‫الجمهورية التونسية‬

‫رئاسة الحكومة‬
‫هيئة مراقبي الدولة‬
‫خاصة بمراقب دولة غير متفرغ (مصاريف المراقبة بعنوان سنة ‪)2019‬‬
‫إستمارة شخصيّة ّ‬
‫‪ ‬اإلسم واللقب‪...................................................... :‬‬
‫مراقب دولة غير متفرّغ لدى (أذكر المؤسسة أو المنشأة‬ ‫‪‬‬
‫العمومية) ‪................................................................. :‬‬

‫المعرف الوحيد ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫الوطنيّة ‪:‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف‬ ‫‪‬‬
‫‪:‬‬ ‫الهويّة البنكيّة (‪ )RIB‬أو البريدية (‪)RIP‬‬ ‫‪‬‬

‫هامة‪ :‬يتعين وجوبا إرفاق الهوية البنكية أو البريدية بوثيقة مؤيدة (نسخة من كشف‪ ،‬نسخة من بطاقة بنكية‪ )...‬تفاديا‬
‫مالحظة ّ‬
‫لتسرّب األخطاء‪ .‬علما أنه يتم تنزيل مقدار مصاريف المراقبة بالحساب البنكي أو البريدي المذكور باإلستمارة أعاله‪.‬‬

‫رقم الهاتف الجوّال الحالي‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫الهيكل اإلداري خالل سنة ‪:2019‬‬ ‫‪‬‬
‫الرتبة خالل سنة ‪:2019‬‬ ‫‪‬‬
‫الخطة الوظيفية خالل سنة ‪:2019‬‬ ‫‪‬‬
‫هام‪44 4 4 4 4 4‬ة‪ :‬يتعين وجوبا إرفاق اإلستمارة بمؤيدات الوضعية اإلدارية الجديدة في صورة تغيّرها خالل سنة ‪( 2019‬قرار‬
‫مالحظ‪44 4 4 4 4 4‬ة ّ‬
‫@‬
‫إحالة على التقاعد‪ ،‬قرار إلحاق‪ ،‬قرار إنهاء إلحاق‪ ،‬تسمية كمسؤول أول أو غيرها‪)...‬‬

‫تشغل خالل سنة ‪ 2019‬خطّ@@ة متص@@رف ‪Administrateur‬‬ ‫هل‬ ‫‪‬‬

‫@افة إلى‬
‫@و بمجلس مؤسسة إض@‬
‫@ة بمجلس إدارة أو عض@‬ ‫للدول@‬ ‫ال‬ ‫نعـ ـ ــم‬ ‫ممثل‬
‫مهمة مراقب دولة غير متفرغ؟‬

‫أذكر إسم المنشأة أو المؤسسة العمومية المعيّن لديها كمتصرّف ممثل للدولة لدى مجلس اإلدارة أو كعضو‬ ‫‪‬‬
‫بمجلس المؤسسة ‪:‬‬
‫أذكر تاريخ مكتوب التعيين كمتصرّف ممثل للدولة لدى مجلس اإلدارة أو كعضو بمجلس المؤسسة (باليوم‬ ‫‪‬‬
‫والشهر والسنة)‪:‬‬

‫معطيات شخصية خاصة بسنة ‪2020‬‬

‫الهيكل اإلداري الحالي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫عنوان مركز العمل الحالي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫رقم الهاتف القار الحالي (مركز العمل في صورة إقتضاء اإلتصال)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫رقم الفاكس الحالي (مركز العمل في صورة إقتضاء التواصل)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫البريد اإللكتروني (المرجو الكتابة بكل وضوح)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الرتبة الحالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الخطة الوظيفية الحالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
 ‫تاريخ التعيين في الخطّة الوظيفيّة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫إسم ولقب وإمضاء مراقب الدّولة‬

‫المرجو موافاة هيئة مراقبي الدّولة بهذه اإلستمارة عن طريق البريد اإللكتروني ‪ samehsakrani@yahoo.fr‬أو ‪sakranisameh@gmail.com‬‬
‫رقم الهاتف‪( 98.596.281/53.596.281:‬اآلنسة سماح السكراني)‪6‬‬