่วมกับภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของนิ่ วในถุงน้ำดี ได้แก่
- Biliary colic (70-80%) , Perforation of gallbladder (12%) , Acute cholecystitis (10%)
ภาวะอื่นๆ ได้แก่ Mirizzi’s syndrome , Emphysematous cholecystitis , Hydrop of gallbladder , Small bowel
obstruction , Gastric outlet obstruction , Acute biliary pancreatitis , acute suppurative / obstructive cholansitis
แนวทางการรักษา
1. การรักษาด้วยวิธกี ารผ่าตัด
2. การรักษาด้วยวิธไี ม่ผา่ ตัด ได้แก่
2.1 การรักษาด้วยกรดน้ำดี
กลไกการออกฤทธิ ์
กรดน้ำดีออกฤทธิ ์โดยยับยัง้ การหลังและการตกตะกอน
่ cholesterol ในน้ำดี เพิม่ การขับน้ำดี และอาจช่วย
เพิม่ การบีบตัวของถุงน้ำดี ทำให้นิ่วทีเ่ กิดจาก cholesterol ละลายได้
ชนิดของกรดน้ำดี
1. Chenodeoxycholic acid ระยะเวลาในการรักษา 12-24 เดือน
ผลข้างเคียง ขึน้ กับปริมาณทีใ่ ช้ ได้แก่ ท้องเสีย, cholesterol ในเลือดสูง , เอนไซม์ตบั เพิม่ ขึน้
2. Ursodeoxycholic acid ขนาดทีใ่ ช้ในการรักษาคือ 10-15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ประสิทธิภาพ
เท่ากับ chenodeoxycholic acid โดยผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก แต่ขอ้ เสียคือราคาค่อนข้างแพง
รูปแบบยา : เป็ นน้ำดีสกัดจากวัว , กรดน้ำดี หรือเกลือน้ำดี โดยผสมร่วมกับเอนไซม์อ่นื
2.2 Contact dissolution
การฉีดตัวทำละลายเข้าสูถ่ ุงน้ำดีโดยตรง หลักการเหมือนการรักษาด้วยกรดน้ำดี แต่ขอ้ ดีกว่า คือ สามารถ
ละลายได้เร็วและมากกว่า จึงสามารถใช้ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการมากกว่าได้ ตัวทำละลายทีใ่ ช้ ได้แก่ methyl tert-butyl
ether (MTBE) และ penthyl ethers (มีผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารน้อยกว่า แต่อาจมีพษิ ต่อตับมากกว่า MTBE)
ตัวทำละลายตัวอื่นๆ เช่น EDTA ช่วยเพิม่ การละลายแคลเซียม และ N-acetylcysteine (NAC ) แต่ยงั
ขาดข้อมูลสนับสนุ นถึงประสิทธิภาพ เทคนิคทีใ่ ช้ได้แก่ วิธเี จาะเข้าถุงน้ำดีโดยตรง ( transhepatic approach ) และ
nasobiliary tube
Pancreatitis
หน้ าที่ของ Exocrine pancreas
1. หลัง่ pancreatic enzymes เพือ่ ย่อย carbohydrate , fat และ protein
2. หลังน้ำและ
่ bicarbonate เพือ่ ปรับ pH ของอาหารทีผ่ า่ นมาจากกระเพาะให้เป็ นกลาง เพือ่ ให้ pancreatic enzymes
ทำงานได้ดขี น้ึ
โดยปกติ pancreatic juice จะถูกหลังออกมาจำนวนน้
่ อยตลอดเวลา แต่จะมีการกระตุน้ ให้เกิดการหลัง่ 3 phase คือ
ก. Cephalic phase การได้เห็น , กลิน่ , รสอาหาร จะกระตุน้ ให้มกี ารหลัง่ pancreatic juice ผ่านทาง vagus nerve
Pharmacy Khon Kaen University 101
ข. Gastic phase เมือ่ อาหารลงสู่ stomach และมี antral distention จะกระตุน้ การหลัง่ gastrin ซึง่ มีผลกระตุน้ การ
หลัง่ pancreatic juice ได้เล็กน้อย
ค. Intestinal phase เมือ่ อาหารทีถ่ ูกย่อยแล้วบางส่วน (chyme) ออกจาก stomach เข้าสู่ duodenum จะกระตุน้ ให้มี
การหลัง่ pancreatic juice โดย
- low pH เกิดจาก gas acid กระตุน้ การหลังสาร ่ secretin จาก crypt cell ซึ่งจะไปกระตุน้ ให้มกี ารหลัง่
pancreatic juice ทีม่ ี carbonate สูง ซึ่งอาจสูงถึง 130 -140 mEq/L (ปกติ < 50 mEq/L) เพือ่ ให้ pH ใน
duodenum เป็ นกลาง เหมาะแก่การทำงานของ pancreatic enzymes
- อาหารพวก fat , protein และ amino acid บางตัว เช่น phenylalanine , valine และ methionine จะกระตุน้
การหลัง่ cholecystokinin (CCK) จาก intestinal crypt cell ให้กระตุน้ การหลัง่ pancreatic juice ทีม่ ี high
enzymes และ low bicarbonate
Enzymes ทีถ่ ูกหลังออกมาจะมี
่ ทงั ้ inactive form (proenzymes) ได้แก่ trypsinogen , chymotrypsinogen ,
proelastase และ active form ได้แก่ amylase และ lipase
Gut Hormones ที่ inhibit pancreatic secretion ได้แก่ VIP, glucagon และ somatostatin
Acute Pancreatitis
เป็ นการอักเสบของ pancreas อย่างเฉียบพลัน ซึง่ เกิดจากสาเหตุหลายอย่าง ซึง่ อาจเกิดจากแรงกระตุน้ ให้มี
auto-digestion ของ pancreas โดย pancreatic enzymes เอง
Mechanism of pancreatic auto -digestion pancreatic enzymes ทีห่ ลังจาก ่ pancreas แบ่งเป็ น
A. enzymes ทีย่ อ่ ย fat ได้แก่
- Lipase - Esterase
- Pro. – Phospholipase A. - Colipase
B. enzymes ทีย่ อ่ ย carbohydrate ได้แก่
- Amylase
C. enzymes ทีย่ อ่ ย Protein ได้แก่
- Trypsinogen - Carboxypeptidase
- Chymotrypsin - Prekallikrein
- Proelastase
D. Trypsin inhibitor : Trypsin เป็ นตัวสำคัญในการเริม่ ต้นให้เกิด auto-digestion ใน acute pancreatitis โดยปกติ
pancreas จะสร้าง inactive enzymes ออกมาก่อน หลังจากหลังสู ่ ่ lumen ของ duodenum แล้ว จะถูกกระตุน้ ให้เป็ น
active form เพือ่ ใช้ในการย่อยอาหารต่อไป
สาเหตุของ Acute pancreatitis
1. Alcohol เชือ่ ว่า Alcohol ทำให้เกิด protein plugs ใน pancreatic duct และ alcohol ยังกระตุน้ ให้สร้าง pancreatic
enzymes มากขึน้ ด้วย อาจเป็ นสาเหตุให้เกิด pancreatitis (Obstructive – Hypersecretion Hypothesis)
2. Biliary tract disease : cholelithiasis
3. Post ERCP
4. Drugs
ก. Definite group คือ ยาทีใ่ ห้แล้วเกิด pancreatitis หยุดยาแล้วอาการจะหาย ถ้าให้ยาอีกก็เกิดอาการใหม่
ได้แก่ Azathioprine , Sulfonamides , Thiazide , Furosemide , Estrogen, tetracycline และ Na valproate
ข. Probable group คือยาทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั ขณะเกิด pancreatitis เมือ่ หยุดยาแล้วอาการก็ดขี น้ึ แต่ไม่ได้ให้ลองใหม่วา่
อาการกลับเป็ นอีกหรือไม่ ได้แก่ Ethracrynic acid, Procainamide, chlorthalidone และ L-Asparaginase
5. Infections
- Virus เช่น mumps, hepatitis B virus, coxsackie , echovirus
102 Gastrointestinal disorder
- Mycoplasma
- Parasite เช่น Ascaris ไชเข้าสู่ common bile duct หรือ pancreatic duct.
6. Vascular disease
- Vasculitis เช่น SLE , periarteritis nodosa
- Thromboembolism เช่น Thrombotic thrombocytopenic purpura
7. Metabolic
- Hypertriglyceridemia - Renal failure
- Hypercalcaemia - Acute fatty liver in pregnancy
8. Post traumatic
- Blunt abdominal
- Post – operative
9. Other เช่น
- hereditary pancreatitis
- penetrating peptic ulcer
- pancreatic divisum
Bile-reflux ไม่วา่ จะเป็ นสาเหตุใดก็ตามทีทำ
่ ให้ bile reflux เข้าสู่ pancreatic duct จะกระตุน้ ให้เกิด
pancreatitis ได้ การอุดตันของ common bile duct ไม่วา่ จะเป็ นสาเหตุจาก stone , ascaris, duodenal diverticulum ,
pancreatic divisum
Clinical manifestation
1. Abdominal pain เป็ นอาการนำทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
2. Jaundice
3. Discoloration of skin ลักษณะเป็ น echymosis ทีบ่ ริเวณรอบสะดือ ( Cullen’s sign ) และที่ left flank
(Grey Turner’s sign ) ซึง่ มักพบหลังจากเกิดอาการของ pancreatitis แล้วหลายวัน
Aim ของ medical management
1. Relieve pain
2. แก้ fluid, metabolic และ electrolyte imbalance
3. Suppression of pancreatic secretion
4. Prevention of secondary infection
5. แก้ภาวะ complication ต่างๆ เช่น shock, respiratory และ renal failure และ pulmonary edema
6. Neutralize หรือลด toxic substances
การรักษา
1. Relief of pain ใช้ Pentazocine (ไม่ควรใช้ morphine เพราะทำให้เกิด sphincter of Oddi spasm )
2. แก้ภาวะ Metabolic imbalance เช่น hyperglycemia, hypocalcaemia และ metabolic acidosis
3. Suppression pancreatic secretion โดย
- NPO
- NG tube suction
- การใช้ H2-antagonist, anticholinergic, glucagon, somatostatin ยังไม่สามารถพิสจู น์วา่ ได้ผล
4. Prevention ของ secondary infection การเฝ้าสังเกตอาการและ early detection และ treatment ของ
infection เหมาะกว่า เพราะการใช้ prophylactic antibiotic ไม่ทำให้อตั ราการติดเชือ้ ลดน้อยลง
5. แก้ภาวะ complication ต่างๆ
Pharmacy Khon Kaen University 103
Chronic Pancreatitis
ถ้า pancreatitis เกิดซ้ำๆกัน หลายๆครัง้ เป็ นเวลานานๆจะทำให้เกิดการทำงานของ pancreas เสียไปด้วย
ทัง้ exocrine และ endocrine function ทำให้ผปู้ ว่ ย chronic pancreatitis นอกจากจะมาพบแพทย์ดว้ ยอาการ
Abdominal pain และมีอาการของเบาหวานและ malabsorption ร่วมด้วย
สาเหตุของ chronic pancreatitis
1. Alcoholic induced pancreatitis ไม่ยอมหยุดดืม่ เหล้า ทำให้ pancreatitis กลับเป็ นซ้ำ จนเป็ น chronic ได้
2. Non alcoholic tropical pancreatitis อาจเกีย่ วข้องกับการขาดสารอาหารหรือ toxic substance จากอาหาร
มักพบในผูป้ ว่ ยอายุน้อย
3. Post - acute pancreatitis สาเหตุใดก็ตามทีทำ ่ ให้เกิด Acute pancreatitis รุนแรงพอทีจ่ ะทำลาย pancreatic
tissue ทำให้การทำงานของ exocrine และ endocrine function เสียไป
4. Metabolic เช่น hyperlipidemia , hyperparathyroidism , uremia อาจทำให้เกิด recurrent pancreatitis
5. Pancreas divisum กรณีทเ่ี กิด Acute pancreatitis แล้ว ถ้าไม่ได้รบั การวินิจฉัยโดยการทำ ERCP และแก้ไขก็
จะทำให้เกิด recurrent attack จนเป็ น chronic pancreatitis ได้
6. Obstructive pancreatitis เช่น carcinoma ของ pancreas
7. Idiopathic
Clinical manifestation
1. Pain อาจปวดมากเหมือน acute pancreatitis หรือจุกแน่นคล้ายผูป้ ว่ ย peptic ulcer ก็ได้ ผูป้ ว่ ยที่
pancreatic tissue ถูกทำลายไปมาก อาการปวดท้องมักจะลดน้อยลงตามลำดับ
2. Diabetic Mellitus โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยอายุน้อย และไม่พบว่ามีประวัตทิ างครอบครัว
3. Malabsorption เนื่องจากขาด pancreatic secretion ทัง้ enzymes และ bicarbonate (ไม่มี bicarbonate
secretion มา neutralize ภาวะกรดใน duodenum ทำให้ pancreatic enzyme ทำงานได้ไม่ด)ี
Pancreatic enzymes ทำหน้าทีย่ อ่ ยทัง้ protein , fat และ carbohydrate ดังนัน้ ถ้าขาด pancreatic
secretion จะทำให้เกิด maldigestion และมีผลทำให้เกิด malabsorption และ steatorrhea ตามมาได้
การรักษา
1. Pain
- ถ้าเป็ นไม่มากให้ non-narcotic analgesic พยายามหลีกเลีย่ ง narcotic analgesic
- การทำ caeliac ganglion block อาจช่วยให้ pain หายได้ชวคราว ั่
- การผ่าตัดในรายทีม่ ี main pancreatic duct obstruction หรือ pancreatic duct stone อาจทำให้ pain
และ exocrine function ดีขน้ึ
2. Diabetic mellitus ในผูป้ ว่ ย pancreatic diabetes มักจะไม่คอ่ ยพบ ketosis , angiopathy และเกิด
hypoglycemic ได้งา่ ย เมือ่ ให้การรักษาโดย insulin
- การรักษาเริม่ ด้วยการควบคุมอาหาร และ hypoglycemic drug ก่อน ในบางรายอาจจำเป็ นต้องให้ insulin
3. Malabsorption ทีเ่ กิดจาก pancreatic insufficiency
- การให้ pancreatic enzymes replacement ต้องให้พร้อมอาหาร
104 Gastrointestinal disorder
- H2-antagonist หรือ sodium bicarbonate ร่วมด้วย เพือ่ ให้ pancreatic enzymes ทำงานได้ดขี น้ึ
4. การรักษาอื่นๆ คือ การรักษา complication ทีเ่ กิดขึน้ ทัง้ หลาย เช่น obstructive jaundice , Pseudocyst
และ abscess เป็ นต้น
5. ผ่าตัด กรณี
Medical control ของ pain ไม่ได้ผล อาจผ่าตัดเพือ่ ทำ nerve block หรือแก้ภาวะ obstruction ของ
pancreatic duct หรือผ่าตัดเอา pancreas ทัง้ หมดออก
กรณีทม่ี ี complication เช่น Pseudocyst , abscess , obstructive jaundice หรือ carcinoma of
pancreas เป็ นต้น
5 Bowel Syndrome
3. Inflammatory จะเปนการอักเสบในลําไสทัวไป
่ ซึง่ จะไมมีลกั ษณะทัง้ 2 อยางทีก่ ลาวมาขางตน
Complications
- fistula (พบได้บ่อยกว่า UC)
- อาจพบอาการทาง systemic ได้ เช่น arthritis , iritis , skin lesions , liver disease
Sign and Symptom
1. Gastrointestinal symptoms
- ปวดเกร็งท้อง (Cramp-like) บรรเทาได้หากผูป้ ว่ ยทำการยืดตัว
- อาการท้องเสีย (Diarrhea) หากเกิดการอักเสบบริเวณลำไส้เล็ก (Ileitis) อุจจาระจะมีน้ำเป็ นปริมาณมาก(ถ่าย
เหลว) หากเกิดการอักเสบบริเวณลำไส้ใหญ่ พบว่าปริมาณของอุจจาระจะน้อยแต่มกั จะถ่ายบ่อยกว่า
- คลื่นไส้ อาเจียน ซึง่ เป็ นสัญญาณเริม่ ต้นของการอุดตันในลำไส้ และอาจสืบเนื่องไปถึงอาการอักเสบของท่อ
น้ำดี (Bile duct) ได้
2. Systemic symptoms
- ในเด็กเริม่ มีอาการไข้ซง่ึ อาจสูงกว่า 38.5 C
- ในผูใ้ หญ่จะพบภาวะน้ำหนักลด หากการเกิดโรคเกิดขึน้ บริเวณลำไส้เล็กจะทำให้เกิดการดูดซึมอาหารผิด
ปกติ ทัง้ แป้งและ ไขมันทำให้น้ำหนักลดลง
3. Extra intestinal symptoms
- การอักเสบของตาด้านใน เป็ นสาเหตุให้เกิดอาการปวดตา โดยเฉพาะเมือ่ เจอแสง (Photophobia), พบการ
อักเสบของตาขาว (Sclera) ทำให้สญ
ู เสียความสามารถในการมองเห็นได้
Physical Examination
- คลำทีช่ อ่ งท้องอาจพบก้อน กดเจ็บ
- มีรอยแยกบริเวณรอบทวารหนัก
Laboratory test
- WBC และ ESR เพิม่ ขึ้น
- อาจทำ CT, Ultrasound, X-ray เพือ่ หาว่ามีการอักเสบทีใ่ ด
-
Treatment
Non-pharmacological treatment
1. Nutrition Support
- การให้สารอาหารทีเ่ พียงพอจำเป็ นในผูป้ ว่ ย moderate และ severe ซึง่ มักจะมีภาวะขาดสารอาหาร
- ผูป้ ว่ ยบางคนมีภาวะพร่องเอนไซม์ lactase อาจมีการท้องเสียได้ ให้หลีกเลีย่ งนม (เพราะผูป้ ว่ ยจะท้อง
เสียเนื่องจากไม่สามารถย่อย lactose ได้)
- ถ้าให้อาหารทางปากไม่พอในบางรายทีเ่ ป็ น severe ก็ให้ทาง peripheral
2. Surgery
- Ulcerative Colitis : การผ่าตัดช่วยได้ดเี พราะจะตัด colon ส่วนทีอ่ กั เสบออก (colectomy) ถ้าเป็ นใน
ระดับทีต่ ่ำมากต้องปิด anus แล้วถ่ายทางหน้าท้อง
- Crohn’s disease : การผ่าตัดเป็ นวิธที ไ่ี ม่เหมาะสม เพราะโรคเป็ นได้ตงั ้ แต่ลำไส้เล็กจนถึงลำไส้ใหญ่,
โรคเป็ นเรือ้ รังและกลับมาเป็ นซ้ำได้บ่อย
Pharmacological treatment
- ไม่มยี าใดทีใ่ ช้บำบัด IBD แล้วหายขาด (เพราะโรคเกิดจาก Autoimmune) ใช้เพือ่ ประคับประคอง
ทำให้อาหารหายไป แต่ตวั โรคไม่หาย
108 Gastrointestinal disorder
4. Antimicrobials
- Methonidazole (ครอบคลุม anaerobic bacteria) ใช้บ่อยในการควบคุม Crohn’s Disease โดยรวมถึง
perineal area หรือ fistula
- ขัดขวางบทบาทของแบคทีเรีย ในกระบวนการอักเสบ
- ADR : ชาปลายมือปลายเท้า , metallic taste , Disulfiram-like reaction
- Ciprofloxacin ครอบคลุม Gram negative bacteria
5. Anti-TNF α
- Infliximab, Eternacept
- เป็ น IgG1 chimeric monoclonal Ab ซึง่ จับกับ TNF α และยับยัง้ การอักเสบในช่องทางเดินอาหาร
- ใช้ได้ในคนไข้ทใ่ี ช้ Steroid ได้ผล หรือ fistulizing disease
- ราคาแพง จึงใช้กบั Severe case
- ADR : Infusion reaction, Serum sickness, Sepsis, TB อาจกลับมาเป็ นซ้ำได้
2. Moderate – Severe
- ใช้เหมือนกับกรณี Mild - Moderate แค่เพิม่ Prednisolone 40 – 60 g/d
- ถ้าไม่ตอบสนอง และ fistulizing disease เพิม่ Infiximab (ถ้าใช้ Steroid ไม่ได้ผล)
1. ถ้าตอบสนอง ค่อยๆ ปรับลดขนาดยา Prednisolone ลง หลังจาก 2 – 3 สัปดาห์
2. ถ้าไม่ตอบสนอง ให้เพิม่ Azathiopine, Mercaptopurine หรือ Methotrexate
3. Severe – Fulminant
- Hydrocortisone 100 mg IV q 6 – 8 hr.
- ถ้าไม่ตอบสนองใน 7 วัน -----> Cyclosporine IV 4 mg/kg/d
Pharmacological treatment
IBS-C
1. Fiber therapy (first line)
-ใช้พวก Psyllium-based product เช่น Fibrogel®, Metamucil®, เม็ดแมงลัก
-วิธใี ช้ 1 ซอง ละลายน้ำ 1 แก้ว ดืม่ ทันที (ป้องกันยาอืด) จากนัน้ ให้ดม่ื น้ำตามอีก 1 แก้ว เพือ่ ไล่ยาลงไป
(ป้องกันลำไส้อุดตัน)
2. Standard laxative (second line)
-Osmotic laxative เช่น MOM, lactulose ออกฤทธิ ์เร็วขึน้ ต้องใช้ตดิ ต่อกันนาน 4 – 6 wk
-หลีกเลีย่ งการใช้ Stimulant laxative เป็ นเวลานานๆ เพราะจะทำให้ปวดท้องเพิม่ ขึน้ และเกิด laxative
dependence นันคื ่ อ ผูป้ ว่ ยต้องใช้ยาตลอด และต้องเพิม่ ขนาดไปเรือ่ ยๆ ถ้าไม่กนิ ยาก็ไม่ถ่าย
3. Tegaserod (third line)
-ใช้ในผูห้ ญิงทีเ่ ป็ น CP – IBS เท่านัน้
-เป็ น specific 5 – HT4 partial agonist -----> ทำให้ลำไส้เคลื่อนทีเ่ พิม่ ขึน้
-Regimen : 1 x 2 AC (การให้ PC จะทำให้ bioavailability ลดลง)
-ADR : ปวดหัว, ปวดท้อง, ท้องเสีย
-ปจั จุบนั ยาตัวนี้ถูกถอนไปแล้ว เพราะทำให้เกิด cardiotoxicity (IHD ----> chest pain ----> หัวใจขาดเลือด)
IBS-D
1. Loperamide (Imodium®) (first line)
- จัดเป็ นยาอันตราย
- เป็ น opioid agonist
- ช่วยลดการเคลื่อนไหวของลำไส้
- ไม่มฤี ทธิ ์เสพย์ตดิ
- ระวัง SE จากฤทธิ ์ anticholinergic เช่น คอแห้ง ปากแห้ง ตาพร่า ง่วงซึม
2. Diphenoxylate with atropine (Lomotil®) (second line)
- จัดเป็ นยาเสพติดประเภทที่ 3
- มีฤทธิ ์เสพย์ตดิ อยู่ จึงต้องผสม Atropine
- ถ้าใช้ในขนาดสูงจะทำให้ใจสัน่ ซึง่ เป็ น ฤทธิ ์ของ Atropine ใช้ป้องกันการติดยา
- ระวัง SE จากฤทธิ ์ anticholinergic เช่น คอแห้ง ปากแห้ง ตาพร่า ง่วงซึม
3. Cholestylamine (Quastan®) (third line)
- ใช้ในกรณีผปู้ ว่ ยดือ้ ยา ใช้ยาอื่นไม่ได้ผลแล้ว
- รสชาติแย่ เหมือนกินชอล์ก ดังนัน้ จะแนะนำให้ผสมยากับน้ำผลไม้
4. Alosetron
- FDA approved ให้ใช้สำหรับ DP-IBS
- เป็ น high potent 5-HT3 receptor antagonist ---> ลดการบีบตัวของลำไส้ ทำให้ colonic transit time ช้าลง
จึงทำให้ลดอาการท้องเสียได้
- ADR : ท้องผูก, ลำไส้ขาดเลือด
112 Gastrointestinal disorder
Antispasmodic agents
Dicyclomine Pain Urinary retention, constipation, blurred vision,
dry mouth, tachycardia
Hyoscyamine Pain Dry mouth, urinary hesitancy, blurred vision,
tachycardia, headache
Antidiarrhea agents
Loperamide Diarrhea Abdominal pain, N/V, drowsiness, dizziness,
dry mouth, fatigue
Diphenoxylate plus atropine Diarrhea Dizziness, drowsiness, euphoria, malaise,
sedation, toxic megacolon
Cholestyramine resin Diarrhea Constipation, abdominal discomfort/pain, flatulence, N/V
Osmotic laxatives
Lactulose Constipation Flatulence, cramping, diarrhea, bloating,
epigastric pain
Polyethylene glycol solution Constipation Nausea, abdominal fullness, bloating,
abdominal cramps, vomiting
Stimulant laxatives
Senna compounds Constipation
Bisacodyl Constipation
Antidepressants
Amitriptyline (TCA) Pain Sedation, arrhythmia, seizure, hypotension,
anticholinergic effects, CNS effects
Nortriptyline (TCA) Pain Sedation, cardiovascular effects,
anticholinergic effects, weight gain, seizure
Desipramine (TCA) Pain N/V, cardiovascular effects, anticholinergic
effects, sedation, seizures
Citalopram (SSRI) Pain
Serotoninergic neuroenteric modulators
Alosetron (5-HT3 antagonist) Diarrhea, pain Constipation, acute ischemic colitis, nausea
Cilansetron (5-HT3 antagonist) Diarrhea, pain
Tegaserod (5-HT4 agonist) Constipation, Headache, dizziness, orthostatic hypotension,
pain diarrhea, abdominal pain, N/V
Cisapride (5-HT4 agonist) Constipation,
pain
เพิ่ มเติ ม
1. Dose Loperamide : 1 tab = 2 mg dose แรก กิน 2 tab (4 mg) dose ต่อมาให้กนิ 1 tab (2 mg)
2. Dose Diphenoxylate with atropine : ให้กนิ 2.5 – 5 mg หลัง unformed stool
3. Antiflatulant : Simethicone (AirX®) 2 – 4 tab qid pc จะให้ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีอาการท้องอืดร่มด้วย
4. การเพิม่ fiber ต้องค่อยๆ เพิม่ เพือ่ หลีกเลีย่ งการเกิด gas ในลำไส้ (ทำให้ทอ้ งไม่อดื )
5. ตรวจสอบดูวา่ ผูป้ ว่ ยขาดเอนไซม์ Lactose หรือไม่ ---> ถ้าขาดช่วง 2 wk แรกของการรักษา ให้งดดืม่ นมก่อน
114 Gastrointestinal disorder
เอกสารอ้างอิง
11.
Hepatic disease
6
ตับอักเสบ (Hepatitis)
โรคตับอักเสบหรือโรคดีซ่าน เกิดจากการอักเสบของเซลล์ตบั เนื่องจากมีการทำลายของเซลล์ตบั ทำให้การทำงานของ
ตับเสียไป และพบภาวะแทรกซ้อน คือ โรคตับวาย, มะเร็งตับ
Pharmacy Khon Kaen University 115
สาเหตุของโรคตับอักเสบ
1. เชือ้ ไวรัส มีหลายชนิดได้แก่ ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D, E, G
2. เครือ่ งดืม่ ทีม่ แี อลกอฮอล์
3. ยาบางชนิด เช่น ยารักษาวัณโรค halothane, isoniazid, methyldopa, phenytoin, valproic acid,
sulfonamide drugs ผูป้ ว่ ยหากได้ acetaminophen ในขนาดสูงมากก็สามารถทำให้ตบั ถูกทำลายได้
4. เชือ้ โรคบางชนิด เช่น ไทฟอยด์,มาลาเรีย
การตรวจว่าเป็ นโรคตับ
1. ตรวจการทำงานของตับ โดยการหาระดับ SGOT[AST], SGPT [ALT] ค่าปกติน้อยกว่า 40 IU/L ถ้าค่า
มากกว่า 1.5-2 เท่า ให้สงสัยว่าตับอักเสบ หากพบว่าผิดปกติแพทย์จะขอตรวจเดือนละครัง้ ติดต่อกันอย่าง
น้อย 3 เดือน
2. การตรวจหาเชื้อ
- ไวรัสตับอักเสบ เอ ตรวจหา Ig M Anti HAV
- ไวรัสตับอักเสบ บี ตรวจหา HBsAg ถ้าบวกแสดงว่ามีเชือ้ อยู่ Anti HBs ถ้าบวกแสดงว่ามีภมู ติ ่อเชือ้
HBeAg ถ้าบวกแสดงว่าเชือ้ มีการแบ่งตัว HBV-DNA เป็ นการตรวจหาปริมาณเชือ้
- ไวรัสตับอักเสบ ซี Anti-HCV เป็ นการบอกว่ามีภมู ติ ่อเชือ้ HCV-RNA ดูปริมาณของเชือ้ ซึง่ จะตรวจได้
ในระดับทีต่ ่ำมาก ตรวจได้จากการใช้วธิ ี polymerase chain reaction (PCR) เท่านัน้
3. การตรวจดูโครงสร้างของตับ เช่น การตรวจหาคลื่นเสียง เพือ่ ดูวา่ มีตบั แข็งหรือมะเร็งตับหรือไม่
4. การตรวจชิ้ นเนื้ อตับ แพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญจะนำชิน้ เนื้อตับมาตรวจเพื่อวินิจฉัยความรุนแรงของโรค
การรักษา
1.ผูป้ ว่ ยตับอักเสบ เอ หายเองได้ พักผ่อนให้เพียงพอ
2.แนะนำไม่ให้ออกกำลังกายในช่วงทีป่ ่วยอยู่
การป้ องกัน 2 วิธคี อื
1. Immune globulin เป็ นภูมติ ่อไวรัสตับอักเสบ เอ จะให้ในกรณีตอ้ งการป้องกันไวรัสตับอักเสบ เอ ในระยะสัน้ เช่น
ให้เพือ่ ป้องกันก่อนสัมผัสโรค หรือให้หลังสัมผัสโรคไม่เกิน 2 สัปดาห์ Hepatitis A vaccine จะให้ในกรณีเด็กอายุ
มากกว่า 2 ขวบทีเ่ สีย่ งต่อการไดัรบั ไวรัสตับอักเสบเอ และ เมือ่ ได้รบั เชือ้ จะเกิดอันตราย
2. การป้ องกันไม่ให้รบั เชื้อ
- ล้างมือทุกครัง้ หลังเข้าห้องน้ำ หรือก่อนปรุงอาหาร ใส่ถุงมือเมือ่ ต้องสัมผัสอุจาระคนอื่น และล้างมือเมือ่ ต้อง
ไปต่างประเทศให้ดม่ื น้ำต้มสุก
- ขนาดของวัคซีน ฉีด 3 เข็ม เดือนทีฉ่ ีดคือเดือน 0 ครัง้ ต่อไป 6 และ 12 เดือน ตามลำดับ
2. ไวรัสตับอักเสบ B
ติดทาง parenteral (ติดทางเลือด), sexual ,perinatal (จากแม่ไปสูล่ กู ), mucous membrane (ติดทางน้ำลาย)
พัฒนาให้เกิด ตับอักเสบเรือ้ รัง >>> ตับแข็ง (cirrhosis) >>> มะเร็งตับ ได้
มี carrier state คือ ตรวจเลือดพบ HBsAg positive นานมากกว่า 6 เดือน
อาการ ไม่ต่างจากตับอักเสบสาเหตุอ่นื ๆ เช่น อาการจะเกิดหลังจากได้รบั เชือ้ 45-90 วัน บางรายอาจนานถึง 180 วัน
- อ่อนเพลีย เป็ นอาการทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
- ปวดข้อ เป็ นมากตอนตับอักเสบเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เป็ นในผูห้ ญิง
- ปวดชายโครงขวา
- ปสั สาวะสีเข้ม
- อาการตับแข็ง คือ ตาเหลือง ตัวเหลือง
การวินิจฉัย
การติดเชือ้ HBV สามารถตรวจพบได้โดยตรวจพบ HbsAg ในเลือด ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารแบ่งตัวของไวรัสมากๆ
จะพบ HBeAg และ HBV-DNA ในซีรมได้ ั ่ โดยที่ HBeAg จะหายไปจากซีรมของผู
ั่ ป้ ว่ ย (seroconversion) โดยมี HbeAb
เกิดขึน้ ซึง่ มักเป็ นในขณะทีก่ ารอักเสบของตับดีขน้ึ ในขณะนัน้ HBV DNA จะตรวจได้ในระดับทีต่ ่ำมาก ตรวจได้จาก
การใช้วธิ pี olymerase chain reaction (PCR) เท่านัน้
ผลของการเป็ นไวรัสตับอักเสบ บี หลังจากเป็ นไวรัสตับอักเสบ บี จะมีการดำเนินของโรคดังนี้
1. ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จะไม่มอี าการผิดปกติทำให้ไม่ทราบว่ามีเชือ้ ตัวนี้อยูใ่ นร่างกาย ซึง่ อาจจะส่งผลเสียทำให้นำเชือ้ สู่ผอู้ ่นื
2. 90% ของผูป้ ว่ ยหายขาด กล่าวคือ ภายใน 10 สัปดาห์ การทำงานของตับกลับสูป่ กติ และมีภมู คิ มุ้ กัน
3. ผูป้ ว่ ยส่วนหนึ่งตรวจพบเชือ้ ไวรัสตับอักเสบ บี HbAg + แต่การทำงานของตับปกติ พวกนี้สามารถติดต่อผูอ้ ่นื ได้
เรียกว่า carrier
4. 5-10% จะเป็ นตับอักเสบเรือ้ รัง Chronic hepatitis ผูป้ ว่ ยกลุ่มนี้เจาะเลือดจะพบการทำงานของตับผิดปกติเป็ นเวลา
อย่างน้อย 6 เดือนและยังตรวจพบเชือ้ ตลอด ผูป้ ว่ ยกลุ่มนี้จะมีการอักเสบของตับเป็ นระยะๆ บางรายเป็ นตับแข็ง
บางรายเป็ นมะเร็งตับ
ภาวะแทรกซ้อนของภาวะ Chronic hepatitis B
1. ตับแข็งและการทำงานของตับล้มเหลว
2. มะเร็งตับ
Pharmacy Khon Kaen University 117
อาการแสดงนอกตับ ทีพ่ บบ่อย : skin rash, arthralgia, nephrotic syndrome, polyarteritis nodosa, oral lichen planus
การรักษา จะเน้นการป้องกันการแพร่เชือ้ และการป้องกันตับไม่ให้ถูกทำลายต่อไป เช่น
1. ผูป้ ว่ ยต้องหลีกเลีย่ งยาทีไ่ ม่จำเป็ นโดยเฉพาะกลุ่ม steroid หรือยากดภูมคิ มุ้ กัน
2. บุคคลใกล้ชดิ กับผูป้ ว่ ยควรได้รบั การฉีดวัคซีนป้องกัน
3. ให้คำแนะนำเกีย่ วกับวิธกี ารติดต่อ เช่น ทางเพศสัมพันธ์ ทางเลือด (วิภาพร ชูแสงและคณะ, 2540)
4. การใช้ยาในการรักษา : Interferon, lamivudine (อันทีจ่ ริงแล้ว การรักษา ไม่มยี าเฉพาะ การรักษาเป็ นการ
ให้การรักษาตามอาการและแบบประคับประคอง)
1. Interferon alfa
- 5-10 million IU SC 3 ครัง้ /สัปดาห์ นาน 16-24 สัปดาห์ หรือ 4.5-5 mu SC ทุกวัน นาน 16 สัปดาห์
- response rate 20-40%
- SE : Flu-like effect, Chill, myalgia, nausea
: Hematologic-neutropenia, thrombocytopenia, anemia
: Neuropsychiatric-depression, psychosis
: Autoimmune-thyroid dysfunction
: chronic fatigue, weight loss etc.
2. Pegylated Interferon
- ลด renal clearance, T1/2 ยาวขึน้ ฉีดสัปดาห์ละครัง้
- ทำให้มี blood level คงที่
- ลด side effect
- เพิม่ antiviral activity
3. Lamivudine
- irreversible inhibit reverse transcriptase
- ให้ oral 100 mg รับประทานทุกวัน จนกว่าผลตรวจเลือดเป็ นลบหรือ 3 ปีแล้วหยุดยา
- ข้อเสีย ยังไม่รรู้ ะยะเวลารักษาแน่นอน มี mutation, resistance ของเชือ้
การป้ องกัน
ควบคุมแหล่งแพร่เชือ้ โรค ลาย ของเสีย โดยเฉพาะเลือด ผลิตภัณฑ์จากเลือด น้ำลาย หรือสิง่ ขับถ่าย รวมถึง
ของใช้ของผูป้ ว่ ยจะต้องแยก และฆ่าเชือ้ โดยใช้ความร้อนหรือน้ำยาฆ่าเชือ้ วิธปี ้ องกันอีกวิธหี นึ่ง ซึง่ สามารถลดอัตรา
การเกิดโรคและลดพาหะ คือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี
3. ไวรัสตับอักเสบ C
ติดทาง parenteral (ติดทางเลือด) , sexual , perinatal (จากแม่ไปสูล่ กู )
85% จะเกิดเป็ น chronic infection
1 – 5% พัฒนาไปเป็ น hepatocellular carcinoma
การวินิจฉัย
- ไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน โดยการเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับ พบว่ามีการอักเสบและตรวจพบ Anti-HCV
หรือ HCV-RNA ในเลือด บางรายทีต่ รวจไม่เจอในระยะแรก อาจต้องตรวจซ้ำอีก 2-8 สัปดาห์
- ตับอักเสบเรือ้ รัง ซี วินิจฉัยโดยพบว่ามีการอักเสบของตับมากกว่า 6 เดือนร่วมกับการตรวจพบ HCV -RNA
อาการ
ตับอักเสบจากไวรัส ซี มีระยะฟกั ตัวประมาณ 5-10 สัปดาห์ โดยเฉลีย่ 6-7 สัปดาห์ ส่วนใหญ่ไม่มอี าการหรือมี
แต่กน็ ้อย อาการตัวเหลืองพบได้ประมาณร้อยละ 25 มักไม่คอ่ ยพบตับวายจากไวรัสตับอักเสบ ซี ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จะมี
118 Gastrointestinal disorder
ALT เพิม่ สูงขึน้ ได้เป็ นครัง้ คราว แต่จะสูงไม่มาก และมักจะไม่มดี ซี ่าน ประมาณร้อยละ 40-60 จะเป็ นแบบเรือ้ รัง และจะ
กลายเป็ นตับอักเสบเรือ้ รังหรือตับแข็ง อาการของโรคจะค่อย ๆ ดำเนินไปอย่างช้า ๆ บางรายงานพบนานถึง 20-30 ปี
นอกจากนี้ยงั มีรายงานการเกิดมะเร็งตับตามมาหลังจากทีผ่ ปู้ ว่ ยติดเชือ้ เป็ นเวลานาน และกลายเป็ นตับแข็งเมือ่ เปรียบ
เทียบระหว่างไวรัสตับอักเสบ ซี และบี แล้ว จะเห็นว่าไวรัสตับอักเสบ ซี มีโอกาสทีจ่ ะกลายเป็ นแบบเรือ้ รังได้มากกว่า
การรักษา
- โดยการให้ alpha interferon
- ให้ยาสองขนานคือ alpha interferon and ribavirin
- ควรได้รบั การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ เอ และ บี
การป้ องกัน
- ให้สวมถุงมือถ้าต้องสัมผัสเลือด
- ห้ามใช้มดี โกนหนวดและแปรงสีฟนั ร่วมกัน
- ห้ามใช้อุปกรณ์ในการสักร่วมกัน
- ให้ใช้ถุงยางคุมกำเนิดถ้าหากมีเพศสัมพันธ์หลายคน
- ถ้าคุณเป็ นตับอักเสบ ซี ห้ามบริจาคเลือด
สรุป
HAV HBV
- เป็ น RNA virus - เป็ น DNA virus
- เรียกอีกอย่างว่า infectious hepatitis - เรียกอีกอย่างว่า serum hepatitis
- ติดทาง อุจจาระ เป็ นส่วนใหญ่ - ติดทาง เลือดและน้ำเหลือง เป็ นส่วนใหญ่
- ค่า lab AST > ALT 2.5 เท่า - ค่า lab ALT ต่ำ แต่ตอ้ งวินิจฉัยร่วมกับ HBs Ag, HBeAg,
HBcAg ด้วย
อาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดหัว ตัวเหลือง ปสั สาวะ อาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดตามตัวมีไข้ แน่นท้อง ถ่าย
สีเข้ม อุจจาระสีซดี เหลวเป็ นอยู่ 4-15 วันหลังจากนัน้ จะมี ตัวเหลืองตาเหลือง
ปสั สาวะสีเข้ม เส้นเลือดบวม
( angioneuotic edema)
Vaccine ทีใ่ ช้ป้องกัน HAVRIX , VAGTA Vaccine ทีใ่ ช้ป้องกัน ENGERIX-B, H-B-VAX, Hevac B
pastuer, Hepavax-B, Heppacine B
Pharmacy Khon Kaen University 119
ข้อเสีย ข้อเสีย
1. ไม่มรี ปู ยากิน 1. ดือ้ ยามาก
2. ADR เยอะมาก 2. อาจเจอ HBV DNA ได้อกี
3. ไม่ให้ผปู้ ว่ ยตับ 3. HBs Ag ไม่ได้หมดไป
โรคตับแข็ง (Cirrhosis)
โรคตับแข็ง เป็ นภาวะทีต่ บั มีความเปลีย่ นแปลงด้านพยาธิสภาพ จนกลายเป็ นพังผืด (fibrosis) ล้อมรอบเนื้อ
ตับเกิดเป็ น regenerating nodules โรคตับแข็งพัฒนามาจากโรคตับอักเสบเรือ้ รัง (chronic hepatitis) ทีเ่ กิดเป็ นเวลา
นาน ๆ
สาเหตุ
1. Alcoholic cirrhosis ตับแข็งทีเ่ กิดจากสุรามักเกิดหลังจากทีไ่ ด้ดม่ื สุราเป็ นปริมาณมากมาในระยะเวลาหนึ่ง
ปริมาณทีด่ ม่ื ขึน้ กับแต่ละบุคคล ผูห้ ญิงจะเกิดตับแข็งได้งา่ ยกว่าผูช้ าย
2. Chronic hepatitis B , D ไวรัสตับอักเสบทำให้เกิดการอักเสบของตับเป็ นเวลาหลายปีก่อนทีจ่ ะมีตบั แข็ง
3. Chronic hepatitis C เริม่ พบมากขึน้ ทัวโรคตั
่ บมีการอักเสบอย่างช้าก่อนเป็ นตับแข็ง
4. Autoimmune hepatitis เกิดจากโรคทีภ่ มู คิ มุ้ กันมีการทำลายเนื้อตับ
5. Inherited diseases โรคกรรมพันธุบ์ างโรคทำให้เกิดตับแข็ง เช่น hemochromatosis, Wilson's disease,
galactosemia
6. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) มีการสร้างไขมันในตับเพิม่ ทำให้กลายเป็ นตับแข็ง เช่น ผูป้ ว่ ยเบา
หวาน คนอ้วน
7. ภาวะดีซ่านเรือ้ รัง เนื่องจากท่อน้ำดีอุดตัน เพราะโดยปกติน้ำดีจะถูกส่งขึน้ ไปทีต่ บั และไหลลงมาสูลำ
่ ไส้เล็ก
ส่วนต้นตามท่อน้ำดี ถ้ามีการอุดกัน้ การไหลของน้ำดีไม่วา่ จะจากสาเหตุใดก็ตาม เช่น จากนิ่วน้ำดีอุดท่อน้ำดี
หรือ เนื้องอกอุด หรือเบียดท่อน้ำดีจนตีบตันเป็ นเวลานาน น้ำดีทไ่ี หลย้อนกลับไปทีต่ บั ก็จะสามารถทำลาย
เนื้อตับจนเป็ นตับแข็ง
8. ยา และสารพิ ษ หากไดัรบั ติดต่อกันเป็ นเวลานานก็ทำให้เกิดตับแข็ง
9. พยาธิ บางชนิ ด เช่น พยาธิใบไม้ในเลือด Schistosome อาจทำให้เกิดตับแข็ง
พยาธิ สภาพ
ตับทีอ่ กั เสบเรือ้ รังเป็ นเวลานาน ๆ ทำให้เกิดมีพงั ผิดเข้าไปแทรกเซลล์ตบั เมือ่ เวลาผ่านไปทำให้ลกั ษณะรูป
ร่างทีป่ กติเสียรูปร่างไป เหลือเนื้อตับทีทำ ่ งานได้ปกติลดลง เกิดความผิดปกติของการเปลีย่ นแปลงยาและกำจัดของเสีย
ทีเ่ กิดขึน้ ในร่างกาย และยังทำให้เกิดมีความต้านทานต่อการไหลเวียนของเลือดไปยังตับ ทำให้เกิด portal
hypertension
120 Gastrointestinal disorder
อาการ
1. ระยะเริ่มแรก อาจไม่มอี าการผิดปกติชดั เจน
- ท้องอืด ท้องเฟ้อ คล้ายอาหารไม่ยอ่ ย
- ต่อมา (เป็ นปี ) เริม่ รูส้ กึ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เป็ นบางครัง้ , น้ำหนักลด , เท้าบวม
- อาจรูส้ กึ เจ็บบริเวณชายโครงขวาเล็กน้อย การคังของสารบิ ่ ลริ บู นิ่ (ทำให้ดซี ่าน) ตาเหลือง คันตามผิวหนัง
- ทำให้มกี ารเพิม่ ขึน้ ของระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนทีร่ า่ งกายสร้างตามธรรมชาติ (เป็ นเหตุทำให้มอี าการฝา่ มือแดง
จุดแดงรูปแมงมุม นมโตและอัณฑะฝอ่ ในผูช้ าย) ในผูช้ ายอาจรูส้ กึ นมโตและเจ็บ (gynecomastia) อัณฑะฝอ่ ตัว
บางคนอาจ สังเกตเห็นฝา่ มือแดงผิดปกติ หรือมีจุดแดงทีห่ น้าอก หน้าท้อง)
- การสังเคราะห์สารทีช่ ว่ ยห้ามเลือดได้น้อยลง (มีภาวะเลือดออกง่าย) มีภาวะความดันในหลอดเลือดดำของตับสูง
(ทำให้ทอ้ งมาน หรือมีน้ำคังในช่ ่ องท้อง เส้นเลือดขอดทีห่ ลอดอาหาร ริดสีดวงทวาร) อาการเริม่ แรก มักเกิดใน
ช่วงอายุระหว่าง 40-60 ปี แต่ถา้ พบในคนอายุน้อย อาจเกิดจากโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดรุนแรง หรือเกิดจาก
การใช้ยาผิด หรือสารเคมีบางชนิด
2. ในระยะท้ายของโรค (หลังเป็ นอยูห่ ลายปี หรือยังดืม่ เหล้าจัด )
- มีอาการท้องมาน (ascites) เส้นเลือดพองทีห่ น้าท้อง, เท้าบวม (edema)
- ภูมติ า้ นทานโรคลดลงทำให้เป็ นโรคติดเชือ้ ได้งา่ ย (เช่น วัณโรค, ปอดบวม)
- อาเจียนเป็ นเลือดสด ๆ เนื่องจากเส้นเลือดทีห่ ลอดอาหารขอดแล้วแตก (esophageal varices) เนื่องจากตับแข็ง
จะทำให้ความดันในตับสูงส่งผลให้หลอดเลือดดำในหลอดอาหารมีความดันสูง ซึง่ อาจถึงช็อคและตายได้
- ผูป้ ว่ ยมักจะลงเอยด้วยอาการซึม เพ้อ มือสัน่ และค่อย ๆ ไม่รสู้ กึ ตัว จนกระทังหมดสติ ่ (Hepatic
encephalopathy)
- การทำงานของไตลดลง เนื่องจากเลือดไปเลีย้ งไตลดลง (Hepatorenal syndrome)
Lab finding
1. ALT and AST สูงซึง่ บ่งบอกถึงภาวะทีต่ บั มีการบาดเจ็บหรืออักเสบ
2. ALP (alkaline phosphatase) สูง บ่งถึงภาวะทีผ่ ดิ ปกติของน้ำดี
3. BUN ต่ำ ซึง่ เป็ นอาการแทรกซ้อน hepatic encephalopathy
การรักษา (treatment)
Treatment goals - Identify and eliminate the causes
- Prevent symptoms and maintain a reasonable quality of life
- Treat complication ลด mortality
การรักษาตามอาการ ถ้าเป็ นตับแข็งในระยะเริม่ แรก อาจให้
- ให้วติ ามินรวม และกรดโฟลิกเสริมบำรุง
- ถ้ามีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก ก็ให้ยาเม็ดบำรุงโลหิต
- คันตามผิวหนัง ให้ลดอาหารพวกโปรตีน และให้ยาแก้แพ้
Pharmacy Khon Kaen University 121
1. นอนหลับให้เพียงพอ ออกกำลังสม่ำเสมอ
2. ให้ nutrition replacement
3. ควบคุมอาหารทีม่ โี ปรตีนสูงเนื่องจากอาจทำให้ระดับ NH3 สูงขึน้ ได้
4. ให้ glucose เพือ่ ป้องกันการสลายตัวของกล้ามเนื้อ
5. งดการดืม่ สุรา
6. หลีกเลีย่ งยาทีไ่ ม่จำเป็ น ยาทีจำ
่ เป็ นต้องพิจารณาเลือกชนิดทีไ่ ม่มผี ลเสียต่อตับ
ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็งและการรักษา
1. Hypokalemic - Hypochloremic metabolic alkalosis
การแก้ไข – ให้ KCl
2. Prerenal azotemia เป็ นภาวะทีม่ ี Cr และ BUN สูงเนื่องจากการใช้ diuretic เป็ นระยะเวลานาน
การแก้ไข – ให้ diuretic ในอัตราทีช่ า้
3. ภาวะ ascite (ท้องมาน)
ascites เริม่ จากมี intrahepatic resistance เพิม่ ขึน้ เกิด portal hypertension, local production ของ nitric
oxide เพิม่ ขึน้ นำไปสู่ splanchnic arterial vasodilation เมือ่ ภาวะ cirrhosis ดำเนินต่อไป จะทำให้เกิดการลดลง
ของ effective blood volume จนมีการกระตุน้ การหลังฮอร์ ่ โมน vasoconstrictors และ anti-natriuretic factors ผล
จากฮอร์โมนทำให้มกี ารคังของน้ำและเกลื
่ อ
การแก้ไข
1. จำกัดปริมาณ sodium หรือน้ำ
2. ใช้ diuretic โดยเฉพาะกลุ่ม K sparing เช่น spironolactone
3. ทำ paracentesis ทำการเจาะน้ำออก
ข้อแนะนำอื่นๆ
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ ขี าบวมหรือท้องมานเล็กน้อย โดยไม่มอี าการอื่นอาจไม่จำเป็ นต้องใช้ยาขับปสั สาวะ
ยกเว้น ในกรณีทม่ี อี าการท้องตึง แน่นมากจนผูป้ ว่ ยอึดอัด หรือมี umbilical hernia
2. ลดปริมาณเกลือในอาหาร และลดปริมาณน้ำดืม่ ไม่เกินวันละ 1 – 1.5 ลิตร
3. ถ้าบวมหรือแน่นท้องมาก ให้ยาขับปสั สาวะ นิยมให้ spironolactone (Aldactone) , triamterene
(Dyrenium) หรือ furosemide (Lasix) อย่างหนึ่งอย่างใด และในรายทีอ่ าการมากอาจต้องใช้รว่ มกัน โดย
ให้ spironolactone 100 mg + furosemide 40 mg ทุกเช้า ถ้าในสัปดาห์แรกน้ำหนักไม่ลดให้เพิม่ จนถึง
maximum dose ของ spironolactone 400 mg และ furosemide 60 mg, daily ผูป้ ว่ ย 90% จะตอบสนอง
ต่อการควบคุมเกลือและการให้ยาขับปสั สาวะ
4. ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาขับปสั สาวะอาจเกิด encephalopathy ได้เนื่องจากมี electrolyte imbalance
4. ภาวะ Esophageal varices เกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
การแก้ไข
1.ห้ามเลือด
2.ให้เลือดเพื่อให้ Hct อยูร่ ะหว่าง 30 – 35% ในผูป้ ว่ ยทีม่ ี coagulopathy ควรให้ fresh blood หรือ fresh
packed red cell หรือ fresh frozen plasma ควรให้วติ ามินเค ฉีดเข้ากล้ามด้วย
3.ใส่ NG tube โดยดูดสิง่ ทีอ่ ยูใ่ นกระเพาะออก
4.ให้ vasoconstrict เช่น vasopressin (0.2-0.4 IU/min IV infusion), terlipressin, somatosttin, octreotide ยา
นี้จะลดความดันในระบบพอร์ตลั โดยทำ splanchnic arterioles หดตัว ทำให้มเี ลือดไปเลีย้ งกระเพาะและ
ลำไส้ลดน้อยลงด้วย
5. ใช้ screotherapy
6. ทำ balloon ไปกดทับบริเวณทีเ่ ลือดออกโดยตรง
7. ใช้ beta-blocker เช่น propanolol, nadolol (ถ้าใช้ beta blocker ไม่ได้ ให้ใช้ isosorbide-5-mononitrate)
122 Gastrointestinal disorder
บรรณานุกรม
ทวีศกั ดิ ์ แทนวันดี,บรรณาธิการ,Common Consultation in GI and Liver Diseases (กรุงเทพฯ:ศุภวนิชการ
พิมพ์,2546),
พรรณทิพย์ ฉายากุล,บรรณาธิการ,ตำราโรคติดเชือ้ A TEXTBOOK OF INFECTIOUS DISEASES, (กรุงเทพฯ:
บริษทั โฮลิสติก พับลิชชิง่ จำกัด,2548)
พิศาล ไม้เรียง,โรคทางเดินอาหาร การวินิจฉัยและการรักษา, (ขอนแก่น : ห้างหุน้ ส่วนจำกัด โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา),
สุเทพ กลชาญวิทย์,บรรณาธิการ,โรคทางเดินอาหารและการรักษา 3 (กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย,2548)
11.
Drug induced Hepatic Disease
6
124 Gastrointestinal disorder
ตับเป็ นอวัยวะทีม่ หี น้าทีเ่ กีย่ วกับเมทาบอลิซมึ สารทุกชนิดทีเ่ ข้าสูร่ า่ งกาย ถ้าสารนัน้ เป็ นพิษ สารพิษย่อมมี
โอกาสทำอันตรายต่อตับได้ไม่ทางตรงก็ทางอ้อม
ประเภทของอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิ ดจากตับ
1. แบ่งตามกลไกการเกิ ด เป็ น 2 ประเภท
1.1 Type A : Predictable ADR , Intrinsic hepatotoxicity , Direct toxic effect
อาการไม่พงึ ประสงค์จากยาทีส่ มั พันธ์กบั ขนาดยาและความเข้มข้นของยา เป็ น ADR ทีเ่ กิดในระยะเวลาสัน้
ทำนายได้ พบบ่อยในประชากรทัวไป่ เช่น
- การใช้ยา Paracetamol เกินขนาด , Tetracycline , Metrothexate และ Alcohol ซึง่ เป็ นยาทีถ่ ูก
metabolised เป็ นสารพิษมาทำอันตรายต่อตับ
- การใช้ยา Carbon tetrachloride ซึง่ เป็ นยาทีทำ
่ อันตรายต่อเซลล์ตบั โดยตรง
- การใช้ยา Anabolic steroids และ Contraceptives ซึง่ เป็ นยาทีทำ
่ ให้เกิดการคังของน้ำดี
่ และการทำหน้าที่
ของตับผิดปกติ
1.2 Type B : Unpredictable ADR , Idiosyncratic hepatotoxicity
อาการไม่พงึ ประสงค์จากยาทีไ่ ม่สมั พันธ์กบั ขนาดยา มักทำนายไม่ได้ การเกิดพิษต่อตับมีกลไกการเกิดที่
เกีย่ วข้องกับระบบภูมคิ มุ้ กัน หรือเกิดจากกระบวนการเมทาบอลิซมึ ของผูป้ ว่ ยผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรม เป็ น ADR
ทีพ่ บไม่บ่อย
- เกีย่ วข้องกับระบบภูมคิ มุ้ กัน มักเกิดจากหลังได้รบั ยาแล้ว 1-5 สัปดาห์ มีอาการแสดงของระบบอื่นใน
ร่างกายร่วมด้วย เช่น ไข้ , ผืน่ , Eosinophillia
เช่น Methyldopa , Phenytoin , Chlorpromazine , Erythromycin และ Sulfonamides
- เกิดจากความผิดปกติของกระบวนการเมทาบอลิซมึ มักเกิดหลังจากได้รบั ยาแล้ว 1 สัปดาห์ ถึงมากกว่า
12 เดือน ผูป้ ว่ ยจะไม่มอี าการไข้ ผืน่ และ eosinophillia เหมือนโรคตับจากกลไกของภูมคิ มุ้ กัน นอกจากนี้
การให้ยาลองซ้ำ (Rechallenge) ต้องใช้เวลาให้ยาเป็ นวันหรือสัปดาห์เพราะกลไกการเกิดพิษนี้ เกิดจาก
การสะสมของ metabolite พิษทีไ่ ด้จากกระบวนการต่างๆของร่างกาย
2. แบ่งตามระยะเวลาที่แสดงอาการหรือรอยโรคที่เกิ ดขึน้
2.1 โรคตับจากยาแบบเฉี ยบพลัน คือ อาการแสดงทางคลินิกและพยาธิสภาพหรือลักษณะเนื้อเยือ่ ของตับผิด
ปกติไม่เกิน 3 เดือน เช่น เนื้อตับตายเฉพาะส่วน การคังของน้ำดี
่ การสะสมของไขมันในเซลล์ตบั (Steatosis)
2.2 โรคตับจากยาแบบเรือ้ รัง คือ อาการแสดงทางคลินิกและพยาธิสภาพหรือลักษณะเนื้อเยือ่ ของตับผิดปกติ
เป็ นเวลานานกว่า 3 เดือน เช่น โรคมะเร็งตับ เป็ นต้น พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย เช่น ยา methyldopa, INH,
phenytoin, trazodone, nitrofurantoin
3. อื่นๆ
3.1 Toxic Cirrhosis คือ ภาวะ mild hepatitis หากไม่มกี ารหยุดการ progress การทำลายเซลล์จะทำให้เกิด
ภาวะ cirrhosis ได้ ซึง่ เกิดจาการใช้ยา เช่น MTX ใน psoriasis, arthritis โดยเกิดจาก active metabolite ของยา เรา
สามารถลดการเกิดพิษได้โดยการเพิม่ interval หรือ การให้วติ ามิน A high dose เป็ นเวลานาน นอกจากนัน้ ยังอาจเกิด
จาก hepatomegaly, ascites, portal HTN
Pharmacy Khon Kaen University 125
4. Neoplastic disease : มักเกิดจาก การใช้ androgens, estrogens, hormones อื่นๆ และ polyvinyl Cl
(angiosarcoma) โดยมีอาการคล้าย carcinoma และ sarcoma โดยอาการสามารถหายไปได้เมือ่ หยุดยา ยกเว้นใน
กรณีทเ่ี ป็ น rare instances
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิ ดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
1. ผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคตับอยู่แล้ว : ตับ metabolised ยาได้น้อยลง จึงต้องระวังเป็ นพิเศษ เช่น methotrexate หรือ
niacin หรือ การปรับขนาดยาสำหรับผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคตับแข็ง (cirrhosis) , ท้องมาน (ascites) หรือมีอาการทางสมอง
จากตับ (hepatic encephalopathy)
2. เพศ : โดยทัวไปเพศหญิ
่ งเกิด ADR มากกว่าเพศชาย
- ความไวต่อการเกิดโรคตับจากยาใน ญ > ช เช่น halothane , isoniazid , sulfonamides และ methyldopa
- ความไวต่อการเกิดโรคตับจากยาใน ช > ญ เช่น flucloxacillin และ azathiopine
3. อายุ - ผูส้ งู อายุมอี ุบตั กิ ารณ์การเกิดโรคตับสูงกว่าและรุนแรงกว่าผูป้ ว่ ยกลุ่มอื่น
เช่น Isoniazid , Halothane Nitrofurantoin
- เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ใช้ยา sodium valproate และได้รบั ยากลุ่ม enzyme inducers ร่วมด้วย มี
กลไกการเกิดเกีย่ วกับระบบภูมคิ มุ้ กันทีทำ่ ให้เด็กมีความเสีย่ งต่อการเกิดโรคตับสูง และ aspirin ทีใ่ ช้
ลดไข้ในเด็กทีต่ ดิ เชือ้ ไวรัส ทำให้เกิด Reye’syndrome มีอาการโคม่า น้ำตาลในเลือดต่ำ ชัก และ
เกิดโรคตับชนิด steatosis ทีม่ กั ลุกลามทำให้ตบั วายฉับพลัน ดังนัน้ ปจั จุบนั จึงห้ามใช้ aspirin เป็ น
ยาแก้ปวดลดไข้ในเด็ก ยกเว้นใช้รกั ษา juvenile arthritis
4. พันธุกรรม : ผูป้ ว่ ยมีเมทาบอลิซมึ ของยาแตกต่างกัน เช่น sodium valproate , phenytoin
5. การได้รบั ยาหลายชนิ ดร่วมกัน : ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยาหลายชนิดโดยเฉพาะยาทีม่ คี ุณสมบัตกิ ระตุน้ การสร้าง
เอนไซม์รว่ มด้วย มีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคตับมากขึน้ จากการทีเ่ อนไซม์ทำให้เกิดสารพิษจากยาได้มากขึน้ เช่น
- การใช้ยา sodium valproate ร่วมกับยากันชักตัวอื่นๆทีม่ คี ุณสมบัตกิ ระตุน้ การสร้างเอนไซม์
- การดืม่ แอลกอฮอล์เป็ นประจำทำให้เกิดโรคตับมากขึน้
- การใช้ยา rifampicin ร่วมกับ isoniazid มีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคตับจากยามากกว่าใช้ยาเพียงตัวเดียว
6. โรคอื่นๆที่เป็ นร่วมด้วย
- ผูป้ ว่ ยไตวายจะเกิดโรคตับจากการใช้ยา tetracycline ได้สงู ขึน้
- ผูป้ ว่ ยเบาหวานจะเกิดโรคตับชนิด fibrosis เมือ่ ใช้ยา methotrexate สูงกว่าผูป้ ว่ ยทัวไป
่
่
- ผูป้ วยโรค AIDS จะเกิดโรคตับ เพราะมีการคังของน้ำดี
่ จากยา Cotrimoxazole สูงกว่าผูป้ ว่ ยทัวไป
่
Assessment
วิธกี ารทีด่ ที ส่ี ดุ คือการใช้ patients’ history
ยังไม่มี clinical tests ทีด่ ที ส่ี ดุ ในการระบุชนิดของ hepatic lesion นอกจากการทำ biopsy
การวัดระดับ enzyme ในตับ จะช่วยในการวินิจฉัยได้ดขี นึ้
ALT และ AST เป็ น sensitive indicators ทีใ่ ช้กนั ทัวไปในการวั
่ ดภาวะ necrosis ของตับ
R = 400 / 35 = 2.97
500 / 130
Hepatocellular injury : จะพบ ALT / normal limit > 2 times หรือ R > 5 แสดงว่ามีภาวะ necrosis
Cholestatic injury : จะพบ AP / normal limit > 2 times หรือ R < 2 ความรุนแรงจะน้อยกว่า Hepatocellular
Mixed : จะพบ ALT และ AP / normal limit > 2 times หรือ R = 2 – 5
ถ้าผูป้ ว่ ยมีภาวะ jaundice และ/หรือ ALT or AST > 2 times of normal limit และ/หรือ AP > 1.5 times ให้หยุด
ยา ยกเว้น necessary drugs
Clinical available test ในการพยากรณ์ hepatic function คือ การวัด serum proteins (albumin, transferin) โดย
พบว่าหาก hepatic function ลดลง ค่า serum proteins concentration ก็จะลดลงด้วย
Ultrasound และ CT scans สามารถใช้ในการ monitor การพัฒนาของ fibrosis หรือ vascular lesion ในตับ และ
hepatocellular carcinoma
การทำ Hepatobiliary scaning จะ lebeled สารด้วย Tc-99m เพือ่ ใช้บอกบริเวณทีม่ กี าร obstruction หรือ
damage
Monitoring
128 Gastrointestinal disorder
Monitor serum transaminases (AST, ALT) ทุกๆ 4 สัปดาห์ ขึน้ กับการรายงาน characteristics of reaction
MTX จะต้องมีการ monitor ทุกๆ 4 สัปดาห์ หลังได้ได้รบั ยามาเป็ นเวลาหลายๆสัปดาห์ หรือเป็ นเวลานานนับ
เดือน และในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยใช้ยามาเป็ นเวลานานจะต้องมีการทำ biopsy ทุกๆ 12 เดือน หรือ 1 ปี
2. Rifampicin
Rifampicin จะทำให้เกิด unconjucated hyperbilirubinemia ในช่วง
1 – 2 สัปดาห์แรกทีม่ กี ารใช้ยา และทำให้ระดับเอนไซม์
aminotranferases เพิม่ ขึน้ โดยไม่มอี าการทางคลินิก
- ขนาดของ Rifampicin ในผูใ้ หญ่ 10 mg / kg / day
- ขนาดสูงสุด 600 mg / day
- Rifampicin ทำให้เปลีย่ นสีสารคัดหลังต่ ่ างๆของร่างกาย เช่น น้ำตา
เหงือ่ ปสั สาวะ หรือแม้แต่สคี อนแทคเลนส์
- ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ผืน่ คัน , คลื่นไส้, ท้องเสีย , ปวดท้อง อาจ
พบระดับบิลริ บู นิ สูงขึน้ ได้ชวคราว
ั่ ซึง่ อาการเหล่านี้มกั ไม่จำเป็ นต้องหยุดยา
- ยา Rifampicin ทำให้เกิดตับอักเสบน้อยมาก เกือบร้อยละ 0 แต่ หากใช้รว่ มกับยา Isoniazid จะเพิม่ การเกิดตับ
อักเสบได้ถงึ ร้อยละ 2.7 แต่หากใช้รว่ มกับยาอื่นทีไ่ ม่ใช่ Isoniazid จะเพิม่ การเกิดตับอักเสบร้อยละ 1.1
Pharmacy Khon Kaen University 129
3. Pyrazinamide
- ขนาดในผูใ้ หญ่ 20-25 mg / kg / day
- ยาสามารถผ่านเข้าระบบประสาทส่วนกลางได้ดี
- ระดับยาในน้ำไขสันหลังเท่ากับในกระแสเลือด
- กำจัดโดยตับแต่ขบั ออกทางปสั สาวะ ดังนัน้ ควรลดขนาดยาในผูป้ ว่ ยไตวายเหลือ 25-
35 mg / kg / 3 day/wk
- อาการข้างเคียง ได้แก่ ผืน่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร กรดยูรคิ ในเลือดสูง พิษต่อ
ตับ (เกิดพิษต่อตับน้อยมากประมาณ 2 % หากใช้ยาขนาด 20 - 40 mg / kg / day แต่หากมีการใช้ยาขนาด 60
mg / kg / day พบว่าสามารถเกิดพิษต่อตับได้เพิม่ ขึน้ ถึง 60 %)
4. Ketoconazole
- ดูดซึมได้เร็วจากทางเดินอาหาร แต่จะขึน้ กับความเป็ นกรดของกระเพาะอาหาร เนื่องจาก Ketoconazole จะ
ละลายได้ดใี นภาวะกรด ก่อนทีจ่ ะถูกดูดซึม ดังนัน้ การให้ Ketoconazole ร่วมกับยาอื่นทีม่ ผี ลลดความเป็ นกรด
ของกระเพาะอาหาร เช่น H-antagonist , antacid , anticholionergic เช่น propantheline และ
oxyphencyclimine รวมทัง้ ยาต้านเอดส์ didanosine ซึง่ มี alkaline buffer อยูใ่ นเม็ดยา จะลดการดูดซึมของ
ketoconazole อย่างมาก เช่น cimetidine หรือ ranitidine จะลด AUC ของ ketoconazole ถึง 95% ดังนัน้ ถ้ามี
ความจำเป็ นต้องใช้ยาดังกล่าวร่วมกับ Ketoconazole ต้องให้หา่ งกันอย่างน้อย 2 ชัวโมง
่ นอกจากนี้การดูดซึม
Ketoconazole จะลดลงในผูป้ ว่ ยเอดส์อกี ด้วยเนื่องจากภาวะ gastric achlorhydria
- ยาจับกับโปรตีนในพลาสมาประมาณ 84% กระจายตัวไปในเนื้อเยือ่ ต่างๆได้ดี แต่ยาผ่านเข้าไปใน CSF ได้ต่ำ
- ถูกทำลายโดยกระบวนการ oxidation และ hydroxylation ได้เป็ นเมทาบอไลต์ทไ่ี ม่มฤี ทธิ ์ซึง่ ส่วนใหญ่จะขับออก
ทางน้ำดี มียาเพียง 2-4 % ขับออกทางไตในรูปแบบเดิม
- ketoconazole มีผลทำให้ระดับเอนไซม์ aminotransferase หรือ ALT และ AST รวมทัง้ alkaline
phosphatase เพิม่ สูงขึน้ ในขณะทีใ่ ช้ยาและผูป้ ว่ ยมักไม่มอี าการผิดปกติใดๆ จากการเพิม่ ขึน้ ของเอนไซม์ตบั
เหล่านี้ แต่อาจพบการเกิด drug induced hepatitis ได้บา้ งจากการใช้ ketoconazole ซึง่ มักเกิดในช่วง 1-2 เดือน
แรกของการเริม่ ใช้ยา
- ketoconazole เป็ นยาทีม่ รี ายงานการเกิดความเป็ นพิษต่อตับสูงสุดในบรรดากลุ่ม systemic azole antifungal
ดังนัน้ ควรติดตาม liver function test ทัง้ ก่อนและหลังการใช้ยาอย่างน้อยทุก 2-4 สัปดาห์ ควรหยุดใช้ยาเมือ่ มี
อาการตับอักเสบ เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหารอย่างมาก โดยจะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
5. NSAIDs
- ส่วนมากจะเป็ น nontoxic
- Diclofenac (not hypersen) , Indomethacin : ทำให้เกิด hepatocellular
Sulindac : ทำให้เกิด cholestatic หรือ mixed type hypersensitivity
ยาอื่นๆ เช่น piroxicam, naproxen, ibuprofen, nabumetone, tolmetin
- อาการมักจะเกิดขึน้ ภายใน 6 สัปดาห์ โดยมักมีไข้ ผืน่ เกิดขึน้
- Symptomatic liver damage : rare 0.001 – 0.05 %
- Asymptomatic minor elevation of transaminases อาจสูงถึง 15%
6. Paracetamol : overdose
- ความสัมพันธ์ในการเกิดพิษขึน้ กับขนาดของยา
- ลักษณะอาการคล้าย fulminant viral hepatitis
- s/s, lab data : ไม่สามารถตรวจแบบ acute ได้ ต้องใช้เวลาหลายวัน (max abnormal LFT ~ 3 วัน)
130 Gastrointestinal disorder
- Toxic hepatitis จะเกิดขึน้ เมือ่ ใช้ยาในขนาด 5 – 8 g/d เป็ นเวลาต่อเนื่องหลายๆสัปดาห์ หรือ 3 – 4 g/d เป็ น
เวลา 1 ปี หรือ มากกว่า 140 mg/kg
- Early stage : apparent recovery ภายใน 48 - 72 ชัวโมง ่ หลังจากเริม่ มีอาการ
- Recover case : ในกรณีทเ่ี ป็ น rapid LFT จะกลับสูป่ กติใน 7 – 14 วัน
- Severe : จะเกิดอาการ fulminant hepatic failure และมีอาการ jaundice, hyperventilation, cerebral
edema, RF ใน 3 – 6 วัน
- Reactive metabolite (NAPQI) จะจับกับ hepatocyte ด้วยพันธะ covalent
- N-acetylcysteine : เป็ น precursor ของ glutathione โดย dose ปกติ คือ 150 mg/kg iv infusion over 15
min >> 50 mg/kg infused over 4 hr >> 100 mg/kg infused over the next 16 hr
- การป้องกันภาวะ severe liver damage จะต้องทำภายใน 8 ชัวโมงหลั ่ งรับยา แต่ไม่ควรเกิน 15 ชัวโมง
่
้
เพราะจะไม่สามารถปกปองได้ทนั
7. Phenytoin
- ทำให้เกิด acute hepatocellular necrosis และทำให้เกิด cholestasis ได้บา้ ง
- มักจะมีอาการแพ้เกิดขึน้ ร่วมด้วย เช่น rashes, lymphadenopathy, eosinophilia และอาจส่งผลต่อระบบ
immune ได้
- สามารถเกิดได้ในทุกอายุ
- 80 % ของผูป้ ว่ ย : อาการจะเกิดขึน้ ภายใน 6 สัปดาห์แรกทีไ่ ด้รบั ยา
8. Carbamazepine
- 22 % ของผูป้ ว่ ย จะมีอาการอยูใ่ นระดับ mild to moderate โดยจะมีการเพิม่ ขึน้ ของ liver enzyme ภายใน
6-8 สัปดาห์แรกของการรับยา
- ตัวยาอาจทำให้เกิดอาการ hepatic necrosis, cholestasis
- อาการจะสัมพันธ์กบั ระดับของการแพ้ทแ่ี สดงออกมา
- Overdose : จะทำให้เกิด direct hepatotoxic
9. Valproic acid
- transaminase เพิม่ ขึน้ 0 – 18 %
- Resolved completely หากมีการลด dose ลง 25 – 50 %
- Centriobular necrosis with or without การเพิม่ ขึน้ อย่างรวดเร็วของ bile duct
- Sudden failure of seizure control, malaise, anorexia, vomiting จะเป็ น indicator ทีบ่ อกถึงภาวะ liver
damage
- Death : จะเกิดขึน้ หลังจากรับยา 3 – 180 วัน
11. Phenobarbital
ขนาดยาในผูใ้ หญ่ : ขนาดยาสูงสุด 600 มิลลิกรัมต่อวัน
ค่าครึ่งชีวิต : 2-5 วัน ในผูใ้ หญ่ , 40-70 ชม. ในเด็ก , 59-400 ชม.ในทารก
ผลต่อตับ:
- ผูป้ ว่ ยโรคตับอาจต้องลดขนาดยาทีใ่ ช้ในช่วงแรก และต้อง monitor อย่างใกล้ชดิ
- ระวังการใช้ยานี้ในผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของตับผิดปกติ เนื่องจากมีโอกาสเกิดอาการข้างเคียงมากขึน้
- พิษต่อตับ : มีรายงานการเกิด mild hepatitis หรือ hepatic injury (rare)
การขับออก: ขับออกทางปสั สาวะในรูปไม่เปลีย่ นแปลง 12-38%
- ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามผิดปกติของตับในระดับ mild- to- moderate ไม่จำเป็ นต้องปรับขนาดยา ส่วนผูป้ ว่ ยโรคตับ
รุนแรงไม่ควรใช้ยาเกิน 20 มิลลิกรัมต่อวัน
- ยานี้ควรใช้อย่างระมัดระวังในผูป้ ว่ ยโรคตับ เนื่องจากอาจทำให้เอนไซม์ aminotransferases สูงขึน้ หรือทำให้
เกิด hepatotoxicity) ได้
การขับออก : ขับทางปสั สาวะ ประมาณ 80% ในรูป inactive metabolites และน้อยกว่า 1% ในรูป parent drug, ขับ
ทางอุจจาระประมาณ 20%
16. Hydrochlorothiazide
ค่าครึ่งชีวิต: 10-12 ชม. ในผูป้ ว่ ย uncompensated congestive heart failure หรือผูป้ ว่ ยโรคไตอาจถึง 28.9 ชม.
ผลต่อตับ:
- ยานี้อาจทำให้เกิด hypersensitivity type of CHOLESTATIC JAUNDICE ได้ (rare)
- hepatotoxicity (rare)
การขับออก : ยานี้ถูกขับออกทางปสั สาวะในรูปไม่เปลีย่ นแปลง ประมาณ 50-70%
จากนัน้ ขนาดของยาบางชนิดทีม่ ี hepatic metabolism/ excretion มากว่า 20% ของ parent drug ควรได้รบั
การปรับเปลีย่ นขนาดหากผูป้ ว่ ยมี hepatic dysfunction โดยการปรับขนาดยาจะพิจารณาจาก Child-Pugh score เช่น
ยา caspofungin ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีคา่ Child-Pugh core 5-6 หมายถึง มี mild hepatic insufficiency จะไม่ตอ้ งการให้
ปรับขนาดยา แต่หากมีคา่ score เป็ น 7-9 เทียบเท่ากับมี moderate hepatic insufficiency พบว่าภายหลังให้
loading dose 70 mg จะต้องทำการปรับขนาดยา maintenance dose เป็ น 35 mg/day เป็ นต้น
เอกสารอ้างอิ ง
นฤมล เจริญศิรพิ รกุล, เอกสารประกอบการบรรยาย เรือ่ ง Hepatitis (Drug induced Hepatic Disease) วิชา เภสัช
บำบัด 3, 4 สำหรับนักศึกษาคณะเภสัชศาสตร์ สาขาเภสัชกรรมปฏิบตั ิ คณะเภสัชศาสตร์ มข
รศ.นพ.พิสฐิ ตัง้ กิจวาณิชย์ อ.นพ.ปิยะวัฒน์ โกมลมิศร์. Interpretation of viral hepatitis profiles and Interpretation
and approach to abnormal LFT.เอกสารประชุมวิชาการด้านโรคในระบบทางเดินอาหาร.คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย .วันที่ 12 -13 มีนาคม 2549
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 121. Accessed September 14, 2004.
คูม่ อื การติดตามอาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
นพ.ฐิตนิ นั ท์ อนุสรณ์วงศ์ชยั , นพ.ฉันชาย สิทธิพนั ธุ,์ การใช้ยารักษาวัณโรค.ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะ
แพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย