Main idea: Does abdominal ultrasound is a useful

tool in appendicitis diagnosis?

Tổng quan y văn:
Viêm ruột thừa cấp tính là bệnh cấp tính thường gặp nhất ở vùng bụng. Mặc
dù có tiến bộ trong chẩn đoán, vẫn có tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính là 20%. Mục
đích của nghiên cứu là xác định tính hữu ích của siêu âm bụng trong chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp tính. Vật liệu và phương pháp: Dữ liệu được thu
thập hồi cứu từ 326 bệnh nhân phẫu thuật nghi ngờ viêm ruột thừa đã được
siêu âm ổ bụng trước khi phẫu thuật. Viêm ruột thừa đã được xác nhận bởi
các báo cáo bệnh lý. Có hai biến thể của siêu âm bụng dương tính. Trong lần
đầu tiên, siêu âm dương tính được hình ảnh ruột thừa bị viêm. Trong biến thể
thứ hai, chẩn đoán siêu âm của viêm ruột thừa dựa trên một ruột thừa bị viêm
được hình dung hoặc một trong những dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa -
tụ dịch quanh ruột thừa khu trú, các hạch bạch huyết mở rộng, dày thành ruột
ở hố chậu phải. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính (PPV) và
giá trị dự báo âm tính (NPV) được xác định và so sánh. Kết quả: 83,74%
bệnh nhân bị viêm ruột thừa trong báo cáo bệnh lý của họ. Trong 39,53%
trường hợp, ruột thừa được nhìn thấy qua siêu âm ổ bụng. Trong 65,95%
trường hợp siêu âm, có dấu hiệu gián tiếp. Trong biến thể đầu tiên, độ nhạy,
độ đặc hiệu, PPV và NPV tương ứng là 47,99%, 79,25%, 92,25% và 22,83%.
Trong biến thể thứ hai, chúng lần lượt lên tới 67,77%, 43,40%, 86,05% và
20,72%. Ở biến thể thứ hai, độ nhạy cao hơn đáng kể (p <0,001), tuy nhiên
độ đặc hiệu thấp hơn đáng kể (p <0,001). Kết luận: Độ nhạy và độ đặc hiệu
hạn chế không thể là xác nhận của viêm ruột thừa. Diễn biến lâm sàng điển
hình với siêu âm âm tính không nên trì hoãn việc chẩn đoán chính xác và
điều trị phẫu thuật sớm.

Giới thiệu:
Viêm ruột thừa cấp tính (AA) là bệnh cấp tính phổ biến nhất ở bụng. Nó xảy
ra chủ yếu ở dân số trẻ. Tỷ lệ mắc bệnh AA suốt đời là 6-8% (1). Nó có thể
được gây ra bởi tắc nghẽn âm đạo do phân, tăng sản bạch huyết, hiếm khi do
khối u ruột thừa hoặc manh tràng. Các yếu tố lây nhiễm, di truyền và gia đình
cũng được xem xét (2). Can thiệp ngoại khoa sớm có tiên lượng tốt, tuy nhiên
trường hợp bệnh nặng hơn với những bệnh nhân không được điều trị lâu
hơn; do đó, điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm và thực hiện cắt ruột
thừa. Chẩn đoán cuối cùng được xác nhận bởi một báo cáo bệnh lý. Mặc dù
có tiến bộ trong chẩn đoán (cân chẩn đoán, siêu âm bụng và chụp CT-scan),
tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính là 20% và cao hơn ở phụ nữ (3). Mục đích của
nghiên cứu này là xác định tính hữu ích của siêu âm bụng trong chẩn đoán
AA trong thực hành lâm sàng.

Vật liệu và phương pháp:

Dữ liệu được thu thập hồi cứu từ 326 bệnh nhân liên tiếp, không được lựa
chọn đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa tại Khoa Ngoại tổng quát và Ghép
tạng và Khoa Tiêu hóa, Ung bướu và Ngoại tổng quát từ tháng 1 năm 2014
và tháng 12 năm 2016 với nghi ngờ AA đã trải qua siêu âm bụng trước phẫu
thuật (AS). AS được thực hiện bởi các bác sĩ X quang hoặc cư dân X quang.
Chẩn đoán cuối cùng đã được xác nhận bởi một báo cáo bệnh lý. Dữ liệu
được phân tích bằng cách sử dụng phần mềm Statistica 13.1. Độ nhạy, độ
đặc hiệu, dương tính (PPV) và giá trị tiên đoán âm (NPV) được xác định trong
khoảng tin cậy 95%. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với thử nghiệm của
McNemar. Mức ý nghĩa được đặt là p <0,05.
Có hai biến thể của AS tích cực:
Biến thể đầu tiên:
• AS dương tính - hình dung một ruột thừa không nén được có đường kính
trên 6mm
• AS âm tính - hình dung phụ lục bình thường hoặc phụ lục không hiển thị
Biến thể thứ hai:
• AS dương tính - hình dung ruột thừa bất thường hoặc ít nhất một dấu hiệu
gián tiếp của viêm ruột thừa: tụ dịch ở hố chậu phải, hạch to, dày thành ruột ở
hố chậu phải
• AS âm tính - hình dung ruột thừa bình thường hoặc ruột thừa không hình
ảnh mà không có dấu hiệu gián tiếp của viêm ruột thừa.

Kết quả:
Các kết quả 326 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Nhân khẩu học bệnh
nhân được liệt kê trong Bảng I. Phân bố tuổi của bệnh nhân được thể hiện
trong Hình 1. Bệnh nhân trẻ nhất 18 tuổi, bệnh nhân lớn nhất 84 tuổi. Có
nhiều phụ nữ hơn nam giới trong nghiên cứu. Dân số nữ trẻ hơn nam không
đáng kể (p = 0,4). Tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính là 16,26%; Viêm ruột thừa cấp
tính được tìm thấy trong 83,74% báo cáo bệnh lý. Tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính
ở nữ cao hơn nam (19,19% và 12,99%; p = 0,13 - không có ý nghĩa thống
kê). Ở 156 người, ruột thừa AS được xác định, từ đó nó bị viêm ở 142 trường
hợp (39,53% dân số). Trong 215 trường hợp (65,95%) AS, các dấu hiệu gián
tiếp của quá trình viêm ở hố chậu phải hoặc ruột thừa thâm nhiễm được tìm
thấy (Bảng II). Cũng có hai phụ nữ bị viêm ruột thừa do lạc nội mạc tử cung
(báo cáo bệnh lý - Bảng III). Trong biến thể đầu tiên (Bảng IV) - AS dương
tính là hình ảnh của ruột thừa bị viêm, AS âm tính - không tìm thấy ruột thừa
bình thường hoặc ruột thừa - độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV lên tới
47,99% (KTC 95% 41,93% -54, Lần lượt là 09%), 79,25% (65,89% -8916%),
92,25% (87,40-95,34%) và 22,83% (19,83-26,13%). Ở nam giới, NPV cao
hơn, các giá trị khác thấp hơn. Trong biến thể thứ hai - AS dương tính là hình
ảnh của ruột thừa bị viêm hoặc một trong những dấu hiệu gián tiếp của viêm -
độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV lên tới 67,77% (KTC 95% 61,87%
-73,27%), 43,40% (29,84%) -57,72%), 86,05% (82,77% -88,78%) và 20,72%
(15,52% -27,10%). Trong biến thể này, các giá trị, ngoại trừ NPV, ở phụ nữ
cũng thấp hơn ở nam giới. Trong biến thể thứ hai, có độ nhạy cao hơn có ý
nghĩa thống kê (p <0,001) và độ đặc hiệu thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p
<0,001) của AS.
Ưu điểm:
Việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn còn nhiều thách thức. Nó dựa trên việc
kiểm tra lâm sàng với việc áp dụng thang điểm chẩn đoán, ví dụ, thang điểm
Alvarado và Eskelinen, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và hình ảnh y
tế. Nó làm giảm 20% tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (3).
Phương pháp hình ảnh y tế phổ biến nhất và rẻ nhất là siêu âm bụng.
Việc sử dụng AS và thang điểm Alvarado cùng nhau trong các trường hợp
lâm sàng không rõ ràng giúp cải thiện tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột
thừa từ 62,8% lên 86,2% (5).

Khuyết điểm:
Tuy nhiên, AS cũng có những hạn chế nhất định - nó phụ thuộc vào tình trạng
béo phì của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ X quang với đánh giá chủ
quan của anh ta. Trong nghiên cứu, độ nhạy AS là 48% (Biến thể thứ nhất) và
67.8% (Biến thể thứ hai - với các dấu hiệu viêm ruột thừa gián tiếp). Theo các
nghiên cứu khác, độ nhạy thay đổi từ 34% (6) đến 99,3% (7), trong khi độ đặc
hiệu dao động từ 68,1% (7) đến 97% (8). Sự khác biệt lớn và giá trị cao như
vậy phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa và liệu AS có được
thực hiện bởi bác sĩ X quang có kinh nghiệm tốt hay không, điều này không
phải lúc nào cũng có thể thực hiện được trong thực hành lâm sàng hàng
ngày. Trong phân tích tổng hợp của Doria (2006), độ nhạy và độ đặc hiệu lần
lượt là 83% và 93% (9). Trong các phân tích tổng hợp cũ hơn (1995), chúng
tương ứng lên tới 84,7% và 92,1% (10). Nghiên cứu này cho thấy rằng AS
thuận lợi nhất ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình. Ở những
bệnh nhân có triệu chứng điển hình, AS có tỷ lệ kết quả âm tính giả cao
(12,5%). Điều này dẫn đến việc chẩn đoán viêm ruột thừa bị trì hoãn, do đó
các tác giả trong những trường hợp này đề nghị phẫu thuật mà không cần AS
(10). Có thể quan sát thấy việc tăng cường sử dụng CT scan để chẩn đoán
viêm ruột thừa. Những hạn chế của CT là bức xạ ion hóa và sự cần thiết của
ứng dụng tương phản. Nó mở rộng hơn so với siêu âm, không quá phổ biến
và nó làm chậm thời gian hoạt động (11, 12). Sự chậm trễ này không ảnh
hưởng đến tỷ lệ thủng ruột thừa (12). Độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tương
ứng từ 75% (14) đến 100% (15), và 83% (14) đến 97% (16). Trong phân tích
tổng hợp của Doria, các giá trị này là 94% trong cả hai trường hợp (9). Tỷ lệ
cắt ruột thừa âm tính giảm từ 21,5% xuống 10% (11). Những kết quả này
đảm bảo với một số tác giả rằng CT abdominopelvic nên là cách tiếp cận ban
đầu cho những nghi ngờ viêm ruột thừa (6). Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng
có thể làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính. Nếu ruột thừa không bị viêm trong
quá trình nội soi, một số tác giả khuyên không nên phẫu thuật cắt ruột thừa.
Lợi ích lớn nhất từ các quy trình này đã được quan sát thấy ở phụ nữ (17).
Các tác giả khác đề nghị thực hiện cắt ruột thừa ngay cả trong những trường
hợp như vậy, như ở 25% bệnh nhân như vậy, viêm ruột thừa xuất hiện trong
báo cáo bệnh lý (18).

Nguồn: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30015319/