CẤY CHUYỂN RĂNG

I. ĐỊNH NGHĨA
Cấy chuyển răng có thể được định nghĩa là sự chuyển cố ý một răng thật từ vị
trí này đến vị trí khác. Răng cấy chuyển tự thân được chuyển vị từ vị trí nguyên
thủy của nó đến vị trí khác trong miệng của cùng một bệnh nhân (ghép tự thân-
autograft). Ghép tự thân có tỉ lệ thành công cao nhất vì không có sự bất hợp kháng
nguyên. Ghép đồng loại (allograft) là ghép chuyển vị từ cá thể này sang cá thể
khác trong cùng một loài. Loại đặc biệt của ghép đồng loại là đồng gen (ghép
đồng gen- iso graft) mà vật ghép từ một người sinh đôi cùng trứng sang người kia.
Với kiểu cấy chuyển răng này, có thể có truyền bệnh và không phù hợp kháng
nguyên cho nên tỉ lệ thành công tương đối thấp. Ghép dị loại (xenograft) là ghép
chuyển vị giữa các thành viên khác loài. Kiểu ghép này, nguy cơ phản ứng miễn
dịch đối với vật lạ là cao nhất. Bài này chỉ mô tả cấy chuyến răng tự thân, đây là
kỹ thuật an toàn, đáng tin cậy và là kỹ thuật duy nhất được thực hiện thường xuyên
hiện nay mặc dù đôi khi có những báo cáo thành công về cấy ghép răng đồng loại.

II. CHỈ ĐỊNH

Cấy chuyển răng được chỉ định trên bệnh nhân mất răng, thiếu răng vĩnh viễn
bẩm sinh, chấn thương răng hoặc có răng không thể giữ lại được phải nhổ bỏ
nhưng có răng ở vị trí khác có thể thay thế được.
Cấy chuyển răng nên được chỉ định ở bệnh nhân còn nhỏ tuổi, khi chân răng
cấy chuyển chưa phát triển hoàn toàn. Tốt nhất nên ưu tiên chỉ định cho bệnh nhân
mất răng do chấn thương hay có bệnh về răng. Răng cối lớn thứ 3 ngầm và răng
nanh ngầm là những răng cho thích hợp nhất. Cấy chuyến răng phổ biến nhất là ở
bệnh nhân thiếu niên bị mất răng cối vĩnh viễn thứ nhất hoặc có răng cối lớn thứ
nhất bị sâu có chỉ định nhổ và có răng cối lớn thứ 3 đang mọc một phần có thể
được dùng để làm răng cho.
III. KỸ THUẬT THỰC HIỆN
1. Điều kiện thành công
Yêu cầu vị trí nhận: xương phải khỏe mạnh và mô mềm chung quanh
không bị viêm; vị trí cho có chiều hướng thích hợp cả về khoảng cách gần
xa lẫn ngoài trong. Khi khoảng cách gần xa không đủ, có thể dùng chỉnh
hình để điều chỉnh trước khi cấy chuyển thể mài chỉnh bớt răng cấy chuyển
hay các răng kế cận cho để đặt răng cho vào ổ răng nhận dễ dàng trong
trường hợp khoảng cách có sẵn chưa đủ. Trong trường hợp cho rộng ngoài
trong không đủ, có thể tạo vạt rồi tạo hình xương.
 Nên cấy chuyển răng ngay tại thời điểm nhổ bỏ răng hoặc cấy sau nhổ
răng cân sớm càng tốt để tránh tiêu xương ở vị trí nhận. Thời điểm tốt nhất
để lấy răng cho là khi chân răng hình thành khoảng 1/2 đến 2/3 (khoảng
cách từ thân răng đến chân răng khoảng 3 – 5mm), khi đó chóp răng vẫn
còn mở nên giúp cho tủy răng có khả năng sống. Sau khi cấy chuyển, chân
răng tiếp tục phát triển là dấu hiệu chứng tỏ có tân tạo mạch máu tủy.
Không nên cấy chuyển những răng đã đóng chóp hoàn toàn.

Cơ địa bệnh nhân cũng quan trọng khi chỉ định cấy chuyển. Bệnh nhân
trẻ sẽ có nhiều khả năng có răng cấy chuyển đạt yêu cầu như chân răng
chưa thành lập hoàn toàn. Khi nhổ răng, tránh gây sang chấn để không gây
tổn thương dây chằng nha chu. Nên đánh giá khớp cắn của bệnh nhân để
ước lượng vị trí sau cùng của răng được cấy chuyển cũng như dự trù những
khó khăn có thể xảy ra khi phục hình sau này. Không nên chỉ định cấy
chuyển cho bệnh nhân có bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sự lành thương.
Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng để có thể tạo ra dự đoán khả năng
thất bại và thành công sau cấy chuyển, lấy sạch mảng bám và vôi răng để
hạn chế viêm nướu.

2. Kỹ thuật thực hiện

Nhổ răng cho không sang chấn và cầm nhẹ nhàng trong khi cấy chuyển
để chắc chắn giữ được nguyên bào sợi của dây chằng nha chu. Không nên
gây sang chấn hoặc tạo hình xương ổ ở hốc xương nhận khi không cần
thiết.

Đối với răng cho, bộc lộ và lung lay răng cho tới khi có thể nhổ được.
Có thể tạo vạt rộng hơn bình thường và hoặc mở xương rộng hơn bình
thường ở răng cho để nhổ dễ dàng, dùng đục và nay có thể gây tổn thương
không hồi phục dây chằng nha chu do vậy phải cẩn thận khi sử dụng.
Thường chỉ định dùng kháng sinh dự phòng để kháng sinh có thể xâm nhập
vào buồng tủy trước khi nhổ nhằm ngăn ngừa hoại tử tủy do nhiễm trùng.

Khi răng lung lay đến mức có thể nhổ được thì ngừng lại, dùng vạt niêm
mạc để che lại và bảo vệ răng; sau đó chuyển sang can thiệp ở vị trí nhận.
Tại vị trí nhận: dùng mũi khoan và nước muối bơm rửa để tạo vị trí cho
răng cho, khi cấy chuyển răng cối lớn, thường phải bỏ vách xương giữa các
chân răng. Dùng khối nhựa acrylic tiệt khuẩn đo kích thước ổ răng để tránh
dùng răng cho thử trực tiếp vào ổ răng. Chụp phim quanh chóp trước phẫu
thuật để ước lượng chiều rộng của răng. Đặt răng nhanh chóng vào vị trí
mới, hạn chế tối đa cầm răng và không để răng cho tiếp xúc với gạc. Khi
đặt được răng vào vị trí nhân, bơm rửa và cố định răng bằng các phương
pháp cố định sau đó đóng nhẹ nhàng niêm mạc che phủ ngang cổ răng.
 Trong đa số trường hợp, răng cho được giữ trong ổ răng đến khi cấy
chuyển, đôi khi cũng được lấy ra để sửa soạn vị trí nhân. Điều này thường
gặp khi dùng răng nanh hàm trên ngầm để cấy chuyển, khi đó lấy răng khỏi
ổ và bảo quản ở bất kỳ vị trí nào trong miệng, thường nhất ở ngách hành
lang. Bảo quản răng trong huyết thanh bệnh nhân được xem như là phương
tiện bảo quản sinh lý nhất; nếu chọn phương pháp này, rút ít máu tĩnh mạch
trước phẫu thuật và quay ly tâm để loại bỏ hồng cầu, bạch cầu và lấy huyết
thanh để bảo quản răng. Dung dịch muối đẳng trương là phương tiện bảo
quản kém.

Răng được cấy chuyển thường không có chỉ định điều trị nội nha ngay
lúc cấy chuyển.

3. Cố định răng

Trong trường hợp răng rơi khỏi ổ, thường chọn cố định trong thời gian
ngắn 1 thuật cố định sinh lý thường có tỉ lệ thành công cao. Các kỹ thuật
được đề nghị bao gồm đặt mũi khâu lên mặt nhai của răng, cố định chỉ thép
hình số 8 đặt vào răng kế cận và bắt chéo qua mặt nhai của răng cấy
chuyển, gắn mắc cài chỉnh hình, nẹp nhựa acrylic và nẹp dạng vòng. Nẹp
hở khớp thì thường không được đề nghị mặc dù sau đó răng có thể mọc
khớp tốt, điều này thì không thể dự đoán được.

Cố định cứng chắc hoặc cố định trong thời gian quá dài có thể gây bất
lợi cho lành thương dây chằng nha chu, gây ra tiêu ngót và hoặc gây cứng
khớp răng được cấy chuyển. Không nên cố định quá 4 tuần.

IV. BIẾN CHỨNG

1. Tiêu ngót và cứng khớp
Nếu răng được cấy chuyển chưa đóng chóp, có thể có tân tạo mạch và
thần kinh tủy. Tỉ lệ đáp ứng đối với thử tủy sau cấy chuyển được ghi nhận
trong y văn từ 14% đến 50%. Ngay cả khi không đáp ứng với thử tủy, đôi
khi điều trị nội nha sau đó thấy mô tủy lành mạnh và chảy máu, điều đó
chứng tỏ có tân tạo mạch máu mà không có tân tạo thần kinh. Một số tác
giả vẫn còn ủng hộ điều trị theo thói quen là nội nha răng cấy chuyển khi
răng đã vững ổn trong khi nhiều tác giả ủng hộ phương án chỉ điều trị nội
nha khi răng có triệu chứng và nhìn thấy có những thay đổi trên phim bao
gồm hoại tử tv hoặc bệnh lý quanh chóp. Dùng laser Doppler có thể xác
định được rằng có mạch nó to nhưng không có tân tạo thần kinh. Laureys
(2010) nghiên cứu in situ lấy tủy 90 Hưng của 3 chó săn ngay trước khi cấy
chuyến răng tự thân, đã khuyến cáo nên lấy tủy & Vich thích sự tận tạo
mạch và tạo mô mới sau khi cấy chuyến răng.
 Khi cấy chuyển răng thất bại, thường xảy ra hiện tượng nội tiêu và
ngoại tiêu chân răng từ đó gây ra cứng khớp (hình 3.71 đến hình 3.72).
Nguyên nhân thường là do sự kết hợp của tủy hoại tử và hư hại dây chằng
nha chu. Hiện tượng này có thể xảy ra khi dùng nay để nạy chân răng, sau
đó sẽ thấy tiêu ngót ở những vị trí này chạm tới, đây cũng là lý do nên nhổ
không sang chấn để không làm tổn hại đến dây chằng nha chu. Khi đã xảy
ra tiêu ngót thì không thể hồi phục; nhưng điều trị nội nha với đặt calcium
hydroxide nhiều lần thì có thể giúp làm chậm hoặc thậm chí làm dừng quá
trình tiêu ngót do chặn hoạt động của hủy cốt bào bằng cách tăng nồng độ
pH tại chỗ. Bằng cách này, có thể giữ lại những răng nội hay ngoại tiêu,
mặc dù cuối cùng cũng mất răng.

2. Vấn đề nha chu

Phải chắc chắn có nướu dính quanh viền nướu của răng cấy chuyển, đôi
khi cần phẫu thuật nha chu như vạt đặt về phía chóp hay vạt sang bên hoặc
ghép nướu. Nếu không có nướu dính quanh viền nướu, thì tình trạng viêm
nướu mạn và nha chu viêm thường xảy ra. Đối với vài răng cấy chuyển,
tình trạng bám dính nha chu ít hơn 100% vànhững vị trí đó, có thể hình
thành túi nha chu. Sự hình thành túi nha chu và mất bờ xương thể hiện trên
phim dường như có liên quan tới giai đoạn phát triển chân răng và tuổi của
bệnh nhân tại thời điểm cấy ghép. Việc điều trị túi nha chu trong trường
hợp này cũng theo nguyên tắc điều trị nha chu thông thường

3. Thẩm mỹ
Đa số ít quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ của răng cấy chuyển. Các răng
đã ổn định bị hở khớp sẽ cần làm mão để tái tạo lại mặt phẳng nhai. Nếu
răng cấy chuyển có hình dạng khác với răng thay thế (ví dụ răng cối nhỏ dư
thay thế răng nanh mất), thì nên tái tạo lại hình dạng thẩm mỹ cho răng,
bằng cách trám hay bọc mão. Răng cấy chuyển nếu bị đổi màu sau nội nha
do tủy không tân tạo được mạch máu cũng cần được tẩy trắng hoặc phục
hình lại.