اذنية كامل

‫ج‪ -‬أورام الحفرة تحت الصدغية‬ ‫األذن‬
‫العصب الوجهي‬
‫أ‪ -‬شلل بل‬
‫ب‪ -‬األورام‬ ‫الفصل ‪ :636‬اعتبارات وتقييمات عامة‬
‫ت‪ -‬الحأل النطاقي‬
‫العصب البلعومي اللساني‬ ‫توضيحات سريرية‬
‫أ‪ -‬اللوزة‬ ‫تتظاهر أمراض األذن والعظم الصدغي بشكل نموذجي بعرض‬
‫ب‪ -‬البلعوم الفموي‬ ‫أو أكثر من أصل ثمانية أعراض وعالمات سريرية‪.‬‬
‫ت‪ -‬البلعوم االنفي‬
‫العصب المبهم‬ ‫األلم األذني‬
‫أ‪ -‬البلعوم الحنجري‬ ‫يرتبط عادة مع التهاب األذن الوسطى (حوالي ‪ %05‬من‬
‫ب‪ -‬المري‬ ‫الحاالت)‪ ،‬أو الخارجية‪ ،‬لكن قد يكون موجودا بشكل انعكاسي‬
‫ت‪ -‬القلس المعدي المريئي‬ ‫من األسنان‪ ،‬أو من المفصل الفكي السفلي الصدغي‪ ،‬أو من‬
‫ث‪ -‬الدرق‬ ‫البلعوم (انظر الجدول أدناه)‪.‬‬
‫األعصاب الرقبية‬
‫أ‪ -‬العقد اللمفية‬ ‫قد تكون العالمات الوحيدة لأللم األذني عند الرضع الصغار شد‬
‫ب‪ -‬الكيسات‬ ‫أو فرك األذن مع التهيج عام‪ ،‬أو النوم الضعيف‪ ،‬وخاصة إذا‬
‫ت‪ -‬الفقرات الرقبية‬ ‫كان ذلك مترافقا مع الحرارة‪ ،‬علما أن شد األذن لوحده ليس‬
‫ث‪ -‬إنتانات العنق‬
‫مشخصا إلمراضية األذن‪.‬‬
‫متنوعة‬
‫أ‪ -‬الشقيقة‬ ‫جدول أسباب األلم األذني ومصادر األلم االنعكاسي‬
‫ب‪ -‬اآلالم العصبية‬ ‫الداخلية‬
‫ت‪ -‬الجيوب األنفية‬ ‫األذن الخارجية‬
‫ث‪ -‬الجملة العصبية المركزية‬ ‫أ‪ -‬التهاب األذن الخارجية‬
‫ج‪ -‬محرض باألدوية‬ ‫ب‪ -‬السدادة الصمالخية‬
‫(‪)mesalazine,sulfasalazine‬‬ ‫ت‪ -‬الجسم األجنبي‬
‫ح‪ -‬اضطراب تشريحي‬ ‫ث‪ -‬التهاب سمحاق الغضروف‬
‫ج‪ -‬كيسة أو جيب في الصيوان‬
‫السيالن القيحي األذني‬ ‫ح‪ -‬لدغة الحشرة‬
‫خ‪ -‬التهاب الطبلة‬
‫هو عالمة اللتهاب األذن الخارجية‪ ،‬أو التهاب األذن الوسطى‬ ‫د‪ -‬الرض‬
‫مع انثقاب غشاء الطبل‪ ،‬أو تصريف المفرزات من األذن‬ ‫ذ‪ -‬الورم‬
‫األذن الوسطى‪ ،‬ونفير أوستاش‪ ،‬والخشاء‬
‫الوسطى عبر أنبوب خزع الطبلة المفتوح‪ ،‬أو نادرا تصريف من‬
‫أ‪ -‬الرض الضغطي‬
‫جيب الشق الغلصمي األول‪ .‬قد يرتبط التصريف الدموي مع‬
‫ب‪ -‬انصباب األذن الوسطى‬
‫التهاب حاد أو مزمن (نسيج حبيبي غالبا أو وجود أنبوب تهوية‬ ‫ت‪ -‬الضغط السلبي داخل الطبلة (سوء وظيفة نفير‬
‫أو كليهما‪ ،‬أوالرض‪ ،‬أو االستنشاق‪ ،‬أو جسم أجنبي‪ ،‬أو اعتالل‬ ‫أوستاش)‬
‫دموي)‪ .‬يعزى التصريف الرائق إلى انثقابات في غشاء الطبل‬ ‫ث‪ -‬التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫مع سيالن مصلي من األذن الوسطى‪ ،‬أو نادرا تصريف سيالن‬ ‫ج‪ -‬التهاب الخشاء‬
‫السائل الدماغي الشوكي عبر عيوب (خلقية أو رضية) في‬ ‫ح‪ -‬انسداد الغار الخشائي‬
‫مجرى السمع الظاهر أو من األذن الوسطى‪.‬‬ ‫خ‪ -‬اختالط تا ٍل اللتهاب األذن الوسطى‬
‫د‪ -‬األورام‬
‫نقص السمع‬ ‫ذ‪ -‬الورم الحبيبي اإليوزيني‬
‫ر‪ -‬الورم الحبيبي مع التهاب العنبة‬
‫يكون إما من مرض في األذن الخارجية أو الوسطى (نقص سمع‬ ‫الخارجية‬
‫توصيلي)‪ ،‬أومن مرض في األذن الداخلية أو البنى خلف القوقعة‬ ‫العصب مثلث التوائم‬
‫أو الطرق العصبية السمعية المركزية (نقص سمع حسي‬ ‫أ‪ -‬األسنان‬
‫عصبي)‪ ،‬واألسباب المحددة قد تكون وراثية أو غير وراثية‪،‬‬ ‫ب‪ -‬الفك‬
‫ت‪ -‬المفصل الفكي السفلي الصدغي‬
‫ث‪ -‬الجوف الفموي (اللسان)‬
‫‪5‬‬
‫يحدث الشلل الوجهي الوالدي نتيجة للرض الوالدي‪ ،‬أو‬ ‫تناذرية أو ال تناذرية‪ .‬التهاب األذن الوسطى هو السبب األشيع‬
‫التشوهات الخلقية للعصب السابع‪ ،‬أو تناذرات مثل ‪Mobius‬‬ ‫لنقص السمع عند األطفال‪.‬‬
‫أو ‪( CHARGE‬ثلمة في العين ‪ -‬تشوهات قلبية – انسداد‬
‫المنعر – تأخر نمو – نقص تصنع في الجهاز التناسلي –‬ ‫االنتفاخ حول األذن سببه األشيع هو االلتهاب (كالتهاب األذن‬
‫تشوهات أذنية)‪ ،‬أو قد يترافق مع تشوهات أعصاب قحفية‬ ‫الخارجية أو التهاب سمحاق الغضروف أو التهاب الخشاء)‪ ،‬أو‬
‫أخرى‪ ،‬أو تشوهات قحفية وجهية‪.‬‬ ‫الرض (ورم دموي مثال)‪ ،‬أو كتل كيسية سليمة‪ ،‬أو تنشؤ‪.‬‬
‫الدوار ‪vertigo‬‬
‫الفحص السريري‬
‫قد يكشف الفحص الكامل مع انتباه خاص للرأس والعنق أمورا‬ ‫هو نمط خاص من الدوام (الدوخة) ‪ Dizziness‬المعرف‬
‫تدل أو تترافق مع أمراض األذن عند األطفال‪ .‬يمكن أن يعطي‬ ‫كإهالس أو إحساس بالحركة‪.‬‬
‫مظهر الوجه ونمط الكالم تصورا عن شذوذات في األذن أو في‬
‫السمع‪.‬‬ ‫الدوام‪ :‬أقل نوعية من الدوار‪ ،‬يعرف على أنه إحساس من التوجه‬
‫البديل في المكان‪.‬‬
‫يترافق العديد من التشوهات القحفية الوجهية مع اضطرابات في‬
‫األذن ونفير أوستاش؛ مثل انشقاق الحنك‪ ،‬أو سوء التعظم‬ ‫الدوار غير شائع عند األطفال‪ ،‬وقد اليقدم األهل أو الطفل‬
‫الوجهي – الفكي السفلي (متالزمة ‪ ،)Treacher Collins‬أو‬ ‫معلومات إرادية وبشكل طوعي عن اضطراب التوازن إال إذا‬
‫تثلث الصبغي ‪( 12‬متالزمة داون)‪ .‬قد يشير التنفس الفموي‬ ‫سئلوا عن ذلك بشكل خاص‪ .‬أمراض األذن الوسطى‪ -‬نفير‬
‫ونقص األنفية ‪ hyponasality‬إلى انسداد داخل األنف أو‬ ‫أوستاش هي السبب األشيع للدوام عند األطفال الصغار‪.‬‬
‫انسداد أنفي خلفي‪ .‬فرط األنفية ‪ Hypernasality‬هو عالمة‬ ‫قد يسبب الدوار الحقيقي كال من التهاب التيه‪ ،‬أو الناسور اللمفي‬
‫على قصور شراع حنكي بلعومي‪.‬‬ ‫المحيطي بين األذن الداخلية والوسطى (كنتيجة لرض أو عيب‬
‫قد يكشف فحص الجوف الفموي البلعومي انشقاق حنك مفتوح‪،‬‬ ‫خلقي في األذن الداخلية)‪ ،‬أو الورم الكوليستريني في الخشاء أو‬
‫أو انشقاق تحت المخاطية (عادة ما يترافق مع لهاة مشقوقة)‪،‬‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬أو التهاب العصب الدهليزي‪ ،‬أو دوار الوضعة‬
‫وكالهما يترافقان مع التهاب أذن وسطى مع االنصباب‪ .‬أيضا قد‬ ‫االنتيابي السليم‪ ،‬أو داء منيير‪ ،‬أو مرض في الجملة العصبية‬
‫يترافق ورم البلعوم األنفي المؤدي النسداد األنف ونفير أوستاش‬ ‫المركزية‪.‬‬
‫مع التهاب األذن الوسطى‪ .‬تختلف وضعية فحص األذن واألنف‬ ‫األطفال الكبار قد يصفون شعورهم باهتزاز الغرفة أو دورانها‪،‬‬
‫والحلق للمريض حسب عمره‪ ،‬وقدرته على التعاون‪ ،‬والحالة‬ ‫أما بالنسبة لألطفال األصغر سنا فمن الممكن أن يعبروا عن‬
‫السريرية‪ ،‬ورغبة الفاحص‪ .‬يمكن فحص الطفل على سرير‬ ‫اضطراب التوازن بالسقوط أو التعثر أو الخراقة‪.‬‬
‫الفحص أو في حضن األهل؛ حيث إن وجودهم أو وجود مساعد‬
‫ضروري عادة لتقليل حركات الطفل‪ ،‬وبالتالي الحصول على‬ ‫الرأرأة‬
‫نتيجة أفضل للفحص (صورة ‪ .)636-1‬قد يكون سرير الفحص‬
‫قد تكون وحيدة االتجاه أو أفقية أو رأرأة نفضية ‪ .jerk‬منشؤها‬
‫مطلوبا لألطفال األكبر سنا الغير متعاونين‪ ،‬أو عند عمل إجراءٍ‬
‫من الدهليز وتكون مرتبطة عادة مع الدوار‪.‬‬
‫ما مثل التقييم بالمجهر أو بزل الطبلة‪ .‬يمكن أن يساعد لف الطفل‬
‫بمالءة أو باستخدام ‪ papoose board‬في تقليل الحركة‪.‬‬ ‫الطنين‬
‫الفحص في الحضن هو المفضل والكافي عند الرضع واألطفال‬ ‫نادرا ما يوصف الطنين بشكل عفوي من قبل الطفل‪ ،‬لكنه شائع‬
‫الصغار‪ ،‬ويمكن أن يساعد األهل في وضعية الفحص‪ ،‬حيث‬ ‫خاصة عند المرضى الذين لديهم مرض في نفير أوستاش ‪ -‬األذن‬
‫يجلس الطفل في حضن األهل مع طي معصمي الطفل وذراعيه‬ ‫الوسطى‪ ،‬أو نقص السمع الحسي العصبي‪ .‬يستطيع الطفل‬
‫فوق بطنه بيد واحدة‪ ،‬وتثبيت الرأس على الصدر باليد الثانية‪،‬‬ ‫وصف الطنين إذا سألته بشكل مباشر عنه‪ ،‬متضمنا الجهة‬
‫وتحبس أرجل الطفل بين ركبتي األهل إذا دعت الضرورة لذلك‪.‬‬ ‫ونوعية الصوت‪.‬‬
‫يجب أن يمسك الفاحص منظار األذن بطريقة يتجنب فيها رض‬
‫األذن مع حركة الطفل‪ ،‬حيث توضع اليد التي تمسك المنظار‬ ‫الشلل الوجهي‬
‫بشكل ثابت على رأس أو وجه الطفل‪ ،‬وهذه الطريقة تجعل‬ ‫قد يغيب العصب الوجهي في مساره في األذن الوسطى عند‬
‫المنظار يتحرك مع الرأس‪ ،‬مع شد الصيوان لألعلى والخارج‬ ‫‪ %05‬من الناس‪ .‬قد يسبب اإلنتان مع االلتهاب الموضعي –‬
‫لجعل مجرى السمع مستقيما وبالتالي فحص غشاء الطبل بشكل‬ ‫والذي يحدث بشكل شائع في التهاب األذن الوسطى الحاد – شلل‬
‫مناسب‪.‬‬ ‫القطعة الصدغية من العصب الوجهي‪ .‬أيضا قد يحدث الشلل‬
‫نتيجة داء اليم‪ ،‬أو الورم الكوليستريني‪ ،‬أو شلل بل ‪ ،Bell‬أو‬
‫قد يساعد فحص الصيوان ومجرى السمع الظاهر على تقييم‬
‫تناذر رامزي هانت (الحأل النطاقي األذني)‪ ،‬أو كسر أو تنشؤ أو‬
‫اختالطات التهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫إنتان في العظم الصدغي‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫قد يحدث التهاب األذن الخارجية من السيالن في التهاب األذن‬
‫الوسطى الحاد‪ ،‬وقد يشير االلتهاب في منطقة خلف الصيوان إلى‬
‫التهاب السمحاق أو خراج تحت السمحاق ممتد من الخاليا‬
‫الخشائية المهواة‪.‬‬
‫يجب أن يالحظ وجود حفيرات حول الصيوان أو عالمات جلدية؛‬

‫ألن الطفل المصاب بها لديه احتمالية عالية لحدوث نقص سمع‬
‫حسي عصبي‪ ،‬وقد تؤدي الحفيرات األذنية إلى إنتان مزمن‪.‬‬
‫الصمالخ مادة شمعية وقائية موجودة ضمن مجرى السمع يمكن‬

‫أن تؤثر على الفحص‪ ،‬ويزال عادة بأداة كعروة السلك أو مجرفة‬
‫كليلة تستعمل تحت الرؤية المباشرة عبر منظار األذن الرأسي‬
‫الجراحي‪ .‬أيضا يمكن أن يزال بطرق أخرى؛ كالغسيل اللطيف‬
‫بالماء الدافئ ‪ -‬وهذا يطبق فقط في حال كون غشاء الطبل سليما‬
‫‪ -‬أو بالتقطير في مجرى السمع بمحلول مثل الماء األوكسجيني‬
‫الخفيف التركيز (أيضا مع غشاء طبل سليم) لعدة دقائق‪ ،‬وذلك‬
‫لتطرية الشمع تمهيدا إلزالته بالشفط أو الغسيل‪ .‬قد تسبب بعض‬
‫‪trolamine‬‬ ‫مثل‬ ‫التجارية‬ ‫المستحضرات‬
‫الصورة ‪ :636-1‬طرق تقييد الرضيع للفحص وإلجراءات مثل‬ ‫)‪polypeptideoleate-condensate (cerumenex‬‬
‫بزل الطبلة أو خزع الطبلة‪.‬‬ ‫التهاب جلد المجرى الظاهر باالستعمال المزمن لها‪ ،‬لذا يجب‬
‫استخدامها فقط تحت إشراف الطبيب‪ .‬غالبا يشير التهاب مجرى‬
‫اللون الطبيعي لغشاء الطبل يكون رماديا فضيا (لون ورق‬ ‫السمع المترافق مع األلم إلى التهاب األذن الخارجية‪ .‬تتضمن‬
‫الزبدة) (صورة ‪ ،)636-2‬أما اللون األبيض أو األصفر فيمكن‬ ‫الشذوذات في مجرى السمع الظاهر تضيق المجرى (وهو شائع‬
‫أن يشير لوجود انصباب في األذن الوسطى‪ .‬اللون األحمر لوحده‬ ‫عند األطفال المصابين بتثلث الصبغي ‪ ،)12‬أو األعران‬
‫قد اليشير إلى مرض ألنه قد يكون بسبب احتقان األوعية الدموية‬ ‫العظمية‪ ،‬أو السيالن األذني‪ ،‬أو وجود أجسام أجنبية‪ .‬قد تتظاهر‬
‫نتيجة البكاء أو الرشح أو نف األنف‪ ،‬وذلك بالرغم من ارتباط‬ ‫الكوليستاتوما في األذن الوسطى بسيالن متقطع كريه الرائحة‬
‫االحمرار الناتج عن النزف بالتهاب األذن الوسطى‪ .‬يكون غشاء‬ ‫مع ترافقها أحيانا بحطام أبيض‪ ،‬أما في المجرى الظاهر فتبدو‬
‫الطبل الطبيعي شفيفا مما يسمح برؤية معالم األذن الوسطى‪:‬‬ ‫الكوليستاتوما ككتلة بيضاء تشبه اللؤلؤ في جلد المجرى‪ .‬يشير‬
‫السندان‪ ،‬والطنف‪ ،‬وثقب النافذة المدورة‪ ،‬وأحيانا عصب حبل‬ ‫وجود مفرزات بيضاء أو رمادية في المجرى إلى التهاب أذن‬
‫الطبل‪ ،‬وإذا كان هناك انصباب في األذن الوسطى فقد يرى سوية‬ ‫خارجية فطري‪ .‬يمتلئ مجرى السمع عند الوليد بطالء دهني‬
‫سائل – هواء فيها (صورة‪.)636-2‬‬ ‫طري وأصفر شاحب‪ ،‬ويختفي خالل فترة قصيرة بعد الوالدة‪.‬‬
‫يدل عدم استطاعة رؤية بنى األذن الوسطى على عتامة في‬ ‫يقيم منظار األذن الهوائي غشاء الطبل وحركته بشكل جيد‪ .‬يكون‬
‫الطبلة قد يكون سببها ثخانة غشاء الطبل‪ ،‬أو انصباب األذن‬ ‫غشاء الطبل الطبيعي في وضعية محايدة‪ ،‬أما غشاء الطبل‬
‫الوسطى‪ ،‬أو كالهما‪ .‬أحيانا التساعد رؤية الضوء المنعكس على‬ ‫المنتبج فيكون بسبب زيادة الضغط الجوي في األذن الوسطى مع‬
‫التشخيص ألن األذن الوسطى التي فيها انصباب قد تعكس‬ ‫أو بدون قيح أو انصباب فيها‪ ،‬وقد يحجب رؤية المطرقة والحلقة‬
‫الضوء تماما كاالذن الطبيعية‪ .‬يترافق تشكل الفقاعات (نفاطات‬ ‫(طبقة ليفية تكون على محيط غشاء الطبل)‪ ،‬وبالعكس؛ فوجود‬
‫غشاء الطبل) مع التهاب األذن الوسطى الحاد‪ .‬تساعد حركية‬ ‫انسحاب غشاء الطبل يشير عادة إلى ضغط جوي سلبي ضمن‬
‫غشاء الطبل على تقييم الضغط الهوائي في األذن الوسطى‪،‬‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬لكن قد يحدث أيضا نتيجة لمرض سابق في‬
‫ووجود سائل أو غيابه‪( .‬انظر الصورة ‪ .)636-2‬للحصول على‬ ‫األذن الوسطى مع تثبت في العظيمات أو أربطتها أو غشاء‬
‫األداء األفضل لمنظار األذن الهوائي يجب استعمال قمع ذو قياس‬ ‫الطبل‪ .‬يظهر عظم المطرقة عند وجود انسحاب بشكل واضح‪،‬‬
‫مناسب لمجرى السمع للحصول على إغالق محكم للمجرى مع‬ ‫وقد يرى السندان خلف المطرقة‪.‬‬
‫السماح بحركة الهواء فيه‪ .‬قد يساعد وجود حلقة مطاطية حول‬
‫ذروة القمع على الحصول على إغالق أكثر إحكاما للمجرى‪.‬‬
‫يتظاهر ضغط األذن الوسطى الطبيعي بوضعية غشاء طبل‬
‫محايدة مع حركة سريعة له لكال الضغطين السلبي واإليجابي‪.‬‬
‫عند وجود ضغط أذن وسطى سلبي فإن انسحاب غشاء الطبل‬
‫هو األكثر شيوعا‪ ،‬وهذا يحدث حتى لو كان ضغط األذن‬
‫الوسطى السلبي متوسط الشدة بحيث ال ترى حركة الغشاء‬
‫‪7‬‬
‫إذا كان الضغط داخل األذن الوسطى إيجابيا فإن غشاء الطبل‬ ‫للداخل عند تطبيق ضغط هوائي إيجابي ضمن المجرى (انظر‬
‫يظهر حركات ممتلئة بتطبيق الضغط الهوائي اإليجابي وليس‬ ‫صورة ‪ .)636-1‬يمكن أن يسبب الضغط السلبي في المجرى‬
‫السلبي‪ .‬يمكن أن يرى غشاء الطبل الممتلئ (المنتبج) والضغط‬ ‫والذي يحدث بتحرير البصلة المطاطية للمنظار األذني الهوائي‬
‫اإليجابي في األذن الوسطى بدون وجود انصباب عند الرضع‬ ‫حركة لغشاء الطبل باتجاه الخارج أي باتجاه الوضعية الطبيعية‪.‬‬
‫الصغار الذين يبكون أثناء الفحص بالمنظار األذني‪ ،‬وعند‬ ‫يمكن أن يحدث انسحاب غشاء الطبل في حال وجود أو غياب‬
‫الرضع األكبر أو األطفال الذين لديهم انسداد أنفي‪ ،‬وفي المرحلة‬ ‫سائل في األذن الوسطى‪ ،‬وقد يبقى الغشاء متحركا قليال إذا كان‬
‫الباكرة اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬ ‫سائل األذن الوسطى مختلطا بالهواء‪ .‬تكون حركة غشاء الطبل‬
‫للخارج قليلة في حال وجود ضغط سلبي شديد أو انصباب في‬
‫األذن الوسطى‪.‬‬
‫الصورة ‪ ،F-A :636-2‬الحاالت الشائعة في األذن الوسطى‪ ،‬كما تم تقييمها بمنظار األذن‪ :A .‬طبيعي‪ .‬الوضعية‪ :‬محايدة‪ .‬اللون‪ :‬طبيعي‪.‬‬
‫الشفافية‪ :‬شفاف‪ .‬الحركية‪ :‬يتحرك بسرعة عند تطبيق ضغوط إيجابية وسلبية طفيفة‪ :B .‬ضغط سلبي األذن الوسطى‪ .‬الوضعية‪ :‬انسحاب‪.‬‬
‫اللون‪ :‬طبيعي‪ .‬الشفافية‪ :‬شفاف‪ .‬الحركية‪ :‬يتحرك فقط مع الضغط السلبي المطبق‪ :C .‬التهاب األذن الوسطى الحاد‪ .‬الوضعية‪ :‬امتالء‬
‫إلى انتفاخ‪ .‬اللون‪ :‬أحمر (يمكن أن يكون ورديا‪ ،‬أو أبيض أو أصفر)‪ .‬الشفافية‪ :‬كامد‪ .‬الحركية‪ :‬ضعيفة عند تطبيق كال الضغطين‬
‫اإليجابي والسلبي‪ :D .‬سوية سائلة‪ .‬الوضعية‪ :‬انسحاب‪ .‬اللون‪ :‬أصفر أو كهرماني‪ .‬الشفافية‪ :‬شفاف‪ .‬الحركية‪ :‬كما هو الحال مع ارتفاع‬
‫الضغط السلبي‪ ،‬ولكن تتغير السوية السائلة والفقاعات مع الضغط المطبق‪ :E .‬التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ .‬الوضعية‪ :‬عادة‬
‫منسحب‪ .‬اللون‪ :‬أبيض (أو أصفر أو أزرق)‪ .‬الشفافية‪ :‬كامد (قد يكون شفافا)‪ .‬الحركية‪ :‬ضعيفة عند تطبيق كال الضغطين اإليجابي‬
‫والسلبي‪ :F .‬انثقاب (أو أنبوب خزع طبلة واضح)‪ .‬الوضعية‪ :‬محايد أو منسحب‪ .‬اللون‪ :‬أبيض أو وردي أو أحمر أو عادي‪ .‬الشفافية‪:‬‬
‫شفاف أو كامد‪ .‬الحركية‪ :‬اليوجد‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫الفصل ‪ :637‬نقص السمع‬
‫الحدوث واالنتشار‬
‫يصنف نقص السمع العصبي ثنائي الجانب حسب شدته‪ :‬خفيف‬
‫(عتبة السمع ‪ 05-15‬ديسيبل)‪ ،‬متوسط (عتبة السمع ‪05-05‬‬
‫د‪.‬ب)‪ ،‬شديد قليال (عتبة السمع ‪ 05-05‬د‪.‬ب)‪ ،‬شديد (عتبة‬
‫السمع ‪ 10-00‬د‪.‬ب)‪ ،‬عميق (عتبة السمع >‪ 10‬د‪.‬ب)‪ .‬تقدر‬
‫منظمة الصحة العالمية أن هناك حوالي ‪ 360‬مليون من الناس‬
‫(‪ %5‬من مجموع سكان العالم بما فيهم ‪ 32‬مليون طفال) لديهم‬
‫إعاقة في الوظيفة السمعية‪ ،‬إضافة إلى ذلك هناك ‪ 364‬مليون‬
‫شخصا لديهم نقص سمع خفيف‪ .‬نصف هذه الحاالت يمكن تجنب‬
‫حدوثها‪ .‬معدل حدوث نقص السمع عند حديثي الوالدة في‬
‫الواليات المتحدة األمريكية ‪ 2.1‬في كل ‪ 1000‬رضيع‪،‬‬
‫وتختلف النسبة بين الواليات بمعدل ‪ 0.22-3.61‬في ‪.1000‬‬
‫نسبة نقص السمع الخفيف أو فما فوق بين األطفال والمراهقين‬
‫هي ‪ ،%3.1‬وهي أعلى عند األمريكيين ذوي األصول الالتينية‪،‬‬
‫واإلفريقية‪ ،‬واألفراد الذين ينتسبون ألسر ذوي دخل منخفض‪.‬‬
‫يمكن أن يحدث نقص السمع عند األطفال في أي مرحلة من‬
‫مراحل الطفولة‪ .‬عندما يدخل في االعتبار نقص السمع األقل شدة‬
‫أو نقص السمع العابر الذي يترافق بشكل شائع مع أمراض األذن‬
‫الوسطى عند األطفال الصغار فإن عدد األطفال المصابين يتزايد‬
‫بشكل كبير‪.‬‬
‫الصورة ‪ :636-3‬يمكن أن يتم تنفيذ بزل الطبلة بإبرة مرتبطة‬
‫أنواع نقص السمع‬ ‫بمحقنة (على اليسار)‪ ،‬أو باستخدام مصيدة تجميع ‪Alden-‬‬
‫يكون نقص السمع من منشأ محيطي أو مركزي‪ .‬نقص السمع‬ ‫‪.Senturia‬‬
‫المحيطي يكون إما توصيليا أو حسيا عصبيا أو مختلطا‪ .‬نقص‬
‫السمع التوصيلي شائع‪ ،‬وسببه خلل وظيفي في نقل الصوت عبر‬ ‫عندما تمتلئ الخاليا الهوائية في الخشاء أو األذن الوسطى‬
‫األذن الخارجية أو الوسطى‪ ،‬وهو يعتبر النمط األكثر شيوعا عند‬ ‫باالنصباب‪ ،‬ويقل أو ينعدم وجود الهواء‪ ،‬فإن حركة غشاء الطبل‬
‫األطفال‪ ،‬ويحدث عندما تكون هناك عوائق فيزيائية لنقل الصوت‬ ‫تنخفض بشدة أو تغيب عند تطبيق كال من الضغط اإليجابي أو‬
‫في األذن الخارجية أو الوسطى أو كليهما‪ .‬تتضمن األسباب‬ ‫السلبي‪ .‬بزل الطبلة ‪ Tympanocentesis‬أو الشفط من‬
‫الشائعة لنقص السمع التوصيلي في مجرى السمع‪ :‬غياب‬ ‫األذن الوسطى هو طريقة يتحقق بها من وجود ونوعية انصباب‬
‫المجرى أو تضيقه‪ ،‬أو السدادة الصمالخية السادة‪ ،‬أو األجسام‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬ويطبق بإدخال إبرة شوكية قياس ‪ 21‬مرتبطة‬
‫األجنبية‪ ،‬أما في األذن الوسطى فاألسباب تتضمن انثقاب غشاء‬ ‫بمحقنة أو مجموعة ضخ عبر الجزء السفلي من غشاء الطبل‬
‫الطبل‪ ،‬أو عدم اتصال أو تثبت في سلسلة العظميات السمعية‪ ،‬أو‬ ‫(صورة ‪ .)636-3‬يجب أن يسبق هذا اإلجراء بزرع لمجرى‬
‫التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬أو تصلب األذن‪ ،‬كما يمكن‬ ‫السمع مع تنظيف بالكحول مع زرع لمسحوبات األذن الوسطى‪.‬‬
‫أن تسبب الكولسيتاتوما نقص سمع توصيلي‪.‬‬ ‫زرع المجرى يؤخذ أوال ليساعد في تحديد العوامل الممرضة‬
‫المزروعة من األذن الوسطى فيما إذا كانت من تلوث القناة‬
‫يسبب غياب أو سوء تطور بنى األذن الداخلية نقص سمع حسي‬ ‫الخارجية أو أنها عوامل ممرضة حقيقية تجاه األذن الوسطى‪.‬‬
‫عصبي‪ ،‬وتتضمن األسباب‪ :‬تخرب الخاليا المشعرة بسبب‬ ‫تشمل الدراسات التشخيصية اإلضافية لألذن والسمع كال من‬
‫الضجيج‪ ،‬واألمراض أو العوامل السامة أذنيا‪ ،‬وتشوهات‬ ‫تخطيط السمع‪ ،‬وتخطيط المعاوقة السمعية‪ ،‬وتخطيط المنعكس‬
‫القوقعة‪ ،‬وناسور اللمف المحيطي في غشاء النافذة المدورة أو‬ ‫السمعي‪ ،‬ودراسات خاصة لوظيفة نفير أوستاش‪ .‬تشمل‬
‫البيضية‪ ،‬وفشل تطور أو آفات القسم السمعي للعصب الثامن‪.‬‬ ‫الدراسات الشعاعية التشخيصية التصوير المقطعي المحوسب‪،‬‬
‫نقص السمع المختلط عبارة عن وجود نقص سمع توصيلي مع‬ ‫والمرنان‪ ،‬وهي تقدم غالبا معلومات إضافية حول التشوهات‬
‫نقص سمع حسي عصبي مرافق‪ .‬يعرف نقص السمع المركزي‬ ‫التشريحية ووجود الحدثيات االلتهابية أو األورام‪ .‬تساعد الدراسة‬
‫(أو خلف القوقعة) على أنه نقص سمع يحدث بسبب خلل في أي‬ ‫الخاصة لوظيفة التيه في تقيييم الطفل الذي يعاني من اضطراب‬
‫منطقة من الجهاز العصبي المركزي السمعي بدءا من قرب منشأ‬ ‫دهليزي‪( .‬انظر الفصل ‪.)641‬‬
‫العصب الثامن حتى القشرة الدماغية‪ ،‬ومن ضمن األسباب‪:‬‬
‫األورام‪ ،‬أو األمراض المزيلة للنخاعين التي تصيب العصب‬
‫‪9‬‬
‫األسباب‬ ‫الثامن أو الزاوية الجسرية المخيخية‪ ،‬مع استبعاد إصابة األذن‬
‫معظم نقص السمع التوصيلي مكتسب‪ ،‬حيث السبب األشيع هو‬ ‫الخارجية أو الوسطى أو الداخلية‪.‬‬
‫وجود سائل في األذن الوسطى‪ .‬تتضمن األسباب الخلقية‬
‫هذه األسباب من نقص السمع نادرة عند األطفال‪ .‬قد تتظاهر‬
‫تشوهات في الصيوان‪ ،‬أو مجرى السمع الظاهر‪ ،‬أو غشاء‬
‫االضطرابات الوظيفية لطرق العصب الثامن أو جذع الدماغ أو‬
‫الطبل‪ ،‬أو العظيمات‪ ،‬ونادرا ما تتظاهر الكوليستاتوما الخلقية أو‬
‫كليهما بدرجات متباينة‪ ،‬وتعرف بمجموعها باسم اضطراب‬
‫كتل أخرى في األذن الوسطى بنقص سمع توصيلي‪ .‬أيضا قد‬
‫الطيف العصبي السمعي ‪auditory neuropathy‬‬
‫يؤدي انثقاب غشاء الطبل (بسبب رضي أو التهاب األذن‬
‫)‪ spectrum disorder (ANSD‬أو عسر التزامن السمعي‬
‫الوسطى)‪ ،‬وتفرق اتصال العظيمات (بسبب اإلنتان أو‬
‫‪ ،auditory dyssynchrony‬دون أن يكون هناك تشوهات‬
‫الكولسيتاتوما أو الرض)‪ ،‬وتصلب غشاء الطبل‪ ،‬والكوليستاتوما‬
‫واضحة على الصورة الشعاعية‪ .‬هناك أشكال أخرى من نقص‬
‫المكتسبة‪ ،‬والكتل في مجرى السمع أو األذن الوسطى (مثل داء‬
‫السمع المركزي تعرف باضطرابات المعالجة السمعية‬
‫كثرة المنسجات ‪ Langerhans cell histiocytosis‬أو‬
‫المركزية‪ ،‬والتي تجعل حتى األطفال ذوي السمع الطبيعي‬
‫أورام الغدد اللعابية أو األورام الكبية أو غرن الخاليا العضلية‬
‫يعانون من صعوبة اإلصغاء بشكل انتقائي في ظل وجود‬
‫المخططة أو غرن الخاليا العضلية الملساء) إلى نقص سمع‬
‫ضجيج‪ ،‬وذلك يؤدي لعدم مشاركة المعلومات من قبل األذنين‬
‫توصيلي‪ .‬هناك أمراض غير شائعة قد تصيب األذن الوسطى‬
‫بشكل صحيح‪ ،‬وبالتالي صعوبة معالجة الكالم عندما يكون‬
‫والعظم الصدغي قد تسبب نقص سمع توصيلي منها تصلب‬
‫منخفضا بعض الشيء‪ ،‬مما يؤدي إلى عدم دمج المعلومات‬
‫األذن‪ ،‬وتصخر العظم ‪ ،Osteopetrosis‬وعسرة التصنع‬
‫السمعية عندما تصل بسرعة في حين يمكن معالجتها عندما تصل‬
‫الليفي‪ ،‬وسوء تكون العظم‪.‬‬
‫بسرعة بطيئة‪ .‬يمكن أن تتظاهر هذه االضطرابات بضعف‬
‫نقص السمع الحسي العصبي قد يكون خلقيا أو مكتسبا‪ .‬نقص‬ ‫االنتباه‪ ،‬أو مشكالت سلوكية أو تعليمية في المدرسة‪.‬‬
‫السمع الحسي العصبي المكتسب قد يسببه عوامل وراثية‪ ،‬أو‬ ‫االستراتيجيات لمواجهة مثل هذه االضطرابات متاحة لألطفال‬
‫إنتانية‪ ،‬أو مناعية ذاتية‪ ،‬أو تشريحية‪ ،‬أو رضية‪ ،‬أو سمية‪ ،‬أو‬ ‫الكبار‪ ،‬وإن تحديد وتوثيق اضطرابات المعالجة السمعية‬
‫مجهولة السبب (جدول ‪.) 637-4، 637-3، 637-2،637-1‬‬ ‫المركزية هامة لكي يتمكن األهل والمعلمين من المساهمة‬
‫بطريقة مالئمة في تعزيز التعليم‪.‬‬
‫الجدول ‪ 736-1‬المؤشرات المرتبطة بنقص السمع‬

‫المؤشرات المرتبطة مع نقص السمع الحسي العصبي أو التوصيلي أو كليهما‬
‫حديثي الوالدة (من الوالدة حتى عمر ‪ 82‬يوما) عندما اليكون المسح العالمي متاحا‬
‫قصة عائلية لنقص السمع الحسي العصبي الوراثي في الطفولة‬
‫إنتان داخل الرحم‪ ،‬مثل فيروس الخاليا العرطلة‪ ،‬والحصبة األلمانية‪ ،‬والزهري‪ ،‬والحأل البسيط‪ ،‬أو داء المقوسات‬
‫التشوهات القحفية الوجهية‪ ،‬بما في ذلك التشوهات البنيوية في الصيوان‪ ،‬ومجرى السمع‪ ،‬وميسم األذن‪ ،‬ووهدة األذن‪ ،‬وتشوهات‬
‫العظم الصدغي‪.‬‬
‫وزن الوالدة أقل من ‪ 2055‬غرام (‪ 0.0‬رطل)‬
‫فرط بيليروبين الدم في المصل الذي يتطلب نقل الدم‬
‫األدوية السامة لألذن‪ ،‬بما في ذلك على سبيل المثال ال الحصر األمينوغليكوزيدات‪ ،‬المستخدمة في أشواط متعددة أو بالمشاركة مع‬
‫مدرات العروة‬
‫التهاب السحايا الجرثومي‬
‫درجات ‪ 4-5 Apgar‬في الدقيقة األولى‪ ،‬أو ‪ 1-5‬في ‪ 0‬دقائق األولى‬
‫التهوية اآللية الدائمة ≥‪ 0‬أيام؛ األوكسجين الغشاء خارج الجسم‬
‫سمات أو موجودات أخرى مرتبطة بتناذرات معروفة بأنها تتضمن نقص السمع الحسي العصبي أو التوصيلي أو كليهما؛ الناصية‬
‫البيضاء‬
‫الرضع واألطفال الصغار (من عمر ‪ 82‬يوما – عامين) عندما تتطور لديهم بعض الظروف الصحية التي تتطلب إعادة الفحص‬
‫قلق الوالدين أو مقدم الرعاية فيما يتعلق بالسمع أو الكالم أو اللغة مع أو بدون تأخر النمو‬
‫التهاب السحايا الجرثومي وغيرها من االلتهابات المرتبطة بنقص السمع الحسي العصبي‬
‫رضوض الرأس المرتبطة بفقدان الوعي أو كسور الجمجمة‬
‫سمات أو موجودات أخرى مرتبطة بتناذرات معروفة بأنها تتضمن نقص السمع الحسي العصبي أو التوصيلي أو كليهما؛ الورم‬
‫العصبي الليفي‪ ،‬وتصخر العظم‪ ،‬ويوشر هانتر ‪ ،Usher Hunter‬وواردينبرغ ‪ ،Waardenburg‬والبورت ‪ ،Alport‬وبندرد‬
‫‪ ،Pendred‬وتناذر ‪Jervell and Lange-Nielsen‬‬
‫األدوية السامة لألذن‪ ،‬بما في ذلك على سبيل المثال ال الحصر‪ ،‬األدوية الكيميائية العالجية‪ ،‬أو األمينوغليكوزيدات المستخدمة في‬
‫أشواط متعددة أو بالمشاركة مع مدرات العروة‪ .‬التهاب األذن الوسطى المتكرر أو المستمر مع انصباب لمدة ‪ 0‬أشهر أو أكثر‬
‫عسر تصنع عظمي‪.‬‬
‫الرضع واألطفال الصغار (من عمر ‪ 82‬يوما ‪ 3 -‬سنوات) الذين يحتاجون إلى مراقبة دورية للسمع‬
‫‪11‬‬
‫بعض المواليد والرضع يجتازون فحص السمع األولي لكنهم بحاجة إلى مراقبة دورية للسمع للكشف عن البدء المتأخر لنقص السمع‬
‫الحسي العصبي أو التوصيلي أو كليهما‪ .‬يحتاج األطفال الذين لديهم هذه المؤشرات إلى تقييم السمع على األقل كل ‪ 1‬أشهر حتى‬
‫عمر ‪ 0‬سنوات‪ ،‬وفترات بعد ذلك حسب االقتضاء‬
‫المؤشرات المرتبطة ببدء متأخر لنقص السمع‬
‫قصة عائلية لنقص السمع الوراثي في مرحلة الطفولة‬
‫إنتان داخل الرحم‪ ،‬مثل فيروس الخاليا العرطلة‪ ،‬والحصبة األلمانية‪ ،‬والزهري‪ ،‬والحأل البسيط‪ ،‬أو داء المقوسات‬
‫الورم العصبي الليفي من النمط ‪ ،1‬واالضطرابات العصبية التنكسية‬
‫متالزمة كوجان ‪( Cogan‬التهاب األوعية الدموية‪ :‬التهاب القرنية‪ ،‬التهاب القزحية‪ ،‬الدوار‪ ،‬التهاب المفاصل‪ ،‬التهاب الجلد)‬
‫مؤشرات مرتبطة مع نقص السمع التوصيلي‬
‫التهاب األذن الوسطى المتكرر أو المستمر مع انصباب‬
‫التشوهات التشريحية وغيرها من االضطرابات التي تؤثر على وظيفة نفير أوستاش‬
‫االضطرابات العصبية التنكسية‬
‫مالحظة‪ :‬في جميع األعمار يجب أن تؤخذ مخاوف اآلباء بشأن فقدان السمع على محمل الجد حتى في غياب عوامل الخطورة‪.‬‬
‫الجدول ‪ 736-8‬األنواع الشائعة لنقص السمع الحسي العصبي الوراثي الالتناذري ذي الظهور المبكر‬
‫الظاهرة السمعية‬ ‫المورثة‬ ‫الموضع‬
‫‪ POU3F‬نقص سمع توصيلي نتيجة تثبت الركابة محاكي لتصلب األذن‪ ،‬متراكب مع نقص سمع حسي عصبي‬ ‫‪DFN3‬‬
‫تدريجي‬ ‫‪4‬‬
‫‪ DIAPH1‬نقص في التواترات المنخفضة تبدأ في العقد األول من العمر ويترقى إلى جميع التواترات إلنتاج حالة‬ ‫‪DFNA1‬‬
‫سمع مسطح مع خسائر عميقة عبر المجال السمعي‬
‫‪ KCNQ4‬نقص حسي عصبي في التواترات العالية متناظر يبدأ في العقد األول من العمر ويترقى إلى جميع‬ ‫‪DFNA2‬‬
‫التواترات‬
‫نقص حسي عصبي في التواترات العالية متناظر يبدأ في العقد الثالث من العمر‬ ‫‪GJB3‬‬
‫‪ GJB2‬ضعف سمع حسي عصبي في التواترات العالية‪ ،‬متوسط إلى شديد‪ ،‬مترق‪ ،‬يبدأ في الطفولة‬ ‫‪DFNA3‬‬
‫ضعف سمع حسي عصبي في التواترات العالية‪ ،‬متوسط إلى شديد‪ ،‬مترق‪ ،‬يبدأ في الطفولة‬ ‫‪GJB6‬‬
‫‪ WFS1‬بدء باكر لنقص حسي عصبي في التواترات المنخفضة‪ ،‬ما يقرب من ‪ %00‬من غالبية العائالت التي‬ ‫‪DFNA6,‬‬
‫تتميز بهذه الحالة السمعية لديها طفرات خاطئة في مجال‪C-terminal domain of wolframin‬‬ ‫‪14,38‬‬
‫‪ TECTA‬بدء باكر لنقص سمع ثنائي الجانب ومستقر‪ ،‬ويصيب بشكل رئيسي التواترات المتوسطة إلى العالية‬ ‫‪DFNA8,‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ EYA4‬ضعف تدريجي يبدأ في العقد الثاني من العمر كحالة سمعية مسطحة أو منحدرة بلطف وتصبح منحدرة‬ ‫‪DFNA1‬‬
‫بشدة مع تقدم العمر‬ ‫‪0‬‬
‫‪ MYO7A‬مخطط سمعي تصاعدي يؤثر على التواترات المنخفضة والمتوسطة في سن مبكرة ثم يؤثر على‬ ‫‪DFNA1‬‬
‫جميع التواترات مع زيادة العمر‬ ‫‪1‬‬
‫‪ COL11‬نقص حسي عصبي خلقي في منتصف التواترات‪ ،‬والذي يرتبط بتقدم العمر عبر المجال السمعي‬ ‫‪DFNA1‬‬
‫‪A2‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ POU4F‬نقص حسي عصبي ثنائي الجانب مترق يبدأ في العقد الثاني من العمر‬ ‫‪DFNA1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪ ACTG1‬نقص حسي عصبي مترق ثنائي الجانب يبدأ في العقد الثاني من العمر‪ ،‬يزداد النقص مع تقدم العمر‬ ‫‪DFNA2‬‬
‫وكذلك تحوالت العتبة في جميع التواترات‪ ،‬ومع ذلك يتم الحفاظ على الترتيب المنحدر في معظم‬ ‫‪0,26‬‬
‫الحاالت‬
‫‪ MYO6‬نقص سمع ما بعد النطق‪ ،‬مترق بشكل تدريجي‪ ،‬معتدل إلى شديد‬ ‫‪DFNA2‬‬
‫‪2‬‬
‫يتراوح نقص السمع من خفيف إلى عميق‪ .‬يرتبط النمط الوراثي األكثر شيوعا‬ ‫‪GJB2,‬‬ ‫‪DFNB1‬‬
‫(‪ )35delG/35delG‬بنقص سمع حسي عصبي شديد إلى عميق في حوالي ‪ %05‬من األطفال‬ ‫‪GJB6‬‬
‫المصابين‪ .‬لوحظ أن الصمم الشديد إلى العميق يكون لدى ‪ %15‬فقط من األطفال الذين لديهم مركب‬
‫متغاير الالقحة حيث يحملون ‪ delG00 2‬أليل وأي نوع آخر من ‪ GHB2‬أليل مختلف المسبب‬
‫لنقص السمع الحسي العصبي‪ .‬لم يالحظ الصمم الشديد إلى العميق عند األطفال الذين لديهم طفرات‬
‫خاطئة بسبب ‪ 1 GJB2‬المسبب لنقص السمع الحسي العصبي‬
‫‪11‬‬
‫‪ MYO7A‬نقص سمع حسي عصبي شديد إلى عميق‬ ‫‪DFNB3‬‬
‫‪ DFNB4 SLC26‬ومتالزمة بندرد (انظر الجدول ‪ )100-0‬أليليان‪ .‬يرتبط نقص السمع ‪ DFNB4‬بتوسع‬ ‫‪DFNB4‬‬
‫القناة الدهليزية‪ ،‬ويمكن أن يكون أحادي الجانب أو ثنائيا‪ .‬يكون النقص شديدا إلى عميق في التواترات‬ ‫‪A4‬‬
‫العالية‪ ،‬أما في التواترات المنخفضة فتختلف درجة النقص على نطاق واسع‪ .‬يمكن أن تكون البداية‬
‫خلقية (قبل النطق)‪ ،‬ولكن النقص المترقي بعد النطق شائع أيضا‬
‫‪ TMC1‬ضعف سمع قبل النطق شديد إلى عميق‬ ‫‪DFNB7,‬‬
‫‪11‬‬
‫يتميز الصمم المرتبط بـ ‪ OTOF‬بنمطين ظاهريين‪ :‬نقص السمع الالتناذري قبل النطق‪ ،‬وبشكل أقل‬ ‫‪OTOF‬‬ ‫‪DFNB9‬‬
‫شيوعا االعتالل العصبي السمعي الالتناذري الحساس للحرارة‪ .‬نقص السمع الالتناذري هو عبارة‬
‫عن صمم خلقي ثنائي الجانب شديد إلى عميق‬
‫اعتمادا على نوع الطفرة‪ ،‬يمكن أن تسبب الطفرات المتنحية لـ ‪ CDH23‬الصمم الالتناذري أو‬ ‫‪CDH23‬‬ ‫‪DFNB1‬‬
‫متالزمة يوشر ‪ Usher‬من النمط األول (‪ ،)USH1‬والتي تتميز بالصمم وفقدان المنعكسات‬ ‫‪2‬‬
‫الدهليزية وفقدان البصر نتيجة اللتهاب الشبكية الصباغي‬
‫نقص سمع حسي عصبي ال تناذري من النمط الجسمي الذاتي المقهور ذو بدء باكر‬ ‫‪STRC‬‬ ‫‪DFNB1‬‬
‫‪6‬‬
‫تختلف درجة نقص السمع من خفيفة إلى عميقة‪ ،‬وعادة ما تكون متناظرة‪ .‬تتأثر التواترات العالية‬ ‫‪12S‬‬ ‫‪mtDNA‬‬
‫بشكل أكثر‪ .‬يمكن أن يحدث انحدار السمع بعد العالج باألمينوغليكوزيدات‬ ‫‪rRNA‬‬ ‫>‪1555A‬‬
‫‪G‬‬
‫الجدول ‪ 736-3‬األنواع الشائعة لنقص السمع الحسي العصبي التناذري‬

‫الظاهرة السمعية‬ ‫المورثة‬ ‫التناذر‬
‫السائد‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية الرئيسية انحراف المآق‪ ،‬ونقص السمع الخلقي‪ ،‬وتباين لون‬ ‫‪PAX3‬‬ ‫واردينبرغ‬
‫القزحية‪ ،‬والناصية البيضاء‪ ،‬وإصابة أحد األقارب من الدرجة األولى‪ .‬حوالي ‪ %15‬من‬ ‫‪Waardenburg‬‬
‫األطفال المصابين لديهم نقص سمع خلقي‪ ،‬وفي ‪ %05‬من الحاالت يكون ثنائي الجانب‪.‬‬ ‫)‪(WS1‬‬
‫المعايير التشخيصية الرئيسية هي كما في ‪ WS1‬ولكن دون انحراف المآق‪ .‬حوالي ‪%15‬‬ ‫‪MITF‬‬ ‫واردينبرغ (‬
‫من األطفال المصابين لديهم نقص سمع خلقي‪ ،‬وفي ‪ %05‬من الحاالت يكون ثنائي‬ ‫‪(WS2‬‬
‫الجانب‪.‬‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية نقص السمع (‪ ،) %01‬وحفيرات ما قبل الصيوان (‪،)%10‬‬ ‫‪EYA1‬‬ ‫الداء القصبي‬
‫وتشوهات في القصبات (‪ )%05‬والكلية (‪ )%45‬واألذن الخارجية (‪ .)%05‬يمكن أن‬ ‫األذني الكلوي‬
‫يكون نقص السمع توصيليا أو حسيا عصبيا أو مختلطا‪ ،‬وتتراوح شدته من المعتدل إلى‬
‫العميق‪.‬‬
‫عبارة عن رتق المنعر ‪ ،Choanal atresia‬وتثلم القزحية ‪ ،colobomas‬وتشوه‬ ‫‪CHD7‬‬ ‫متالزمة‬
‫قلبي ‪ ،heart defect‬والتخلف ‪ ،retardation‬ونقص تصنع األعضاء التناسلية‬ ‫‪CHARGE‬‬
‫‪ ،genital hypoplasia‬وتشوهات أذنية ‪ ،ear anomalies‬والصمم‪ .‬يمكن أن تؤدي‬
‫إلى نقص السمع الحسي العصبي أو المختلط‪ ،‬كما يمكن أن تكون كحاالت جسمية ذاتية‬
‫قاهرة أو كحاالت معزولة‪.‬‬
‫جزء من طيف صغر الوجه النصفي‪ .‬تتضمن المظاهر نقص تصنع الوجه‪ ،‬وتشوهات‬ ‫غير معروف‬ ‫تناذر غولدنهار‬
‫أذنية‪ ،‬وفقرات نصفية‪ ،‬وسوء وظيفة الغدة النكفية‪ .‬يمكن أن يسبب نقص سمع توصيلي أو‬ ‫‪Goldenhar‬‬
‫مختلط‪ ،‬كما يمكن أن يكون جسميا ذاتيا مسيطرا أو عشوائيا‪.‬‬
‫المتنحي‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية نقص السمع الحسي العصبي الخلقي – والذي يكون في‬ ‫‪SLC26A4‬‬ ‫تناذر بيندرد‬
‫حاالت عديدة غير مترق وشديد إلى عميق الدرجة‪ ،‬مع احتمالية أن يكون مترقيا ومتأخرا‬ ‫‪Pendred‬‬
‫في البدء ‪ -‬وتوسع القناة المائية الدهليزية الثنائي الجانب مع أو بدون نقص تصنع القوقعة‪،‬‬
‫وشذوذات في اختبار تفريغ الكلور أو السلعة الدرقية‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫تتضمن المظاهر التهاب الكلية‪ ،‬والصمم‪ ،‬وتشوهات العدسة‪ ،‬والتهاب الشبكية‪ .‬يمكن أن‬ ‫‪COL4A3,‬‬ ‫تنازر ألبورت‬
‫يؤدي إلى نقص السمع الحسي العصبي ثنائي الجانب في نطاق ‪ 1555-1555‬هرتز‪.‬‬ ‫‪COL4A4,‬‬ ‫‪Alport‬‬
‫يتطور فقدان السمع تدريجيا‪ ،‬واليتواجد بشكل عام في الطفولة المبكرة‪.‬‬ ‫‪COL4A5‬‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية نقص السمع الخلقي الثنائي والعميق‪ ،‬وغياب المنعكسات‬ ‫‪USH1A,‬‬ ‫تناذر يوشر نمط‬
‫الدهليزية‪ ،‬والتهاب الشبكية الصباغي (عادة ال يتم تشخيصه حتى تحدث الرؤية النفقية‬ ‫‪MYO7A,‬‬ ‫‪Usher2‬‬
‫وتكون العشاوة شديدة بما يكفي لمالحظتها)‪.‬‬ ‫‪USH1C,‬‬ ‫)‪(USH1‬‬
‫‪CDH23,‬‬
‫‪USH1E,‬‬
‫‪PCDH15,‬‬
‫‪USH1G‬‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية نقص السمع الخلقي الثنائي – يتراوح من الخفيف إلى الشديد‬ ‫‪USH2A,‬‬ ‫تناذر يوشر نمط ‪1‬‬
‫‪ -‬والتهاب الشبكية الصباغي‪ .‬قد ينظر إلى ضعف السمع على أنه يتقدم بمرور الوقت ألن‬ ‫‪USH2B,‬‬ ‫)‪)USH2‬‬
‫إدراك الكالم يقل نظرا ألن الرؤية المتناقصة تتداخل مع قراءة الشفاه الالشعورية‪.‬‬ ‫‪USH2C‬‬
‫تتضمن المعايير التشخيصية نقص السمع الحسي العصبي التدريجي ‪ -‬ما بعد النطق ‪-‬‬ ‫‪USH3‬‬ ‫تناذر يوشر نمط ‪0‬‬
‫والتهاب الشبكية الصباغي – ذو بدء متأخر ‪ -‬وضعف متباين في وظيفة الدهليز‪.‬‬ ‫)‪)USH3‬‬
‫الجدول ‪ 736-4‬العوامل الممرضة الخمجية المسؤولة عن نقص السمع الحسي العصبي عند األطفال‬
‫األخماج الخلقية‬
‫فيروس الخاليا العرطلة‬
‫فيروس التهاب السحايا المشيمي اللمفاوي ‪Lymphocytic choriomeningitis virus‬‬
‫فيروس الحصبة األلمانية‬
‫التوكسوبالزما القندية‬
‫اللولبية الشاحبة‬
‫األخماج المكتسبة‬
‫بوريليا برغدورفيري‬
‫فيروس ابشتاين بار‬
‫المستدمية النزلية‬
‫فيروس السا ‪Lassa‬‬
‫فيروس الحصبة‬
‫فيروس النكاف‬
‫النيسريا السحائية‬
‫الفيروسات المعوية غير السنجابية ‪Nonpolio enteroviruses‬‬
‫المتصورة المنجلية ‪Plasmodium falciparum‬‬
‫المكورات العقدية الرئوية‬
‫فيروس الحماق النطاقي‬
‫تتضمن األسباب األخرى ناسور اللمف المحيطي‪ ،‬واألدوية‪،‬‬ ‫تمثل الحاالت الخطرة المعروفة ‪ %05‬من حاالت نقص السمع‬
‫والرض‪ ،‬والهجمة األولى من داء منيير‪ .‬غالبا ما يكون نقص‬ ‫الحسي العصبي الخفيف إلى العميق‪ .‬نقص السمع الحسي‬
‫السمع الحسي العصبي الفجائي عند الكبار مجهول السبب ووحيد‬ ‫العصبي الفجائي غير شائع عند األطفال السليمين‪ ،‬لكن قد يحدث‬
‫الجانب‪ ،‬كما أنه قد يترافق مع طنين أو دوار‪ .‬تشمل أسباب نقص‬ ‫نتيجة التهاب األذن الوسطى أو إمراضيات أخرى فيها مثل‬
‫السمع الحسي العصبي الفجائي اإلنتانات (فيروس ابشتاين بار‪،‬‬ ‫أمراض المناعة الذاتية‪ ،‬وعادة ما تكون هذه األسباب واضحة‬
‫وفيروس الحماق النطاقي‪ ،‬وفيروس الحأل البسيط)‪ ،‬واألذية‬ ‫من القصة والفحص السريري‪.‬‬
‫الوعائية للقوقعة‪ ،‬واستسقاء اللمف الباطن‪ ،‬واألمراض االلتهابية‬
‫ذات المناعة الذاتية‪ .‬التكتشف األسباب عادة في معظم حاالت‬ ‫غالبا ما يكون نقص السمع الفجائي ‪ -‬مع غياب األسباب‬
‫نقص السمع الحسي العصبي الفجائي‪ ،‬وبالتالي يعبر عن هذا‬ ‫الواضحة ‪ -‬نتيجة لحادث وعائي يصيب الجهاز القوقعي أو‬
‫النمط بأنه نقص سمع حسي العصبي فجائي مجهول السبب‪.‬‬ ‫العصب؛ مثل صمة‪ ،‬أو خثرة (ثانوية آلفات تخثرية)‪ ،‬أو عملية‬
‫مناعة ذاتية‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪ ،integumentary‬أو كلوية‪ ،‬أو عصبية‪ .‬يشكل نقص السمع‬ ‫األسباب اإلنتانية‬
‫ذو النمط الجسمي الذاتي القاهر تقريبا ‪ %25‬من مجموع حاالت‬ ‫يعتبر فيروس الخاليا العرطلة أكثر سبب خمجي يسبب نقص‬
‫نقص السمع الحسي العصبي في الطفولة‪ ،‬وأشيع تناذرين هما‬ ‫السمع الحسي العصبي الخلقي‪ ،‬حيث يصيب ‪ 255/2‬من الولدان‬
‫تناذر واردنبرغ (النمط ‪ ،I‬والنمط ‪ ،)II‬والتناذرات القصبية‬ ‫في الواليات المتحدة (انظر الفصل ‪ ،255‬والفصل ‪ ،)635‬كما‬
‫األذنية الكلوية‪.‬‬ ‫أنه من بين ‪ 1555 – 1555‬طفل كل عام فإن ‪ %00‬تقريبا‬
‫منهم لديه تظاهرات سريرية تدل على إصابتهم بنقص السمع‬
‫ترمز أنماط نقص السمع الحسي العصبي برمز مشكل من أربعة‬
‫الحسي العصبي‪.‬‬
‫حروف ورقم‪ ،‬هي ما يلي‪:‬‬
‫تحتاج اإلصابة الخلقية بفيروس الخاليا العرطلة اهتماما خاصا‬
‫‪ =DFN‬صمم‪ =A ،‬القاهر‪ =B ،‬المقهور‪ ،‬الرقم = ترتيب‬
‫ألنها تؤدي إلى نقص السمع بشكليها العرضي والالعرضي‪،‬‬
‫االكتشاف‪ .‬على سبيل المثال‪.DFNA13 :‬‬
‫الثنائي أو األحادي الجانب على التوالي‪ ،‬وقد يتطور تدريجيا‪ ،‬أو‬
‫تتضمن حاالت النمط الجسمي الذاتي القاهر إضافة إلى ما ذكر‪:‬‬ ‫قد يحدث عند بعض األطفال المصابين فقد فجائي للسمع المتبقي‬
‫‪ ،DFNA 1-18, 20-25, 30, 36, 38‬والطفرات في‬ ‫بعمر ‪ 0 - 4‬سنوات‪ .‬تشمل األسباب اإلنتانية الخلقية األقل شيوعا‬
‫مورثة الكريستالين ‪ .)CRYM( crystallin gene‬يشكل‬ ‫لنقص السمع الحسي العصبي داء التوكسوبالسموز‪ ،‬والزهري‪.‬‬
‫نقص السمع الوراثي ذو النمط الجسمي الذاتي المقهور بكال‬
‫قد تتظاهر األمراض السابقة (فيروس الخاليا العرطلة الخلقي‪،‬‬
‫نوعيه التناذري والالتناذري ‪ %15‬تقريبا من مجموع حاالت‬
‫والتوكسوبالسموز‪ ،‬والزهري) ببدء متأخر لنقص السمع الحسي‬
‫نقص السمع الحسي العصبي في الطفولة‪ ،‬وأشيع ثالث تناذرات‬
‫العصبي حيث يبدأ بعد أشهر أو حتى سنوات من الوالدة‪.‬‬
‫هي‪ :‬تناذر ‪( Usher‬بأنماطه ‪ 0 ،1 ،2‬والتي تترافق مع عمى‬
‫والتهاب كلية صباغي)‪ ،‬وتناذر ‪ ،Pendred‬وتناذر‬ ‫مع أن الحصبة األلمانية هي السبب الفيروسي األكثر شيوعا‬
‫‪( Jervelle &Lange-Nielsen‬شكل واحد من تناذر‬ ‫لنقص السمع الحسي العصبي الخلقي‪ ،‬إال أنه وبسبب برامج‬
‫تطاول ‪.)Q-T‬‬ ‫التلقيح الفعالة فقد تراجعت نسبتها بشكل كبير جدا‪ .‬نادرا ما‬
‫يحدث فيروس الحأل البسيط إنتانا رحميا‪ ،‬وفي تلك الحالة اليكون‬
‫أيضا من التناذرات األخرى ذات النمط الجسمي الذاتي المقهور‬
‫نقص السمع هو العرض المالحظ‪ .‬من األسباب اإلنتانية األخرى‬
‫والتي تترافق مع نقص السمع الحسي العصبي تناذر ‪،Alström‬‬
‫لنقص السمع الحسي العصبي بعد الوالدة اإلنتان بالعقديات زمرة‬
‫والنمط الرابع من تناذر ‪ ،Bartter‬وعوز ‪ ،Biotinidase‬و‬
‫‪ B‬الذي يصيب حديثي الوالدة‪ ،‬والتهاب السحايا الجرثومي الذي‬
‫‪،41 ،45-00،DFNB 1-18, 20-23, 26-27, 29-33‬‬
‫يحدث في أي عمر ممكن‪ .‬تعتبر المكورات العقدية الرئوية‬
‫‪ ،00 ،40 ،41 ،41 ،44‬و‪ .55‬يتم تشخيص األطفال الذين‬
‫السبب األشيع لنقص السمع الحسي العصبي التالي اللتهاب‬
‫لديهم نقص سمع التناذري بصعوبة كبيرة على عكس األطفال‬
‫السحايا الجرثومي عند حديثي الوالدة‪ ،‬إال أنه باإلعطاء الروتيني‬
‫المصابين بتناذر يحدد بسهولة‪ ،‬أو الذين لديهم تشوهات في األذن‬
‫للقاح المكورات الرئوية المقترن فقد أصبح هذا السبب أقل‬
‫الخارجية والذين يعتبرون مؤهبين لحدوث نقص سمع‪ ،‬وبالتالي‬
‫شيوعا‪ .‬بالرغم من أن المستدمية النزلية نمط ‪ B‬هي السبب‬
‫يجب مراقبتهم باستمرار‪ .‬تؤدي الطفرات التي تصيب‬
‫األكثر شيوعا لحدوث التهاب السحايا المؤدي لنقص السمع‬
‫مورثات ‪ connexin 26,30‬إلى كل من نقص السمع الحسي‬
‫الحسي العصبي‪ ،‬إال أن هذا السبب أيضا أصبح نادرا جدا بفضل‬
‫العصبي ذو النمط الجسمي الذاتي القاهر (‪ )DFNA3‬والمقهور‬
‫إعطاء لقاح المستدمية النزلية المقترن نمط ‪ .B‬تتضمن األسباب‬
‫(‪ ،)DFNB1‬وقد وجد أن ‪ %05‬من المرضى الذين لديهم‬
‫اإلنتانية الغير شائعة المؤدية لحدوث نقص السمع الحسي‬
‫نقص سمع حسي عصبي التناذري لديهم طفرة في المورثة‬
‫العصبي‪ :‬داء اليم‪ ،‬و‪ ،Parvovirus B19‬والحماق‪ .‬أيضا‬
‫‪ .connexin 26‬قد تترافق طفرات المورثة ‪GJB2‬‬
‫وبالرغم من أن النكاف والحصبة األلمانية والحصبة هي أسباب‬
‫‪ colocalize‬مع ‪ DFNA3‬و‪ DFNB1‬الموضع على‬
‫شائعة لحدوث نقص السمع الحسي العصبي إال أنها اآلن تكاد‬
‫الصبغي ‪ 20‬مع قابلية حدوث صمم التناذري جسمي ذاتي‪ ،‬كما‬
‫تكون نادرة بسبب برامج التلقيح‪ .‬تكون نتائج نقص السمع الناجمة‬
‫تترافق بشكل متفرق في ‪ %05‬من حاالت نقص السمع الوالدي‬
‫عن األسباب اإلنتانية ثنائية الجانب وشديدة بشكل شائع‪.‬‬
‫الشديد إلى العميق‪ ،‬وفي ‪ %05‬من حاالت الصمم الالتناذري‬
‫ذو النمط الجسمي الذاتي المقهور‪ .‬إضافة إلى ذلك تترافق‬ ‫األسباب الوراثية‬
‫الطفرات في ‪ GJB6‬مع حوالي ‪ %05‬من الصمم الالتناذري‬ ‫يمكن أن تكون األسباب الوراثية مسؤولة عن ‪ %05‬من حاالت‬
‫ذو النمط المقهور‪.‬‬ ‫نقص السمع الحسي العصبي (انظر جدول ‪،)637-3 ،637-2‬‬
‫تشكل االضطرابات المرتبطة بالجنس والمترافقة مع نقص‬ ‫وقد ترتبط هذه االضطرابات مع تشوهات أخرى؛ إما بشكل‬
‫السمع الحسي العصبي ‪ %1-2‬من مجموع حاالت نقص السمع‬ ‫معزول أو تكون جزءا من تناذرات معروفة‪ .‬غالبا ما يترافق‬
‫الحسي العصبي‪ ،‬وتتضمن داء ‪ ،Norrie‬ومتالزمة األذن –‬ ‫نقص السمع الحسي العصبي مع تشوهات في األذن‪ ،‬والعين‪،‬‬
‫ومع اضطرابات استقالبية‪ ،‬أو عضلية هيكلية‪ ،‬أو الجلد وملحقاته‬
‫‪11‬‬
‫الحنك – األصابع ‪ ،Otopalataldigital‬وصمم ‪،Nance‬‬
‫وتناذر ‪.Alport‬‬
‫قد تترافق الشذوذات الصبغية أيضا مع نقص السمع‪ ،‬مثل تثلث‬

‫الصبغي ‪ ،13-15‬أو تثلث الصبغي ‪ ،21‬أو تثلث الصبغي ‪.12‬‬
‫قد يصاب مرضى تناذر ‪ Turner‬الذين لديهم أحادية في كل أو‬
‫جزء من صبغي ‪ X‬واحد بنقص سمع توصيلي‪ ،‬أو حسي‬
‫عصبي‪ ،‬أو مختلط‪ .‬قد يكون نقص السمع مترقيا‪ .‬أيضا‬
‫الشذوذات الوراثية المصورية قد تحدث نقص سمع حسي‬
‫عصبي (انظر الجدول ‪ .)100 -1‬قد التتظاهر بعض أشكال فقد‬
‫السمع الوراثية بكال نوعيها التناذري والالتناذري عند الوالدة‬
‫مباشرة‪ ،‬بل قد يتأخر ذلك لفترة الحقة‪ ،‬وكمثال على ذلك حدوث‬
‫نقص السمع الحسي العصبي في مرحلة متأخرة في ك ٍل من تناذر‬
‫الصورة ‪ :637-1‬خلل تصنع مونديني يظهر على صورة طبقي‬
‫‪ ،Alport‬وتناذر ‪ ،Alstrom‬وداون ‪ ،Down‬و – ‪Hunter‬‬
‫محوري للعظم الصدغي عند طفل مصاب بتناذر بيندرد‪ .‬كال‬
‫‪ ،Hurler‬وداء ‪.Von Recklinghausen‬‬
‫توسع القناة المائية الدهليزية وعسر تصنع القوقعة موجود في‬
‫هذا المقطع‪ .‬في أكبر الصورتين الداخليتين واللتان هما لعظم‬ ‫األسباب الجسدية‬
‫صدغي طبيعي تكون القناة المائية الدهليزية مرئية ولكن بحجم‬ ‫قد يكون عدم التكون أو التشوه الذي يصيب البنى القوقعية مثل‬
‫أصغر بكثير (السهم)‪ .‬تبدو القوقعة طبيعية‪ ،‬وفي الصورة‬ ‫‪( Scheibe – Mondini‬صورة ‪ ،)100-2‬وتشوهات‬
‫األصغر والتي هي لمقطع محوري أكثر سفلية يمكن حساب العدد‬ ‫‪ Michel‬أو ‪ ،Alexander‬وتوسع القناة الدهليزية المائية‬
‫المتوقع للفات القوقعة بوضوح‪.‬‬ ‫(والذي قد يترافق مع تناذر ‪ ،)Penderd‬وتشوهات القناة‬
‫الهاللية ذو منشأ وراثي‪ .‬يحتمل حدوث هذه التشوهات قبل‬
‫قد تسبب مواد كيميائية عديدة نقص سمع قبل أو بعد الوالدة مثل‬
‫األسبوع الثامن من الحمل كنتيجة لتوقف التطور الطبيعي‪ ،‬أو‬
‫الكينين‪ ،‬والرصاص‪ ،‬والزرنيخ‪ .‬أيضا وجد ارتباط بين استعمال‬
‫شذوذ في التطور‪ ،‬أو كليهما‪ .‬يترافق العديد من هذه التشوهات‬
‫السماعات عند المراهقين بصوت عا ٍل وبين نقص السمع‪ .‬من‬
‫مع حاالت والدية أخرى مثل الخمج داخل الرحم المسبب‬
‫أسباب نقص السمع الحسي العصبي كذلك الرضوض؛ ككسور‬
‫بفيروس الخاليا العرطلة أو الحصبة األلمانية‪ ،‬ونسبة ذلك شائعة‬
‫العظم الصدغي‪ ،‬أو ارتجاج األذن الداخلية‪ ،‬أو رضوض‬
‫حيث تصل إلى نحو ‪ %15‬من األطفال الذين لديهم نقص سمع‬
‫الجمجمة‪ ،‬أو الرضوض عالجية المنشأ (مثل الجراحة‪ ،‬أو‬
‫حسي عصبي‪ ،‬وترى عادة تشوهات العظم الصدغي الظاهرة أو‬
‫أجهزة دعم األوكسجين خارج الجسم ‪extracorporeal‬‬
‫الباطنة بالتصوير الطبقي ذو الدقة العالية أو بالمرنان‪ .‬قد تترافق‬
‫‪ ،)membrane oxygenation‬أو التعرض لألشعة‪ ،‬أو‬
‫التشوهات الوجهية القحفية – سواء كانت كحاالت معزولة‪ ،‬أو‬
‫الضجيج‪ .‬تتضمن األسباب الغير شائعة لنقص السمع الحسي‬
‫مترافقة مع أمراض‪ ،‬أو ضمن تناذرات – مع نقص سمع‬
‫العصبي عند األطفال األمراض المناعية (الجهازية أو الموضعة‬
‫توصيلي وإمكانية حدوث نقص حسي عصبي‪ ،‬وكأمثلة على ذلك‬
‫في األذن الداخلية)‪ ،‬واالضطرابات االستقالبية‪ ،‬وتنشؤات العظم‬
‫تناذرات ‪ ،Pierre Robin‬و‪،Treacher Collins‬‬
‫الصدغي‪.‬‬
‫و‪ ،Klippel-Feil‬و‪ ،Crouzon‬والكلية – األذن – القصبات‬
‫تأثيرات نقص السمع‬ ‫العظم‬ ‫تكون‬ ‫وخلل‬ ‫‪،branchiootorenal‬‬
‫ترتبط تأثيرات نقص السمع بطبيعة ودرجة النقص‪ ،‬والمعايير‬ ‫‪.osteogenesis imperfecta‬‬
‫الشخصية للطفل‪ .‬قد يكون نقص السمع أحاديا أو ثنائي الجانب‪،‬‬
‫تتضمن التشوهات الخلقية المسببة لنقص السمع التوصيلي‬
‫توصيليا أو حسيا عصبيا أو مختلطا‪ ،‬خفيفا أو متوسطا أو شديدا‬
‫تشوهات في شكل العظيمات‪ ،‬وفي بنى األذن الوسطى‪ ،‬وتضيق‬
‫أو عميقا‪ ،‬ذا بدء فجائي أو مترقيا‪ ،‬مستقرا أو متطورا أو متموجا‪،‬‬
‫مجرى السمع الظاهر‪ .‬يمكن أن يحدث نقص السمع الحسي‬
‫شامال لجزء أو لكل الطيف السمعي‪ .‬هناك عوامل أخرى تلعب‬
‫العصبي بشكل ثانوي نتيجة التعرض للسموم‪ ،‬أو المواد‬
‫دورا هاما في مقدار تأثير نقص السمع عند األطفال منها الذكاء‪،‬‬
‫الكيميائية‪ ،‬أو مضادات الجراثيم‪.‬في الفترة المبكرة من الحمل‬
‫والحالة الطبية والجسدية (بما في ذلك التناذرات المصاحبة)‪،‬‬
‫يكون الجنين عرضة بشكل خاص إلى تأثير المواد السامة‪ .‬تؤدي‬
‫والدعم العائلي‪ ،‬والعمر في وقت البدء‪ ،‬والعمر عند التشخيص‪،‬‬
‫األدوية ذات السمية األذنية كاألمينوغليكوزيدات‪ ،‬ومدرات‬
‫وسرعة التدخل‪.‬‬
‫العروة‪ ،‬واألدوية الكيميائية (مثل السيزبالتين) إلى حدوث نقص‬
‫معظم األطفال المصابين بنقص السمع لديهم بعض القابلية‬ ‫سمع حسي عصبي‪ .‬أيضا قد يحدث نقص السمع الحسي العصبي‬
‫السمعية؛ وفقط ‪ %1‬من هؤالء لديهم نقص سمع ثنائي الجانب‬ ‫الخلقي بشكل ثانوي نتيجة التعرض ألدوية مثل التاليدوميد‬
‫عميق‪ .‬يمكن أن يؤثر نقص السمع الذي يحدث في مرحلة مبكرة‬ ‫و‪.retinoids‬‬
‫‪15‬‬
‫السمع لديهم صعوبة كبيرة عندما تكون ظروف اإلصغاء غير‬ ‫جدا من الحياة على تطور الكالم واللغة‪ ،‬والتطور االجتماعي‬
‫مناسبة مثل الضجيج في المحيط أو ضعف األصوات‪ ،‬كما في‬ ‫والعاطفي‪ ،‬والسلوك واالنتباه‪ ،‬والتحصيل الدراسي‪ .‬بعض‬
‫الصف الدراسي مثال‪ ،‬وفي الواقع فإن هؤالء الذين يقللون من‬ ‫حاالت نقص السمع تشخص بشكل خاطئ؛ حيث يكون لدى‬
‫تأثير نقص السمع على التعليم ال يقدرون أهمية المدارس في‬ ‫األطفال المصابين استجابة سمعية كافية ألصوات البيئة‬
‫توفيرها بيئات سمعية ‪ -‬لفظية تساهم في التعليم‪ .‬يجب الشك‬ ‫المحيطة‪ ،‬ومن الممكن أن يتعلموا بعض الكالم واللغة‪ ،‬لكن‬
‫بنقص السمع عند أي طفل يبدي صعوبة في الكالم‪ ،‬أو اللغة‪ ،‬أو‬ ‫تظهر المشكلة عند التحصيل الدراسي حيث ال ترقى قدرات‬
‫أداء دون المستوى‪ ،‬أو سوء السلوك‪ ،‬أو عدم انتباه في المدرسة‬ ‫الطفل المصاب إلى المستوى المطلوب‪ ،‬فحتى نقص السمع‬
‫(جدول ‪.)100-0‬‬ ‫الخفيف أو وحيد الجانب قد يكون له تأثير سلبي على تطور‬
‫الطفل الصغير أو التحصيل الدراسي‪ .‬األطفال المصابين بنقص‬
‫الجدول ‪ 736-5‬داللة اإلعاقة السمعية على معدل مستوى عتبة السمع في األفضل‬
‫االحتياجات المحتملة‬ ‫درجة اإلعاقة (إذا‬ ‫ما الذي يمكن‬ ‫األسباب الشائعة‬ ‫الوصف‬ ‫معدل‬
‫لم تعالج في السنة‬ ‫سماعه دون‬ ‫عتبة‬
‫األولى من الحياة)‬ ‫تضخيم‬ ‫السمع‬
‫(د‪.‬ب)‬
‫في‬
‫التواترات‬
‫‪-055‬‬
‫‪1555‬‬
‫هرتز‬
‫اليوجد‬ ‫اليوجد‬ ‫كل أصوات‬ ‫نقص سمع توصيلي‬ ‫معدل‬ ‫‪20-5‬‬
‫الكالم‬ ‫طبيعي‬
‫النظر في الحاجة إلى المعينات‬ ‫اختالل وظيفة‬ ‫التهاب األذن الوسطى‪ ،‬األحرف الصوتية‬ ‫نقص‬ ‫‪10-21‬‬
‫السمعية‪ ،‬قراءة الكالم‪ ،‬التدريب‬ ‫سمعية معتدل في‬ ‫تسمع بوضوح‪،‬‬ ‫انثقاب غشاء الطبل‪،‬‬ ‫سمع‬
‫السمعي‪ ،‬المعالجة الكالمية‪،‬‬ ‫وقد يفوت سماع تعلم اللغة‪ ،‬صعوبة‬ ‫تصلب الطبلة‪ ،‬سوء‬ ‫طفيف‬
‫الجراحة المناسبة‪ ،‬مقاعد الجلوس‬ ‫في إدراك بعض‬ ‫بعض األحرف‬ ‫وظيفة نفير أوستاش‪،‬‬
‫التفضيلية‬ ‫أصوات الكالم‬ ‫المصمتة الساكنة‬ ‫بعض نقص السمع‬
‫الحسي العصبي‬
‫المعينات السمعية‪ ،‬قراءة الشفاه‪،‬‬ ‫اختالل وظيفة‬ ‫التهاب األذن الوسطى‪ ،‬يسمع فقط بعض‬ ‫خفيف‬ ‫‪05-11‬‬
‫التدريب السمعي‪ ،‬المعالجة‬ ‫التعلم السمعي‪،‬‬ ‫األصوات‬ ‫انثقاب غشاء الطبل‪،‬‬
‫الكالمية‪ ،‬الجراحة المناسبة‬ ‫تخلف اللغوي‬ ‫الكالمية‪،‬‬ ‫تصلب الطبلة‪ ،‬سوء‬
‫وظيفة نفير أوستاش األحرف الصوتية معتدل‪ ،‬اضطرابات‬
‫نطق معتدلة‪ ،‬قلة‬ ‫األعلى‬ ‫شديد‪ ،‬نقص السمع‬
‫انتباه‬ ‫الحسي العصبي‬
‫كل ما سبق‪ ،‬باإلضافة إلى النظر‬ ‫اضطرابات‬ ‫التهاب األذن المزمن‪ ،‬يفتقد سماع معظم‬ ‫نقص‬ ‫‪05-02‬‬
‫في التسجيل في فصول دراسية‬ ‫كالمية‪ ،‬تخلف‬ ‫صوت الكالم‬ ‫تشوهات مجرى السمع‬ ‫سمع‬
‫خاصة‬ ‫لغوي‪ ،‬اختالل‬ ‫على مستوى‬ ‫أو األذن الوسطى‪،‬‬ ‫معتدل‬
‫وظيفة التعلم‪ ،‬قلة‬ ‫المحادثة العادي‬ ‫نقص السمع الحسي‬
‫انتباه‬ ‫العصبي‬
‫اضطرابات كالمية كل ما سبق مع احتمالية اإلحالة إلى‬ ‫اليسمع صوت‬ ‫نقص سمع حسي‬ ‫نقص‬ ‫‪05-02‬‬
‫صفوف خاصة‬ ‫شديدة‪ ،‬تخلف‬ ‫كالم المحادثات‬ ‫عصبي أو نقص‬ ‫سمع شديد‬
‫لغوي‪ ،‬اختالل‬ ‫العادية‬ ‫مختلط نتيجة المشاركة‬
‫وظيفة التعلم‪ ،‬قلة‬ ‫بين مرض األذن‬
‫انتباه‬ ‫الوسطى والمشاركة‬
‫الحسية العصبية‬
‫اليسمع أي كالم اضطرابات كالمية كل ما سبق مع احتمالية اإلحالة إلى‬ ‫نقص سمع حسي‬ ‫نقص‬ ‫‪02+‬‬
‫صفوف خاصة أو مدارس خاصة‬ ‫شديدة‪ ،‬تخلف‬ ‫أو أي أصوات‬ ‫عصبي أو مختلط‬ ‫سمع‬
‫لغوي‪ ،‬اختالل‬ ‫أخرى‬ ‫عميق‬
‫‪16‬‬
‫وظيفة التعلم‪ ،‬قلة‬
‫انتباه‬
‫من ضمن إجراءات المسح السمعي الموصى بها اختبار البث‬ ‫غالبا ما يتم تعليم األطفال المصابين بنقص سمع متوسط أو شديد‬
‫الصوتي األذني (‪ ،)OAE‬أو تخطيط جذع الدماغ المحرض‬ ‫أو عميق‪ ،‬أو المصابين بإعاقات أخرى في مدارس معدة لألطفال‬
‫(‪ .)ABRs‬اختبار تخطيط جذع الدماغ (‪ )ABR‬هو عبارة عن‬ ‫ذوي االحتياجات الخاصة‪ .‬هناك اتجاه قوي نحو دمج الطفل‬
‫استجابة كهرفيزيولوجية تحرض السمع‪ ،‬وهذه االستجابة ذات‬ ‫الضعيف السمع في بيئة تعليمية أقل تقييدا‪ ،‬واليمكن أن يكون‬
‫إيجابية عالية للسمع‪ ،‬ويستخدم هذا االختبار بشكل ناجح إضافة‬ ‫هذا النهج ناجحا إال إذا كانت هناك خدمات داعمة كافية متاحة‬
‫إلى سعره المناسب لفحص السمع عند الولدان‪ ،‬والتحديد الدقيق‬ ‫لدعم االحتياجات السمعية وغيرها من االحتياجات التعليمية‪.‬‬
‫لدرجة ونمط نقص السمع‪.‬‬ ‫يجب أن يكون التدبير السمعي والخيارات المتعلقة بأساليب‬
‫التواصل والتعليم لألطفال المعاقين لكل حالة على حدة؛ ألن‬
‫يستخدم اختبار البث الصوتي األذني بنجاح في معظم البرامج‬ ‫هؤالء األطفال عبارة عن مجموعات غير متجانسة‪ ،‬وبالتالي من‬
‫العالمية للمسح السمعي عند الولدان‪ ،‬حيث أنه إجراء سهل‪،‬‬ ‫الضروري لفريق التدبير مقاربة كل طفل بشكل مختلف‪ ،‬ألن‬
‫وسريع‪ ،‬وغير مكلف ماديا‪ ،‬كما أنه يعطي إشارات محددة تدل‬ ‫كل طفل أو عائلة لديهم احتياجات وقدرات فريدة‪.‬‬
‫على نقص السمع‪ ،‬ونتائجه سهلة التفسير نسبيا‪.‬إذا كان نقص‬
‫السمع أكبر من ‪ 45-05‬ديسيبل فإن البث الصوتي األذني ال‬ ‫المسح السمعي‬
‫يعطي نتيجة‪ ،‬لذلك ‪ -‬وبغض النظر عن السبب ‪ -‬ففي هذه الحالة‬ ‫أضحت برامج المسح السمعي ذات نطاق واسع وقوي لما لنقص‬
‫يجب إجراء تخطيط جذع الدماغ للحصول على تقييم دقيق‪ ،‬ألن‬ ‫السمع من تأثير كبير على تطور الطفل؛ وبالتالي فالتشخيص‬
‫التحليالت البعدية قد أظهرت أن تخطيط جذع الدماغ لديه‬ ‫المبكر يحسن اإلنذار‪ .‬يقدر المركز الوطني لتقييم وتدبير السمع‬
‫حساسية ونوعية أعلى‪ .‬يوصى باستخدام كل من اختبار البث‬ ‫أن اكتشاف ومعالجة نقص السمع عند الوالدة يوفر من تكاليف‬
‫الصوتي األذني‪ ،‬وتخطيط جذع الدماغ في وحدات العناية‬ ‫التعليم الخاص بمعدل ‪ 455‬ألف دوالر للطفل الواحد‪ .‬تتراوح‬
‫المركزة‪.‬‬ ‫أسعار المسح من ‪ 05-1‬دوالرا للطفل الواحد‪ .‬تشير البيانات من‬
‫برنامج كولورادو لفحص حديثي الوالدة إلى أن األطفال‬
‫هناك طرق أخرى للمسح السمعي لكنها غير منصوح بها مثل‬
‫المصابين بنقص السمع والذين شخصوا وعولجوا في الشهر‬
‫مراقبة االستجابة السلوكية لمحدثات ضجيج غير معايرة‪ ،‬أو‬
‫السادس من الحياة لديهم تطور في المستوى اللغوي يعادل‬
‫استخدام نظم آلية مثل (‪ ،Crib-o-gram (Canon‬أو‬
‫أقرانهم الطبيعيين‪ ،‬طبعا مع استثناء األطفال المصابين بنقص‬
‫االستجابة السمعية في المهد (ويكون ذلك بتسجيل حركات‬
‫سمع عميق ثنائي الجانب‪.‬‬
‫الرضيع المستجيبة لألصوات عبر حساسات حركة موصولة‬
‫بالطفل)‪.‬‬ ‫لذلك ولكل ماسبق ذكره من المعطيات؛ فإن إحداث برامج مسح‬
‫سمعي لحديثي الوالدة أصبح ضرورة مقنعة لكل الولدان‪ ،‬حتى‬
‫قد التكشف برامج المسح السمعي عند الولدان نقص السمع؛ ألن‬
‫أن األكاديمية األمريكية لطب األطفال تؤيد إجراء مسح عالمي‬
‫العديد من األطفال يصابون به بعد فترة من الوالدة‪ ،‬وحتى عند‬
‫لكشف نقص السمع في عمر قبل ثالثة أشهر عند الولدان ولغاية‬
‫األطفال في مرحلة ما قبل المدرسة أو في الروضات قد ال يقوم‬
‫أقصاها الستة أشهر‪.‬‬
‫المسح السمعي بوظيفته على وجه الدقة في كثير من األحيان‪.‬‬
‫أظهرت المراجعة المنهجية المستندة إلى األدلة أن اختبار النغمة‬ ‫ازداد معدل فحص السمع عند حديثي الوالدة في الواليات المتحدة‬
‫الصافية‪ ،‬والبث الصوتي األذني يتسمان بالفعالية إذا كان اختبار‬ ‫األمريكية بشكل ملحوظ؛ حيث أشار مركز التحكم والوقاية‬
‫النغمة الصافية يتمتع بحساسية أعلى‪.‬وجد عند المراهقين أن‬ ‫لألمراض إلى أنه تم إجراء المسح السمعي عند حوالي ‪ 4‬ماليين‬
‫نقص السمع عالي التواتر يرتبط بالتعرض لضوضاء عالية‪،‬‬ ‫طفل ولدوا في عام ‪ 1524‬بنسة ‪ .%00.0‬لم يتم حتى اآلن‬
‫لذلك يجب االنتباه إلى تلك التواترات في اختبار السمع حيث إن‬ ‫اعتماد برنامج عالمي موحد للمسح السمعي‪ ،‬لذلك فإن العديد من‬
‫معظم نقص السمع الناجم عن الضوضاء يدور في منطقة ‪4‬‬ ‫المستشفيات تستخدم برامج مسح ومعايير خاصة بها‪ ،‬فنجد‬
‫كيلوهرتز‪ .‬يجب على أطباء الرعاية األولية وأطباء األطفال‬ ‫بعضهم يستخدم لتحديد من يجب فحصهم من الرضع معايير‬
‫التنبه إلى عالمات وأعراض نقص السمع في فترة الطفولة‪،‬‬ ‫عالية الخطورة (جدول ‪ ،)100-2‬في حين يقوم آخرون بفحص‬
‫وذلك لتشخيص نقص السمع بأبكر ما يمكن عند األطفال‬ ‫كل الرضع الذين يحتاجون لعناية مشددة‪ ،‬وآخرون يفحصون‬
‫المصابين والذين لم يخضعوا للمسح السمعي بشكل رسمي‪.‬‬ ‫الجميع‪ .‬تكمن مشكلة استخدام المعايير العالية الخطورة كقاعدة‬
‫الصورة (‪ )100-1‬تحدد توصيات المسح السمعي في فترة ما‬ ‫للمسح في أن ‪ %05‬من حاالت نقص السمع لن يتم رصدها؛‬
‫بعد الوالدة‪ ،‬وانظر أيضا الشكل المرافق‪.‬‬ ‫إما ألن الرضع قد يكون لديهم نقص سمع دون أن يكون لديهم‬
‫معايير عالية الخطورة‪ ،‬أو ألنهم يصابون بنقص السمع بعد فترة‬
‫من الوالدة‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫الصورة ‪ 100-1‬خوارزمية تقييم السمع خالل زيارة العيادة‬
‫‪18‬‬
19
‫المسح السمعي لحديثي الوالدة جزءا من النسبة الكلية لألطفال‬ ‫تحديد نقص السمع‬
‫المصابين بنقص السمع‪ .‬غالبا ال يتم تحديد إصابة األطفال الذين‬ ‫أكثر ما يكون نقص السمع مؤثرا لدى الرضع الذين هم في‬
‫لديهم صمم والدي وراثي من النمط الجسمي الذاتي المقهور‪ ،‬أو‬ ‫مرحلة التطوير اللغوي‪ ،‬لذلك يجب تحديد وتشخيص ووصف‬
‫الذين أصيبوا بإنتان والدي تحت سريري إال بين عمر السنة إلى‬ ‫وعالج نقص السمع في أبكر فترة ممكنة‪ .‬بشكل عام يجب مراقبة‬
‫الثالث سنوات‪ .‬يتم تشخيص األطفال الذين يعانون من نقص‬ ‫الرضع الذين لديهم عوامل خطورة قبل أو حول الوالدة (انظر‬
‫سمع شديد في مرحلة باكرة‪ ،‬لكن غالبا ما يتأخر التشخيص إلى‬ ‫الجدول ‪ ،)100-1‬أو الذين لم يخضعوا للمسح السمعي الرسمي‬
‫ما بعد العمر الذي يضمن النتائج المثالية للتداخل‪ ،‬خاصة في‬ ‫من قبل اختصاصي سمعيات خبير حتى مرحلة الحصول على‬
‫البالد ذات الموارد التقنية القليلة‪.‬‬ ‫تقييم موثوق للوظيفة السمعية‪ .‬ينبغي على أطباء األطفال تشجيع‬
‫األسر على التعاون مع خطة المتابعة‪ .‬يجب فحص السمع في‬
‫يطور األطفال ذوو السمع الطبيعي لغة تعبيرية ومقبولة بشكل‬
‫عمر الثالثة أشهر عند األطفال عاليي الخطورة الذين لم يخضعوا‬
‫واسع في عمر ‪ 4 - 0‬سنوات (جدول ‪ ،)100-1‬مع تعزيز‬
‫للمسح (غالبا بسبب النقل بين مشفى وآخر)‪ .‬هذا ويشكل الرضع‬
‫السلوك المرتبط بوظيفة سمعية طبيعية (جدول ‪ .)100-0‬فشل‬
‫المصابين بنقص السمع والذين ولدوا مع عوامل خطورة‪ ،‬أو‬
‫هذا المعيار يجب أن يكون سببا لتقييم السمع‪.‬‬
‫الذين خضعوا للفحص من أجل نقص السمع عن طريق برنامج‬
‫الجدول ‪ 736-7‬معايير اإلحالة لتقييم السمع‬

‫المبادئ األساسية لإلحالة عند األطفال الذين لديهم تأخر نطق‬ ‫العمر (باألشهر)‬
‫عدم وجود ثرثرة متميزة أو تقليد أصوات‬ ‫‪21‬‬
‫عدم استخدام كلمات مفردة‬ ‫‪21‬‬
‫معجم الكلمات المفردة ≤ ‪ 25‬كلمات‬ ‫‪14‬‬
‫< من ‪ 255‬كلمة‪ ،‬ال يوجد دليل على تركيب مؤلف من كلمتين‪ ،‬ال يمكن فهمه‬ ‫‪05‬‬
‫< من ‪ 155‬كلمة‪ ،‬عدم استخدام جمل مختصرة جدا‪ ،‬وضوح < ‪%05‬‬ ‫‪01‬‬
‫< من ‪ 155‬كلمة‪ ،‬عدم استخدام جمل بسيطة‪ ،‬وضوح ≤ ‪%15‬‬ ‫‪41‬‬
‫الجدول ‪ 736-6‬المبادئ األساسية لإلحالة عند األطفال المشتبه بإصابتهم بنقص السمع‬
‫التطور الطبيعي‬ ‫العمر‬
‫(باألشهر)‬
‫يجب أن يجفل عند الصوت العالي‪ ،‬ويهدأ عند سماع صوت األم‪ ،‬وتوقف النشاط مؤقتا عند سماع صوت‬ ‫‪4-5‬‬
‫بمستوى المحادثة‬
‫يجب أن يحدد بشكل صحيح موقع الصوت الصادر من جهة واحدة‪ ،‬البدء بتقليد أصوات من ضمن مخزونه‬ ‫‪1-0‬‬
‫الكالمي أو على األقل تبادل النطق مع شخص بالغ‬
‫يجب أن يحدد بشكل صحيح موقع الصوت الصادر من أي جهة‪ ،‬كما يجب أن يستجيب لالسم حتى لو تم‬ ‫‪21-0‬‬
‫نطقه ببطء‬
‫يجب أن يلتفت نحو الصوت الفجائي أو إلى أشياء مألوفة أو أشخاص عند السؤال عنهم‬ ‫‪20-20‬‬
‫يجب أن يتبع اإلرشادات البسيطة بدون إشارات مرئية أو إيمائية أخرى‪ ،‬ويمكن تدريبه للوصول إلى لعبة‬ ‫‪21-21‬‬
‫مثيرة لالهتمام في منتصف سماعه لصوت ما‬
‫يجب أن يشير إلى أعضاء جسمه عندما يسأل عنهم‪ ،‬ويمكن تدريبه على تخطيط السمع باللعب في عمر ‪-12‬‬ ‫‪14-20‬‬
‫‪ 14‬شهر‬
‫التقييم السمعي السريري‬ ‫يجب على طبيب األطفال توجيه األهل إلى االهتمام بالسمع أو‬
‫يمكن تقييم الوظيفة السمعية حتى عند الرضع الصغار‪ ،‬كما يمكن‬ ‫مالحظة أي تأخر في التطور الكالمي واللغوي في عمر ما بين‬
‫الحصول على تقييم موثوق وصالح للوظيفة السمعية عند الطفل‬ ‫‪ 1‬أشهر ‪ -‬السنة؛ حيث إن مالحظة األهل عادة تسبق التحديد‬
‫الصغير الذي يشتبه بوجود نقص سمع لديه‪ ،‬وذلك باستخدام‬ ‫والتشخيص الرسمي لنقص السمع‪.‬‬
‫المقاييس الكهرفيزيولوجية والمقاييس السلوكية المناسبة للعمر‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫باستخدام مذبذبة توضع على الرأس (عادة على الخشاء)‪ ،‬حيث‬
‫تنقل عظام الجمجمة االهتزازات بشكل عام‪ ،‬ومنها الطاقة‬
‫الصوتية إلى األذن الداخلية بشكل مباشر متجاوزة األذن‬
‫الخارجية والوسطى‪ .‬تكون عتبات النقل الهوائي – العظمي‬
‫متجاورة في حالة األذن الطبيعية أو المصابة بنقص سمع حسي‬
‫عصبي‪ ،‬أما المصابة بنقص سمع توصيلي فتختلف عتبات النقل‪،‬‬
‫حيث تكون استجابات عتبة النقل العظمي أكثر حساسية من‬
‫الهوائي‪ ،‬فيظهر لدينا ما يسمى بالفجوة الهوائية – العظمية‪،‬‬
‫والتي تشير إلى مقدار نقص السمع‪ ،‬وتكون بسبب خلل في وظيفة‬
‫األذن الخارجية‪ ،‬أو الوسطى‪ ،‬أو كليهما‪ .‬في نقص السمع‬
‫المختلط تكون كال عتبتي النقل الهوائي والعظمي غير طبيعية‬
‫مع وجود فجوة هوائية – عظمية‪.‬‬
‫عتبة تمييز الكالم ‪Speech – Recognition‬‬

‫‪Threshold‬‬
‫هناك مقياس آخر يستخدم لوصف الوظيفة السمعية هو عتبة‬
‫تمييز الكالم ‪ ،SRT‬والذي هو أضعف شدة ممكنة يمكن‬
‫الحصول عندها على كلمات صحيحة بنسبة ‪ %05‬من كلمات‬
‫‪ ،Spondee‬والتي هي عبارة عن كلمات ذات مقطعين‬
‫لفظيين‪ ،‬أو جمل لديها نفس الشدة في كل مقطع؛ مثل بيسبول‪،‬‬ ‫الصورة ‪ :637-3‬مخطط السمع يبين نقص سمع توصيلي ثنائي‬
‫وهوت دوغ‪ ،‬وبان كيك‪ .‬يجب أن تكون هذه الكلمات مألوفة لدى‬ ‫الجانب‪.‬‬
‫المستمعين للحصول على نتائج فحص صحيحة‪ .‬يجب أن يتوافق‬
‫‪ SRT‬مع معدل عتبات النغمة الصافية لكل من التواترات ‪055‬‬ ‫تعتمد استراتيجيات العالج الناجح لنقص السمع عند األطفال على‬
‫– ‪ 1555 – 2555‬هرتز‪ ،‬ومعدل النغمة الصافية‪.‬‬ ‫التعرف السريع‪ ،‬والتقييم المستمر لتحديد أبعاد الوظيفة السمعية‪.‬‬
‫التعاون المشترك بين طبيب األطفال واالختصاصيين في‬
‫يعتبر ‪ SRT‬مؤشرا على إمكانيات الطفل في التطور الكالمي‬ ‫المحيط؛ مثل اختصاصي السمعيات‪ ،‬وأمراض الكالم واللغة‪،‬‬
‫واللغوي واستعمالهما‪ ،‬كما يعتبر أيضا اختبار فحص حقيقي؛‬ ‫وتعليم وتطور الطفل‪ ،‬ضروري لتحسين التنمية السمعية اللفظية‪.‬‬
‫حيث قد يظهر الطفل الذي يعاني من نقص سمع غير عضوي‬ ‫ربما يشمل عالج األطفال المصابين بضعف السمع جهاز تكبير‬
‫(المتمارض) تناقضا بين معدل النغمة الصافية و‪ .SRT‬ربما‬ ‫للصوت بشكل مناسب ومالئم غالبا‪ ،‬واستخدام نظام تعديل التردد‬
‫يمكن الحصول على أي ‪ SRT‬عند طفل لديه محدودية في‬ ‫الصوتي ‪ FM‬في الصف الدراسي‪ ،‬ومراقبة محكمة لمهارات‬
‫تعابير الكالم واللغة باستخدام تقنيات معدلة مثل استجابات‬ ‫السمع واإلصغاء‪ ،‬ومعالجة كالمية ولغوية‪ ،‬وتقديم المشورة‬
‫الصورة – اإلشارة‪.‬‬ ‫للوالدين والعائلة والمعلمين‪ ،‬والتعامل مع منظمات أهلية‪.‬‬
‫تتماشى المجموعة األساسية الختبارات السمع مع تقييم قدرة‬ ‫تخطيط السمع ‪Audiometry‬‬
‫الطفل على فهم الكلمات وحيدة المقطع عندما تعطى بسوية‬
‫يختلف إجراء تقييم السمع حسب عمر الطفل‪ ،‬ومستوى التطور‬
‫إصغاء مريحة‪ .‬يفيد إجراء مثل هذه االختبارات الكالمية الذكائية‬
‫لديه‪ ،‬وأسباب هذا التقييم‪ ،‬وحالة الطفل من الناحية األذنية أو‬
‫في التشخيص التفريقي لنقص السمع‪ ،‬كما أنه يقدم مقياسا لكيفية‬
‫وجود سوابق مرضية‪ .‬يعطي تخطيط السمع الوصف األساسي‬
‫أداء الطفل عند وجود كالم على مستويات صافية مشابهة لتلك‬
‫للحساسية السمعية (صورة ‪ .)100-0‬يتم تحديد عتبة السمع عبر‬
‫الموجودة في المحيط‪ .‬أيضا يمكن الحصول على استجابة‬
‫استخدام تواترات ذات نغمة صافية (موجة وحيدة التواتر)‬
‫اإلشارة للصورة بفحوصات تقليدية من أجل التعرف على الكالم‪.‬‬
‫بفواصل ثمانية من ‪ 1555 – 105‬هرتز‪.‬‬
‫تخطيط السمع باللعب ‪Play Audometry‬‬ ‫يتم استخدام سماعات األذن عادة عندما يكون الطفل كبيرا بما‬
‫يتعلق نوع اختبار فحص السمع بالعمر‪ .‬يمكن استخدام‬ ‫يكفي لقبول وضعها‪ ،‬ويتم تقييم كل أذن على حدة‪ .‬قبل هذه‬
‫االختبارات التقليدية عند األطفال بعمر ‪ 1 - 0‬سنوات فأكثر‪ ،‬أما‬ ‫المرحلة‪ ،‬قد يتم إجراء االختبار في بيئة معالجة صوتيا مع إعطاء‬
‫األطفال بعمر ‪ 0‬أشهر – ‪ 0‬سنوات فيمكن إجراء تخطيط السمع‬ ‫تنبيهات صوتية عبر مكبرات الصوت؛ هذا النهج يسمح فقط‬
‫باللعب‪ .‬ترتبط االستجابات السمعية في هذا االختبار بالنشاط‬ ‫بتحديد األذن األفضل سمعا‪ .‬يتم نقل التنبيهات الصوتية الهوائية‬
‫الحركي المترافق مع اللعبة‪ ،‬مثل إسقاط أشياء في دلو‪ ،‬أو وضع‬ ‫عبر السماعات أو مكبرات الصوت‪ ،‬وتستخدم لتقديم معلومات‬
‫حلقات على وتد‪ ،‬أو إكمال لغز‪ .‬يمكن استخدام هذا االختبار‬ ‫حول حساسية النظام السمعي كامال‪ ،‬أما التنبيهات العظمية فتكون‬
‫‪21‬‬
‫اختبار القبول السمعي ‪Acoustic Immittance‬‬ ‫للحصول على تخطيط سمعي موثوق به في مرحلة ما قبل‬
‫‪Testing‬‬ ‫المدرسة‪ ،‬أما بالنسبة لألطفال الذين ال يستطيعون تكرار الكلمات‬
‫اختبار القبول السمعي هو جزء أساسي من مجموعة اختبارات‬ ‫بوضوح في اختبار ‪ SRT‬ومهمات الكالم الذكائية فيمكن حينها‬
‫السمع السريرية‪ ،‬وهو يتضمن تخطيط المعاوقة السمعية‪ ،‬وقياس‬ ‫استخدام الصور‪ ،‬وتكون االستجابة باإلشارة‪.‬‬
‫عتبة المنعكس السمعي‪ ،‬واختبار تضاؤل المنعكس السمعي‪.‬‬
‫تخطيط السمع بالتعزيز البصري ‪Visual‬‬
‫يعتبر اختبار القبول السمعي تقييما موضوعيا يزود معلومات‬
‫حول حالة غشاء الطبل‪ ،‬واألذن الوسطى‪ ،‬وقوس المنعكس‬
‫‪Reinforcement Audometry‬‬
‫السمعي‪ .‬يمكن أن يجرى تخطيط المعاوقة السمعية في عيادة‬ ‫يستخدم تخطيط السمع بالتعزيز البصري (‪ )VRA‬بشكل شائع‬
‫االختصاصي‪ ،‬وهو يساعد في تشخيص وتدبير التهاب األذن‬ ‫عند األطفال بعمر ‪ 05 – 1‬شهرا من الحياة‪ .‬يشترط في هذا‬
‫الوسطى المصلي؛ الذي يعتبر السبب األشيع لنقص السمع‬ ‫االختبار دوران رأس الطفل أو الطفلة كاستجابة إلشارة نغمة‬
‫الخفيف إلى المتوسط عند األطفال الصغار‪.‬‬ ‫من متحدث ما في نفس الموضع‪ ،‬مثل لعبة متحركة (ميكانيكي)‬
‫أو تعزيز بالفيديو‪ .‬في حال وجود شروط صحيحة مهيأة للرضع‬
‫تخطيط المعاوقة السمعية ‪Tympanometry‬‬ ‫من خالل تقديم األصوات المرتبطة بمعزز‪ ،‬يمكن الختبار‬
‫تخطيط المعاوقة السمعية عبارة عن رسم بياني (مخطط طبلة)‬ ‫‪ VRA‬أن يقدم تقديرا موثوقا به للحساسية السمعية لكل من‬
‫لقدرة األذن الوسطى على نقل الطاقة الصوتية (الدخول أو‬ ‫إشارات النغمة واألصوات الكالمية‪ .‬تعطى األصوات في معظم‬
‫المطاوعة) أو عرقلتها (المعاوقة) كنتيجة لتطبيق ضغط هوائي‬ ‫تطبيقات ‪ VRA‬بواسطة مكبرات صوتية في ساحة صوتية‪،‬‬
‫في مجرى السمع الظاهر‪ .‬يستخدم مصطلح الدخول هنا ألن‬ ‫لذلك ال يمكن الحصول على معلومات نوعية بالنسبة لألذن‪.‬‬
‫معظم أدوات اختبار القبول تقيس الدخول السمعي‪.‬‬
‫غالبا ما يكون تقييم الرضع مصمما بحيث يستبعد نقص السمع‬
‫القواعد األساسية المطبقة بين وحدات القياس تستخدم نفسها هنا‪.‬‬ ‫الذي يؤثر على التطور الكالمي واللغوي‪ .‬تشير مستويات‬
‫يدخل المسبار الذي يحوي أداة لقياس الضغط الهوائي ضمن‬ ‫االستجابة الطبيعية للساحة الصوتية للرضع إلى سمع كافٍ في‬
‫مجرى السمع الظاهر بحيث يؤمن إغالقا محكما لفوهة المجرى‪،‬‬ ‫هذه الحالة‪ ،‬على الرغم من إمكانية وجود مستويات سمع متباينة‬
‫ويتم إرسال ضغط هوائي مع نغمة يصدرها مولد صوتي عبر‬ ‫في األذنين‪ ،‬لذلك عندما تكون هناك حاجة لمعلومات نوعية لألذن‬
‫المسبار‪ ،‬ويقاس مستوى ضغط الصوت المنعكس العائد في‬ ‫عند هذه الفئة العمرية يتم إجراء تخطيط جذع دماغ تحت النوم‬
‫مجرى السمع عبر ميكروفون في رأس المسبار‪.‬‬ ‫أو التركين‪.‬‬
‫يستخدم الضغط الصوتي المقاس في مجرى السمع ‪ -‬والمتعلق‬ ‫تخطيط السمع بالمراقبة السلوكية ‪Behavioral‬‬
‫بشدة معروفة من إشارة المسبار ‪ -‬لتحديد الدخول السمعي‬ ‫‪Observation Audiometry‬‬
‫لمجرى السمع ولمجموعة األذن الوسطى‪.‬‬ ‫يستخدم هذا اإلجراء لفحص السمع عند الرضع األقل من ‪0‬‬
‫أشهر من الحياة‪ ،‬وهو عبارة عن إجراء محدد باالستجابات‬
‫يمكن أن يعبر عن الدخول بوحدة تدعى ( ‪millimho‬‬
‫االنعكاسية غير المشروطة ألصوات مركبة (ذات تواترات‬
‫‪ ،(mmho‬أو بحجم هوائي (مل) مع دخول سمعي معادل‪.‬‬
‫النوعية)‪ ،‬مثل النغمات المشوهة‪ ،‬أو الضوضاء ضيقة النطاق‪،‬‬
‫إضافة لذلك يمكن تقدير حجم الهواء المحصور بين ذروة‬
‫أو الكالم‪ ،‬أو الموسيقا‪ ،‬والتي تعطى عن طريق تنبيهات معايرة‬
‫المسبار وغشاء الطبل‪ ،‬حيث يخصم الدخول السمعي لهذا الحجم‬
‫من مكبر صوتي أو من محدثات ضوضاء غير معايرة‪.‬‬
‫من الهواء من قياس الدخول الكلي للحصول على قياس الدخول‬
‫إلى مجموعة األذن الوسطى فقط‪ .‬أيضا فإن تقدير حجم مجرى‬ ‫تختلف مستويات االستجابة بشكل كبير في الرضيع الواحد‪ ،‬وبين‬
‫السمع الظاهر له فائدة تشخيصية؛ حيث أن وجود قيمة غير‬ ‫الرضع أنفسهم‪ ،‬وقد تتضمن أنواع االستجابات المالحظة خالل‬
‫طبيعية يتفق مع وجود فتحة في غشاء الطبل (انثقاب‪ ،‬أو أنبوب‬ ‫هذا االختبار تغيرات في سلوك المص‪ ،‬أو البدء أو التوقف عن‬
‫معادلة الضغط‪ ،‬أو عيب جراحي)‪ .‬بمجرد حذف دخول الكتلة‬ ‫البكاء‪ ،‬أو توسع الحدقة‪ ،‬أو تغيرات في التنفس‪ ،‬لذلك ال يعتبر‬
‫الهوائية في مجرى السمع الظاهر فإن ذلك يفترض أن قياس‬ ‫االختبار ذو موثوقية عادة‪ ،‬وبالتالي اليكون تقييم الطفل المشكوك‬
‫الدخول المتبقي يعكس بدقة قياس الدخول لمجموعة األذن‬ ‫بإصابته بنقص السمع كامال حتى يتم الحصول في كل أذن على‬
‫الوسطى بأكملها‪ ،‬والذي يتم التحكم في قيمته إلى حد كبير من‬ ‫عتبة سمعية بالنغمة الصافية و‪( SRTs‬تخطيط سمع ذو‬
‫خالل ديناميكيات غشاء الطبل‪.‬‬ ‫موثوقية)‪.‬‬
‫يمكن أن تؤثر تشوهات غشاء الطبل على شكل مخطط المعاوقة‪،‬‬ ‫يقدم تخطيط السمع بالمراقبة السلوكية و‪ VRA‬في اختبار الساحة‬
‫وبالتالي فإن الشذوذات التي تكون في الجهة األنسية منه تكون‬ ‫الصوتية تقييما لالستجابات السمعية في األذن األفضل سمعا‪.‬‬
‫محجوبة‪ .‬أيضا يؤثر كال من تواتر نغمة المسبار‪ ،‬وتغير سرعة‬ ‫يجب إجراء تقييمات كهرفيزيولوجية عند الرضع المشتبه بوجود‬
‫واتجاه ضغط الهواء‪ ،‬والضغط الهوائي في لحظة البدء بتخطيط‬ ‫نقص سمع كبير لديهم‪ ،‬وذلك للسماح بالتدخل المبكر‪.‬‬
‫المعاوقة على النتيجة‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫للطاقة (الدخول) ذا تقدير معقول لضغط الهواء في جوف األذن‬ ‫تم توثيق تأثير تواتر نغمة المسبار بشكل جيد‪ ،‬ويوصى عند‬
‫الوسطى‪ .‬يتم تحديد هذا الضغط من خالل إيجاد الحد األقصى‬ ‫األطفال الصغار (<‪ 1-4‬أشهر) ذوي مجرى السمع الصغير‬
‫أو ذروة الدخول على مخطط المعاوقة والحصول على قيمته‬ ‫باستخدام نغمة مسبار عالية التواتر‪ ،‬إما ‪ 101‬أو ‪ 2555‬هرتز‪.‬‬
‫على محور ‪( X‬المحور األفقي)‪ ،‬أما القيمة التي تكون على‬ ‫عندما يكون الضغط الهوائي في مجرى السمع الظاهر معادال‬
‫محور ‪( Y‬العمودي) فتمثل ذروة الدخول الموضوعة حسب‬ ‫للضغط الهوائي في األذن الوسطى فإن نظام األذن الوسطى‬
‫أسس دخول مخطط المعاوقة (جدول ‪ .)100-1‬يشار إلى هذا‬ ‫يكون على النحو األمثل‪ ،‬وهذا يعني أن وظيفة معادلة الضغط‬
‫القياس الذروي أحيانا كدخول سمعي مستقر على الرغم من أنه‬ ‫التي يقوم بها نفير أوستاش تسمح لألذن الوسطى بالراحة عند‬
‫محدد بواسطة قياس ديناميكي‪ .‬القيم المعيارية لذروة الدخول‬ ‫الضغط الجوي‪ ،‬وهو ما يعادل الحالة في مجرى السمع‪ ،‬لذلك‬
‫كوظيفة للضغط الهوائي تم تقريرها بشكل جيد‪.‬‬ ‫يجب أن يكون ضغط مجرى السمع الذي يوجد فيه أكبر تدفق‬
‫الجدول ‪ 736-2‬نماذج ذروة الدخول (الساكنة) عند األطفال والكبار باستخدام نغمة مسبار ‪ 887‬هرتز‬
‫سرعة دفق ضغط الهواء‬ ‫الدخول (مل)‬ ‫الفئة العمرية‬
‫‪ 155‬ديكا باسكال‪/‬ثا**‬ ‫≤ ‪ 05‬ديكا باسكال‪/‬ثا*‬
‫‪5.01‬‬ ‫‪5.05‬‬ ‫الحد األدنى‬ ‫األطفال (‪ 0 – 0‬سنوات)‬
‫‪5.12‬‬ ‫‪5.00‬‬ ‫المتوسط‬
‫‪2.51‬‬ ‫‪5.05‬‬ ‫الحد األعلى‬
‫‪5.10‬‬ ‫‪5.01‬‬ ‫الحد األدنى‬ ‫الكبار‬
‫‪5.01‬‬ ‫‪5.10‬‬ ‫المتوسط‬
‫‪2.01‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫الحد األعلى‬
‫*‪ :‬قياس حجم مجرى السمع استنادا إلى الدخول في أدنى ذيل من مخطط الطبلة‪.‬‬
‫**‪ :‬قياس حجم مجرى السمع استنادا إلى الدخول في أدنى ذيل من مخطط الطبلة عند األطفال و‪ 155‬ديكا باسكال‪/‬ثا عند الكبار‪.‬‬
‫اختبار المنعكس السمعي ‪Acoustic Reflex‬‬ ‫مخطط المعاوقة السمعية في التهاب األذن الوسطى‬
‫‪Test‬‬ ‫مع انصباب‬
‫اختبار المنعكس السمعي هو أيضا جزء من مجموعة اختبارات‬ ‫غالبا األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب‬
‫القبول‪ .‬يتغير الدخول الذي يتم عبر غشاء الطبل بتناقص القبول‬ ‫لديهم غياب ذروة الدخول أو ذروة ضغط سلبي في مخطط‬
‫فيه بسبب العمل المتصلب لعضالت األذن الوسطى (عضلة‬ ‫المعاوقة (انظر الصورة ‪ 145-0c‬في الفصل ‪ .)145‬ومع ذلك‬
‫الركابة‪ ،‬وبدرجة أقل موترة الطبلة)‪ ،‬وذلك في حال قيام األذن‬ ‫فإنه عند تشخيص االنصباب يكون قياس مخطط المعاوقة ذو‬
‫الوسطى بعملها على الوجه األمثل‪ .‬يحدث المنعكس الركابي في‬ ‫الحساسية األعظمية والنوعية هو شكل مخطط الطبلة بدال من‬
‫اآلذان السليمة بعد التعرض ألصوات عالية كآلية وقائية‪ .‬تم‬ ‫ذروة الضغط أو الدخول‪ .‬هذا الشكل يشار إليه أحيانا باسم تدرج‬
‫تصميم أدوات الدخول لتقديم إشارات تدل على فعالية المنعكس‬ ‫أو عرض مخطط المعاوقة‪ .‬يصنف مخطط طبلة األذن بناء على‬
‫(نغمات صافية لتواترات متباينة‪ ،‬أو ضجيج)‪ ،‬إما لنفس األذن‬ ‫شكل وموضع دخول الذروة‪ .‬كلما زادت صالبة غشاء الطبل‬
‫أو لألذن المقابلة مع مراقبة الدخول أثناء قياس التغيرات‬ ‫واألذن الوسطى كلما انخفضت الذروة‪ .‬مع زيادة الضغط السلبي‬
‫المصاحبة في الدخول‪.‬‬ ‫داخل األذن الوسطى‪ ،‬تصبح الذروة أكثر انزياحا بشكل سلبي‪،‬‬
‫وكلما كانت الذروة أكثر استدارة (ذروة غائبة أو تسطح مخطط‬
‫تعتبر تغيرات الدخول الصغيرة جدا‪ ،‬والتي ترتبط زمنيا بظهور‬ ‫المعاوقة) كلما زادت احتمالية وجود االنصباب‪ .‬قد تؤثر مرحلة‬
‫اإلشارة‪ ،‬نتيجة لمنعكسات عضالت األذن الوسطى‪ .‬قد تكون‬ ‫التهاب األذن الوسطى على موجودات مخطط الطبلة‪ .‬حيث قد‬
‫تغيرات الدخول غائبة عندما يكون نقص السمع بالدرجة الكافية‬ ‫يؤدي االنصباب الكبير إلى عدم حركية في نظام غشاء‬
‫لمنع اإلشارة من الوصول إلى المستوى الالزم لتحريض‬ ‫الطبل‪/‬األذن الوسطى بسبب الضغط السلبي في األذن الوسطى‪،‬‬
‫المنعكس‪ ،‬أو عندما تؤثر حالة األذن الوسطى على نقص السمع‪،‬‬ ‫وبالتالي يكون مخطط الطبلة مسطحا‪ ،‬لكن الحقا وبحدوث‬
‫أو يكون هناك صالبة كافية إلخفاء قراءة فعالية المنعكس وقدرة‬ ‫التهاب األذن الوسطى يزداد الضغط اإليجابي‪ ،‬وبالتالي يعود‬
‫األذن في مراقبة أي تغير صغير في الدخول‪ .‬تغيب المنعكسات‬ ‫مخطط الطبلة طبيعيا‪ .‬من المهم معرفة األداة المستخدمة؛ ألن‬
‫عادة عند المرضى المصابين بنقص سمع توصيلي بسبب خلل‬ ‫بعض األدوات يحسب االنحدار بشكل آلي عكس البعض اآلخر‪.‬‬
‫آلية النقل‪ ،‬وبالتالي يفيد اختبار المنعكس السمعي في التشخيص‬
‫التفريقي لنقص السمع‪ .‬يستعمل اختبار المنعكس السمعي أيضا‬
‫في تقييم نقص السمع الحسي العصبي‪ ،‬وسالمة المكونات‬
‫‪23‬‬
‫في حين تتطلب استجابة التواترات المنخفضة منبهات مختلفة‬ ‫العصبية للقوس االنعكاسية‪ ،‬بما في ذلك األعصاب القحفية‬
‫(رشقات نغمية‪ ،‬أو صفرات‪ ،‬أو نقرات مفلترة) أو استخدام‬ ‫السابع والثامن‪.‬‬
‫التشويش ‪ ،Masking‬ومع ذلك اليعزل أي منهما منطقة‬
‫التواترات المنخفضة للقوقعة في كل الحاالت‪ ،‬وهذا قد يؤثر على‬ ‫استجابة جذع الدماغ السمعية ‪Auditory‬‬
‫التفسير‪ .‬اليقيم فحص ‪ ABR‬السمع؛ إنما يعكس االستجابات‬ ‫‪Brainstem Response‬‬
‫الكهربائية لألعصاب السمعية التي يمكن أن ترتبط مع عتبات‬ ‫يستعمل اختبار استجابة جذع الدماغ السمعية (‪ )ABR‬لفحص‬
‫سمع سلوكية‪ ،‬والنتيجة الطبيعية لـ ‪ ABR‬دون وجود أي اختبار‬ ‫السمع عند حديثي الوالدة‪ ،‬أو لتأكيد نقص السمع عند األطفال‬
‫آخر تدل على أن الجهاز السمعي – حتى مستوى الدماغ‬ ‫الصغار‪ ،‬أو للحصول على معلومات أذنية نوعية عند األطفال‬
‫المتوسط – يستجيب للمنبهات المستخدمة‪ .‬وعلى العكس من‬ ‫الصغار‪ ،‬أو لفحص األطفال غير المتعاونين بأي طريقة من‬
‫ذلك؛ فإن فشل تحريض ‪ ABR‬يشير إلى فقد االستجابة المتزامنة‬ ‫طرق الفحص الشخصية‪ .‬أيضا له أهمية في تشخيص سوء‬
‫للجهاز السمعي‪ ،‬لكن ال يعني ذلك بالضرورة أنه ال يوجد سمع‪.‬‬ ‫الوظيفة السمعية (أي تقدير عتبات السمع)‪ ،‬واضطرابات الجهاز‬
‫االستجابة السلوكية للصوت تكون طبيعية في بعض األحيان‬ ‫السمعي العصبي‪ .‬اختبار ‪ ABR‬هو عبارة عن تسجيل بعيد‬
‫عندما ال يمكن استخالص أي ‪ ،ABR‬كما هو الحال في‬ ‫المدى لتفريغات كهربائية دقيقة ناتجة عن العديد من‬
‫األمراض العصبية المزيلة للنخاعين‪ .‬يمكن استخدام اختبار‬ ‫العصبونات‪ ،‬لذلك يجب أن يكون التنبيه قادرا على إحداث‬
‫‪ ABR‬لالستدالل على ما إذا كان يوجد ضعف في النظام‬ ‫تفريغات متزامنة لألعداد الكبيرة من العصبونات المعنية‪.‬‬
‫السمعي أم ال‪ ،‬ومستوى ذلك الضعف‪ .‬من استطبابات ‪ABR‬‬
‫التنبيه المستخدم يجب أن يكون ذا بدء سريع جدا مثل نقرات أو‬
‫نقص السمع الفجائي‪ ،‬أو المترقي‪ ،‬أو وحيد الجانب‪.‬‬
‫رشقات نغمية‪ .‬لسوء الحظ فإن البدء السريع المطلوب إلحداث‬
‫على الرغم من أنه يعتقد أن الموجات المختلفة من ‪ ABR‬تعكس‬ ‫‪ ABR‬قابل للقياس يسبب طاقة تنتشر في نطاق التواتر‪ ،‬مما‬
‫النشاط في مستويات متباعدة على نحو متزايد من الجهاز‬ ‫يقلل نوعية تواتر االستجابة‪ .‬التتأثر نتائج ‪ ABR‬بالتركين أو‬
‫السمعي‪ ،‬إال أنه لم يتم تحديد المولدات العصبية لالستجابة بدقة‪.‬‬ ‫التخدير العام‪ .‬يتم تركين األطفال بعمر ‪ 4‬أشهر – ‪ 4‬سنوات‬
‫روتينيا لتقليل التداخل الكهربائي الناجم عن النشاط العضلي أثنار‬
‫من المحتمل أن تكون كل موجة من موجات ‪ ABR‬خلف‬ ‫االختبار‪ ،‬ويمكن أيضا إجراء ‪ ABR‬في غرفة العمليات حيث‬
‫الموجات الباكرة نتيجة دفق عصبي على عدة مستويات من‬ ‫يكون الطفل مخدرا لعمل إجراء آخر‪ .‬يمكن أن تكون فترة النوم‬
‫النظام‪ ،‬وكل مستوى من النظام من المحتمل أن يعطي أمواج‬ ‫الطويلة بعد الغداء لألطفال دون ‪ 4‬أشهر من العمر كافية إلجراء‬
‫عديدة‪ .‬يستخدم التنبيه ذي نمط النقرة عالية الشدة للتطبيقات‬ ‫اختبار ‪ .ABR‬يتم تسجيل ‪ ABR‬بموجات من ‪ .0 – 0‬يمكن‬
‫العصبية‪ .‬يتم فحص شكل االستجابة‪ ،‬والموجة‪ ،‬والكمونات بين‬ ‫الحصول على الموجة ‪ 0 ،0 ،2‬بشكل مستمر في كل الفئات‬
‫الموجة‪ ،‬واختالفات الكمونات داخل األذن مع األخذ بعين‬ ‫العمرية‪ ،‬أما الموجات ‪ 4 ،1‬فتكون أقل استمرارية‪ .‬يتزايد كمون‬
‫االعتبار األشكال المناسبة للعمر‪ .‬غالبا ما يكون للموجات‬ ‫كل موجة (وقت حدوث ذروة الموجة بعد بداية التنبيه) وتتناقص‬
‫المتأخرة أو الغائبة في نتائج ‪ ABR‬ذو أهمية تشخيصية‪ .‬تعتبر‬ ‫السعة مع انخفاض شدة التنبيه أو أثناء الصوت‪ ،‬أيضا يتناقص‬
‫‪ ABR‬واالستجابات الكهربائية األخرى معقدة للغاية ومن‬ ‫الكمون مع تزايد العمر‪ ،‬حيث تنضج قيم كمونات الموجات‬
‫الصعب تفسيرها‪ .‬يؤثر على جودة التسجيل عوامل عديدة منها‬ ‫األولى بشكل أبكر في الحياة من الموجات الالحقة‪ .‬تم الحصول‬
‫تصميم الجهاز وإعداداته‪ ،‬والبيئة‪ ،‬ودرجة ونمط نقص السمع‪،‬‬ ‫على البيانات المعيارية الخاصة بالعمر في العديد من الدراسات‪.‬‬
‫وخصائص المرضى‪ ،‬وبالتالي يجب فحص وتفسير الفعالية‬ ‫الختبار ‪ ABR‬استخدامان رئيسيان في طب األطفال؛ فهو يقدم‬
‫الفيزيولوجية الكهربائية المتعلقة بالسمع من قبل اختصاصي‬ ‫كاختبار تخطيط سمع معلومات حول قدرة الجهاز السمعي‬
‫سمعيات خبير تجنبا لالستنتاجات الغير موثوقة أو الخاطئة‪،‬‬ ‫المحيطي على نقل المعلومات إلى العصب السمعي وما خلف‬
‫والتي ستؤثر على العناية بالمرض‪.‬‬ ‫العصب السمعي‪ ،‬أيضا يستخدم في التشخيص التفريقي أو في‬
‫مراقبة أمراض الجهاز العصبي المركزي‪ .‬بالنسبة لتحديد عتبة‬
‫البث الصوتي األذني ‪Otoacoustic‬‬
‫السمع فالهدف هو إيجاد أقل شدة التنبيه تحدث ‪ ABR‬ملحوظ‪،‬‬
‫‪Emissions‬‬ ‫والتي بشكل عام تكون مرتبطة بالموجة الخامسة‪ ،‬والتي تعتبر‬
‫ينشأ ‪ OAEs‬أثناء السمع الطبيعي من الخاليا المشعرة في‬ ‫المظهر األشد قوة في التغيرات الشكلية‪.‬‬
‫القوقعة‪ ،‬ويكتشف بواسطة عمليات تضخيم حساسة‪ ،‬حيث يمر‬
‫من القوقعة عبر األذن الوسطى إلى مجرى السمع الظاهر‪،‬‬ ‫يساعد تخطيط الكمون مقابل الشدة لموجات متغايرة في‬
‫وبالتالي يتم التقاطه باستخدام مكرفونات مصغرة‪ .‬يمكن أن‬ ‫التشخيص التفريقي لنقص السمع أيضا‪ .‬هناك فائدة كبيرة لتقييم‬
‫يستخدم ‪ OAEs‬العابر المحرض (‪ )TEOAEs‬للتحقق من‬ ‫السمع باستخدام ‪ ABR‬وهي الحصول على تحديد العتبة الخاصة‬
‫سالمة القوقعة‪ .‬عند حديثي الوالدة يمكن اكتشاف ‪ OAEs‬لديهم‬ ‫باألذن عند الرضع أو المرضى الذين يصعب فحصهم‪ .‬ترتبط‬
‫أثناء نومهم الطبيعي‪ ،‬كما يمكن استخدام ‪ TEOAEs‬كفحص‬ ‫عتبات ‪ ABR‬التي تستخدم تنبيهات نقرية بشكل أفضل مع‬
‫مسحي عند الرضع واألطفال المصابين بنقص سمع لحدود ‪05‬‬ ‫عتبات السمع في التواترات العالية (‪ 4555 – 2555‬هرتز)‪،‬‬
‫‪21‬‬
‫األطفال الذين تقل أعمارهم عن شهر واحد بهذه المعينات‪ .‬يظهر‬ ‫ديسيبل‪ .‬بالمقارنة مع ‪ ABRs‬فإن ‪ OAEs‬و‪TEOAEs‬‬
‫برنامج المسح السمعي في كولورادو أدلة واضحة في أن التحديد‬ ‫يعتبران أقل استهالكا للوقت والتفاصيل‪ ،‬كما أنهما أكثر حساسية‬
‫والتضخيم الصوتي قبل عمر ‪ 1‬أشهر يحدث فرقا كبيرا جدا في‬ ‫بالمقارنة مع االختبارات السلوكية عند األطفال الصغار‪ ،‬أيضا‬
‫قدرات الكالم واللغة لدى األطفال المصابين‪ ،‬مقارنة بالحاالت‬ ‫يمكن أن يستخدما في حال عدم إنجاز االختبارات السلوكية بشكل‬
‫التي تم تحديدها وتضخيمها بعد عمر ‪ 1‬أشهر‪ .‬يحتاج هؤالء‬ ‫دقيق‪ .‬يسبب سوء وظيفة األذن الوسطى أو الداخلية بدرجات‬
‫األطفال إلى إجراء اختبارات سمعية متكررة لتحديد درجة نقص‬ ‫متباينة نقص أو غياب ‪ ،TEOAEs‬والذي يغيب أيضا إذا‬
‫السمع بشكل موثوق‪ ،‬ولضبط االستخدام الصحيح للمعينات‬ ‫تجاوز نقص السمع ‪ 05‬ديسيبل‪ ،‬وهو اليستخدم لتحديد عتبة‬
‫السمعية‪.‬‬ ‫السمع‪ ،‬لكن بالمقابل يعتبر فحصا مسحيا جيدا لنقص السمع األقل‬
‫من ‪ 45-05‬ديسيبل‪.‬‬
‫تبقى المعينات السمعية الجهاز التأهيلي المفضل في سياق خطة‬
‫عالجية مصممة بشكل شخصي لألطفال الذين يعانون من نقص‬ ‫يقلل نقص السمع التوصيلي ‪ -‬مثل التهاب األذن الوسطى‪ ،‬أو‬
‫سمع توصيلي متوسط‪ ،‬أو شديد‪ ،‬أو شديد قليال‪ ،‬أو نقص سمع‬ ‫التشوهات الخلقية التي تحدث في بنى األذن الوسطى ‪ -‬من نقل‬
‫مختلط‪ ،‬أو نقص سمع حسي عصبي‪ .‬هناك حاجة إلى تجربة‬ ‫إشارة ‪ ،TEOAEs‬والتي قد تشير بشكل خاطئ إلى‬
‫المعينات السمعية عند األطفال المصابين بنقص سمع حسي‬ ‫اضطرابات سمعية قوقعية‪ .‬عند الشك بوجود نقص سمع بناء‬
‫عصبي شديد أو عميق وذلك لتحديد ما إذا كانت هذه المقاربة‬ ‫على غياب ‪ OAEs‬يجب فحص األذنين للحصول على أدلة‬
‫كافية لتطوير اللغة‪ ،‬وقد تكون هناك حاجة الستكشاف خيارات‬ ‫إمراضية مع إجراء تخطيط معاوقة سمعية‪ ،‬ثم إجراء ‪ABR‬‬
‫أخرى إذا كانت هناك مؤشرات على تأخر الكالم واللغة رغم‬ ‫لتأكيد وتحديد نمط ودرجة نقص السمع‪.‬‬
‫وجود المعينة السمعية عند هذه المجموعة‪ ،‬لكن األهم من ذلك‬
‫هو أن فعالية المعينات السمعية تعتمد على استخدامها بشكل‬ ‫تخطيط المنعكس السمعي ‪Acoustic‬‬
‫متسق‪ .‬هناك تباين كبير في عدد مرات ارتداء األطفال للمعينات‬ ‫‪Reflectometry‬‬
‫السمعية‪ ،‬وعلى الرغم من عدم وجود توصية محددة فيما يتعلق‬ ‫يتم إجراؤه عن طريق أداة محمولة باليد توضع بجوار فتحة‬
‫بالحد األدنى من الساعات اليومية التي يجب أن تلبس فيها‬ ‫مجرى السمع الظاهر للطفل‪ ،‬حيث يعطى تنبيه صوتي بشدة ‪15‬‬
‫المعينات السمعية‪ ،‬إال أنه يجب تشجيع اآلباء على استخدام‬ ‫ديسيبل على تواترات مختلفة من ‪ 4055-1555‬هرتز في فترة‬
‫أطفالهم للمعينات بدوام كامل من أجل تسهيل تطور الكالم واللغة‪.‬‬ ‫‪ 255‬ميلي ثانية‪ ،‬ويتم قياس المستويات الكلية لألصوات‬
‫عندما يكون من الواضح أن المعينات السمعية ال تقدم التحفيز‬ ‫المنعكسة والمنقولة‪ .‬وجد بعض األطباء أن هذا الجهاز يفيد في‬
‫السمعي الالزم لدعم تطوير اللغة‪ ،‬فإن اآلباء يحتاجون إلى‬ ‫تحري وجود أو غياب سائل األذن الوسطى‪ ،‬كما أنه يخدم كميزة‬
‫المشورة للنظر في العالجات البديلة‪ .‬قد تكون زراعة القوقعة‬ ‫تجارية تسويقية لألهل لمراقبة سائل األذن‪ .‬اليقدم الجهاز أي‬
‫الصناعية ضرورية لتسهيل التواصل الشفهي الواضح (أي‬ ‫معلومات حول السمع‪ ،‬ولذلك وفي حال الكشف عن وجود سائل‬
‫التفاهم بالشفاه)‪ .‬تتطلب هذه المقاربة سنوات من التدريب المكثف‬ ‫منذ فترة زمنية طويلة يجب إجراء تقييم سمعي‪.‬‬
‫على الكالم واللغة‪ ،‬وتعتمد على توفير أفضل تحفيز سمعي‬
‫ممكن‪ .‬يعد هذا الخيار جذابا للغاية بالنسبة لآلباء الذين يعانون‬ ‫العالج‬
‫من السمع ألنه أكثر أشكال التواصل شيوعا لديهم‪ .‬حاليا يوجد‬ ‫أصبح التشخيص الباكر والعالج لألطفال المصابين بنقص السمع‬
‫تركيز كبير في العالم الطبي على تقييم تطور اللغة الفموية (إنتاج‬ ‫شائعا بعد استخدام المسح السمعي العالمي في معظم الواليات‬
‫الكالم)‪ ،‬ولكن يجب أيضا تزويد اآلباء بمعلومات حول البدائل‪،‬‬ ‫األمريكية‪ .‬يمكن إجراء اختبارات نقص السمع حتى عند األطفال‬
‫‪Total‬‬ ‫التام‬ ‫والتواصل‬ ‫اإلشارة‪،‬‬ ‫لغة‬ ‫مثل‬ ‫الصغار جدا‪ ،‬أو بناء على طلب األهل في حال شكهم بوجود‬
‫‪ ،communication‬والكالم الملقن‪ . Cued speech‬كل‬ ‫نقص سمع لدى طفلهم‪ .‬يجب تقييم أي طفل لديه عامل خطورة‬
‫من أساليب التواصل هذه لها مزايا وعيوب‪ .‬تسمح لغة اإلشارة‬ ‫معروف لنقص السمع خالل األشهر األولى من الحياة‪ .‬في حال‬
‫للطفل بتطوير نظام لغوي بشكل باكر يمكنه دعم التدريب‬ ‫وجود نقص سمع عند الطفل فإنه يجب إجراء تقييم كامل للتطور‬
‫األكاديمي‪ ،‬لكن‪ ،‬وبما أن العالم السمعي السائد ال يتفاعل بسهولة‬ ‫والكالم واللغة‪ ،‬وتكون االستشارة والمشاركة من قبل األهل‬
‫مع مستخدمي لغة اإلشارة‪ ،‬لذا من المرجح أن يصبح الطفل‬ ‫مطلوبة في كل مراحل التقييم والعالج‪ ،‬أو إعادة التأهيل‪ .‬يصحح‬
‫جزءا من مجتمع الصم‪ ،‬وقد يواجه تحديات كبيرة في االندماج‬ ‫نقص السمع التوصيلي غالبا عن طريق عالج انصباب األذن‬
‫في المجتمع السمعي‪ .‬صحيح أنه ال يتم استبعاد اإلمكانيات مثل‬ ‫الوسطى (مثال‪ :‬وضع أنبوب تهوية)‪ ،‬أو عن طريق الجراحة‪،‬‬
‫النجاح األكاديمي‪ ،‬والتعلم في الكليات‪ ،‬أو الدراسات العليا بالنسبة‬ ‫وذلك في حال وجود آلية غير طبيعية لنقل الصوت‪ .‬األطفال‬
‫لمن يستخدمون لغة اإلشارة‪ ،‬إال أنه قد تتوفر مجموعة محدودة‬ ‫المصابين بنقص السمع الحسي العصبي يجب تقييمهم من قبل‬
‫من األماكن والتي تستوعب احتياجات الطفل التعليمية‪ .‬أيضا‪،‬‬ ‫اختصاصي السمع من أجل مساعدتهم على السمع قدر اإلمكان‪،‬‬
‫ورغم أن هذا الخيار مقبول بالنسبة لآلباء الصم والموجودين في‬ ‫وذلك يتعلق بمستوى نقص السمع لديهم‪ .‬تشير اإلرشادات الحالية‬
‫بيئة صم‪ ،‬إال أن كثيرا من اآلباء الذين يسمعون غير مرتاحين‬ ‫إلى أنه يجب تزويد األطفال بالمعينات السمعية في غضون شهر‬
‫لهذا الطريق مع أطفالهم‪ ،‬والذي يتطلب أيضا تكلم الوالدين‬ ‫واحد من تشخيص نقص السمع الحسي العصبي‪ ،‬وقد يتم تزويد‬
‫‪25‬‬
‫‪ -‬يكون ذلك بشكل عام باللفافة ‪ -‬يتم إغالق الجرح‪ .‬يقوم‬ ‫بطالقة بلغة اإلشارة‪ .‬التواصل الكامل هو فلسفة تعليمية يتم فيها‬
‫اختصاصي السمعيات بإجراء االختبارات في غرفة العمليات‬ ‫تشجيع كل من لغة اإلشارة والشفة‪ .‬يدعم النظامان من الناحية‬
‫للتحقق من السالمة الوظيفية للجهاز المزروع‪ ،‬وهذه االستجابات‬ ‫النظرية ويوضحان نقل المعلومات‪ ،‬كما أنهما يعززان التقدم‬
‫الكهرفيزيولوجية من العصب الثامن مهمة في تحديد نقطة‬ ‫األكاديمي‪ .‬قد يتم االعتماد على نظام دون اآلخر حسب المدرسة‬
‫انطالق برمجة الجهاز الخارجي بعد التئام الجرح‪ .‬غالبا ما يتم‬ ‫الخاصة‪ ،‬أو المعلمين الخاصين‪ ،‬أو كليهما‪.‬‬
‫إجراء األشعة السينية العادية في غرفة العمليات لتوثيق موضع‬
‫القطب الكهربائي في السقالة الطبلية‪ .‬تستغرق عملية الشفاء التي‬ ‫الكالم الملقن هو أسلوب يتم فيه دعم تطور لغة الشفاه من خالل‬
‫تلي الجراحة للطفل حوالي ‪ 4-0‬أسابيع‪ ،‬وخالل هذا الوقت‬ ‫نظام وضع اليد بالقرب من الفم والحلق إلبطال االلتباسات‬
‫اليمكن للطفل أن يسمع‪ .‬عندما يتم إحضار الطفل ألول عملية‬ ‫الناتجة عن قراءة الشفاه وحدها‪ .‬يمكن أن يكون هذا النظام ناجحا‬
‫تنبيه باستخدام المعدات الخارجية‪ ،‬يتم تطوير برامج توفر‬ ‫بدرجة كبيرة في دعم اللغة المنطوقة‪ ،‬ويتطلب من اآلباء أن‬
‫الوصول األول إلى الصوت‪ .‬تستلزم طرق إنشاء البرامج مزيجا‬ ‫يتقنوا استخدام التلميح‪ .‬يجب األخذ بعوامل أخرى في االعتبار‬
‫من المقاييس الكهرفيزيولوجية واالختبارات السلوكية التي تشبه‬ ‫عند اختيار طريقة االتصال‪ ،‬فاألمراض المرافقة الهامة‪ ،‬مثل‬
‫التقييمات السمعية لألطفال والمذكورة أعاله‪ .‬تعتبر البرامج‬ ‫ضعف البصر أو تأخرات أخرى في النمو‪ ،‬قد تحد من قدرة‬
‫األولية نقطة انطالق‪ ،‬تليها تعديالت وتحسينات تستند إلى‬ ‫الطفل على االستفادة من بعض الخيارات‪ .‬قد يتطلب دعم‬
‫مالحظات أولياء األمور واختصاصي السمعيات حول تغير‬ ‫الوالدين في اتخاذ هذا القرار مشورة من اختصاصي السمع‪ ،‬أو‬
‫الوعي السمعي والنطق الصوتي‪ .‬عندما يختار اآلباء متابعة‬ ‫االختصاصي االجتماعي‪ ،‬أو معلم الصم‪ ،‬مع أو بدون‬
‫زراعة حلزون األذن لطفلهم‪ ،‬فإن االلتزام طويل األمد ضروري‬ ‫اختصاصي نفسي‪ .‬يمكن لمنظمات أولياء أمور األطفال الصم‬
‫للمشاركة المستمرة مع فريق من المتخصصين في إعادة التأهيل‪.‬‬ ‫مثل جمعية ‪ A.G. Bell‬و‪ John Tracy Clinic‬أن تقدم‬
‫يستلزم تدبير السمع مراقبة مستمرة الستجابة الطفل للزرع‪،‬‬ ‫ثروة من الدعم والمعلومات لآلباء واألمهات في هذا األمر‪.‬‬
‫والتأثير على المهارات اللغوية الناشئة‪ .‬تعد المعالجة الكالمية‬ ‫يستفيد الرضع واألطفال الصغار المصابين بصمم والدي عميق‬
‫واللغوية ضرورية لتحفيز اللغة ولتعليم مهارات الوالدين لدعم‬ ‫أو صمم في مرحلة ما قبل الكالم من زرع الحلزون متعدد األقنية‬
‫تطور الكالم‪.‬‬ ‫(صورة ‪ ،)100-4‬وزرعات الحلزون الصناعية عبارة عن‬
‫أنظمة تجمع بين مكونات داخلية (مزروعة جراحيا) ومكونة‬
‫يجب أن يكون الطفل في مرحلة ما قبل المدرسة‪ ،‬حيث يتم تعزيز‬ ‫خارجية‪ .‬تتكون هذه الزرعات من أربعة مكونات رئيسية‪:‬‬
‫مهارات التحدث‪ ،‬واللغة‪ ،‬والسلوكيات االجتماعية واألكاديمية‪.‬‬ ‫تتضمن الخارجية ميكروفونا‪ ،‬ومعالجا صوتيا (كالميا) صغيرا‪،‬‬
‫تعتبر هذه المشاركة صعبة للغاية بالنسبة لبعض اآلباء‪ ،‬ليس فقط‬ ‫وجهاز إرسال‪ ،‬وتتضمن الداخلية القطب الكهربائي‪ .‬تتحاشى‬
‫من حيث الوقت الالزم‪ ،‬ولكن أيضا من حيث العواقب العاطفية‬ ‫هذه الزرعات أذية عضو كورتي‪ ،‬وتعطي تنبيها عصبيا من‬
‫لمحاولة تقليل تأثير فقدان السمع على مستقبل طفلهم؛ لذلك غالبا‬ ‫خالل رقمنة المنبهات السمعية والتي تتحول إلى نبضات ترددية‬
‫ما تكون هناك حاجة لدعم الوالدين في هذه العملية من قبل‬ ‫السلكية‪ .‬وعلى وجه التحديد يتم اكتشاف الصوت مبدئيا بواسطة‬
‫الفريق‪.‬‬ ‫ميكروفون‪ ،‬ثم يتم معالجته بمعالج الكالم الذي تتم برمجته من‬
‫قبل اختصاصي السمعيات لتنفيذ استراتيجيات معالجة الكالم‬
‫من المضاعفات الخطيرة المحتملة لزراعة الحلزون حدوث‬ ‫الخاصة بالمصنّع‪ ،‬والتي تعتبر عمليات معالجة معقدة للغاية‬
‫التهاب السحايا بالمكورات الرئوية‪ ،‬لذلك يجب تلقيح كل األطفال‬ ‫إلشارة اإلدخال‪ .‬تنتقل اإلشارات عبر الجلد من معالج الكالم إلى‬
‫الذين يخضعون لزرع الحلزون بلقاح الرئويات متعدد التكافؤ‬ ‫مستقبل داخلي عن طريق إشارة ‪ ،FM‬وبدوره يحول المستقبل‬
‫‪( PCV13‬جدول ‪ ،)100-0‬هذا وقد انخفضت معدالت التهاب‬ ‫الداخلي هذه اإلشارات إلى نبضات كهربائية‪ .‬أخيرا‪ ،‬يتم إرسال‬
‫السحايا بالمكورات الرئوية بشكل كبير منذ إعطاء اللقاح‪ .‬وافقت‬ ‫هذه النبضات الكهربائية إلى القطب الكهربائي الموجود في‬
‫منظمة الغذاء والدواء األمريكية على زراعة الحلزون عند‬ ‫الحلزون‪ ،‬حيث يتم إنشاء الحقول الكهربائية التي تعمل على‬
‫المرضى الذين تزيد أعمارهم عن ‪ 21‬شهرا‪ ،‬والذين يعانون من‬ ‫العصب القوقعي‪ .‬يتناقض ما سبق مع طريقة انتقال الصوت في‬
‫ضعف سمع ثنائي الجانب شديد إلى عميق ال يتحسن على‬ ‫األذن السليمة‪ ،‬حيث تننقل االهتزازات الصوتية إلى الخاليا‬
‫المعينات السمعية؛ ومع ذلك‪ ،‬فقد أثبت استخدام زرعات الحلزون‬ ‫المشعرة في القوقعة‪ ،‬فتتحرر الشوارد والناقالت العصبية‪،‬‬
‫فعاليته عند أولئك الذين تقل أعمارهم عن ‪ 21‬شهرا‪ ،‬وعند‬ ‫وتنتقل بالتالي النبضات العصبية إلى العصب القوقعي ثم الدماغ‪.‬‬
‫األطفال الذين لديهم بقايا سمعية‪.‬‬ ‫تتم عملية الزرع الجراحية تحت التخدير العام‪ ،‬وتتضمن حج‬
‫يحسن زرع الحلزون قبل عمر السنتين (وحتى بعمر السنة)‬ ‫الخشاء‪ ،‬وتوسيع الردب الوجهي الذي يعتبر مدخل الحلزون‪ .‬بعد‬
‫السمع والكالم‪ ،‬ويتيح لألطفال بنسبة أكثر من ‪ %05‬أن يكونوا‬ ‫تثبيت حزمة المنبه الداخلي في عملية الخشاء يجب فتح القوقعة‬
‫في التعليم العام‪ ،‬حيث يطور معظمهم اإلدراك السمعي المناسب‬ ‫من أجل إدخال القطب الكهربائي‪ ،‬ويتم ذلك بشكل شائع من خالل‬
‫للعمر‪ ،‬والمهارات اللغوية الشفوية‪.‬‬ ‫صنع فتحة في النافذة المدورة‪ .‬يجب توخي الحذر لتجنب تلوث‬
‫سوائل القوقعة بواسطة برادة العظم أو الدم‪ .‬بعد إغالق القوقعة‬
‫‪26‬‬
‫الجدول ‪ 736-2‬برنامج التطعيم بالمكورات الرئوية الموصى به لألشخاص المجرى لهم زرع الحلزون‬
‫جرعة ‪PPV23‬‬ ‫الجرعة اإلضافية لـ‬ ‫المجموعة البدئية لـ‬ ‫العمر عند أول جرعة‬
‫‪PCV13‬‬ ‫‪PCV12‬‬ ‫‪( PCV13‬باألشهر)*‬
‫مستطب في عمر ≥ ‪ 14‬شهرا****‬ ‫جرعة واحدة في عمر‬ ‫‪ 0‬جرعات بفاصل‬ ‫‪1–1‬‬
‫‪ 20-21‬شهرا***‬ ‫شهرين كل جرعة**‬
‫مستطب في عمر ≥ ‪ 14‬شهرا****‬ ‫جرعة واحدة في عمر‬ ‫جرعتين بفاصل شهرين‬ ‫‪22 – 0‬‬
‫‪ 20-21‬شهرا***‬ ‫كل جرعة**‬
‫مستطب في عمر ≥ ‪ 14‬شهرا****‬ ‫غير مستطب‬ ‫جرعتين بفاصل شهرين‬ ‫‪10 – 21‬‬
‫كل جرعة*****‬
‫مستطب****‬ ‫غير مستطب‬ ‫جرعتين بفاصل شهرين‬ ‫‪00 – 14‬‬
‫كل جرعة*****‬
‫مستطب‬ ‫غير مستطب******‬ ‫غير مستطب******‬ ‫≥ ‪15‬‬
‫*‪ :‬يستطب برنامج يحتوي على عدد أقل من إجمالي لقاح المكورات الرئوية المقترن ذي التكافؤ ‪ )PCV13) 13‬إذا بدأ تطعيم األطفال‬
‫في وقت متأخر أو تم التطعيم لكن بشكل غير كامل‪ .‬يجب تطعيم األطفال الذين أهملوا لفترة زمنية حسب برنامج التطعيم الموضوع‬
‫للحاق بالركب (انظر الفصل ‪.)211‬‬
‫**‪ :‬يكون الحد األدنى للفاصل الزمني بين الجرعات ‪ 4‬أسابيع بالنسبة لألطفال الذين تم تطعيمهم في عمر أقل من سنة‪.‬‬
‫***‪ :‬يجب إعطاء الجرعة اإلضافية بعد ‪ 1‬أسابيع أو أكثر من اكتمال البرنامج األولي‪.‬‬
‫***‪ :‬يجب على األطفال الذين تقل أعمارهم عن ‪ 0‬سنوات إكمال سلسلة ‪ PCV13‬أوال‪ ،‬كما يجب إعطاء لقاح المكورات الرئوية العديد‬
‫السكاريد ذو التكافؤ ‪ )PPV23( 10‬لألطفال الذين تبلغ أعمارهم ‪ 14‬شهرا أو الذين هم بعمر ‪ 1‬أسابيع أو أكثر بعد آخر جرعة من‬
‫‪( PCV13‬انظر الفصل ‪.)211‬‬
‫*****‪ :‬الحد األدنى للفاصل الزمني بين الجرعات هو ‪ 1‬أسابيع‪.‬‬
‫******‪ :‬ال ينصح باستخدام ‪ PCV13‬بشكل عام لألطفال بعمر ‪ 0‬سنوات أو أكثر‪.‬‬
‫‪ :PCV‬لقاح المكورات الرئوية المقترن‪.‬‬
‫‪ :PPV‬لقاح المكورات الرئوية العديد السكاريد‪.‬‬
‫هناك أدلة متزايدة تدعم التوسع في ترشيح زرع الحلزون‬

‫الصناعي عند األطفال ليكون مبنيا على نتائج اختبارات متقدمة‬
‫باستخدام المنبهات الكالمية‪ ،‬وخاصة في الضوضاء‪ .‬حتى اآلن‬
‫لم تتم الموافقة من قبل منظمة الغذاء والدواء األمريكية على‬
‫الزرع عند األطفال ذوي األجهزة التي تجمع بين المدخالت‬
‫الصوتية (على غرار المعينات السمعية) وبين التنبيه الكهربائي‬
‫من زرعة الحلزون الصناعي‪ .‬قد توفر هذه األجهزة ‪ -‬والتي‬
‫تسمى زرعات الحلزون الكهرصوتية أو الهجينة ‪ -‬األمل‬
‫لألطفال الذين يستخدمون المعينات السمعية لكنهم يعانون من‬
‫الضوضاء في الفصول الدراسية أو الحاالت االجتماعية‪ .‬تدبير‬
‫نقص السمع الحسي العصبي الفجائي المجهول السبب هو نقطة‬
‫خالفية‪ ،‬ويتضمن إعطاء بريدنيزولون فموي‪ ،‬أوحقن‬
‫ديكساميتازون داخل الطبلة (أيضا يدعى عبر الطبلة)‪ ،‬أو‬
‫المشاركة بين االثنين والتي قد تكون األكثر فائدة رغم عدم وجود‬
‫الصورة ‪ :637-1‬تشترك جميع زرعات الحلزون بمكونات‬ ‫دراسات قاطعة بذلك‪( .‬صورة ‪.)100-4‬‬
‫رئيسية‪ ،‬وتتضمن الميكروفون‪ ،‬والمعالج الكالمي‪ ،‬وملف‬
‫‪27‬‬
‫البشروية أو مسار الناسور البشروي بانخفاض يشبه الحفرة تماما‬ ‫اإلرسال‪ ،‬وهي موضحة في الصورة خلف موضع األذن‪ .‬يلتقط‬
‫أمام الطية الحلزونية للصيوان ‪ Helix‬وفوق الوتدة‪ ،‬وهي شائعة‬ ‫الميكروفون ومعالج الكالم األصوات البيئية ويحللها إلى إشارات‬
‫الحدوث حيث تصل النسبة إلى ‪ 2555/1‬طفل‪ ،‬وقد تكون وحيدة‬ ‫مرمزة‪ .‬يتم إرسال اإلشارات إلى ملف اإلرسال‪ ،‬حيث يتم نقلها‬
‫أو ثنائية الجانب‪ ،‬كما قد تكون عائلية‪ .‬االستئصال الجراحي هو‬ ‫عبر الجلد إلى جهاز داخلي موضوع ضمن الجمجمة‪ .‬يحول‬
‫الحل في حال تكرر اإلنتان‪ .‬الزوائد الجلدية الملحقة والتي تحدث‬ ‫الجهاز الداخلي الرموز إلى إشارات إلكترونية تنتقل إلى‬
‫بنسبة ‪ 2555/2.1‬والدة حية يمكن استئصالها ألسباب تجميلية‬ ‫مجموعة قطبية كهربائية تلتف حول القوقعة‪ .‬تظهر الصورة‬
‫عن طريق الربط البسيط إذا كان لديها سويقة ضيقة‪ ،‬أو عن‬ ‫الداخلية المظهر الشعاعي لمجموعة القطب الكهربائي المحفزة‪.‬‬
‫طريق الجراحة إذا كانت السويقة عريضة أو محتوية على‬
‫غضروف‪.‬‬ ‫االستشارة الوراثية‬
‫يجب إجراء االستشارة الوراثية عند عائلة الطفل المصاب بنقص‬
‫يؤدي نقص انحناء الغضروف المشكل للطية أمام الحلزون في‬ ‫السمع الحسي العصبي‪ ،‬أو المصاب بتناذر مترافق مع نقص‬
‫الصيوان ‪ Antihelix‬إلى تبارز األذن‪ ،‬أو ما يعرف باألذن‬ ‫السمع الحسي العصبي‪ ،‬أو التوصيلي‪ ،‬أو كليهما‪ ،‬ويساعد ذلك‬
‫المتدلية ‪ .lop ear‬يمكن لهذا التشوه أن يتحسن من الناحية‬ ‫على مناقشة احتمالية وجود إشكالية مشابهة في الحمول التالية‪.‬‬
‫قاس (أحيانا قد‬
‫الجمالية في فترة حديثي الوالدة بتطبيق هيكل ٍ‬ ‫أيضا يمكن أن يساعد علم الوراثة في تقييم وإجراء المزيد من‬
‫تستخدم أسالك اللحام) يعلق بشرائط معقمة على الصيوان‪،‬‬ ‫االختبارات للمرضى المصابين بنقص السمع للمساعدة في تحديد‬
‫ويلبس بشكل متواصل لفترة أسابيع إلى أشهر‪ .‬يمكن إجراء‬ ‫التشخيص‪.‬‬
‫تصنيع أذن جمالي للطفل بعمر ‪ 0‬سنوات فأكثر‪ ،‬حيث يكون‬
‫الصيوان قد حقق نسبة نمو تعادل ‪ %15‬من حجمه عند الكبار‪.‬‬ ‫الفصل ‪ :732‬التشوهات الخلقية‬
‫قد يشير مصطلح صغر األذن ‪ Microtia‬إلى تشوهات غير‬ ‫تشتق األذن الخارجية والوسطى من األقواس والشقوق الغلصمية‬
‫ملحوظة في حجم‪ ،‬وشكل‪ ،‬وتوضع الصيوان ومجرى السمع‪ ،‬أو‬ ‫األولى والثانية‪ ،‬وتنمو خالل البلوغ‪ ،‬أما األذن الداخلية ‪ -‬والتي‬
‫إلى تشوهات كبيرة مع بقايا كتلية ‪ nubbins‬صغيرة فقط من‬ ‫تتطور من الكيس األذني ‪ -‬فتكون بحجمها وشكلها عند الكبار‬
‫الجلد والغضروف‪ ،‬وغياب فتحة مجرى السمع‪ .‬انعدام األذن‬ ‫خالل فترة التطور الوسطى من الحياة الجنينية‪.‬‬
‫‪ Anotia‬يشير إلى الغياب الكامل للصيوان ومجرى السمع‪.‬‬
‫تشتق العظيمات (المطرقة والسندان) من األقواس األولى‬
‫في مرض صغر األذن قد يكون هناك استعداد وراثي أو بيئي‪،‬‬ ‫والثانية‪ ،‬أما الركابة فتشتق من القوس الثانية والمحفظة األذنية‪.‬‬
‫حيث يمكن عزو عدة أشكال وراثية إلى النمط المنديلي الجسمي‬ ‫تصل المطرقة والسندان إلى حجمهما وشكلهما الكهلي بحلول‬
‫القاهر أو المتنحي‪ ،‬إضافة إلى ذلك فقد ذكرأن بعض األشكال‬ ‫األسبوع الثامن عشر من الحمل‪ .‬على الرغم من استمرار نمو‬
‫تكون بسبب شذوذات صبغية‪ .‬معظم المورثات المسؤولة والتي‬ ‫كل من الصيوان‪ ،‬ومجرى السمع الظاهر‪ ،‬وغشاء الطبل بعد‬
‫تم تحديدها هي مورثات مثلية ‪ ،homeobox‬والتي تشارك في‬ ‫الوالدة؛ فإن التشوهات الخلقية لهذه البنى تتطور خالل النصف‬
‫تطور األقواس البلعومية‪ .‬تتوضع األذان الصغيرة غالبا بشكل‬ ‫األول من الحمل‪ .‬يمكن أن ترتبط تشوهات األذن الخارجية‬
‫أكثر أمامية وسفلية من توضع الصيوان الطبيعي‪ ،‬وقد يترافق‬ ‫والوسطى مع تشوهات كلوية هامة‪ ،‬أو خلل تعظم الفك السفلي‬
‫ذلك مع شذوذ في مسار العصب الوجهي ووظيفته‪ .‬يستطب‬ ‫– الوجه‪ ،‬أو صغر نصف الوجه‪ ،‬أو تشوهات قحفية وجهية‬
‫التداخل الجراحي لتصحيح صغر األذن من أجل كل األسباب‬ ‫أخرى‪ .‬قد تترافق تشوهات العصب الوجهي مع أي تشوه خلقي‬
‫التجميلية والوظيفية‪.‬‬ ‫في األذن أو العظم الصدغي‪ .‬أيضا قد تترافق تشوهات األذن‬
‫الخارجية والوسطى مع تشوهات األذن الداخلية‪ ،‬وكال من نقص‬
‫يساعد لبس النظارات العادية أو المعينات السمعية أو األقراط‬ ‫السمع التوصيلي أو الحسي العصبي‪ .‬قد تكون المشاكل األذنية‬
‫األطفال المصابين بنقص تصنع في الصيوان على الشعور بحالة‬ ‫الخلقية صغيرة ومؤثرة من الناحية الجمالية فقط‪ ،‬وقد تكون‬
‫أقرب للوضع الطبيعي‪ ،‬وقد يختار بعض المرضى المصابين‬ ‫كبيرة حيث تؤثر على الوظيفة والمظهر‪ .‬يجب إجراء تقييم‬
‫بصغر أذن شديد وضع أذن صناعية تشبه األذن الحقيقية من‬ ‫سمعي كامل في فترة ما بعد الوالدة ألي مولود لديه تشوهات في‬
‫الناحية الجمالية‪ .‬قد يحتاج المرضى المصابين بصغر أذن شديد‬ ‫الصيوان‪ ،‬أو مجرى السمع الظاهر‪ ،‬أو غشاء الطبل‪ .‬الدراسات‬
‫إلى مراحل متعددة من العمل الجراحي تتضمن نحت وتصنيع‬ ‫الشعاعية ضرورية للتقييم والعالج‪ .‬يمكن أن يساعد وجود فريق‬
‫الغضروف‪ ،‬والذي يؤخذ من أضالع نفس الشخص‪ ،‬وشرائح‬ ‫مراقبة مع اختصاصيين آخرين في خطة العالج عند المرضى‬
‫نسج رخوة موضعية‪.‬‬ ‫المصابين بتشوهات قحفية وجهية أخرى‪.‬‬
‫إجراء التداخل الجراحي لتصنيع الصيوان التجميلي يكون بعمر‬
‫تشوهات الصيوان‬
‫‪ 0-0‬سنوات عادة‪ ،‬ويجرى قبل إصالح رتق المجرى عند‬
‫تشوهات األذن الخارجية الشديدة نادرة عكس التشوهات‬
‫األطفال المؤهبين لهذه الجراحة‪ .‬تعتبر زرعات األذن الوسطى‬
‫الصغيرة‪ ،‬فهي شائعة‪ .‬تحدث التشوهات المعزولة لألذن‬
‫بدائل فعالة ألولئك الذين ال يستطيعون تحمل األجسام األجنبية‬
‫الخارجية بنسبة حوالي ‪ %2‬من األطفال‪ .‬قد تتظاهر الكيسة‬
‫‪28‬‬
‫(المعينات المرتكزة على العظم لديها دعامات تيتانيوم)‪ ،‬وأيضا‬ ‫في األذن ألسباب طبية‪ ،‬أو الذين يعتمدون على اإلدراك الجيد‬
‫عناية مستمرة بالجروح المتسببة عن استخدامها‪.‬‬ ‫لألصوات عالية التواتر‪.‬‬
‫تشوهات األذن الوسطى الخلقية‬ ‫تضيق أو رتق مجرى السمع الظاهر الخلقي‬
‫تحدث التشوهات الخلقية لألذن الوسطى عند األطفال إما بشكل‬ ‫غالبا ما يحدث تضيق ورتق المجرى بالمشاركة مع تشوهات‬
‫معزول‪ ،‬أو مرافقة لتشوهات أخرى في العظم الصدغي خاصة‬ ‫الصيوان واألذن الوسطى‪ .‬يمكن أن تحصل التشوهات بشكل‬
‫في مجرى السمع والصيوان‪ ،‬أو كجزء من متالزمة‪ .‬يكون‬ ‫معزول‪ ،‬أو كجزء من متالزمة وراثية‪ ،‬فعلى سبيل المثال يكون‬
‫نقص السمع عند األطفال المصابين توصيليا عادة‪ ،‬إال أنه قد‬ ‫المجرى متضيقا في تثلث الصبغي ‪ ،12‬كما يكون التضيق أو‬
‫يترافق مع نقص سمع حسي عصبي أيضا‪ .‬تتركز معظم‬ ‫الرتق شائعا في متالزمة القصبات ‪ -‬العين ‪ -‬الوجه‬
‫التشوهات في العظيمات‪ ،‬ويكون السندان عادة هو األكثر إصابة‪.‬‬ ‫‪ ،branchiooculofacial‬ويؤدي ذلك إلى نقص السمع‬
‫هناك تشوهات أخرى أقل حدوثا مثل بقاء الشريان الركابي‪ ،‬أو‬ ‫التوصيلي‪.‬‬
‫توضع عالي للبصلة الوداجية‪ ،‬أو تشوهات في شكل وحجم القسم‬
‫المهوى من األذن الوسطى والخشاء‪ ،‬والتي تؤدي إلى مشاكل‬ ‫يجب إجراء التقييم السمعي لألطفال المصابين أبكر ما يمكن‪،‬‬
‫بالنسبة للجراح‪ .‬تستطب الجراحة لتحسن السمع‪ ،‬ويكون‬ ‫حيث يجب وضع معينات سمعية للنقل العظمي خالل السنة‬
‫اعتمادها حسب نوع التشوه‪ ،‬ووجود تشوهات أخرى مرافقة‪.‬‬ ‫األولى من الحياة لألطفال المصابين برتق ثنائي الجانب مع نقص‬
‫سمع توصيلي شديد‪ .‬غالبا ما يساعد التصوير الطبقي المحوري‬
‫تشوهات األذن الداخلية الخلقية‬ ‫للعظم الصدغي‪ ،‬وأحيانا المرنان في التشخيص‪ ،‬والتقييم‪،‬‬
‫حددت تشوهات األذن الداخلية وصنفت نتيجة لتطور وتحسن‬ ‫ووضع خطة العمل الجراحي‪ .‬التتطلب الحاالت المتوسطة من‬
‫طرائق التصوير؛ خاصة الطبقي المحوري‪ ،‬والمرنان‪%15 .‬‬ ‫تضيق مجرى السمع توسيعا جراحيا إال إذا حدث لدى المريض‬
‫من األطفال المصابين بنقص السمع الحسي العصبي قد يكون‬ ‫التهاب أذن خارجية مزمن‪ ،‬أو سدادة صمالخية شديدة تؤثر على‬
‫لديهم تشوهات تشريحية محددة على الطبقي المحوري والمرنان‪.‬‬ ‫السمع‪ .‬تستطب جراحة إعادة تصنيع مجرى السمع واألذن‬
‫تترافق تشوهات األذن الداخلية الخلقية عادة مع نقص السمع‬ ‫الوسطى عند األطفال المصابين برتق وتشوهات ثنائية الجانب‬
‫الحسي العصبي بدرجات مختلفة تتراوح من الخفيف إلى العميق‪.‬‬ ‫والتي تؤدي إلى نقص سمع توصيلي شديد‪ ،‬وعادة يكون العمل‬
‫قد تحدث هذه التشوهات إما بشكل معزول‪ ،‬أو بالتشارك مع‬ ‫الجراحي بعمر ‪ 0‬سنوات فأكثر‪ ،‬ويكون هدف الجراحة تحسين‬
‫تناذرات أخرى‪ ،‬أو عيوب وراثية‪ ،‬أو تشوهات بنيوية في الرأس‬ ‫سمع الطفل إلى الدرجة التي يمكن فيها االستغناء عن المعينة‬
‫والعنق‪ .‬أظهر التصوير الطبقي المحوري عالي الدقة للعظم‬ ‫السمعية‪ ،‬أو تحسين وضع مجرى السمع أو الصيوان بحيث‬
‫الصدغي ارتباط توسع القناة الدهليزية المائية‪ ،‬وتضيق قناة‬ ‫يتمكن الطفل من استخدام معينة سمعية بالطريق الهوائي‪.‬‬
‫العصب القوقعي مع نقص السمع الحسي العصبي‪ ،‬وعلى الرغم‬
‫تتراوح درجة تحسن السمع بعد عملية التصنيع من ضعيف إلى‬
‫من عدم وجود عالج لهذه الحاالت‪ ،‬إال أنه وبسبب احتمال وجود‬
‫ممتاز‪ .‬يجب إجراء تصوير طبقي محوري لجوف األذن‬
‫نقص سمع حسي عصبي مترق عند بعض األطفال فإن‬
‫الوسطى‪ ،‬والعظيمات‪ ،‬والخشاء قبل الجراحة‪ ،‬مع االنتباه إلى‬
‫التشخيص قد يكون له قيمة إنذارية‪ .‬قد يتظاهر ناسور اللمف‬
‫مسار العصب الوجهي‪ ،‬والذي غالبا ما يكون توضعه شاذا أيضا‬
‫المحيطي الخلقي لغشاء النافذة البيضية أو المدورة بنقص سمع‬
‫عند هؤالء األطفال المصابين (انظر صورة ‪ .)101-2‬في حال‬
‫حسي عصبي ذو بدء سريع‪ ،‬متموج أو متدرج‪ ،‬مع أو بدون‬
‫عدم إجراء جراحة تصنيع الرتق فإن استخدام المعينات السمعية‬
‫دوار‪ ،‬وغالبا ما يترافق مع تشوهات خلقية في األذن الداخلية‪،‬‬
‫المرتكزة على العظم هو بديل آمن وموثوق وقليل المخاطر‪ ،‬كما‬
‫وقد يتطلب تأكيد التشخيص فتح أذن وسطى استقصائي‪ ،‬وذلك‬
‫أن النتائج السمعية تكون بشكل عام ممتازة‪ .‬يمكن استخدام هذه‬
‫لعدم وجود وسائل تشخيصية غير جراحية دقيقة‪ .‬قد يكون من‬
‫المعينات أيضا في إعادة تأهيل السمع عند فشله في الوصول إلى‬
‫الضروري إصالح الناسور لتجنب انتشار اإلنتان من األذن‬
‫الدرجة المطلوبة بعد عمليات تصنيع الرتق‪ .‬هذه األجهزة موافق‬
‫الوسطى إلى التيه والسحايا‪ ،‬إضافة إلى محاولة الوصول إلى‬
‫عليها من قبل منظمة الغذاء والدواء األمريكية‪ ،‬حيث يمكن‬
‫نقص سمع مستقر‪ ،‬وتحسن الدوار عند وجوده‪.‬‬
‫استخدامها كبديل للعمل الجراحي عند األطفال بعمر ‪ 0‬سنوات‬
‫فأكثر‪ ،‬أما األطفال بعمر أصغر من ‪ 0‬سنوات فيمكن أن يضعوا‬
‫شريطا ناعما حول الرأس‪ .‬تتضمن السلبيات مظهرا غير جمالي‬
‫‪29‬‬
‫الصورة ‪ :637-1‬تشترك جميع زرعات الحلزون بمكونات رئيسية‪ ،‬وتتضمن الميكروفون‪ ،‬والمعالج الكالمي‪ ،‬وملف اإلرسال‪ ،‬وهي‬
‫موضحة في الصورة خلف موضع األذن‪ .‬يلتقط الميكروفون ومعالج الكالم األصوات البيئية ويحللها إلى إشارات مرمزة‪ .‬يتم إرسال‬
‫اإلشارات إلى ملف اإلرسال‪ ،‬حيث يتم نقلها عبر الجلد إلى جهاز داخلي موضوع ضمن الجمجمة‪ .‬يحول الجهاز الداخلي الرموز إلى‬
‫إشارات الكترونية تنتقل إلى مجموعة قطبية كهربائية تلتف حول القوقعة‪ .‬تظهر الصورة الداخلية المظهر الشعاعي لمجموعة القطب‬
‫الكهربائي المحفزة‪.‬‬
‫الورم الكوليستريني الخلقي ‪CONGENITAL‬‬

‫‪CHOLESTEATOMA‬‬
‫الورم الكوليستريني الخلقي ‪ -‬والذي يشكل حوالي ‪ %0-1‬من‬
‫مجمل الكولسيتاتوما ‪ -‬هو عبارة عن آفة كيسية مخربة غير‬
‫تنشؤية‪ ،‬تتظاهر عادة كبنية شبه كيسية مدورة بيضاء إلى األنسي‬
‫من غشاء الطبل السليم‪ .‬يعد الجزء األمامي العلوي من األذن‬
‫الوسطى المكان األكثر شيوعا لظهور الكيسات‪ ،‬ويمكن أن ترى‬
‫في أماكن أخرى‪ ،‬وفي غشاء الطبل نفسه‪ ،‬وفي جلد مجرى‬
‫السمع‪.‬‬
‫يمكن تصنيفها على أنها "مفتوحة"‪ ،‬وهذا يعني االستمرارية‬

‫المباشرة مع الغشاء المخاطي في األذن الوسطى‪ ،‬أو "مغلقة"‪.‬‬
‫غالبا ال يوجد لدى األطفال المصابين سوابق التهاب أذن وسطى‪.‬‬
‫تقترح إحدى نظريات اآللية اإلمراضية نشوء هذه الكيسة من‬
‫الصورة ‪ 638-2‬ورم كوليستريني خلقي‪ ،‬تصوير مقطعي‬ ‫بقايا خلقية من النسيج البشروي الذي يفترض اختفاؤه عادة بعد‬
‫محوري لألذن اليسرى يظهر كتلة أنسجة رخوة (السهم) في‬ ‫األسبوع ‪ 00‬من الحمل‪ .‬نظريات أخرى تقترح حدوث حؤول‬
‫األذن الوسطى‪ .‬لوحظت هذه الكتلة بمنظار األذن خلف غشاء‬ ‫حرشفي لألذن الوسطى‪ ،‬أو دخول البشرة الحرشفية عبر طبلة‬
‫طبل سليم‪.‬‬ ‫غير سليمة إلى جوف األذن الوسطى‪ ،‬أو بقاء أجزاء من الوريقة‬
‫الخارجية بين القوس الغلصمية األولى والثانية‪ ،‬أو وجود بقايا‬
‫يجب الشك بالكوليستاتوما الخلقية أو المكتسبة عند وجود جيب‬ ‫حرشفية للسائل األمنيوسي‪.‬‬
‫انسحابي عميق‪ ،‬أو حطامات كيراتينية‪ ،‬أو سيالن أذني مزمن‪،‬‬
‫أو نسيج حبيبي‪ ،‬أو كتلة على غشاء الطبل أو وراءه‪ .‬غالبا ما‬
‫تكون الكوليستاتوما الخلقية غير عرضية‪ ،‬في حين أن المكتسبة‬
‫تتصاحب عادة مع سيالن أذني‪ .‬هذه األورام تشابه في سيرها‬
‫األورام السليمة حيث تسبب تخربا عظميا موضعيا‪ ،‬إضافة لذلك‬
‫تعتبر الحطامات الكيراتينية وسطا جيدا لنمو الجراثيم‪ ،‬مما يؤدي‬
‫لحدوث التهاب األذن الوسطى المزمن‪ .‬تتضمن االختالطات‬
‫تخرب العظم مع نقص السمع‪ ،‬وتخرب العظم داخل األذن‬
‫الداخلية مع دوخة‪ ،‬وإصابة األم الجافية وبالتالي حدوث التهاب‬
‫‪31‬‬
‫والمكورات العقدية ‪( Viridans‬انظر فصل ‪ ،)210‬والزوائف‬ ‫سحايا أو خراجات دماغية‪ .‬يتضمن التقييم صورة طبقي محوري‬
‫الزنجارية (انظر فصل ‪.)150.2‬‬ ‫الكتشاف التخرب العظمي (صورة ‪ ،)101-1‬وتخطيط السمع‬
‫لتقييم النقل الهوائي والعظمي‪ ،‬واستقبال الكالم وتمييزه‪ .‬يشمل‬
‫هناك العديد من العوامل التي تجعل جلد المجرى عرضة لإلنتان‬ ‫العالج إزالة الورم الكوليستريني‪ ،‬وإصالح عظيمات األذن‬
‫بالفلورا الطبيعية والجراثيم الخارجية‪ ،‬كما أنها تؤهب لتكاثر‬ ‫الوسطى المتخربة‪ ،‬وحج الخشاء في ‪ %05‬من حاالت‬
‫الجراثيم سلبية الغرام‪ ،‬منها الرطوبة المفرطة (مثل السباحة‪ ،‬أو‬ ‫الكوليستاتوما الخلقية‪ ،‬وفي > ‪ %05‬من حاالت المكتسبة‪ .‬غالبا‬
‫االستحمام‪ ،‬أو زيادة رطوبة البيئة المحيطة)‪ ،‬والتجفاف (مثل‬ ‫ما تستطب نظرة جراحية ثانية بعد الجراحة األولية بـ ‪0 - 1‬‬
‫جفاف جلد المجرى‪ ،‬أو نقص الصمالخ)‪ ،‬ووجود عوامل‬ ‫أشهر الكتشاف وإزالة الكميات الصغيرة من الداء السابق المتبقي‬
‫ممرضة جلدية أخرى (مثل إنتان سابق‪ ،‬أو األكزيما‪ ،‬أو أشكال‬ ‫لتجنب أي نكس شامل أو تطور االختالطات‪ .‬تتضمن العوامل‬
‫أخرى من التهاب الجلد)‪ ،‬والرض (بسبب إدخال اإلصبع‪ ،‬أو‬ ‫التي تزيد من احتمالية بقاء الورم الكوليستريني مرحلة بدئية‬
‫جسم أجنبي‪ ،‬أو استعمال العيدان القطنية)‪.‬‬ ‫متقدمة من المرض‪ ،‬أو تآكل العظيمات‪ ،‬أو كوليستاتوما متاخمة‬
‫أو مغلفة للسندان أو الركابة‪ ،‬أو الحاجة إلى استئصال العظيمات‬
‫األسباب‬
‫السمعية‪ ،‬وهذه االحتمالية تكون حوالي ‪ %25‬في الكوليستاتوما‬
‫العامل األكثر شيوعا في التهاب األذن الخارجية ‪ -‬يسمى أيضا‬
‫الخلقية‪ ،‬وحوالي ‪ %10‬في المكتسبة‪ .‬إضافة لذلك‪ ،‬فكلما كانت‬
‫أذن السباح رغم إمكانية حدوثه دون سباحة ‪ -‬هو الزوائف‬
‫اآلفة البدئية أشد كانت نتائج تحسن السمع أقل‪ .‬قد يحتاج األطفال‬
‫الزنجارية (أكثر من ‪ ،)%15‬إال أنه وجد في حاالت معزولة‬
‫الذين لديهم التهاب كبير أو ندبة شاملة إلى مرحلتين من اإلجراء‬
‫جراثيم أخرى؛ كالعنقوديات المذهبة‪ ،‬أو الجراثيم المعوية‬
‫الجراحي‪ ،‬حيث يجرى استئصال بدئي للكوليستاتوما‪ ،‬ثم الحقا‬
‫الهوائية‪ ،‬أو المتقلبة ‪ ،Mirabilis‬أو الكلبسيال الرئوية‪ ،‬أو‬
‫إصالح لبنى األذن الوسطى التالفة‪ .‬تختلف معدالت النكس‬
‫المكورات العقدية‪ ،‬أو المكورات العنقودية الغير حالة للدم‪ ،‬أو‬
‫وتتعلق بمدى انتشار اإلصابة وقت الجراحة‪ .‬في دراسة سلسلة‬
‫الفطور مثل المبيضات أو الرشاشيات‪ .‬يحدث التهاب األذن‬
‫كبيرة من الحاالت وجدت معدالت النكس على النحو التالي‪:‬‬
‫الخارجية نتيجة تهييج مزمن في المجرى مع وجود رطوبة‬
‫‪ %24‬عندما يكون المرض مقتصرا على الربع األول‪%00 ،‬‬
‫زائدة‪ .‬قد يلعب نقص الصمالخ الواقي دورا في االلتهاب مثل‬
‫عندما يصاب أكثر من الربع مع سالمة العظيمات والخشاء‪،‬‬
‫الرض تماما‪ ،‬بالمقابل فإن السدادة الصمالخية مع حصرها للماء‬
‫‪ %42‬عند إصابة العظيمات‪ %10 ،‬عند إصابة الخشاء‪،‬‬
‫يمكن أن تسبب اإلنتان أيضا‪ .‬أيضا قد تؤهب الفيروسات‬
‫وبشكل عام فربما يزيد معدل النكس على ‪ .%00‬الكوليستاتوما‬
‫كفيروس الحأل البسيط أو الحأل النطاقي‪ ،‬أو األكزيما‪ ،‬أو‬
‫الخلقية مرض عدواني‪ ،‬ويساعد االستئصال الجراحي المبكر‬
‫الطفحات الجلدية األخرى اللتهاب األذن الخارجية‪.‬‬
‫(صورة ‪ )101-1‬والمراقبة المستمرة على منع األذية الدائمة‬
‫لألذن الوسطى والداخلية‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية‬ ‫الفصل ‪ :732‬التهاب األذن الخارجية‬

‫العرض المسيطر في التهاب األذن الخارجية هو البدء السريع‬ ‫تختلف بنية مجرى السمع في الرضيع عن غيره‪ ،‬حيث يكون‬
‫والحاد أللم األذن (عادة خالل ‪ 41‬ساعة)‪ ،‬والذي قد يكون شديدا‬ ‫الثلثان الخارجيان ذوي قوام غضروفي‪ ،‬والثلث الداخلي ذي قوام‬
‫أحيانا‪ .‬يتفاقم األلم بإجراء مناورات على الصيوان‪ ،‬أو بالضغط‬ ‫عظمي‪ ،‬أما عند األطفال الكبر سنا والكهول فيكون الثلث‬
‫على الوتدة‪ ،‬أو بحركة الفك‪ .‬التتناسب شدة األلم واإليالم‬ ‫الخارجي غضروفيا‪ ،‬والثلثان الداخلييان عظميين‪.‬‬
‫بالضرورة مع درجة االلتهاب‪ ،‬وذلك بسبب االلتصاق الشديد‬
‫الظهارة في القسم العظمي أرق منها في الغضروفي‪ ،‬فال يوجد‬
‫لجلد مجرى السمع الظاهر مع تحت السمحاق والسمحاق‪ .‬تعتبر‬
‫نسيج تحت الجلد‪ ،‬بالتالي تلتصق الظهارة بشكل محكم على‬
‫الحكة مظهرا من مظاهر األلم‪ ،‬وتتواجد عادة في االلتهاب‬
‫السمحاق تحتها‪ ،‬كما تكون الجريبات الشعرية‪ ،‬والغدد الدهنية‪،‬‬
‫المزمن‪ ،‬أو في طور تراجع التهاب األذن الخارجية الحاد‪ .‬قد‬
‫والغدد المفترزة (العرقية) نادرة أو غائبة‪ ،‬بينما يحوي القسم‬
‫يحدث نقص سمع توصيلي نتيجة وذمة الجلد وغشاء الطبل‪ ،‬أو‬
‫الغضروفي نسيجا تحت الجلد‪ ،‬وجريبات شعرية‪ ،‬وغددا دهنية‪،‬‬
‫المفرزات المصلية أو القيحية‪ ،‬أو تسمك جلد المجرى بسبب‬
‫ومفترزة‪ .‬يتشكل الصمالخ – الذي يعتبر غالفا شمعيا واقيا من‬
‫التهاب األذن الخارجية المزمن‪ .‬عالمات الداء الحاد الظاهرة‬
‫اختراق الماء – في الجزء الخارجي من المجرى من إفرازات‬
‫هي وذمة المجرى‪ ،‬واالحمرار‪ ،‬والثخانة‪ ،‬والسيالن األذني‬
‫الغدد الدهنية الشديدة اللزوجة‪ ،‬ومن اإلفرازات المائية المتصبغة‬
‫المتكتل‪.‬‬
‫من الغدد المفترزة‪ ،‬وتندمج هذه اإلفرازات مع الخاليا القشرية‬
‫الصمالخ عادة يكون أبيضا وطري القوام بخالف الحالة الطبيعية‬ ‫السطحية لجلد المجرى‪ .‬تتشكل الفلورا الطبيعية لمجرى السمع‬
‫حيث يكون أصفرا وصلب القوام عادة‪ .‬بسبب الوذمة الشديدة‬ ‫الخارجي من الجراثيم الهوائية بشكل رئيسي‪ ،‬وتتضمن‬
‫واأللم بالجس فإنه قد ال يتمكن من رؤية كامل مجرى السمع‬ ‫المكورات العنقودية الغير حالة للدم (انظر الفصل ‪،)212.0‬‬
‫وغشاء الطبل‪ ،‬لذلك قد يتأخر الفحص األذني الكامل حتى مرحلة‬ ‫والجراثيم المخروطية ‪ -‬الدفتريائية ‪( -‬انظر فصل ‪،)210‬‬
‫انحسار التورم الحاد‪ .‬قد يكون غشاء الطبل طبيعي المظهر –‬
‫‪31‬‬
‫تنضير النسج الغير حيوية بغية الحصول على عينات الزرع‬ ‫في حال التمكن من رؤيته – أو كامدا‪ ،‬كما أن حركته قد تكون‬
‫الجرثومي‪ .‬تعتبر الزوائف الزنجارية أكثر العضويات المسببة‬ ‫طبيعية أو ناقصة االستجابة تجاه الضغط السلبي أو اإليجابي‪ .‬قد‬
‫اللتهاب األذن الخارجية النخري (انظر فصل ‪ .)150.2‬ولحسن‬ ‫تكون هناك موجودات سريرية أخرى؛ منها العقد اللمفية المؤلمة‬
‫الحظ‪ ،‬فهذا المرض نادر عند األطفال‪ ،‬ويرى فقط في حال وجود‬ ‫والمجسوسة في منطقة ما حول الصيوان‪ ،‬واحمرار وانتفاخ‬
‫تثبيط مناعي‪ ،‬أو سوء تغذية شديد‪ ،‬أما عند الكبار فهو يترافق‬ ‫الصيوان والجلد حوله‪ .‬نادرا ما يحدث شلل العصب الوجهي‪ ،‬أو‬
‫مع الداء السكري الكهلي‪.‬‬ ‫إصابة في األعصاب القحفية األخرى‪ ،‬أو الدوار‪ ،‬و‪/‬أو نقص‬
‫السمع الحسي العصبي‪ .‬في حال حدوث ما سبق فإن التهاب األذن‬
‫التشخيص‬ ‫الخارجية النخري (الخبيث) يجب وضعه في الحسبان‪.‬‬
‫قد يختلط التهاب األذن الخارجية المنتشر مع داء الدمامل‪ ،‬أو‬
‫التهاب األذن الوسطى‪ ،‬أو التهاب الخشاء (انظر الجدول التالي)‪.‬‬ ‫يتطلب اإلنتان الممتد للعظم الصدغي وقاعدة القحف زرع‬
‫جدول التشخيص التفريقي الضطرابات األذن الخارجية ومجرى‬ ‫جرثومي مباشر مع صادات وريدية‪ ،‬ودراسات شعاعية لتقييم‬
‫السمع الظاهر المؤلمة‬ ‫انتشار المرض‪ .‬قد يضطر إلى التداخل الجراحي المباشر أو‬
‫جدول التشخيص التفريقي الضطرابات األذن الخارجية ومجرى السمع الظاهر المؤلمة‬
‫المظاهر السريرية‬ ‫االضطراب‬
‫احمرار منتشر‪ ،‬وانتفاخ‪ ،‬وألم في المجرى‪ ،‬مع نتحات بيضاء إلى خضراء‪ ،‬وغالبا ما يكون‬ ‫التهاب األذن الخارجية‬
‫الصيوان مؤلما بشدة‪.‬‬
‫التهاب األذن الخارجية الخبيث تطور سريع‪ ،‬تورم واحمرار شديدين في الصيوان‪ ،‬والذي قد ينزاح للوحشي‪.‬‬
‫التهاب الجلد‬
‫سوابق تحسسية‪ ،‬وجود آفات في أماكن أخرى؛ اآلفات متقشرة‪ ،‬حمراء‪ ،‬حاكة‪ ،‬ورطبة‬ ‫األكزيما‬
‫سوابق استخدام مستحضرات التجميل أو التعرض للتهييج؛ اآلفات متقشرة‪ ،‬حمراء‪ ،‬حاكة‪ ،‬ورطبة‬ ‫التماس‬
‫التهاب جلد حطاطي‪ ،‬احمر‪ ،‬متقشر‪ ،‬قد تحتوي فروة الرأس على لويحات سميكة صفراء‬ ‫السيالن الدهني‬
‫سوابق أو وجود صدفية في مكان آخر؛ حطاطات حمامية تتجمع في لويحات سميكة بيضاء‬ ‫الصدف‬
‫احمرار منتشر‪ ،‬وألم‪ ،‬وانتفاخ الصيوان‬ ‫التهاب النسيج الخلوي‬
‫حطاطات حمراء رقيقة في المناطق التي تتواجد فيها الجريبات الشعرية (الثلث البعيد من مجرى‬ ‫الدمامل‬
‫السمع)‬
‫الكسية حول الصيوان اإلنتانية آفات منفصلة مجسوسة‪ ،‬سوابق تورم سابق في نفس الموضع‪ ،‬قد يتطورالتهاب النسيج الخلوي‬
‫فيحجب البنية الكيسية‬
‫سوابق تعرض‪ ،‬تكون اآلفة حمراء وهي عبارة عن حطاطات طرية‬ ‫لدغات الحشرات‬
‫آفات حويصلية مؤلمة في مجرى السمع وغشاء الطبل‪ ،‬ضمن منطقة توزع األعصاب القحفية ‪V‬‬ ‫الحأل النطاقي‬
‫و‪VII‬‬
‫التهاب الغضروف‪ ،‬عادة تالي اللتهاب النسيج الخلوي‬ ‫التهاب سمحاق الغضروف‬
‫كتلة مجسوسة‪ ،‬تخرب في البنى المحيطة‬ ‫األورام‬
‫قد يسبب الجسم األجنبي رضا ثانويا لمجرى السمع‪ ،‬أو يصبح بؤرة إنتانية في المجرى‬ ‫األجسام األجنبية‬
‫تكدم وانتفاخ في مجرى األذن الخارجية‪ ،‬قد تكون عالمات لكسور قاعدة القحف (سيالن السائل‬ ‫الرض‬
‫الدماغي الشوكين ورم دموي في الطبلة)‬
‫األذن الوسطى الحاد المترافق مع سيالن وبين التهاب األذن‬ ‫تحدث الدمامل في القسم الوحشي المشعر من مجرى السمع‪،‬‬
‫الخارجية الحاد بسبب وجود السيالن أو توذم مجرى السمع‪ ،‬لذا‬ ‫وتسبب عادة تورما موضعيا في المجرى محددا في ربع واحد‪،‬‬
‫من األمور التي تساعد في التشخيص التفريقي وجود ألم عند‬ ‫في حين يكون التهاب األذن الخارجية ذا تورم مركزي ويصيب‬
‫تحريك الصيوان‪ ،‬أو التهاب عقد لمفية حيث أنها غير شائعة في‬ ‫كامل مجرى السمع‪ .‬يكون غشاء الطبل في التهاب األذن‬
‫التهاب األذن الوسطى‪.‬‬ ‫الوسطى إما مثقوبا‪ ،‬أو منسحبا بشدة‪ ،‬أو منتبجا غير متحرك‪،‬‬
‫مما يؤدي إلى ضعف السمع‪ .‬قد يحدث التهاب أذن خارجية بشكل‬
‫قد تكون الوذمة حول الصيوان شديدة عند بعض مرضى التهاب‬ ‫ثانوي لسيالن قيحي من األذن الوسطى عبر ثقب غشاء الطبل‬
‫األذن الخارجية لدرجة أنها تدفع الصيوان باتجاه األمام‪ ،‬مما قد‬ ‫أو أنبوب خزع الطبلة‪ .‬من الصعب أحيانا التمييز بين التهاب‬
‫يشتبه بالتهاب الخشاء أو خراج تحت السمحاق‪ ،‬ويميز بين‬
‫‪32‬‬
‫القطرات في مجرى السمع شخص آخر غير المريض‪ ،‬حيث‬ ‫الحالتين حالة الطية خلف الصيوان‪ ،‬حيث تكون ممحية في‬
‫يكون األخير مستلقيا مع توجيه األذن المصابة لألعلى‪ ،‬كما يجب‬ ‫التهاب الخشاء‪ ،‬وأيضا في التهاب الخشاء الحاد يكون من الشائع‬
‫أن يمتلئ المجرى بالقطرات‪ ،‬ويبقى المريض في مكانه لمدة ‪-0‬‬ ‫وجود سوابق التهاب أذن وسطى ونقص سمع‪ ،‬كما أن اإليالم‬
‫‪ 0‬دقائق‪ .‬قد يؤدي تحريك األذن بلطف جيئة وذهابا إلى تعزيز‬ ‫يكون مالحظا بجس المنطقة فوق الخشاء وليس بحركة‬
‫امتالء المجرى بالقطرات‪.‬‬ ‫الصيوان‪ ،‬إضافة إلى أن فحص األذن قد يبدي هبوط جدار‬
‫المجرى الخلفي‪.‬‬
‫يجب أن يستجيب المرضى للعالجات األولية في ‪ 01-41‬ساعة‪،‬‬
‫إما في حال وجود الفشل في التحسن ضمن هذا اإلطار الزمني‬ ‫قد يحدث ألم األذن االنعكاسي من أمراض الجيوب األنفية‪ ،‬أو‬
‫فيعمد إلى إجراء تقييم سريع لموضوع وصول الدواء إلى مكان‬ ‫األسنان‪ ،‬أو البلعوم‪ ،‬أو الغدة النكفية‪ ،‬أو العنق‪ ،‬أو الدرق‪ ،‬أو‬
‫اإلصابة‪ ،‬مع تحري االلتزام بالعالج‪ ،‬وينظر في تغيير العالج‪،‬‬ ‫األعصاب القحفية (ألم العصب مثلث التوائم) ‪( -‬فيروس الحأل‬
‫والتشخيصات البديلة‪ .‬عند حدوث التهاب األذن الخارجية بشكل‬ ‫البسيط وفيروس الحأل النطاقي)‪.‬‬
‫شديد أو متكرر يجب إجراء تقييم حذر للعوامل تحت السريرية‪.‬‬
‫العالج‬
‫يوضح الشكل (‪ )100-2‬مقاربة تدبير التهاب األذن الخارجية‬ ‫المستحضرات األذنية الموضعية التي تحوي حمض الخل مع أو‬
‫الحاد‪ .‬يعد تنظيف مجرى السمع من المفرزات االلتهابية بواسطة‬ ‫بدون هيدروكورتيزون أو نيومايسين (الفعال ضد العضويات‬
‫الممص أو الماسحات القطنية ضروريا لتعزيز فعالية األدوية‬ ‫اإليجابية الغرام‪ ،‬وبعض العضويات سلبية الغرام وال سيما‬
‫الموضعية‪ ،‬ويجب البدء به بمجرد هدوء اآللية االلتهابية‪ .‬يعتبر‬ ‫‪ ،)Proteus spp‬البولي ميكسين (الفعال ضد العصيات سلبية‬
‫التنظيف الدوري للمجرى أساسيا في اإلنتانات تحت الحادة‬ ‫الغرام السيما العصيات الزرق)‪ ،‬أو الكينولون‬
‫والمزمنة‪ .‬قد تستطب الصادات الفموية في التهاب األذن‬ ‫(السيبروفلوكساسين) مع أو بدون هيدروكورتيزون ذات فعالية‬
‫الخارجية الحاد الشديد المترافق مع ترفع حروري والتهاب عقد‬ ‫عالية في عالج معظم أشكال التهاب األذن الخارجية الحاد‪ .‬من‬
‫لمفية‪ ،‬وفي هذه الحالة يجب إجراء زرع جرثومي لمفرزات‬ ‫المستحضرات األخرى المفضلة والتي ال تحتوي على صادات‬
‫المجرى مع البدء بإعطاء الصادات‪ ،‬والتي قد نغيرها حسب‬ ‫ذات سمية موضعية (األوفلوكساسين والسيبروفلوكساسين مع‬
‫نتيجة التحسس الجرثومي‪.‬‬ ‫الهيدروكورتيزون أو الديكساميتازون)‪ .‬يجب اختيار المضادات‬
‫الحيوية الغير سامة أذنيا (الكينولون) في حال التأكد من وجود‬
‫يتظاهر اإلنتان الفطري لمجرى السمع الظاهر أو فطار األذن‬
‫انثقاب في غشاء الطبل‪ ،‬أو وجود أنبوب خزع طبلة‪ .‬قد يحتاج‬
‫بحطامات دقيقة بيضاء ترى معها أحيانا أبواغ سوداء‪ ،‬ويكون‬
‫المريض في حال وجود وذمة مجرى شديدة إلى اإلحالة‬
‫العالج بالتنظيف‪ ،‬وإعطاء قطرات مضادات الفطور مثل‬
‫لالختصاصي لتنظيف المجرى ووضع دكة‪ ،‬وغالبا ما يتطلب‬
‫الكلوتريمازول أو النيستاتين‪ .‬من مضادات الفطور األخرى ‪m-‬‬
‫ذلك قطرة أذنية تحوي مضادا حيويا مع ستيروئيد قشري‪ .‬يمكن‬
‫‪ ،cresyl acetate 25%‬وبنفسجية الجانسيان ‪،%1‬‬
‫وضع صادات موضعية داخل المجرى مع الدكة‪ ،‬حيث تطبق ‪0‬‬
‫و‪ .thimerosal 1 : 1,000‬يتطلب التهاب األذن الوسطى‬
‫مرات في اليوم لمدة ‪ 41-14‬ساعة‪ ،‬ثم تنزع الدكة عادة بعد‬
‫النخري الناجم بشكل شائع عن الزوائف الزنجارية الزرع‬
‫يومين أو ثالثة حيث تكون وذمة المجرى قد تراجعت بشكل‬
‫الفوري مع البدء بمضادات حيوية عن طريق الوريد‪ ،‬ودراسات‬
‫ملحوظ‪ ،‬وبالتالي يمكن رؤية غشاء الطبل والمجرى بشكل‬
‫شعاعية لتقييم مدى انتشار المرض‪ .‬قد يكون من الضروري‬
‫أفضل‪ ،‬مع االستمرار باستعمال قطرة الصادات الموضعية‪ .‬قد‬
‫إجراء التداخل الجراحي للحصول على الزروعات‪ ،‬أو إزالة‬
‫يكون من الضروري تناول مسكنات فموية (مثال اإليبوبروفين‬
‫األنسجة المتموتة‪.‬‬
‫واألسيتامينوفين) لعدة أيام في حال األلم الشديد‪ .‬يجب أن يضع‬
‫‪33‬‬
‫الصورة ‪ 732-1‬مخطط تدبير التهاب األذن الخارجية الحاد‬
‫‪31‬‬
‫األمراض الجلدية ‪Dermatoses‬‬ ‫الوقاية‬
‫قد يشكل العديد من األمراض الجلدية أسبابا شائعة اللتهاب‬ ‫تعتبر وقاية األذن الخارجية ضرورية لألشخاص المعرضين‬
‫المجرى الظاهر (مثل اآلفات الزهمية‪ ،‬أو التماسية‪ ،‬أو األكزيما‬ ‫للنكس المستمر؛ خاصة األطفال الذين يسبحون‪ ،‬ويعد تقطير‬
‫الخمجية‪ ،‬أو اآلفات الجلدية العصبية) خاصة مع توافر عوامل‬ ‫الكحول الممدد أو حمض الخل ‪ %1‬مباشرة بعد السباحة‪ ،‬أو‬
‫مؤهبة لاللتهاب الحاد مثل الخدوش ودخول الكائنات الممرضة‪.‬‬ ‫االستحمام العالج الوقائي األكثر فعالية‪ .‬يجب تجنب السباحة أو‬
‫يتظاهر التهاب الجلد الزهمي بتوسفات دهنية تنفصل عن البشرة‪،‬‬ ‫استخدام الماء بشكل مفرط أثناء االستحمام في حال حدوث هجمة‬
‫ويترافق بشكل شائع مع إصابة الفروة‪ ،‬والجبهة‪ ،‬والخدود‪،‬‬ ‫حادة من التهاب األذن الخارجية‪ ،‬وقد يستخدم كطريقة للوقاية‬
‫والحاجب‪ ،‬والمنطقة خلف الصيوان‪ ،‬والمحارة ‪ .Concha‬قد‬ ‫مجفف الشعر إلزالة الرطوبة من األذن بعد السباحة‪ .‬قد تسبب‬
‫تسبب األقراط أو األدوية األذنية الموضعية مثل النيومايسين‬ ‫أعواد القطن (أو غيرها من المواد) رضا أثناء محاولة تنظيف‬
‫التهاب جلد الصيوان والمجرى التماسي‪ ،‬والذي من مظاهره‬ ‫األذن العادية‪ ،‬لذا يجب تجنبها‪.‬‬
‫االحمرار وحدوث حويصالت ووذمة ورطوبة‪ .‬من مسببات‬
‫التهاب الجلد التماسي أيضا نبات اللبالب السام‪ ،‬والبلوط‪،‬‬ ‫أمراض األذن الخارجية األخرى‬
‫والسماق‪ .‬قد تكون مستحضرات العناية بالشعر سببا في ذلك عند‬ ‫داء الدمامل (الدمال)‬
‫بعض األشخاص المؤهبين‪ .‬يكون التهاب الجلد األكزيمائي‬ ‫تسببه العنقوديات المذهبة‪ ،‬ويحدث في الثلث الخارجي المشعر‬
‫الخمجي نتيجة االلتهاب القيحي في األذن الخارجية‪ ،‬أو الوسطى‪،‬‬ ‫من مجرى السمع فقط (عادة في المدخل السفلي من الصماخ)‪.‬‬
‫أو الخشاء‪ ،‬حيث يؤدي السيالن القيحي إلى إصابة جلد المجرى‪،‬‬ ‫تعالج األشكال الخفيفة بالصادات الفموية الفعالة ضد العنقوديات‬
‫أو الصيوان‪ ،‬أو كليهما باإلنتان‪ .‬مظهر اآلفة يكون رطبا‪،‬‬ ‫المذهبة‪ ،‬أما في حال حدوث خراج فإن الشق والتفجير قد يكون‬
‫وحماميا‪ ،‬وتوسفيا‪ .‬يحدث التهاب الجلد التأتبي عند األطفال ذوي‬ ‫ضروريا‪.‬‬
‫القصة العائلية أو الشخصية للتحسس‪ ،‬ويتظاهر بتسمك في‬
‫الصيوان (خاصة الطية خلف الصيوان)‪ ،‬مع توسفات وسحجات‬ ‫التهاب النسيج الخلوي الحاد‬
‫فيها‪.‬‬ ‫عادة تكون المكورات العقدية نمط ‪ A‬هي العامل المسؤول عن‬
‫التهاب النسيج الخلوي الحاد للصيوان ومجرى السمع الظاهر‪،‬‬
‫يتظاهر التهاب الجلد العصبي بحكة شديدة مع احمرار‪ ،‬وتسمك‬ ‫وقد تتواجد أحيانا العنقوديات المذهبة‪ .‬يكون الجلد محمرا‪،‬‬
‫بالبشرة يتوضع في منطقة المحارة وفتحة المجرى‪ .‬يتم عالج‬ ‫وحارا‪ ،‬ومتوترا دون حدود محددة بشكل حاد‪ ،‬وقد يترافق مع‬
‫هذه اآلفات الجلدية حسب نوعها‪ ،‬لكن يجب األخذ بعين االعتبار‬ ‫ترفع حروري‪ ،‬ووجود نتحة قليلة في المجرى‪ .‬العالج المناسب‬
‫عدة أمور منها‪ :‬تطبيق األدوية الموضعية المناسبة‪ ،‬وتقليل‬ ‫هو إعطاء البنسلين بالطريق الخاللي‪ ،‬أو البنسلينات المقاومة‬
‫مصدر اإلنتان أو التماس في حال وجوده‪ ،‬وتدبير أي آفة جلدية‬ ‫للبنسليناز‪.‬‬
‫كامنة‪ .‬إضافة إلى الصادات الموضعية أو مضادات الفطور فإن‬
‫الستيروئيدات الموضعية تساعد في عالج التهاب الجلد التماسي‪،‬‬ ‫التهاب الغضروف وسمحاق الغضروف‬
‫أو التأتبي‪ ،‬أو األكزيمائي الخمجي‪.‬‬ ‫التهاب سمحاق الغضروف هو إنتان يصيب جلد وسمحاق‬
‫غضروف الصيوان‪ ،‬فإذا امتد اإلنتان للغضروف أصبح اسمه‬
‫فيروس الحأل البسيط‬ ‫التهاب الغضروف‪ ،‬وقد يصاب أيضا مجرى السمع الظاهر‬
‫انظر فصل ‪.101‬‬ ‫خاصة الجزء الوحشي منه‪ .‬قد يكون من الصعب التمييز بين‬
‫قد يتظاهر فيروس الحأل البسيط بحويصالت على الصيوان‬ ‫التهاب سمحاق الغضروف في المرحلة الباكرة وبين التهاب‬
‫والشفة تصبح في آخر المطاف ملتصقة وجافة‪ ،‬حيث قد تختلط‬ ‫النسيج الخلوي بسبب تشابه المظاهر في كليهما‪ ،‬حيث يكون‬
‫الجلد محمرا‪ ،‬ومتورما‪ ،‬ومؤلما‪ .‬الرض هو السبب الرئيسي في‬
‫مع القوباء‪ .‬يفيد في عالج األعراض التطبيق الموضعي لمحلول‬
‫حدوث التهاب سمحاق الغضروف‪ ،‬أو الغضروف‪ ،‬أو التهاب‬
‫‪ %25 carbamide peroxide‬مع الغليسيرين الالمائي‪ .‬قد‬
‫يتظاهر تناذر رامزي – هانت (حأل نطاقي أذني مع شلل العصب‬ ‫النسيج الخلوي (قد يكون بسبب حادث‪ ،‬أو طبي المنشأ‪ ،‬أو‬
‫الوجهي) بحويصالت ممتلئة في مجرى السمع والصيوان‬ ‫تمزق‪ ،‬أو كدمة) خاصة المؤدي لتمزق في غضروف األذن‪.‬‬
‫مترافقة مع الشلل الوجهي واأللم‪ .‬قد تكون هناك أعصاب قحفية‬ ‫العضو المعزول األكثر شيوعا في التهاب سمحاق الغضروف‬
‫أو الغضروف هو الزوائف الزنجارية‪ ،‬على الرغم من وجود‬
‫أخرى مصابة‪ ،‬وخاصة العصب الثامن‪ .‬يتضمن العالج‬
‫الموصى به للحأل النطاقي األذني مضادات فيروسية جهازية‬ ‫عضويات سلبية الغرام أخرى‪ ،‬وإيجابية الغرام أحيانا‪ .‬العالج‬
‫مثل األسيكلوفير‪ ،‬والستيروئيدات القشرية الجهازية‪ %05 .‬من‬ ‫يكون جهازيا حيث يشمل صادات بالطريق الخاللي‪ ،‬مع‬
‫مرضى تناذر رامزي – هانت التعود لديهم وظيفة العصب‬ ‫الجراحة لتفجير الخراج أو إزالة النسج المتموتة من الجلد أو‬
‫الغضروف‪ .‬يجب وبشكل إلزامي إزالة كل حلي األذن في حال‬
‫الوجهي إلى حالتها الطبيعية‪.‬‬
‫وجود اإلنتان‪.‬‬
‫التهاب الطبلة الفقاعي‬
‫‪35‬‬
‫‪ ،)MEE( middle-ear effusion‬ويعبر عنه بالتهاب األذن‬ ‫يترافق التهاب الطبلة الفقاعي بشكل شائع مع إنتان الطرق‬
‫الوسطى الالقيحي أو اإلفرازي أو التهاب األذن الوسطى مع‬ ‫التنفسية العليا الحاد‪ ،‬ويتظاهر بالتهاب أذن مع ألم شديد جدا‬
‫انصباب (‪ . (OME‬هذان التصنيفان مترابطان مع بعضهما؛‬ ‫مقارنة بالمعتاد‪ .‬قد يظهر فحص غشاء الطبل بثورا (فقاعات)‬
‫حيث يؤدي اإلنتان الحاد إلى حدوث بقايا التهابية وانصباب‪،‬‬ ‫نزفية أو مصلية عليه‪ .‬يصعب تمييز المرض أحيانا عن التهاب‬
‫وهذا بدوره يؤدي إلى تكرار اإلنتان عند األطفال‪.‬‬ ‫األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وذلك عند حدوث فقاعة واسعة قد تتشابه‬
‫في المنظر مع انتباج غشاء الطبل‪ .‬العضويات المسببة هي نفسها‬
‫يعتبر انصباب األذن الوسطى سمة مميزة لكل من التهاب األذن‬ ‫في التهاب األذن الوسطى‪ ،‬وتتضمن كال من الفيروسات‬
‫الوسطى الحاد ‪ AOM‬والتهاب األذن الوسطى مع انصباب‬ ‫والجراثيم‪ .‬يرتكز العالج على إعطاء الصادات بشكل تجريبي‬
‫‪ ،OME‬وهو تعبير عن التهاب الغشاء المخاطي في األذن‬ ‫مع المسكنات‪ ،‬وقد تستخدم أحيانا قطرات مخدرة موضعية في‬
‫الوسطى‪.‬‬ ‫حاالت األلم الشديد رغم إعطاء اإليبوبروفن أو الكودئين‪ .‬على‬
‫يؤدي انصباب األذن الوسطى إلى حدوث نقص سمع توصيلي‬ ‫الرغم من عدم الحاجة إليه‪ ،‬فإن شق الفقاعة يخفف األلم على‬
‫مترافق مع التهاب األذن الوسطى بمعدل يتراوح من الصفر إلى‬ ‫الفور‪.‬‬
‫‪ 05‬ديسيبل‪.‬‬ ‫األعران واألورام العظمية‬
‫تعتبر السنتين األوليتين من العمر ذروة حدوث وانتشار التهاب‬ ‫األعران العظمية عبارة عن فرط تصنع حميد للنسيج حول‬
‫األذن الوسطى‪ ،‬حيث أن ‪ %15‬من األطفال لديهم إصابة واحدة‬ ‫الغضروف وتحت العظم‪ .‬تحدث في مجرى السمع الظاهر‪،‬‬
‫على األقل لغاية عمر ‪ 0‬سنوات‪ ،‬كما أنه يعد سببا رئيسيا لزيارة‬ ‫ويكثر حدوثها عند األشخاص الذين يسبحون في الماء البارد‪.‬‬
‫االختصاصي‪ ،‬والستخدام الصادات‪ ،‬وللتشخيص التفريقي في‬ ‫تكون عادة ذات قاعدة عريضة‪ ،‬ومتعددة غالبا‪ ،‬وثنائية الجانب‪.‬‬
‫األسباب المؤدية للترفع الحروري‪.‬‬ ‫األورام العظمية عبارة عن نمو عظمي سليم في مجرى السمع‪،‬‬
‫يعتبر التهاب األذن الوسطى المتكرر أيضا من األسباب الشائعة‬ ‫يحدث نتيجة أسباب مجهولة (انظر الفصل ‪ .)052-1‬تكون عادة‬
‫للقيام بعمل جراحي عند الرضع واألطفال الصغار‪ ،‬وذلك‬ ‫وحيدة‪ ،‬وذات سويقة ضيقة‪ ،‬وترتبط بالشق الطبلي الصدغي أو‬
‫بإجراء خزع طبلة ووضع أنبوب تهوية وتجريف الناميات‪ ،‬كما‬ ‫الطبلي الخشائي‪ .‬كال اآلفتين شائعتان في الذكور‪ ،‬واألعران‬
‫يعتبر أيضا السبب األشيع لنقص السمع عند األطفال‪.‬‬ ‫أشيع من األورام بشكل عام‪ .‬تستطب الجراحة في حال وجود‬
‫حجم كبير يسبب سدادة صمالخية‪ ،‬أو انسداد مجرى السمع‪ ،‬أو‬
‫التهاب األذن الوسطى لديه ميل لإلزمان والنكس؛ فكلما صغر‬ ‫نقص السمع‪.‬‬
‫عمر الطفل عند تعرضه لإلصابة األولى كلما زادت احتمالية‬
‫تكرار اإلصابة‪ ،‬وشدتها‪ ،‬ودوام االنصباب في األذن الوسطى‪.‬‬ ‫الفصل ‪ :746‬التهاب االذن الوسطى‬
‫قد يكون التشخيص الدقيق اللتهاب األذن الوسطى الحاد عند‬ ‫هناك تصنيفان رئيسيان لمصطلح التهاب األذن الوسطى‪ :‬اإلنتان‬
‫الرضع واألطفال الصغار صعبا (جدول ‪.)145-2‬‬ ‫الحاد الذي يعبر عنه بالتهاب األذن الوسطى الحاد أو القيحي‬
‫)‪ ،(AOM‬وااللتهاب المترافق مع انصباب األذن الوسطى‬
‫الجدول ‪ 746-1‬عالج األلم األذني في التهاب األذن الوسطى الحاد‬

‫التعليقات‬ ‫طريقة العالج‬
‫مسكنات فعالة لأللم الخفيف إلى المتوسط‪ ،‬متاحة بسهولة‪ ،‬وتشكل األساس في تدبير‬ ‫األسيتامينوفين‪ ،‬واإليبوبروفين‬
‫األلم في التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬
‫قد يكون لديها فعالية محدودة‬ ‫العالجات المنزلية (التوجد دراسات‬
‫دقيقة تدرس الفعالية بشكل مباشر)‬
‫اإللهاء‬
‫تطبيق خارجي للحرارة أو البرودة‬
‫قطرات زيت في مجرى السمع‬
‫الخارجي‬
‫إضافية‪ ،‬فترتها قصيرة‪ ،‬ويمكن االستفادة منها مع عقار األسيتامينوفين في المرضى‬ ‫البنزوكائين‪ ،‬والبروكائين‪ ،‬والليدوكائين‬
‫الذين تزيد أعمارهم عن ‪ 0‬سنوات‬ ‫(موضعي)‬
‫مشابهة لقطرات األميتوكائين‪/‬فينازون عند المرضى الذين تتجاوز أعمارهم الـ ‪1‬‬ ‫عوامل العالج الطبيعي‬
‫سنوات‬
‫‪36‬‬
‫التوجد دراسات دقيقة تحدد بشكل مباشر فعاليتها ضد األلم‬ ‫عوامل المداواة المثلية‬
‫‪Homeopathic‬‬
‫فعالة لأللم المعتدل أو الشديد‪ ،‬تتطلب وصفة طبية‪ ،‬خطورة تثبيط الجهاز التنفسي‪،‬‬ ‫مسكنات تخديرية مثل الكودئين‬
‫وتغيير الحالة العقلية‪ ،‬واضطراب الجهاز الهضمي‪ ،‬واإلمساك‬ ‫ونظائره‬
‫يتطلب مهارة‪ ،‬كما أنه ينطوي على مخاطر محتملة‬ ‫بزل أو خزع الطبلة‬
‫العرق‬ ‫قد التكون األعراض ظاهرة خاصة في الطفولة الباكرة أو في‬

‫ينتشر التهاب األذن الوسطى وبشدة بين أطفال األمريكيين‬ ‫المراحل المزمنة من المرض‪ ،‬وقد يكون من الصعب رؤية‬
‫األصليين‪ ،‬واألسكيمو‪ ،‬واألستراليين األصليين‪ .‬الدراسات‬ ‫غشاء الطبل وجوف األذن الوسطى بشكل دقيق لعدة عوامل؛‬
‫المقارنة لحدوث التهاب األذن الوسطى بين األطفال البيض‬ ‫منها البنية التشريحية‪ ،‬ودرجة تعاون المريض‪ ،‬واالنسداد‬
‫والسود أعطت نتائجا متضاربة‪.‬‬ ‫بالصمالخ‪ ،‬والذي قد تكون إزالته أو إزالة المفرزات صعبة‬
‫وتستغرق وقتا‪ .‬قد تكون التشوهات في طبلة األذن دقيقة وصعبة‬
‫الخلفية الوراثية‬ ‫التحديد‪ ،‬وبالتالي قد يحدث خلل في التشخيص عند مواجهة تلك‬
‫يالحظ بشكل شائع حدوث التهاب األذن الوسطى في العائالت‪،‬‬ ‫الصعوبات‪.‬‬
‫مما يدل على أن المكون الوراثي يلعب دورا في ذلك‪ .‬أيضا‬
‫درجة تزامن حدوث التهاب األذن الوسطى عند التوائم وحيدي‬ ‫الوبائيات‬
‫الالقحة هو أعظم بكثير من ثنائي الالقحة‪.‬‬ ‫هناك العديد من العوامل التي ثؤثر في حدوث التهاب األذن‬
‫الوسطى؛ منها العمر‪ ،‬والجنس‪ ،‬والعرق‪ ،‬والخلفية الوراثية‪،‬‬
‫الوضع االجتماعي االقتصادي‬ ‫والوضع االجتماعي االقتصادي‪ ،‬والتغذية باإلرضاع الطبيعي‪،‬‬
‫يعتبر الفقر منذ فترة طويلة عامال مساهما مهما لتطور التهاب‬ ‫ودرجة التعرض لدخان التبغ‪ ،‬ودرجة مخالطة األطفال اآلخرين‪،‬‬
‫األذن الوسطى وشدته‪ ،‬وتتضمن العوامل المؤهبة لهذه العالقة‬ ‫ووجود أو غياب الحساسية التنفسية‪ ،‬وفصول السنة‪ ،‬ووضع‬
‫االزدحام‪ ،‬وقلة المرافق الصحية‪ ،‬ونقص التغذية المثلى‪،‬‬ ‫اللقاحات‪.‬‬
‫ومحدودية الحصول على الرعاية الطبية‪ ،‬وموارد محدودة‬
‫لالمتثال للنظم الطبية المقررة‪.‬‬ ‫األطفال المصابين بأنواع عديدة من التشوهات القحفية الوجهية‬
‫الخلقية هم بشكل خاص أكثر عرضة اللتهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫اإلرضاع الطبيعي مقارنة باإلرضاع الصناعي‬
‫وجدت معظم الدراسات تأثيرا وقائيا لإلرضاع الطبيعي تجاه‬
‫العمر‬
‫التهاب األذن الوسطى‪ .‬هذا التأثير الوقائي قد يكون كبيرا في‬ ‫يشكل عمر بدء اإلصابة بالتهاب األذن الوسطى عامال تنبؤيا‬
‫األوساط الفقيرة اجتماعيا واقتصاديا مقارنة باألطفال في‬ ‫هاما في تطور اإلزمان أو النكس؛ حيث كلما كان البدء باكرا في‬
‫األوساط األفضل‪ .‬يعزى التأثير الوقائي إلى الحليب نفسه أكثر‬ ‫الحياة كلما ازداد خطر حدوث هذه الصعوبات في وقت الحق‪.‬‬
‫من آلية اإلرضاع بالثدي‪.‬‬ ‫سجلت على األقل هجمة واحدة من التهاب األذن الوسطى بمعدل‬
‫‪ % 10 – 10‬في األشهر الـ ‪ 21‬األولى من الحياة‪ ،‬وبمعدل‬
‫التعرض لدخان التبغ‬ ‫‪ % 00 – 11‬في األشهر الـ ‪ 14‬األولى‪ ،‬أما النسبة المئوية من‬
‫يعتقد أن التعرض لدخان التبغ هو عامل خطورة هام ‪ -‬يمكن‬ ‫األيام لإلصابة بانصباب األذن الوسطى فسجلت بمعدل ‪%00-0‬‬
‫تجنبه ‪ -‬لحدوث التهاب األذن الوسطى‪ ،‬حيث أظهرت الدراسات‬ ‫أثناء السنة األولى‪ ،‬وبمعدل ‪ % 21 – 1‬أثناء السنة الثانية‪.‬‬
‫التي استخدمت معايير شخصية لتحديد تعرض الرضع الثانوي‬ ‫بتقاطع المجموعات نجد أن المعدالت األعلى كانت في الشهر ‪1‬‬
‫إلى دخان التبغ – مثل مستويات مادة ‪ – Cotinine‬رابطا مهما‬ ‫– ‪ 15‬من العمر‪ .‬يبدأ حدوث وانتشار التهاب األذن الوسطى‬
‫بين دخان التبغ والتهاب األذن الوسطى‪.‬‬ ‫باالنخفاض التدريجي بعد عمر السنتين‪ ،‬على الرغم من بقائه‬
‫شائعا نسبيا في سنوات الدراسة الباكرة‪ .‬تتضمن األسباب األكثر‬
‫مخالطة األطفال اآلخرين‬ ‫شيوعا للمعدالت العالية عند الرضع واألطفال الصغار عدم‬
‫أثبتت عدة دراسات وجود عالقة قوية وإيجابية بين حدوث‬ ‫تطور الجهاز المناعي بشكل كامل‪ ،‬وعوامل تتعلق بنفير‬
‫التهاب األذن الوسطى ومخالطة األطفال اآلخرين بشكل متكرر‪،‬‬ ‫أوستاش من حيث البنية والوظيفة‪.‬‬
‫حيث تم القياس بشكل أساسي حسب عدد األطفال المشاركين‬
‫سواء في المنزل أو في دور الحضانة خارج المنزل‪ .‬يبدو أن‬ ‫الجنس‬
‫الوضع االجتماعي واالقتصادي للعائلة‪ ،‬ومدى مخالطة األطفال‬ ‫أظهرت البيانات الوبائية ميال لحدوث التهاب األذن الوسطى عند‬
‫اآلخرين يشكالن وبشكل مستقل عن بعضهما أهم عاملين من‬ ‫الذكور بشكل أكثر من الفتيات‪ ،‬على الرغم من نفي بعض‬
‫عوامل خطورة اإلصابة بالتهاب األذن الوسطى‪.‬‬ ‫الدراسات وجود رابط يتعلق بجنس الطفل‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫وهاتين األخيرتين أكثر ما تكونان شائعتين عند حديثي الوالدة‬ ‫فصول السنة‬
‫والرضع الصغار جدا الذين يتم إدخالهم إلى المشفى‪ ،‬أما خارج‬ ‫لوحظ حدوث التهاب األذن الوسطى بمعدالت عالية خالل أشهر‬
‫المشفى فنسبة توزعهما تكون مشابهة للرضع األكبر عمرا‪.‬‬ ‫الطقس الباردة تزامنا مع حدوث إنتانات السبيل التنفسي العلوي‬
‫أظهرت التقنيات الجزيئية لتحديد العوامل الممرضة الجرثومية‬ ‫بشكل عام‪ ،‬وبالمقابل تنخفض نسبة الحدوث خالل أشهر الطقس‬
‫الغير المزروعة أهمية وجود جراثيم نوعية أخرى مثل‬ ‫الحارة‪ .‬من المرجح أن هذه النتائج تعتمد بقوة على ارتباط كبير‬
‫‪ .Alloiococcus otitidis‬أيضا وجدت فيروسات تنفسية في‬ ‫بين التهاب األذن الوسطى وأمراض الجهاز التنفسي الفيروسية‪.‬‬
‫نتحات األذن الوسطى عند األطفال المصابين بالتهاب أذن‬
‫وسطى حاد‪ ،‬إما لوحدها‪ ،‬أو ‪ -‬وهو األكثر شيوعا – مترافقة مع‬ ‫التشوهات الخلقية‬
‫عوامل ممرضة جرثومية أخرى‪ ،‬وأغلب الفيروسات المتواجدة‬ ‫عالميا؛ يترافق حدوث التهاب األذن الوسطى مع انشقاق شراع‬
‫هي الفيروسات األنفية‪ ،‬والفيروسات الخالنية التنفسية‪.‬‬ ‫حنك غير معالج‪ ،‬أيضا لوحظ ازدياد معدل اإلصابة في حال‬
‫وجود انشقاق شراع حنك تحت المخاطية‪ ،‬أو تشوهات قحفية‬
‫يعتبر التهاب األذن الوسطى اختالطا معروفا اللتهاب القصيبات‪،‬‬ ‫وجهية أخرى‪ ،‬أو تناذر داون (انظر فصل ‪.)12.1‬‬
‫حيث وجدت عوامل ممرضة جرثومية في مفرزات األذن‬
‫الوسطى عند األطفال المصابين بالتهاب القصيبات؛ مما يدل‬ ‫العامل السؤول في هذه التشوهات هو سوء وظيفة نفير أوستاش‬
‫على أنه من النادر أن تكون الفيروسات الخالنية التنفسية لوحدها‬ ‫الذي يؤهب لمرض األذن الوسطى عند هؤالء األطفال‪.‬‬
‫هي السبب في التهاب األذن الوسطى‪ ،‬وإن وجدت حاالت قليلة‬
‫بذلك‪ .‬يمكن باستخدام مقاييس أكثر دقة للجراثيم الحياتية مثل‬ ‫وضع اللقاحات‬
‫فحوصات تفاعل سلسلة البوليميراز (‪polymerase )PCR‬‬ ‫انظر الوقاية المناعية في األسفل‪.‬‬
‫‪ chain reaction‬إظهار عوامل ممرضة بمعدل أعلى بكثير‬
‫عوامل أخرى‬
‫من تقنيات الزرع التقليدية‪ .‬من غير المؤكد حتى اآلن حدوث‬
‫على الرغم من تأثيرها الصغير؛ إال أنه لوحظ ازدياد معدل‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد بسبب الفيروسات فقط‪ ،‬أو إذا ما‬
‫حدوث التهاب األذن الوسطى أو تكراره عند استخدام المصاصة‪.‬‬
‫كان دورها محدودا في تمهيد الطريق للغزو الجرثومي‪ ،‬أو‬
‫لم يالحظ هناك دور للعمر الحملي‪ ،‬أو وزن الوالدة‪ ،‬أو فصل‬
‫مفاقمة الحدثية االلتهابية والتدخل في حدوث اإلنتان الجرثومي‬
‫السنة الذي حدثت فيه الوالدة في اإلصابة بالتهاب األذن‬
‫أيضا‪ .‬العوامل الممرضة الفيروسية لها تأثير سلبي على وظيفة‬
‫الوسطى‪ ،‬مع األخذ بعين االعتبار عوامل ديموغرافية أخرى‪.‬‬
‫نفير أوستاش‪ ،‬حيث قد تضعف من وظيفة المناعة الموضعية‪،‬‬
‫اقترح البعض تشارك التهاب األذن الوسطى مع اإلرضاع‬
‫وتزيد من التصاق الجراثيم‪ ،‬وقد تغير الحركية الدوائية مقللة من‬
‫بالزجاجة في وضعية االستلقاء (زجاجات مسنودة)‪ .‬األطفال‬
‫فعالية األدوية المضادة للجراثيم‪.‬‬
‫المصابين بخمج بفيروس اإليدز لديهم خطورة عالية لحدوث‬
‫التهاب األذن الوسطى مع انصباب‬ ‫التهاب األذن الوسطى المتكرر‪.‬‬
‫أظهرت تقنيات الزرع التقليدية أن العوامل الممرضة الموجودة‬
‫األسباب‬
‫في التهاب األذن الوسطى الحاد قابلة لالسترداد في حوالي‬
‫‪ %05‬من األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع‬ ‫التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫انصباب‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فقد أظهرت الدراسات عند هؤالء االطفال‬ ‫في معظم حاالت التهاب األذن الوسطى الحاد والموثقة بشكل‬
‫باستخدام فحوصات تفاعل سلسلة البوليميراز أدلة على وجود‬ ‫جيد‪ ،‬يمكن عزل الجراثيم الممرضة من سائل األذن الوسطى‬
‫‪ DNA‬جرثومية و‪ RNA‬فيروسية بمعدل أعلى بكثير‪ ،‬وبالتالي‬ ‫بتقنيات الزرع التقليدية‪ .‬هناك ثالث عوامل ممرضة مسؤولة‬
‫يدل ذلك على أن االنصباب ليس عقيما كما كان يعتقد في السابق‪.‬‬ ‫بشكل رئيسي عن التهاب األذن الوسطى الحاد‪ :‬المكورات‬
‫أظهر الفيلم الحيوي للعوامل الممرضة الجرثومية عند معظم‬ ‫العقدية الرئوية (انظر فصل ‪ ،)211‬والمستدمية النزلية‬
‫األطفال المصابين بالتهاب أذن وسطى مزمن وجودها في‬ ‫الالنمطية ‪nontypeable Haemophilus influenzae‬‬
‫مخاطية األذن الوسطى والناميات‪ .‬يتكون الفيلم الحيوي من‬ ‫(انظر فصل ‪ ،)204‬والموراكسيال كاتاراليس ‪Moraxella‬‬
‫جراثيم مجتمعة وملتصقة ومحتواة في لحمة خارج خلوية تسمح‬ ‫‪( catarrhalis‬انظر الفصل ‪ .)201‬تغير معدل حدوث‬
‫بالحماية من مضادات الجراثيم‪ ،‬مما قد يؤدي إلى مقاومة العوامل‬ ‫اإلصابة بهذه العضويات بعد استعمال لقاح المكورات الرئوية‬
‫الممرضة‪ ،‬وبالتالي تعنيد عالج التهاب األذن الوسطى المزمن‬ ‫المقترن‪ ،‬حيث قلل االستعمال الواسع للقاح ذي التكافؤ ‪- 20‬‬
‫على الصادات (انظر فصل ‪.)202‬‬ ‫الذي يغطي األنماط المصلية بشكل واسع مقارنة مع اللقاح ذي‬
‫التكافؤ ‪ - 0‬بشكل كبير جدا انتشار المكورات الرئوية كسبب‬
‫اآللية اإلمراضية‬ ‫اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬خاصة ضراوة النمط المصلي‬
‫تلعب عمليات المرض المتعددة العوامل‪ ،‬وحالة الخطورة‪،‬‬ ‫‪ .20‬قد يكون هناك عوامل ممرضة أخرى أقل شيوعا منها‬
‫والتفاعل بين المضيف والعامل الممرض دورا هاما في اآللية‬ ‫المكورات العقدية فئة ‪( A‬انظر فصل ‪ ،)210‬والمكورات‬
‫اإلمراضية اللتهاب األذن الوسطى‪ .‬يؤدي اختالل وظيفة‬ ‫العنقودية المذهبة (انظر فصل ‪ ،)212‬والجراثيم سلبية الغرام‪،‬‬
‫‪38‬‬
‫داون أو تشوهات قحفية وجهية أخرى بسبب شذوذات في بنية‬ ‫التنظيف لألهداب المخاطية نتيجة التعرض المتكرر لإلصابة‬
‫أو وظيفة النفير‪.‬‬ ‫الفيروسية‪ ،‬أو التعرض لدخان التبغ إلى خلل في توازن اآللية‬
‫اإلمراضية؛ حيث قد يحدث التهاب األذن الوسطى نتيجة اإلصابة‬
‫عوامل المضيف‬ ‫بعوامل ممرضة أقل شدة من العادة‪ ،‬خاصة عند األطفال ذوي‬
‫ربما تشكل فعالية الجهاز المناعي للطفل في االستجابة تجاه‬ ‫القابلية المثالية لإلصابة‪.‬‬
‫اإلنتانات الجرثومية والفيروسية التي تصيب الطرق التنفسية‬
‫العليا واألذن الوسطى أثناء فترة الطفولة الباكرة العامل األهم في‬ ‫العوامل التشريحية‬
‫تحديد األطفال المؤهبين لإلصابة بالتهاب األذن الوسطى‪ ،‬لذلك‪،‬‬ ‫األطفال المصابين بتشوهات قحفية وجهية كبيرة‪ ،‬والتي تؤثر‬
‫وعلى األرجح‪ ،‬فإن الحدث األساسي الذي يساعد على تناقص‬ ‫على وظيفة نفير أوستاش‪ ،‬لديهم معدل إصابة أعلى بالتهاب‬
‫نسبة حدوث التهاب األذن الوسطى عند األطفال هو نضج الجهاز‬ ‫األذن الوسطى‪.‬‬
‫المناعي مع تقدم العمر‪ .‬وجد عند بعض األطفال المصابين‬
‫بالتهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر عوز الغلوبولين المناعي‬ ‫يلعب نفير أوستاش أثناء فترة التهاب األذن الوسطى دورا هاما‬
‫‪ ،IgA‬لكن ذلك يبقى موضع تساؤل؛ إذ وجد أيضا عوز هذا‬ ‫في نقص فعالية تهوية األذن الوسطى‪ ،‬حيث في الوضع الطبيعي‬
‫الغلوبولين – ولكن بشكل غير شائع – عند أطفال مصابين‬ ‫يكون مغلقا بشكل سلبي‪ ،‬ويفتح بتقلص عضلة موترة شراع‬
‫بالتهاب األذن الوسطى لكن غير متكرر‪ .‬قد يوجد لدى األطفال‬ ‫الحنك‪ .‬هناك ثالث وظائف رئيسية لنفير أوستاش‪ :‬التهوية‪،‬‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر أعواز ‪IgG‬‬ ‫والحماية‪ ،‬والتنظيف‪ .‬تعتمد مخاطية األذن الوسطى في تهويتها‬
‫انتقائية تحت فرعية (رغم القيمة الطبيعية لـ ‪ IgG‬الكلي في‬ ‫على الهواء الواصل من البلعوم األنفي عبر النفير‪ ،‬وبالتالي فإن‬
‫المصل)‪ ،‬ويترافق ذلك مع إنتان في الجيوب الهوائية والرئتين‪،‬‬ ‫آلية التهوية تتوقف عند انسداد النفير‪ ،‬مما يؤهب لبدء حدوث‬
‫وهذا العوز تكمن وراءه قابلية اإلصابة على األرجح‪.‬‬ ‫االستجابة االلتهابية‪ ،‬فتبدأ زيادة إفراز السوائل مترافقة مع خلل‬
‫في جهاز النقل الهدبي المخاطي‪ ،‬فيحدث االنصباب ضمن جوف‬
‫يعاني األطفال المصابون بخمج فيروس العوز المناعي البشري‬ ‫األذن الوسطى‪ .‬وقد أظهرت قياسات وظيفة النفير أنها دون‬
‫من نوبات متكررة من التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬والتي‬ ‫المستوى األمثل أثناء حدوث التهاب األذن الوسطى‪ ،‬مع تزايد‬
‫يصعب عالجها في الفترة الممتدة بين العامين األول والثاني من‬ ‫في ضغوط فتح النفير‪ .‬قد ينجم انسداد نفير أوستاش عن انسداد‬
‫العمر‪ .‬نادرا ما يتم تحديد العوز المناعي بشكل سهل عند األطفال‬ ‫خارج اللمعة مثل فرط النمو لنسيج الناميات الموجودة في البلعوم‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر والغير المترافق‬ ‫األنفي‪ ،‬أو ورم‪ ،‬أو نتيجة انسداد داخل اللمعة مثل الوذمة‬
‫مع إنتانات متكررة في أماكن أخرى‪ .‬أثبت عدد من الدراسات‬ ‫االلتهابية لمخاطية النفير‪ ،‬والتي تنتج بشكل شائع بسبب إنتان‬
‫المبنية على استجابات األضداد ألنماط متغايرة من اإلنتان‬ ‫السبيل التنفسي العلوي الفيروسي‪.‬‬
‫والتمنيع أن األعواز المناعية الغير ملحوظة تلعب دورا هاما في‬
‫اآللية اإلمراضية اللتهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر‪ ،‬وشملت‬ ‫تنخفض مطاوعة النفير بشكل تدريجي مع تقدم العمر‪ ،‬وهذا‬
‫تلك الدراسات مراقبة التغذية باإلرضاع الطبيعي مقارنة مع‬ ‫يفسر التناقص التدريجي في نسبة حدوث التهاب األذن الوسطى‬
‫الصناعي‪ ،‬أو منح بعض الحماية ضد حدوث التهاب األذن‬ ‫عند األطفال األكبر عمرا‪ .‬قد تصاب أيضا وظيفتا الحماية‬
‫الوسطى في الرضع ذوي الحنك المشقوق‪ ،‬أو دراسات أظهرت‬ ‫والتنظيف أثناء التهاب األذن الوسطى؛ حيث أن انفتاح النفير أو‬
‫الحماية من اإلصابة بالتهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر‬ ‫مطاوعته المفرطة قد يؤدي إلى الفشل في حماية األذن الوسطى‬
‫بإعطاء الغلوبولين المناعي متعدد السكاريد الجرثومي بالطريق‬ ‫من ارتداد المفرزات اإلنتانية من البلعوم األنفي‪ ،‬في حين أن‬
‫العضلي أو بإعطاء الغلوبولين المناعي متعدد النسائل بالطريق‬ ‫ضعف وظيفة التنظيف قد يؤدي إلى إحداث اإلنتان واستمراره‪.‬‬
‫الوريدي‪ .‬هذه الدراسات ‪ -‬ومع التناقص الموثق في حدوث‬ ‫عند الرضع واألطفال الصغار يكون النفير أقصر وأكثر أفقية‪،‬‬
‫إنتانات السبيل التنفسي العلوي والتهاب األذن الوسطى عند‬ ‫مما يزيد من احتمالية ارتداد مفرزات البلعوم األنفي‪ ،‬كما يضعف‬
‫الطفل ذي الجهاز المناعي المتطور والناضج ‪ -‬دليل على أهمية‬ ‫التصريف بالجاذبية السلبية من النفير‪.‬‬
‫النظام المناعي عند الطفل في اآللية اإلمراضية اللتهاب األذن‬ ‫تتزايد نسبة حدوث التهاب األذن الوسطى عند األطفال ذوي‬
‫الوسطى (انظر الفصل ‪.)214‬‬ ‫التشوهات القحفية الوجهية الخاصة‪ ،‬والتي تكون فيها وظيفة‬
‫النفير غير طبيعية كما في انشقاق الحنك‪ ،‬حيث يعتبر حدوث‬
‫العوامل الممرضة الفيروسية‬
‫التهاب األذن الوسطى شائعا جدا‪ ،‬ويبدو أن العامل الرئيسي في‬
‫العديد من حاالت التهاب األذن الوسطى – إن لم يكن معظمها‬
‫التهاب األذن الوسطى المزمن هو ضعف آلية فتح نفير أوستاش‪.‬‬
‫– تبدأ بإنتان سبيل تنفسي علوي فيروسي أو جرثومي‪ ،‬بالرغم‬
‫هناك عوامل أخرى قد تؤثر على العالقات الحركية الهوائية‬
‫من إمكانية حدوثه واستمراره بدونهما‪ .‬لوحظ حدوث التهاب‬
‫والحركية المائية في البلعوم األنفي والقسم الداني من نفير‬
‫األذن الوسطى الحاد عند حوالي ‪ %45 - 05‬من األطفال‬
‫أوستاش؛ مثل التغيرات العضلية‪ ،‬وعوامل مطاوعة النفير‪،‬‬
‫الخارجيين والمصابين بداء تنفسي مسبب بالفيروسات الخالنية‬
‫وخلل دسام شراع الحنك ‪ -‬البلعوم‪ .‬قد يكون التزايد العالي‬
‫التنفسية (انظر فصل ‪ ،)115‬وفيروسات اإلنفلونزا (انظر فصل‬
‫لحدوث التهاب األذن الوسطى عند األطفال المصابين بتناذر‬
‫‪39‬‬
‫فحص غشاء الطبل‬ ‫‪ ،)101‬والفيروسات الغدية (انظر فصل ‪ ،)111‬وعند حوالي‬
‫‪ %20-25‬من حاالت اإلصابة بفيروسات نظيرة اإلنفلونزا‬
‫التنظير األذني‬
‫(انظر فصل ‪ ،)100‬والفيروسات األنفية (انظر فصل ‪،)110‬‬
‫هناك نوعان متوافران من رؤوس مناظير األذن‪ :‬الجراحية أو‬
‫والفيروسات المعوية (انظر فصل ‪ .)105‬يؤدي اإلنتان‬
‫العملياتية‪ ،‬والتشخيصية أو الهوائية‪ .‬الرأس الجراحي عبارة عن‬
‫الفيروسي للسبيل التنفسي العلوي إلى تحرير السيتوكينات‬
‫عدسة يمكن أن تدور فوق قوس عريض‪ ،‬ومنبع ضوئي مشترك‪،‬‬
‫والوسائط االلتهابية‪ ،‬حيث قد يتسبب بعضها في سوء وظيفة نفير‬
‫مما يسمح بوصول سهل ألدوات الفاحص إلى مجرى السمع‬
‫أوستاش‪ ،‬أيضا قد تعزز الفيروسات التنفسية استعمار والتصاق‬
‫الخارجي وغشاء الطبل‪ .‬يعد استخدام الرأس الجراحية الطريقة‬
‫الجراثيم البلعومية األنفية‪ ،‬إضافة إلى أنها تضعف الدفاعات‬
‫األمثل إلزالة الصمالخ أو الحطام من المجرى تحت الرؤية‬
‫المناعية للمضيف تجاه اإلنتان الجرثومي‪.‬‬
‫المباشرة‪ ،‬كما أنه ضروري في حاالت إجراء بزل الطبلة أو‬
‫خزعها‪ .‬يشتمل الرأس التشخيصي على عدسة أكبر حجما‪،‬‬ ‫الحساسية‬
‫ومنبع ضوئي مغلق‪ ،‬وحلمة لربط البصلة المطاطية مع األنبوب‪.‬‬ ‫اليوجد دليل واضح على أن الحساسية التنفسية هي عامل رئيسي‬
‫عندما يتم وضع المنظار المرفق بشكل مناسب ومريح في مجرى‬ ‫في حدوث التهاب األذن الوسطى‪ ،‬ومع ذلك‪ ،‬ومع توافر هذين‬
‫السمع الخارجي فإن غرفة محكمة يتم إنشاؤها؛ حيث تكون‬ ‫الشرطين‪ ،‬فإن الحساسية يمكن أن تزيد من التهاب األذن‪.‬‬
‫عبارة عن قاع رأس منظار األذن مع البصلة واألنبوب‪ ،‬والقمع‬
‫والقسم القريب من المجرى الظاهر‪.‬‬ ‫األعراض السريرية‬
‫تختلف أعراض التهاب األذن الوسطى الحاد حسب عمر الطفل‪،‬‬
‫على الرغم من أن فحص األذن عند األطفال الصغار هو إجراء‬
‫خاصة عند الرضع واألطفال الصغار‪ .‬قد يتظاهر األلم األذني‬
‫راض نسبيا‪ ،‬وغالبا ما يترافق مع عدم تعاون المريض‪ ،‬إال أنه‬
‫عند الطفل الصغير كهياج‪ ،‬أو تغير في عادات النوم أو األكل‪،‬‬
‫يمكن تعزيز هذه المهمة إذا تم إجراؤها بأقل قدر ممكن من األلم‪.‬‬
‫أو في بعض األحيان فرك أو شد األذن‪ .‬اليعتبر شد األذن لوحده‬
‫يحتوي الجزء الخارجي من مجرى السمع ذو البنية الغضروفية‬
‫عالمة نوعية‪ .‬قد يكون هناك ترفع حروري أيضا‪ ،‬وربما كان‬
‫جلدا مشعرا ونسيجا شحميا تحت الجلد‪ ،‬مما يؤدي إلى إزعاج‬
‫العالمة الوحيدة في بعض األحيان‪ .‬انثقاب غشاء الطبل مع‬
‫قليل نسبيا عند وضع المنظار‪ .‬أما في الجزء القريب من غشاء‬
‫حدوث سيالن قيحي من األذن غير شائع‪ .‬قد تحصل أيضا‬
‫الطبل فيكون المجرى ذو بنية عظمية‪ ،‬وتكون مبطنة فقط بالجلد‪،‬‬
‫أعراض مرافقة سواء كانت جهازية أو مرتبطة مع إنتانات‬
‫وبدون بنى ملحقة أو شحم تحت الجلد‪ ،‬وبالتالي‪ ،‬فالمنظار الذي‬
‫السبيل التنفسي العلوي‪ ،‬وقد يكتشف المرض في بعض األحيان‬
‫يتم دفعه بعيدا جدا إلى األمام غالبا ما يسبب تمزق الجلد مع‬
‫صدفة أثناء الفحص الروتيني مع غياب أي عرض‪ .‬تم وضع‬
‫األلم‪ .‬قد يقلل استخدام المنظار المطاطي أو إضافة كم صغير من‬
‫شدة أعراض التهاب األذن الوسطى الحاد ضمن مقياس يضم ‪0‬‬
‫األنابيب المطاطية إلى ذروة المنظار البالستيكي من إزعاج‬
‫نقاط تمثل األعراض بشكل دقيق؛ حيث أثبت فائدته كأداة لمراقبة‬
‫المريض‪ ،‬كما أنه يعزز تحقيق ختم محكم ومناسب بشكل‬
‫األعراض عند المرضى‪ ،‬مع دراسة فعالية المضادات الحيوية‬
‫صحيح‪ ،‬مما يسهل استخدام التنظير األذني الهوائي‪.‬‬
‫في عالج التهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫يعد تعلم إجراء التنظير األذني الهوائي مهارة بالغة األهمية‪،‬‬
‫في كثير من األحيان ال يترافق حدوث التهاب األذن الوسطى‬
‫حيث من خاللها يتم تقييم أذن الطفل ووضع تشخيص دقيق‬
‫المصلي مع شكا ٍو صريحة من الطفل رغم معاناته من نقص‬
‫اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ .‬يمكن تحديد وتقييم وجود سائل‬
‫السمع لديه الذي قد يتظاهر كتغيرات في نمط الكالم‪ ،‬لكنه غالبا‬
‫في األذن الوسطى ‪ -‬والذي هو عالمة مميزة لكل من التهاب‬
‫اليكتشف عند األطفال الصغار؛ خاصة إذا كان وحيد الجانب أو‬
‫األذن الوسطى الحاد أو المترافق مع انصباب ‪ -‬عن طريق‬
‫ضعيفا‪ ،‬كما قد تترافق صعوبات التوازن أو اضطراباته مع‬
‫مالحظة االستجابة الحركية لغشاء الطبل تجاه الضغوط اإليجابية‬
‫التهاب األذن الوسطى المصلي‪ ،‬وقد يعبر األطفال األكبر سنا‬
‫والسلبية‪ ،‬والتي تتولد بضغط البصلة بلطف وتحريرها بالتناوب‬
‫عن عدم ارتياح ضعيف أو حس امتالء في األذن (انظر فصل‬
‫(صورة ‪.)145-2‬‬
‫‪.)101‬‬
‫رغم توافر كال النوعين من رؤوس مناظير األذن‪ ،‬إال أن‬
‫اإلضاءة الساطعة تعتبر ضرورية أيضا لرؤية غشاء الطبل‬
‫بشكل كاف‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫الصورة ‪ 145-2‬خوارزمية للتمييز بين التهاب األذن الوسطى الحاد والتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪.‬‬
‫موجودات غشاء الطبل‬ ‫تنظيف مجرى السمع الخارجي‬

‫تتضمن الخصائص المعتبرة في تحري غشاء الطبل كال من‬ ‫العديد من آذان األطفال ذاتية التنظيف بسبب هجرة الخاليا‬
‫المحيط‪ ،‬واللون‪ ،‬والشفافية‪ ،‬والتغيرات البنيوية إن وجدت‪،‬‬ ‫الحرشفية لجلد مجرى السمع‪ ،‬لذلك يجب تجنب تنظيف األذن‬
‫والحركية‪ .‬ينقسم غشاء الطبل تشريحيا إلى الجزء الموتر ‪pars‬‬ ‫باألعواد القطنية من قبل األهل ألنها تدفع بالصمالخ عميقا داخل‬
‫‪ ،tensa‬والجزء الرخو ‪.pars flaccida‬‬ ‫المجرى مما يجعل الحالة أسوأ‪ ،‬حيث يؤدي ذلك لتشكل سدادة‬
‫صمالخية‪ .‬يجب إزالة الصمالخ في حالة وجوده وحجبه لرؤية‬
‫يشمل الجزء الموتر الثلثين السفليين من الغشاء أسفل الناتئ‬ ‫غشاء الطبل‪ ،‬ويكون ذلك إما تحت الرؤية المباشرة باستخدام‬
‫الوحشي للمطرقة‪ ،‬ويكون محيطه مقعرا بشكل خفيف‪ ،‬وتتضمن‬ ‫الضوء الرأسي‪ ،‬أو من خالل منظار األذن ذي الرأس الجراحي‪،‬‬
‫الشذوذات التي تصيبه االمتالء أو االنتباج‪ ،‬أو بالعكس االنسحاب‬ ‫وذلك باستخدام المجرفة األذنية‪ ،‬أو شفط لطيف بأنبوب مص‬
‫الشديد‪ ،‬ويكون لونه الطبيعي رماديا لؤلؤيا مقارنة مع الجزء‬ ‫المفرزات الفرنسي قياس ‪ 0‬أو ‪.0‬‬
‫الرخو الذي هو بطبيعته موعى بشكل أكثر‪ .‬قد يكون االحمرار‬
‫عالمة على االلتهاب أو اإلنتان‪ ،‬لكنه اليعتبر لوحده عالمة على‬ ‫عند إجراء عملية التنظيف يفضل وضع الرضيع أو الطفل‬
‫ذلك إن لم يكن شديدا‪ ،‬إذ قد يكون ذلك بسبب البكاء أو زيادة‬ ‫الصغير في وضعية االستلقاء مع تدوير رأس الطفل لأليمن أو‬
‫التوعية‪ .‬قد يحدث البياض الغير طبيعي لغشاء الطبل بسبب‬ ‫األيسر حسب األذن المراد تنظيفها‪ ،‬أما عند األطفال األكبر سنا‪،‬‬
‫الندبات‪ ،‬أو وجود انصباب في جوف األذن الوسطى‪ ،‬رغم أن‬ ‫خاصة الذين تجاوزت أعمارهم الخامسة عادة‪ ،‬فيمكن أن‬
‫االنصباب أحيانا قد يعطي لونا أصفر‪ ،‬أو أصفر شاحبا‪ ،‬أو نادرا‬ ‫يتعاونوا ويجرى لهم غسيل أذن أكثر من اإلزالة الميكانيكة‪ ،‬حيث‬
‫أزرقا‪ .‬في حاالت نادرة قد يكون استمرار وجود بؤرة بيضاء‬ ‫أن الغسيل أسهل وأقل رضا شرط التأكد من عدم وجود انثقاب‬
‫اللون عالمة على الكوليستاتوما الخلقية في جوف األذن‬ ‫في غشاء الطبل‪.‬‬
‫الوسطى‪ .‬يكون غشاء الطبل في الحالة الطبيعية شفافا‪ ،‬لكن قد‬
‫يالحظ درجة من الكثافة في األشهر القليلة األولى من الحياة‪ ،‬أما‬
‫بعد ذلك فيشير التكثف إلى وجود ندبة‪ ،‬أو بشكل أكثر شيوعا إلى‬
‫‪11‬‬
‫الصورة ‪ :611-3‬غشاء الطبل في التهاب األذن لوسطى الحاد‪.‬‬ ‫وجود انصباب في األذن الوسطى‪ .‬تتضمن التغيرات البنيوية‬
‫الندبات‪ ،‬أو االنثقابات‪ ،‬أو الجيوب االنسحابية‪ .‬قد تكون‬
‫التشخيص‬ ‫االنسحابات أو االنثقابات خاصة في الربع الخلفي العلوي ‪ -‬أو‬
‫أصبحت القواعد األساسية في تشخيص التهاب األذن الوسطى‬ ‫القسم الرخو ‪ -‬عالمة على تشكل الكوليستاتوما‪.‬‬
‫الحاد ‪ -‬والتي وضعتها الجمعية األمريكية لطب األطفال عام‬
‫‪ - 1520‬أشد تقييدا عما كانت عليه عام ‪.1554‬‬ ‫تعد حركية غشاء الطبل الخاصية األكثر حساسية ونوعية من‬
‫بين جميع خصائصه المرئية في تحديد وجود أو غياب انصباب‬
‫القواعد األساسية التي وضعت في عام ‪ 1554‬استخدمت تعريفا‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬لكن ال تعد خاضعة لقانون كل شيء أو ال شيء‪.‬‬
‫مكونا من ثالثة أجزاء‪ )2( :‬ظهور األعراض بشكل حاد‪)1( ،‬‬ ‫تغيب حركية غشاء الطبل بشكل كلي مع وجود انثقاب فيه‪،‬‬
‫وجود انصباب األذن الوسطى‪ )0( ،‬عالمات التهاب األذن‬ ‫والذي يحدث بعد زيادة كبيرة في ضغط األذن الوسطى المترافق‬
‫الوسطى الحاد‪.‬‬ ‫مع االنصباب‪ ،‬أما في حال عدم وجود االنثقاب فإن الضعف‬
‫الكبير في الحركية هو التظاهرة األشيع المترفقة مع انصباب‬
‫اعتقدت الجمعية األمريكية لطب األطفال في عام ‪ 1520‬أن هذا‬
‫األذن الوسطى‪ .‬يعد انتباج غشاء الطبل العرض األكثر وجودا‬
‫التعريف يفتقر إلى الدقة الكافية‪ ،‬وبالتالي يمكن أن يشمل حاالت‬
‫في التهاب األذن الوسطى الحاد (‪ ،)%00‬لكن نوعيته قليلة‬
‫التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬أو حاالت تشخيص التهاب‬
‫(‪( )%02‬انظر صورة ‪.)145-1‬‬
‫األذن الوسطى الحاد‪ ،‬أو كليهما دون رؤية غشاء الطبل‪ .‬يكون‬
‫تشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد حسب القواعد األساسية‬
‫للجمعية األمريكية لطب األطفال لعام ‪ 1520‬عند األطفال الذين‬
‫يبدون‪:‬‬
‫‪ -‬انتباجا معتدال إلى شديد في غشاء الطبل‪ ،‬أو بدءا لسيالن أذني‬
‫جديد غير ناتج عن التهاب األذن الخارجية‪.‬‬
‫‪ -‬انتباجا ضعيفا في غشاء الطبل مع بدء حديث لأللم األذني (<‬

‫‪ 41‬ساعة) أو احمرارا شديدا في غشاء الطبل‪.‬‬
‫الينبغي إجراء تشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد عند‬

‫األطفال بدون انصباب األذن الوسطى‪ .‬قد يتطور التهاب األذن‬
‫الوسطى الحاد إلى التهاب األذن الوسطى مع انصباب –‬
‫وبالعكس – دون أي موجودات سريرية مختلفة واضحة‪ ،‬لذا فإن‬
‫أي مخطط للتمييز بينهما هو تعسفي إلى حد ما‪ .‬وبالرغم من ذلك‬
‫أصبح التمييز بينهما ضروريا لتحديد العالج خاصة في عصر‬
‫تزايد المقامة الجرثومية‪ ،‬حيث ال يتطلب التهاب األذن الوسطى‬ ‫الصورة ‪ :611-2‬أمثلة على غشاء طبل طبيعي (‪ ،)A‬وانتباج‬
‫مع انصباب عالجا بالصادات‪ ،‬وذلك في حال غياب اإلنتان‬ ‫خفيف (‪ ،)B‬وانتباج معتدل (‪ ،)C‬وانتباج شديد (‪ )D‬لغشاء الطبل‬
‫الحاد‪ .‬السيالن القيحي األذني ذو البدء الحديث هو دليل على‬ ‫نتيجة انصباب األذن الوسطى‪.‬‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وبالتالي فإن الصعوبة في التمييز‬
‫سريريا بين التهاب األذن الوسطى الحاد والتهاب األذن الوسطى‬
‫مع انصباب محدود بالظروف؛ حيث تزداد الصعوبة عند عدم‬
‫وجود سيالن قيحي أذني‪.‬‬
‫يترافق كال النمطين من التهاب األذن الوسطى الحاد بدون سيالن‬

‫أذني أو المترافق مع انصباب مع عالمات سريرية النصباب‬
‫األذن الوسطى‪ ،‬وهي وجود اثنين على األقل من ثالث شذوذات‬
‫لغشاء الطبل‪ ،‬وهي‪ :‬تغير اللون إلى األبيض‪ ،‬أو األصفر‪ ،‬أو‬
‫الكهرماني‪ ،‬أو األزرق (نادر)‪ ،‬ووجود كثافات (غير مسببة عن‬
‫الندبات)‪ ،‬ونقص أو غياب الحركية‪ .‬بدال عن ذلك قد نرى في‬
‫التهاب األذن الوسطى مع انصباب خلف غشاء الطبل إما‬
‫مستويات سائل – هواء‪ ،‬أو فقاعات هوائية‪ ،‬وهي حالة تشير‬
‫غالبا إلى قرار مهدد‪ .‬صورة (‪.)145-0‬‬
‫‪12‬‬
‫مطلوب في حال وجود انتباج غشاء الطبل‪ ،‬واالنصباب القيحي‬ ‫مما يدعم تشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد عند طفل لديه‬
‫الواضح‪.‬‬ ‫انصباب األذن الوسطى عوضا عن تشخيص التهاب األذن‬
‫الوسطى مع انصباب وجود انتباج أو امتالء واضح في غشاء‬
‫تخطيط المعاوقة السمعية‬ ‫الطبل‪ ،‬مع احمرار مرافق أو بدونه‪ ،‬أو على األقل ترافق‬
‫تخطيط المعاوقة السمعية أو اختبار المطاوعة السمعية عبارة‬ ‫انصباب األذن الوسطى مع ألم أذني قوي في حال غياب‬
‫عن اختبار بسيط‪ ،‬سريع‪ ،‬غير رضي‪ ،‬يقدم عند إجرائه بشكل‬ ‫االحمرار الشديد الذي يعتبره لوحده غير كافٍ ‪ ،‬حيث قد ينتج‬
‫صحيح دالئل موضوعية لوجود أو غياب انصباب األذن‬ ‫عن البكاء أو التوعية الزائدة‪.‬‬
‫الوسطى‪ .‬يقدم مخطط الطبلة معلومات حول مطاوعة غشاء‬
‫الطبل‪ ،‬باستخدام شروط كهربائية صوتية‪ ،‬مكافئة تقريبا لحركية‬ ‫قد تكون المطرقة في التهاب األذن الوسطى الحاد غير واضحة‪،‬‬
‫غشاء الطبل‪ ،‬المالحظة بشكل مرئي أثناء التنظير األذني‬ ‫كما أن غشاء الطبل قد يشبه الكعكة الحلقية‪ ،‬لكن بدون حفرة إنما‬
‫الهوائي‪ .‬يتفاوت امتصاص الصوت من قبل غشاء الطبل عكسيا‬ ‫مع انخماص مركزي (انظر صورة ‪ .)145-0‬نادرا ما يكون‬
‫مع صالبته‪.‬‬ ‫غشاء الطبل محجوبا بفقاعة سطحية‪ ،‬أو ذا مظهر يشبه الحصى‬
‫المرصوفة‪ .‬يعد التهاب الطبلة الفقاعي ‪Bullous myringitis‬‬
‫تظاهرة سريرية اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وليس كيانا‬
‫مستقال بحد ذاته‪ .‬يمكن أن يتناقص انتباج غشاء الطبل بعد بدء‬
‫االلتهاب بأيام رغم استمرار االلتهاب‪.‬‬
‫في التهاب األذن الوسطى مع انصباب يكون االنتباج غائبا أو‬

‫خفيفا‪ ،‬أو قد يكون الغشاء منسحبا (صورة ‪ .)145-4‬أيضا يكون‬
‫االحمرار غائبا أو خفيفا‪ ،‬لكنه قد يزداد مع البكاء‪ ،‬أو مع حدوث‬
‫رض سطحي لمجرى السمع الظاهر كنتيجة لتنظيفه من‬
‫الصمالخ‪ .‬قد يكون غشاء الطبل منسحبا قبل وبعد هجمات‬
‫التهاب األذن الوسطى‪ ،‬وأيضا في حالة عدم وجود االلتهاب‪،‬‬
‫ويكون ذلك نتيجة الضغط الهوائي السلبي في األذن الوسطى‪.‬‬
‫السبب المقترح لذلك هو انتشار الهواء من جوف األذن الوسطى‬
‫بسرعة أكثر من سرعة استبداله عبر نفير أوستاش‪.‬‬
‫بشكل عام يكون االنسحاب الخفيف محددا ذاتيا‪ ،‬على الرغم من‬
‫الصورة ‪ 611-1‬غشاء الطبل في التهاب األذن الوسطى مع‬
‫أنه قد يؤدي إلى نقص سمع توصيلي خفيف عند بعض األطفال‪،‬‬
‫انصباب‪.‬‬
‫أما االنسحابات األكثر شدة فتعتبر أمرا مثيرا للقلق‪ ،‬وستناقش‬
‫عند تصادم ضغوط الهواء على كل أسطح غشاء الطبل ذي‬ ‫الحقا في قسم خاص عن عواقب التهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫الصالبة القليلة تكون المطاوعة كبيرة – يتساوى الضغط الجوي‬
‫التهاب الملتحمة المترافق مع التهاب األذن الوسطى‬
‫في األذن الوسطى مع الضغط الجوي في مجرى السمع –‬
‫يعد مظهر التهاب الملتحمة القيحي واالحمراري المتزامن مع‬
‫وبعبارات بسيطة؛ أي شيء يؤدي لحدوث تصلب في غشاء‬
‫التهاب األذن الوسطى في نفس الجهة عرضا معروفا بشكل جيد‬
‫الطبل‪ ،‬مثل الندبات أو سوائل األذن الوسطى‪ ،‬فإنه يقلل‬
‫عند معظم األطفال نتيجة اإلصابة بالمستدمية النزلية الالنمطية‪.‬‬
‫مطاوعته‪ ،‬ويسجل ذلك كانحناء مسطح في مخطط المعاوقة‪.‬‬
‫تحدث هذه اإلصابة في عدة أفراد من العائلة‪ ،‬وتصيب الرضع‬
‫وبشكل عام يكون غشاء الطبل في األذن الوسطى الممتلئة‬
‫واألطفال الصغار‪ ،‬وعادة تكون الصادات العينية الموضعية في‬
‫بالسائل غير مطاوع بشدة‪ ،‬وبالتالي يكون مخطط المعاوقة‬
‫هذه الحالة غير فعالة‪ .‬هذا التشارك السريري قد يكون مهما في‬
‫مسطحا كأنه يالمس األرض‪ .‬يمكن تصنيف مخطط المعاوقة إلى‬
‫انتقاء المضاد الحيوي‪ ،‬وخاصة في عصر المقاومة الجرثومية‪،‬‬
‫ثالث زمر (صورة ‪ .)145-0‬يعبر المخطط نموذج ‪ A‬عن حالة‬
‫مع األخذ بعين االعتبار الصادات الفموية الفعالة تجاه األشكال‬
‫األذن الطبيعية‪ ،‬ويتميز بانحدار حاد نسبيا مع ذروة حادة الزواية‪،‬‬
‫المقاومة من المستدمية النزلية الالنمطية (انظر فيما بعد)‪.‬‬
‫وضغط هوائي في األذن الوسطى (موقع الذروة من حيث ضغط‬
‫الهواء) يقارب الضغط الجوي النظامي (الصورة ‪.)145-0A‬‬ ‫التهاب األذن الوسطى القيحي الالعرضي‬
‫يشير المخطط نموذج ‪ ،B‬أو المخطط المسطح‪ ،‬والذي يتظاهر‬ ‫نادر الحدوث‪ ،‬ويكشف صدفة أثناء الفحص الدوري للطفل‪ ،‬حيث‬
‫بذروة ضحلة‪ ،‬أو حتى بغياب الذروة (الصورة ‪ )145-0B‬عادة‬ ‫اليكون هناك ترفع حروري‪ ،‬أو هياج‪ ،‬أو أي عالمات إنتانية‬
‫إلى وجود خلل في األذن الوسطى مسبب لنقص مطاوعة غشاء‬ ‫أخرى ظاهرة للعيان‪ ،‬لكن يرى عند فحص األذن انصباب أذن‬
‫الطبل‪ ،‬وأشيع سبب لذلك عند الرضع واألطفال الصغار هو‬ ‫وسطى قيحي واضح مع انتباج غشاء الطبل‪ .‬بالرغم من أنه ليس‬
‫انصباب األذن الوسطى‪ .‬أما المخطط نموذج ‪ C‬فيتظاهر‬ ‫مظهرا شائعا اللتهاب األذن الوسطى الحاد لكن العالج بالصادات‬
‫‪13‬‬
‫يشير مخطط المعاوقة المسطح مع حجم < ‪2‬مل عند طفل لديه‬ ‫بموجودات متوسطة ‪ -‬أحيانا ذروة ضحلة إلى حد ما‪ ،‬غالبا ما‬
‫أنبوب تهوية في أذنه إلى انسداد أو عدم وظيفية األنبوب مع‬ ‫تتشارك مع منحنى متدرج بشكل انسيابي (ذروة ذات زاوية‬
‫تشكل سائل في األذن الوسطى‪ ،‬وبالمقابل إذا كان المخطط‬ ‫منفرجة)‪ ،‬أو ذروة ضغط جوي سلبي في األذن الوسطى‪ ،‬أو‬
‫المسطح مع حجم > ‪ 2‬مل فإن ذلك دليل على أن أنبوب التهوية‬ ‫مجموع هذه المظاهر (الصورة ‪ - )145-0C‬وقد تترافق أو ال‬
‫مفتوح‪ .‬على الرغم من الحساسية النوعية لتخطيط المعاوقة في‬ ‫مع وجود انصباب في األذن الوسطى‪ ،‬ويعتبر ذا قيمة غير‬
‫الكشف عن انصباب األذن الوسطى إال أنه قد يكون محدودا بعدة‬ ‫تشخيصية أو ملتبسة‪ ،‬مع األخذ بعين االعتبار وجود التهاب في‬
‫عوامل؛ منها تعاون المريض‪ ،‬والمهارة الشخصية إلجراء‬ ‫األذن الوسطى‪ .‬ومع ذلك فيشير المخطط نموذج ‪ C‬إلى سوء‬
‫االختبار‪ ،‬وعمر الطفل‪ ،‬حيث تكون النتائج أقل دقة عند األطفال‬ ‫وظيفة نفير أوستاش‪ ،‬وبعض األمراض المستمرة في األذن‬
‫الصغار جدا‪ .‬قد يكون من المفيد استعمال تخطيط المعاوقة في‬ ‫الوسطى‪ ،‬وملف المتابعة‪.‬‬
‫عيادة المسح‪ ،‬حيث قد يساعد على تقييم المرضى الصعب‬
‫فحصهم‪ ،‬كما يساعد في توجيه المزيد من االهتمام للمرضى‬ ‫من المهم عند قراءة مخطط المعاوقة االنتباه إلى قياس الحجم‪،‬‬
‫ذوي المخططات الغير طبيعية‪.‬‬ ‫حيث يجب تحليل المخطط نموذج ‪ B‬ضمن سياق الحجم‬
‫المسجل‪ .‬فعند وجود مخطط مسطح مع حجم قليل (≤ ‪2‬مل) فإن‬
‫قد يستخدم تخطيط المعاوقة أيضا لزيادة تأكيد أو بلورة أو‬ ‫ذلك يعكس حجم مجرى السمع لوحده‪ ،‬وذلك دليل على وجود‬
‫توضيح الموجودات األذنية بالمنظار المشكوك بها‪ ،‬وذلك لمتابعة‬ ‫انصباب في األذن الوسطى‪ ،‬حيث تكون حركة غشاء الطبل‬
‫تقييم المرضى المصابين بأمراض مزمنة معروفة في األذن‬ ‫السليم معاقة‪ ،‬أما عند تسجيل مخطط مسطح مع حجم عال (≥‬
‫الوسطى‪ ،‬أو إلعطاء مصداقية لتشخيص انصباب األذن الوسطى‬ ‫‪2‬مل) فإن ذلك يعكس حجم مجرى السمع وجوف األذن‬
‫بالمنظار األذني‪ .‬على الرغم من أن تخطيط المعاوقة يمكن أن‬ ‫الوسطى‪ ،‬وذلك دليل على وجود انثقاب في غشاء الطبل (أو قد‬
‫ينبئ عن احتمال وجود انصباب في األذن الوسطى إال أنه‬ ‫يكون دليال على وجود أنبوب تهوية مفتوح)‪.‬‬
‫اليستطيع التفريق بين التهاب األذن الوسطى مع انصباب عن‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬
‫الصورة ‪ :611-5‬مخطط طبلة تم الحصول عليه باستخدام جهاز تحليل األذن الوسطى ‪ ،Grason-Stadler GSI 33‬ويظهر لدينا (‪)A‬‬
‫دخول عالي مع انحدار حاد (أي الذروة بزاوية حادة)‪ ،‬ويكون ضغط الهواء في األذن الوسطى مقاربا للضغط الجوي (‪ 1‬ديكاباسكال)‪،‬‬
‫(‪ )B‬انخفاض الدخول مع ضغط هوائي في األذن الوسطى غير محدد‪ ،‬و(‪ )C‬دخول منخفض قليال مع انحدار تدريجي‪ ،‬ويكون ضغط‬
‫الهواء في األذن الوسطى سلبيا بشكل ملحوظ‪.‬‬
‫الوقاية المناعية‬ ‫الوقاية‬

‫يقلل لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ (‪)PCV7‬‬ ‫هناك عدة إجراءات عامة للوقاية من حدوث التهاب األذن‬
‫النسبة االجماعية لهجمات التهاب األذن الوسطى الحاد بمعدل‬ ‫الوسطى حسب ما أظهرت عدة دراسات‪ ،‬منها تجنب التعرض‬
‫‪ ،%1-1‬لكن بالمقابل تنخفض هجمات األنماط المصلية النوعية‬ ‫لألشخاص المصابين بإنتان تنفسي‪ ،‬واستراتيجيات أخذ اللقاحات‬
‫بمعدل ‪ .%00‬يتراوح معدل االنخفاض عند األطفال الذين لديهم‬ ‫المناسبة ضد المكورات الرئوية واإلنفلونزا‪ ،‬وتجنب البيئة‬
‫سوابق هجمات متكررة من ‪ ،%10-0‬أما األطفال المجرى‬ ‫الملوثة بدخان التبغ‪ ،‬والتغذية باإلرضاع الطبيعي‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ ،PCV13‬ورغم االنتشار الواسع لتطبيق اللقاح إال أن المراقبة‬ ‫لديهم خزع طبلة مع وضع أنبوب تهوية فيكون معدل االنخفاض‬
‫المستمرة ضرورية للكشف عن األنماط المصلية الناشئة‬ ‫‪.%15‬‬
‫األخرى‪ ،‬والتي تظهر أيضا مقاومة متزايدة‪ .‬أيضا‪ ،‬وعلى الرغم‬
‫من أن لقاح اإلنفلونزا يوفر قدرا من الحماية ضد التهاب األذن‬ ‫تم ترخيص لقاح المكورات الرئوية البروتين ‪ -‬عديد السكاريد‬
‫الوسطى‪ ،‬إال أن الفترة الزمنية المحدودة نسبيا‪ ،‬والتي يتعرض‬ ‫المقترن ذو التكافؤ ‪ )PCV13( 20‬من قبل منظمة الغذاء‬
‫فيها األفراد وحتى المجتمعات لفيروسات اإلنفلونزا تحد من‬ ‫واألدوية في عام ‪ .1525‬يحتوي ‪ PCV13‬على ‪ 0‬أنماط‬
‫فعالية اللقاح على نطاق واسع في التقليل من حدوث التهاب األذن‬ ‫مصلية مدرجة في ‪( PCV7‬األنماط المصلية ‪،9V ،1B ،4‬‬
‫الوسطى‪.‬‬ ‫‪ ،)23F ،19F ،18C ،24‬و‪ 1‬أنماط مصلية إضافية (األنماط‬
‫المصلية ‪.)20A ،0F ،1A ،0 ،0 ،2‬‬
‫يعد الحد من مرض التهاب األذن الوسطى جزءا فقط من الفائدة‬
‫المحققة من استعمال لقاحات المكورات الرئوية وفيروسات‬ ‫آلية تأثير ‪ PCV13‬على حدوث التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫اإلنفلونزا‪ .‬يتطلب دعم برامج هذه اللقاحات فهم الفائدة الوقائية‬ ‫هي التقليل من نقل المكورات الرئوية الموجودة في البلعوم‬
‫اللتهاب األذن الوسطى مقارنة مع الفوائد األخرى‪.‬‬ ‫األنفي‪ ،‬بما في ذلك األنماط المصلية ‪ ،1C ،7F ،20A‬وذلك‬
‫عند األطفال الصغار (< سنتين) المصابين بالتهاب األذن‬
‫العالج‬ ‫الوسطى الحاد‪ .‬بالنظر إلى أن ‪ 20A‬هو النمط المصلي‬
‫للمكورات الرئوية الغازية‪ ،‬فمن المأمول أن يكون تأثير‬
‫تدبير التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫‪ PCV13‬على إنقاص التهاب األذن الوسطى الحاد المختلط ذا‬
‫قد يكون التهاب األذن الوسطى الحاد مؤلما بشدة‪ ،‬لذلك وبغض‬
‫أهمية‪ .‬تشير البيانات المبكرة إلى انخفاض كبير في عدد حاالت‬
‫النظر عن استخدام أو عدم استخدام الصادات في العالج‪ ،‬إال أنه‬
‫التهاب الخشاء بالمكورات الرئوية الغازية منذ البدء بإعطاء‬
‫يجب تدبير األلم (انظر جدول ‪ 145-2‬السابق والجدول التالي)‪.‬‬
‫جدول عالج األلم االذني في التهاب األذن الوسطى الحاد‬

‫التوصيات‬ ‫المقاربة‬
‫العالج المفضل‬ ‫األسيتامينوفين‪ ،‬اإليبوبروفن‬
‫قصير‪ ،‬االستفادة من األسيتامينوفين عند المرضى األكبر من ‪0‬‬ ‫البينزوكائين‪ ،‬خافضات الحرارة (موضعي)‬
‫سنوات‬
‫مضادات حيوية موضعية (الفلوروكينولونات) مع أو بدون العالج المفضل مع تنظيف مجرى السمع‪ ،‬يجب إجراء الزرع‬
‫ستيروئيدات من أجل التهاب األذن القيحي المزمن (غشاء طبل‬
‫مثقوب)‬
‫اليوصى به‬ ‫عوامل المداواة المثلية ‪Homeopathic agents‬‬
‫اليوصى به‬ ‫مسكنات تخديرية مع الكودئين أو مماثالته‬
‫اليوصى به كمقاربة أولية‪ ،‬إال أنه يعد خيارا اللتهاب األذن‬ ‫فغر الطبلة أو بضع الطبلة‬
‫الوسطى الغير مستجيب على العالج بالمضادات الحيوية‬
‫الهجمات الفردية اللتهاب األذن الوسطى الحاد تعالج بشكل روتيني بمضادات االلتهاب‪ ،‬إال أن القلق من تزايد المقاومة الجرثومية دفع‬
‫ببعض األطباء إلى التوصية باستخدام المضادات الحيوية في بعض بل معظم الحاالت التي تستمر فيها األعراض ألكثر من ‪ 0 -1‬أيام‪،‬‬
‫أو في حال ازديادها سوءا (جدول ‪.)145-1‬‬
‫الجدول ‪ 746-8‬توصيات التدبير األولي اللتهاب األذن الوسطى الحاد غير المختلط*‬
‫التهاب األذن الوسطى أحادي الجانب*‬ ‫التهاب األذن‬ ‫التهاب األذن‬ ‫السيالن األذني مع‬ ‫العمر‬
‫بدون سيالن أذني‬ ‫الوسطى ثنائي‬ ‫الوسطى أحادي أو‬ ‫التهاب األذن‬
‫الجانب* بدون‬ ‫ثنائي الجانب* مع‬ ‫الوسطى الحاد*‬
‫سيالن أذني‬ ‫أعراض شديدة**‬
‫معالجة بالمضادات معالجة بالمضادات معالجة بالمضادات معالجة بالمضادات الحيوية أو مراقبة‬ ‫‪ 1‬أشهر – ‪ 1‬سنة‬
‫إضافية‬ ‫الحيوية‬ ‫الحيوية‬ ‫الحيوية‬
‫‪15‬‬
‫معالجة بالمضادات الحيوية أو مراقبة‬ ‫معالجة بالمضادات‬ ‫معالجة بالمضادات‬ ‫معالجة بالمضادات‬ ‫≥‪ 1‬سنة‬
‫إضافية***‬ ‫الحيوية أو مراقبة‬ ‫الحيوية‬ ‫الحيوية‬
‫إضافية‬
‫*‪ :‬يطبق فقط على األطفال الذين لديهم التهاب أذن وسطى حاد جيد التوثيق مع درجة عالية من التشخيص‪.‬‬
‫**‪ :‬طفل ذو مظهر سام‪ ،‬أو ألم أذني مستمر ألكثر من ‪ 41‬ساعة‪ ،‬أو درجة حرارة ‪ 00‬درجة مئوية (‪ 251.1‬فهرنهايت) خالل الـ ‪41‬‬
‫ساعة الماضية‪ ،‬أو إذا لم يكن هناك ضمان مؤكد للمتابعة بعد الزيارة‪.‬‬
‫***‪ :‬توفر هذه الخطة من التدبير األولي فرصة التخاذ قرار مشترك مع أسرة الطفل لتلك الفئات المناسبة للمراقبة اإلضافية‪ .‬يجب في‬
‫حال االعتماد على فترة المراقبة أن تكون هناك آلية لضمان المتابعة والبدء بالمضادات الحيوية إذا تفاقمت األعراض عند الطفل أو لم‬
‫يتم التحسن خالل ‪ 01-41‬ساعة من بداية التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬بالنسبة للرضع الذين تقل أعمارهم عن ‪ 1‬أشهر يجب أن يؤدي الشك في اإلصابة بالتهاب األذن الوسطى الحاد إلى العالج‬
‫بالمضادات الحيوية‪.‬‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد عند األطفال بنسبة ‪ %05‬فقط ‪-‬‬ ‫هناك ثالثة عوامل ترجح كفة العالج التقليدي بالصادات عند‬
‫فإن معدل حدوث التهاب الخشاء الحاد ‪ -‬على الرغم من انخفاضه‬ ‫األطفال الذين وثقت لديهم إصابتهم بالتهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫حيث نسبته عند األطفال األصغر عمرا من ‪ 24‬سنة هي‬ ‫حسب المعايير التشخيصية التي ذكرت سابقا (انظر التشخيص‬
‫‪ 255/0.1‬ألف شخص‪ /‬سنة ‪ -‬يبقى أعلى قليال من معدل حدوثه‬ ‫في األعلى)‪ ،‬وهي أوال الجراثيم الممرضة التي تكون مسؤولة‬
‫في بالد أخرى تستخدم الصادات بشكل أكثر‪ ،‬حيث يكون المعدل‬ ‫عن الغالبية العظمى من الحاالت‪ ،‬وثانيا تحسن األعراض‬
‫‪ 255/1-2‬ألف شخص‪ /‬سنة‪.‬‬ ‫وتراجع اإلنتان المالحظين بشكل أسرع عند استخدام الصادات‬
‫مقارنة مع عدم االستخدام ‪ -‬وإن كانت معظم الحاالت غير‬
‫في مجموعات دول أخرى مثل الدنمارك‪ ،‬والتي يكون فيها‬ ‫المعالجة تتراجع في نهاية المطاف ‪ ،-‬وثالثا العالج السريع‬
‫التدبير البدئي اللتهاب األذن الوسطى الحاد بالعالج المحافظ هو‬ ‫والكافي بمضادات الجراثيم قد يمنع من تطور االختالطات‬
‫المعيار المتبع عند األطفال األكبر من ‪ 1‬أشهر فإن معدل حدوث‬ ‫القيحية‪.‬‬
‫التهاب الخشاء الحاد مشابه لمعدله في هولندا ‪ 255/4.1‬ألف‬
‫شخص‪ /‬سنة‪ .‬بسبب التراجع التلقائي لمعظم هجمات التهاب‬ ‫يمكن عزو االنخفاض الحاد في نصف القرن األخير لهذه‬
‫األذن الوسطى فقد نشرت الجمعية األمريكية ألطباء األطفال‬ ‫االختالطات ‪ -‬على األقل ولو بشكل جزئي ‪ -‬إلى االنتشار الواسع‬
‫مبادئ أساسية لألطباء الذين يرغبون بالتريث وإعطاء فترة‬ ‫الستخدام الصادات بشكل تقليدي‪ .‬في هولندا – والتي يمنع فيها‬
‫مراقبة قبل البدء باستخدام الصادات (انظر جداول ‪-0 ،145-1‬‬ ‫العالج البدئي بالصادات عند معظم األطفال الذين ال تتجاوز‬
‫‪ ،145‬صورة ‪.)145-1‬‬ ‫أعمارهم الستة أشهر‪ ،‬وفيها أيضا تستخدم الصادات في عالج‬
‫الجدول ‪ 145-0‬المضادات الحيوية الموصى بها من أجل العالج (البدئي أو المتأخر) وللمرضى الذين لم يستجيبوا على العالج‬
‫البدئي بالمضادات الحيوية‬
‫العالج بالمضادات الحيوية بعد ‪ 01-41‬ساعة من فشل العالج البدئي‬ ‫العالج البدئي المباشر أو المتأخر بالمضادات الحيوية‬
‫العالج البديل‬ ‫العالج الموصى به‬ ‫العالج البديل (في حال‬ ‫الخط األول في العالج‬
‫الحساسية للبنسلين أو الشك‬ ‫الموصى به‬
‫بالعضويات المقاومة للبيتا‬
‫الكتاماز)‬
‫سفترياكسون‬ ‫أموكسيسيللين – كالفوالنيت*‬ ‫سيفدينير***‬ ‫أموكسيسيللين (تتضمن‬
‫العوامل الممرضة‬
‫المكورات الرئوية‪،‬‬
‫المستدية النزلية الالنمطية‬
‫ب‪ ،‬والموراكسيال)‬
‫فشل أو مضاد حيوي ثاني‬ ‫أو‬ ‫أو‬ ‫أو‬
‫أزيتروميسين‬ ‫سفترياكسون‬ ‫سيفبودوكسيم***‬ ‫أموكسيسيللين –‬
‫بزل الطبلة**‬ ‫سفترياكسون***‬ ‫كالفوالنيت*‬
‫ليفوفلوكساسين‬ ‫أو‬
‫‪16‬‬
‫سفترياكسون عضلي أو‬
‫وريدي لمدة ‪ 0-2‬أيام‬
‫*‪ * :‬يمكن أخذه في االعتبار عند المرضى الذين تناولوا أموكسيسيللين في الثالثين يوما السابقة‪ ،‬أو المصابين بمتالزمة التهاب األذن‬
‫والملتحمة‪.‬‬
‫**‪ :‬قم بإجراء بزل الطبلة‪/‬التصريف إذا كان مهارة في هذا اإلجراء‪ ،‬أو اطلب استشارة اختصاصي األنف واألذن والحنجرة من أجل‬
‫ذلك‪ .‬إذا أظهر بزل الطبلة وجود جراثيم مقاومة ألدوية متعددة فاطلب استشارة اختصاصي األمراض اإلنتانية‪.‬‬
‫***‪ :‬من غير المرجح أن يرتبط السيفدينير‪ ،‬والسيفوروكسيم‪ ،‬والسيفبودوكسيم‪ ،‬والسيفترياكسون بتفاعل متقاطع مع حساسية البنسلين‪،‬‬
‫وذلك بناء على بنيتها الكيميائية المتميزة‪.‬‬
‫جرعات المضادات الحيوية‬
‫أموكسيسيللين ‪ 05‬مغ‪/‬كغ‪/‬يوم مقسوم على جرعتين محاولة لمدة ‪ 25‬أيام‬
‫أموكسيسيللين – كالفوالنيت [نسبة ‪ 05 ]2:24‬مغ‪/‬كغ‪/‬يوم أموكسيسيللين مع ‪ 1.4‬مغ‪/‬كغ‪/‬يوم كالفوالنيت مقسوم على جرعتين‬
‫محاولة لمدة ‪ 25‬أيام‬
‫سفترياكسون ‪ 05‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم عضلي أو وريدي لمدة ‪ 0-2‬أيام‬
‫سيفدينير ‪ 24‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم بجرعة واحدة أو جرعتين لمدة ‪ 25‬أيام‬
‫سيفبودوكسيم ‪ 25‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم مقسوم على جرعتين محاولة لمدة ‪ 25‬أيام‬
‫ليفوفلوكساسين ‪ 15‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم محاولة لمدة ‪ 25‬أيام ≤ ‪ 0‬سنوات‪ 25 ،‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم محاولة لمدة ‪ 25‬أيام > ‪ 0‬سنوات‬
‫أزيتروميسين ‪ 25‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم بجرعة واحدة لمدة يوم واحد ثم ‪ 0‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم بجرعة واحدة لمدة ‪ 0-1‬أيام أو ‪ 25‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم‬
‫بجرعة واحدة لمدة ‪ 0‬أيام أو ‪ 15‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم بجرعة وحيدة فقط‬
‫‪17‬‬
‫الصورة ‪ :145-1‬تدبير التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫أيضا ينصح بالعالج بالصادات عند األطفال ما بين ‪14 – 1‬‬ ‫الجانب األساسي في تطبيق هذه المبادئ هو متابعة المرضى عن‬
‫شهرا والذين لم تثبت إصابتهم بالتهاب األذن الوسطى لكنهم‬ ‫كثب‪ ،‬حيث يستطب التدخل عند ازدياد األعراض سوءا‪ ،‬أو‬
‫يبدون إمراضية شديدة؛ مثل وجود ترفع حروري > ‪00‬‬ ‫تناقص التراجع التلقائي‪ ،‬ويجب أثناء فترة المراقبة تسكين هؤالء‬
‫سيليسيوس (‪ 251‬فهرنهايت)‪ ،‬أو ألم أذني شديد‪ ،‬أو مظهر‬ ‫المرضى بشكل جيد بإعطاء األسيتامينوفين واإليبوبروفن‪.‬‬
‫سمي‪ ،‬أما الذين ليس لديهم إمراضية شديدة فيمكن وضعهم تحت‬
‫فترة مراقبة لمدة ‪ 0-1‬أيام مع المتابعة‪ .‬يمكن وضع األطفال‬ ‫عند تطبيق فترة المراقبة عند المرضى المصابين بالتهاب األذن‬
‫الذين تتجاوز أعمارهم السنتين تحت المراقبة في حاالت التهاب‬ ‫الوسطى الحاد يجب األخذ باالعتبار موثوقية التشخيص‪ ،‬وعمر‬
‫األذن الوسطى الغير شديدة‪ ،‬أو الحاالت التي لم يثبت فيها‬ ‫المريض‪ ،‬وشدة المرض‪.‬‬
‫التشخيص‪ ،‬ويكون دور الصادات فقط في الحاالت المؤكدة‬ ‫يوصى بعالج كل حاالت التهاب األذن الوسطى الحاد المؤكدة‬
‫والشديدة‪.‬‬ ‫عند األطفال الذين تقل أعمارهم عن السنتين‪ ،‬وأما األطفال‬
‫تشير المعلومات الواردة من فنلندا إلى أن نهج االنتظار اليقظ أو‬ ‫األصغر من ‪ 1‬أشهر فيجب معالجة الحاالت االفتراضية أيضا‬
‫تأخير العالج ال يؤدي إلى تزايد مدة الشفاء من التهاب األذن‬ ‫بسبب زيادة احتمالية حدوث االختالطات اإلنتانية‪.‬‬
‫الوسطى الحاد‪ ،‬أو زيادة معدالت المضاعفات‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬قد‬
‫‪18‬‬
‫منخفضة جدا نسبيا (مقاومة البيتا‪-‬الكتاماز وجدت في ‪%25-1‬‬ ‫يرتبط االنتظار اليقظ بتدهور مؤقت لحالة الطفل مع طول مدة‬
‫من الحاالت المعزولة) مقارنة مع الواليات المتحدة‪.‬‬ ‫األعراض بشكل إجمالي‪.‬‬
‫في الواليات المتحدة هناك ما يقرب من ‪ %05‬من سالالت‬ ‫يعتبر التشخيص الدقيق الجانب األكثر أهمية في عالج التهاب‬
‫المكورات الرئوية غير حساسة على البنسيلين‪ ،‬وتنقسم بالتساوي‬ ‫األذن الوسطى‪ .‬في الدراسات التي تستخدم معايير صارمة‬
‫تقريبا بين السالالت ذات الحساسية المتوسطة للبنسيلين‪،‬‬ ‫لتشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد يتم تعزيز فائدة المعالجة‬
‫والسالالت المقاومة للبنسيلين‪ ،‬والتي تعتبر أكثر صعوبة في‬ ‫بالصادات‪ .‬إضافة إلى ذلك‪ ،‬فإنه من الواضح أن المجموعات‬
‫العالج‪ .‬يكون معدل حدوث المقاومة أعلى بكثير عند األطفال‬ ‫السكانية من المرضى التي تستخدم العالج بالصادات الفموية‬
‫الذين يتواجدون في دور الرعاية النهارية‪.‬‬ ‫بشكل أكثر من غيرها تتلقى فائدة أكبر مقارنة مع الباقي‪.‬‬
‫آلية مقاومة المكورات الرئوية للبنسيلينات وغيرها من مضادات‬ ‫لدى األطفال األصغر سنا‪ ،‬واألطفال المصابين بالسيالن األذني‪،‬‬
‫البيتا‪-‬الكتام األخرى التكون عن طريق إنتاج البيتا‪-‬الكتاماز‪،‬‬ ‫واألطفال الذين يعانون من التهاب األذن الوسطى الحاد ثنائي‬
‫ولكن عن طريق إجراء تغييرات في البروتينات المرتبطة‬ ‫الجانب فائدة معززة بشكل كبير من العالج بالصادات مقارنة مع‬
‫بالبنسلين‪ .‬يمكن التغلب على آلية المقاومة هذه إذا أمكن تحقيق‬ ‫األطفال األكبر سنا‪ ،‬أو األطفال الذين ال يعانون من سيالن‪ ،‬أو‬
‫تركيزات أعلى من مضادات البيتا‪-‬الكتام في موقع اإلصابة لفترة‬ ‫األطفال الذين يعانون من التهاب األذن الوسطى الحاد أحادي‬
‫زمنية كافية‪.‬‬ ‫الجانب‪.‬‬
‫هناك العديد من سالالت المكورات الرئوية المقاومة للبنسيلين‬ ‫المقاومة الجرثومية‬

‫مقاومة أيضا ألدوية الصادات األخرى‪ ،‬بما في ذلك‬ ‫يعد األشخاص الذين تقل أعمارهم عن السنتين أكثر عرضة‬
‫السلفوناميدات‪ ،‬والماكروليدات‪ ،‬والسيفالوسبورينات‪ .‬وبشكل‬ ‫لخطر احتواء الجراثيم المقاومة‪ ،‬وأيضا الذين هم على اتصال‬
‫عام‪ ،‬ومع زيادة مقاومة البنسيلين‪ ،‬فإن ازدياد المقاومة لفئات‬ ‫منتظم مع مجموعات كبيرة من األطفال خاصة في أماكن‬
‫الصادات األخرى منطقي‪ .‬زادت مقاومة الماكروليدات ‪ -‬بما في‬ ‫الرعاية النهارية‪ ،‬أو الذين تلقوا عالجا بالصادات مؤخرا‪.‬‬
‫ذلك األزيثروميسين والكالريثروميسين ‪ -‬من قبل المكورات‬
‫الرئوية بسرعة‪ ،‬مما يجعل هذه الفئة من الصادات أقل فعالية‬ ‫المقاومة الجرثومية هي مشكلة نوعية فيما يتعلق بالتهاب األذن‬
‫بكثير في عالج التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬ ‫الوسطى‪ ،‬حيث تم تعزيز وتسهيل تطور سالالت جرثومية‬
‫مقاومة مع انتشارها السريع عن طريق الضغط االنتقائي الناتج‬
‫إحدى آليات مقاومة الماكروليدات تؤدي أيضا إلى مقاومة‬ ‫عن االستخدام المكثف للصادات‪ ،‬والذي أكثر ما يكون في عالج‬
‫الكليندامايسين‪ ،‬والذي يكون فعاال بشكل عام ضد السالالت‬ ‫التهاب األذن الوسطى عند األطفال‪.‬‬
‫المقاومة للمكورات الرئوية‪ .‬اليمكن التغلب على مقاومة‬
‫الماكروليدات بزيادة الجرعة‪ ،‬خالفا لمقاومة أدوية مضادات‬ ‫أصبح العديد من كل السالالت الجرثومية الممرضة المسببة‬
‫البيتا‪-‬الكتام‪.‬‬ ‫اللتهاب األذن الوسطى الحاد عادة مقاوما تجاه الصادات الشائعة‬
‫االستخدام‪.‬‬
‫الخط األول من العالج بالمضادات الحيوية‬
‫يبقى األموكسيسيللين في ظل العديد من الظروف الخيار األول‬ ‫على الرغم من أن معدالت مقاومة الصادات تختلف بين البلدان‪،‬‬
‫في عالج التهاب األذن الوسطى الحاد الغير مختلط؛ بسبب سجله‬ ‫إال أن حوالي ‪ %45‬من سالالت المستدمية النزلية الالنمطية في‬
‫الممتاز في األمان‪ ،‬والفعالية النسبية‪ ،‬واالستساغة‪ ،‬والتكلفة‬ ‫الواليات المتحدة‪ ،‬وتقريبا جميع سالالت الموراكسيال كاتاراليس‬
‫المنخفضة‪ ،‬وعلى وجه الخصوص يعتبر األموكسيسيللين أكثر‬ ‫أصبحت مقاومة لألمينوبينسيلينات (على سبيل المثال‬
‫أدوية مضادات الجراثيم المتاحة عن طريق الفم والفعالة ضد كل‬ ‫األمبيسيلين واألموكسيسيلين)‪.‬‬
‫من سالالت المكورات الرئوية الحساسة‪ ،‬والغير حساسة‬ ‫يمكن عزو المقاومة في معظم الحاالت إلى إنتاج البيتا‪-‬الكتاماز‬
‫للبنسيلين‪.‬‬ ‫‪ ،β-lactamase‬ويمكن التغلب عليها عن طريق مشاركة‬
‫تؤمن زيادة الجرعة التقليدية من ‪ 40-45‬ملغ ‪ /‬كغ ‪ 14 /‬ساعة‬ ‫األموكسيسيلين مع مثبطات البيتا‪-‬الكتاماز (كالفونات)‪ ،‬أو‬
‫إلى ‪ 05-15‬ملغ ‪ /‬كغ ‪ 14 /‬ساعة بشكل عام فعالية جيدة ضد‬ ‫باستخدام مضاد حيوي مثبط للبيتا‪-‬الكتاماز‪ .‬آلية مقاومة‬
‫السالالت ذات الحساسية المتوسطة للبنسلين‪ ،‬وبعض السالالت‬ ‫السالالت العرضية للمستدمية النزلية الالنمطية الغير منتجة لل‬
‫المقاومة للبنسلين‪ .‬هذه الجرعات العالية يجب استخدامها بشكل‬ ‫البيتا‪-‬الكتاماز تجاه األمينوبنسيلينات وغيرها من مضادات البيتا‪-‬‬
‫خاص عند األطفال الذين تقل أعمارهم عن السنتين‪ ،‬وعند‬ ‫الكتام ‪ β-lactam‬األخرى هي التعديالت في البروتينات‬
‫األطفال الذين تلقوا عالجا حديثا بأدوية البيتا‪-‬الكتام‪ ،‬وعند‬ ‫المرتبطة بالبنسيلين‪.‬‬
‫األطفال الذين يختلطون مع أعداد كبيرة من األطفال اآلخرين‬ ‫تجدر اإلشارة إلى أن معدالت المقاومة الجرثومية في بلدان‬
‫شمال أوروبا ‪ -‬حيث يكون استخدام الصادات أقل ‪ -‬تكون‬
‫‪19‬‬
‫تجربتهم السابقة مع التهاب األذن الوسطى تمثل مشكلة بحد‬ ‫بسبب زيادة احتمالية اإلصابة بإنتان من ساللة غير حساسة من‬
‫ذاتها‪.‬‬ ‫المكورات الرئوية‪.‬‬
‫المتابعة‬ ‫مما يحد من استعمال األموكسيسيللين أنه قد يتم إيقاف تأثيره من‬
‫األهداف الرئيسية للمتابعة هي تقييم نتائج العالج‪ ،‬والتمييز بين‬ ‫قبل منتجات البيتا‪-‬الكتاماز‪ ،‬والتي تنتجها سالالت عديدة من‬
‫االستجابة غير الكافية للعالج‪ ،‬والنكس المبكر‪ .‬يجب أن يتم‬ ‫المستدمية النزلية الالنمطية‪ ،‬ومعظم سالالت الموراكسيال‬
‫تخصيص الفاصل الزمني المناسب للمتابعة‪ .‬ينصح بالمتابعة في‬ ‫كاتاراليس‪ .‬غالبا ما تتراجع هجمات التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫غضون أيام عند الرضع الصغار المصابين بهجمة حادة‪ ،‬أو عند‬ ‫والمسببة بهذه العوامل بشكل تلقائي‪.‬‬
‫أي طفل في أي عمر كان يعاني من ألم مستمر‪ .‬المتابعة خالل‬
‫يجب تصنيف الحساسية لمضادات البنسيلين إلى فرط الحساسية‬
‫أسبوعين مناسبة للرضع أو األطفال الصغار الذي لديهم نكس‬
‫من النمط ‪ ،ǀ‬والذي يتكون من الشرى أو التأق‪ ،‬وإلى تلك التي‬
‫متكرر‪ ،‬حيث ال يكون غشاء الطبل قد عاد لوضعه الطبيعي في‬
‫ال ترقى إلى االرتكاس من النمط ‪ ،ǀ‬مثل تشكل الطفح الجلدي‪.‬‬
‫هذه المرحلة‪ ،‬رغم وجود تحسن كبير واضح في مظهره‪.‬‬
‫بالنسبة لألطفال الذين يعانون من فرط الحساسية غير النمط ‪،ǀ‬‬
‫تكون المتابعة لمدة شهر بعد الفحص األولي كافية بشكل بدئي‬ ‫والذي يكون فيه التفاعل المتبادل مع السيفالوسبورينات أقل إثارة‬
‫عند الطفل المصاب بهجمة عشوائية من التهاب األذن الوسطى‬ ‫للقلق‪ ،‬فإن الخط األول في العالج مع السيفدينير سيكون خيارا‬
‫الحاد مع تحسن سريع في األعراض‪ ،‬وقد ال تكون هناك ضرورة‬ ‫مناسبا‪ ،‬أما بالنسبة األطفال الذين يعانون من فرط الحساسية من‬
‫للمتابعة عند األطفال األكبر سنا‪ .‬استمرار وجود انصباب األذن‬ ‫النمط ‪ ،ǀ‬أو من حساسية معروفة للسيفالوسبورينات فهناك‬
‫الوسطى بمفرده بعد هجمة االلتهاب اليعد مؤشرا على ضرورة‬ ‫خيارات أقل بكثير‪.‬‬
‫عالج إضافي‪ ،‬أو استخدام الخط الثاني من المضادات الحيوية‪.‬‬
‫مازال هناك جدل بشأن استخدام التريميثوبريم ‪-‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬فإن استمرار االنصباب يتطلب متابعة إضافية للتأكد‬
‫سلفاميثوكسازول بسبب مقاومته من قبل سالالت عديدة من‬
‫من تراجعه وعدم استمرار فقدان السمع أو مضاعفات أخرى‪.‬‬
‫المستدمية النزلية الالنمطية والمكورات الرئوية‪ ،‬وأيضا بسبب‬
‫االستجابة غير المرضية للعالج بالخط األول‬ ‫معدل الفشل السريري المرتفع والمسجل عند األطفال المصابين‬
‫يعد التهاب األذن الوسطى الحاد بشكل أساسي إنتانا مغلق‬ ‫بالتهاب األذن الوسطى الحاد الذين عولجوا في البداية‬
‫المساحة‪ ،‬ويعتمد تراجعه على القضاء على الكائن الحي‬ ‫باستخدامه‪.‬‬
‫المخالف‪ ،‬واستعادة التهوية في األذن الوسطى‪ .‬تشمل العوامل‬ ‫وبشكل مشابه‪ ،‬هناك أيضا جدل بشأن فعالية األزيثروميسين‬
‫التي تساهم في االستجابة غير المرضية للعالج بالخط األول‬ ‫بسبب زيادة معدالت مقاومة الماكروليدات‪ .‬على الرغم من عدم‬
‫باإلضافة إلى عدم كفاية فعالية المضادات الحيوية‪ :‬ضعف‬ ‫موافقة منظمة الغذاء والدواء الستخدام الكينولونات عند األطفال‪،‬‬
‫االمتثال لنظم العالج‪ ،‬اإلنتان الفيروسي المتزامن أو المتداخل‪،‬‬ ‫فإن العديد من األطباء يستخدمونها عند هؤالء المرضى‪ .‬يمكن‬
‫واستمرار سوء وظيفة نفير أوستاش ونقص تهوية األذن‬ ‫أن يؤدي العالج البديل المبكر لدى هؤالء المرضى المتحسسين‪،‬‬
‫الوسطى‪ ،‬وتكرار اإلنتان من أماكن أخرى‪ ،‬أو القضاء غير‬ ‫والذين وضع لهم أنابيب خزع الطبلة إلى تقليل شدة مرضهم‪،‬‬
‫الكامل على العوامل الممرضة في األذن الوسطى‪ ،‬وضعف أو‬ ‫واستخدام المضادات الحيوية الموضعية‪.‬‬
‫عدم نضوج دفاعات المضيف‪.‬‬
‫مدة العالج‬
‫إن تحديد تكوين الفيلم الحيوي في األذن الوسطى عند األطفال‬
‫تاريخيا؛ تم تحديد مدة عالج التهاب األذن الوسطى الحاد بـ ‪25‬‬
‫المصابين بالتهابها المزمن يشير أيضا إلى أنه قد يكون من‬
‫أيام‪ ،‬ومعظم الدراسات التي تدرس فعالية المضادات الحيوية في‬
‫المحتمل أن القضاء على االلتهاب باستخدام العالج بالمضادات‬
‫عالج التهاب األذن الوسطى الحاد استخدمت هذه المدة كمعيار‪.‬‬
‫الحيوية التقليدية غير ناجح‪ .‬على الرغم من وجود هذه العوامل‬
‫تشير الدراسات التي تقارن المدة القصيرة والطويلة للعالج إلى‬
‫ثان أمر‬
‫المحتملة العديدة‪ ،‬فإن التحويل إلى دواء بديل أو خط ٍ‬ ‫أن العالج قصير المدى غالبا ما يثبت عدم كفايته لدى األطفال‬
‫معقول عندما اليكون هناك تحسن كاف في األعراض‪ ،‬أو عندما‬
‫الذين تقل أعمارهم عن ‪ 1‬سنوات‪ ،‬وخاصة عند األطفال الذين‬
‫تكون حالة األذن الوسطى غير طبيعية كما يتضح من مظهر‬
‫تقل أعمارهم عن السنتين‪ .‬وبالتالي‪ ،‬ينصح بالنسبة لمعظم‬
‫غشاء الطبل‪ ،‬أو عندما يشير استمرار السيالن األنفي القيحي إلى‬
‫الحاالت عند معظم األطفال بالعالج الذي يوفر تركيزات مناسبة‬
‫أن المضاد الحيوي المستخدم في البدء ذو فعالية أقل من المستوى‬
‫من المضادات الحيوية في األنسجة‪ ،‬وذلك يكون بمدة ‪ 25‬أيام‬
‫المثالي‪ .‬قد تستخدم أيضا أدوية الخط الثاني بشكل مناسب عندما‬
‫على األقل‪.‬‬
‫يتطور التهاب األذن الوسطى الحاد عند طفل يتلقى بالفعل عالجا‬
‫بالمضادات الحيوية‪ ،‬أو عند طفل مثبط مناعيا‪ ،‬أو عند طفل‬ ‫قد تكون هناك حاجة للعالج لمدة تزيد عن ‪ 25‬أيام لألطفال‬
‫يعاني من أعراض حادة وكانت تجربته السابقة مع التهاب األذن‬ ‫الصغار جدا‪ ،‬أو الذين يعانون من نوبات شديدة‪ ،‬أو الذين كانت‬
‫الوسطى ذات مشكلة‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫استخدام الماكروليدات عامل رئيسي في التسبب في زيادة‬ ‫الخط الثاني من العالج‬
‫معدالت مقاومة المكورات العقدية زمرة‪ ،‬والمكورات الرئوية‬ ‫عند عدم كفاية عالج التهاب األذن الوسطى الحاد بالمضادات‬
‫للماكروليدات‪.‬‬ ‫الحيوية من الخط األول‪ ،‬يمكن حينئذ استخدام عدد من بدائل‬
‫الخط الثاني (انظر الجدول ‪ .)145-0‬يجب أن تكون أدوية‬
‫الكليندامايسين فعال ضد معظم سالالت المكورات الرئوية ‪ -‬بما‬
‫العالج بالخط الثاني المختارة فعالة ضد سالالت المستدمية‬
‫في ذلك السالالت المقاومة ‪ -‬لكنه ليس فعاال ضد المستدمية‬
‫النزلية الالنمطية والموراكسيال كاتاراليس المنتجة للبيتا‪-‬‬
‫النزلية الالنمطية‪ ،‬والموراكسيال كاتاراليس‪.‬‬
‫الكتاماز‪ ،‬وضد السالالت الحساسة ومعظم الغير حساسة من‬
‫لدى عوامل المضادات الحيوية األخرى المستخدمة تقليديا في‬ ‫المكورات الرئوية‪ .‬هناك ‪ 4‬عناصر فقط من المضادات الحيوية‬
‫تدبير التهاب األذن الوسطى الحاد افتقار كبير في الفعالية ضد‬ ‫تفي بهذه المتطلبات‪ ،‬وهي‪ :‬األموكسيسيللين ‪ -‬كالفوالنيت‪،‬‬
‫الكائنات الحية المقاومة‪ ،‬والتي نادرا ما تفوق اآلثار الجانبية‬ ‫والسيفدينير‪ ،‬والسيفوروكسيم أكسيتيل‪ ،‬والسيفترياكسون‬
‫أوالمضاعفات المحتملة من هذه األدوية‪ ،‬وهي تشمل‬ ‫العضلي‪.‬‬
‫السيفبروزيل‪ ،‬والسيفاكلور‪ ،‬واللوراكاربيف‪ ،‬والسيفيكسيم‪،‬‬
‫بما أن الجرعة العالية من األموكسيسيللين (‪ 05-15‬مغ ‪ /‬كغ ‪/‬‬
‫واألريثروميسين‪-‬‬ ‫سولفاميثوكسازول‪،‬‬ ‫والتريميثوبريم‬
‫‪ 14‬ساعة) فعالة ضد معظم سالالت المكورات الرئوية‪ ،‬وبما‬
‫سولفيسوكسازول‪.‬‬
‫أن إضافة الكالفوالنيت ‪ clavulanate‬يوسع الطيف الفعال‬
‫أظهر السيفبودوكسيم فعالية معقولة في بعض الدراسات‪ ،‬لكنه‬ ‫المضاد للجراثيم من األموكسيسيللين ليشمل الجراثم المنتجة‬
‫بشكل عام ضعيف التحمل بسبب مذاقه‪.‬‬ ‫للبيتا‪-‬الكتاماز‪ ،‬فإن الجرعة العالية لألموكسيسيللين ‪-‬‬
‫كالفوالنيت مناسبة بشكل خاص كدواء من الخط الثاني لعالج‬
‫الوقاية بالمضادات الحيوية‬ ‫التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬
‫تم استخدام الوقاية بالمضادات الحيوية عند األطفال الذين أصيبوا‬
‫بهجمات متكررة من التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬حيث‬ ‫تحتوي تركيبة األموكسيسيللين – كالفوالنيت ‪ 2:24‬على‬
‫استعملت جرعات تحت عالجية لألمينوبينسيلين أو السلفوناميد‬ ‫ضعف كمية األموكسيسيللين بتركيبة ‪ 2 :0‬المتوفرة سابقا‪ .‬يعد‬
‫في الماضي لتوفير الوقاية تجاه تكرار التهاب األذن الوسطى‬ ‫اإلسهال ‪ -‬خاصة عند الرضع واألطفال الصغار ‪ -‬من اآلثار‬
‫الحاد (على الرغم من عدم حدوث التهاب أذن وسطى مع‬ ‫الجانبية الشائعة‪ ،‬ولكن قد يتم تخفيفه في بعض الحاالت عن‬
‫انصباب)‪ .‬وعلى أي حال‪ ،‬ونظرا لتزايد حدوث العضويات‬ ‫طريق التغذية بلبن الزبادي الفعال‪ ،‬كما أنه عادة اليكون شديدا‬
‫المقاومة‪ ،‬ومساهمة استخدام المضادات الحيوية في المقاومة‬ ‫بدرجة كافية تتطلب وقف العالج‪.‬‬
‫الجرثومية‪ ،‬فإن مخاطر الوقاية المستمرة بالمضادات الحيوية‬ ‫أثبت السيفدينير طيفه الفعال في العالج‪ ،‬وهو بشكل عام جيد‬
‫تفوق بوضوح الفوائد المحتملة‪.‬‬ ‫التحمل ومذاقه مقبول‪ ،‬كما يمكن إعطاؤه بنظام مرة واحدة يوميا‪.‬‬
‫خزع الطبلة وبزل الطبلة ‪Myringotomy and‬‬ ‫أيضا لقد زادت القدرة على استخدام السيفدينير عند معظم‬
‫األطفال الذين يعانون من تفاعالت فرط الحساسية من النمط ‪،ǀ‬‬
‫‪Tympanocentesis‬‬
‫مما عزز من تفضيل اختياره كخط ثان في العالج‪ .‬لدى كل من‬
‫خزع الطبلة هو عالج ذي استمرارية طويلة األمد اللتهاب األذن‬
‫السيفوروكسيم أكسيتيل‪ ،‬والسيفترياكسون العضلي قيود مهمة‬
‫الوسطى الحاد‪ ،‬ولكن التستدعي الحاجة له بشكل كبير عند‬
‫لالستخدام في األطفال الصغار‪ .‬المعلق المتوفر حاليا من‬
‫األطفال الذين يأخذون المضادات الحيوية‪ .‬تتضمن استطبابات‬
‫السيفوروكسيم أكسيتيل غير مستساغ‪ ،‬وقبوله منخفض‪ .‬ينطوي‬
‫بزل الطبلة عند األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد‪:‬‬
‫العالج بالسيفترياكسون على كل من ألم الحقن العضلي‪ ،‬والتكلفة‬
‫األلم الشديد المستعصي‪ ،‬والترفع الحروري المفرط‪ ،‬واختالطات‬
‫الكبيرة‪ ،‬وقد يحتاج األمر إلى تكرار الحقن مرة أو مرتين كل‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد مثل الشلل الوجهي‪ ،‬والتهاب‬
‫يومين ليحقق درجة الفعالية المطلوبة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يعتبر استخدام‬
‫الخشاء‪ ،‬والتهاب التيه‪ ،‬أو إنتان الجهاز العصبي المركزي‪،‬‬
‫السيفترياكسون مناسبا في الحاالت الشديدة من التهاب األذن‬
‫والتثبيط المناعي من أي مصدر كان‪.‬‬
‫الوسطى الحاد عندما ال يكون العالج عن طريق الفم ممكنا‪ ،‬أو‬
‫ينبغي اعتبار خزع الطبلة كخط عالجي ثالث عند المرضى‬ ‫في حاالت منتقاة بدرجة عالية بعد فشل العالج باستخدام‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد الذين لم يستجيبوا على‬ ‫المضادات الحيوية من الخط الثاني المعطاة عن طريق الفم‪( ،‬أي‬
‫تناول شوطين من المضادات الحيوية‪ .‬يستطب إجراء بزل الطبلة‬ ‫األموكسيسيللين – كالفوالنيت‪ ،‬أو السيفوروكسيم أكسيتيل)‪ ،‬أو‬
‫التشخيصي‪ ،‬أو خزع الطبلة عند األطفال المصابين بالتهاب‬ ‫عند العثور في المفرزات المسحوبة ببزل الطبلة التشخيصي‬
‫األذن الوسطى الحاد الذين لم يبدوا استجابة سريرية مرضية‬ ‫على مكورات رئوية عالية المقاومة‪.‬‬
‫باستخدام عالج قوي بأدوية الخط الثاني‪ ،‬وذلك للتمكن من تحديد‬
‫الكالريثروميسين واألزيثروميسين لهما فعالية محدودة فقط ضد‬
‫العضويات المخالفة‪ ،‬ومعرفة حالتها التحسسية تجاه المضادات‬
‫السالالت غير المقاومة من المكورات الرئوية‪ ،‬وضد سالالت‬
‫الحيوية‪ .‬أحيانا قد يكون أيا من اإلجراءين مفيدا في تخفيف األلم‪.‬‬
‫المستدمية النزلية الالنمطية المنتجة للبيتا‪-‬الكتاماز‪ .‬كما يبدو أن‬
‫‪51‬‬
‫هجمات من االلتهاب خالل فترة ‪ 1‬أشهر‪ ،‬أو ‪ 4‬هجمات في فترة‬ ‫قد يستطب أيضا بزل الطبلة مع زرع مفرزات األذن الوسطى‬
‫‪ 21‬شهرا مع هجمة واحدة في الـ ‪ 1‬أشهر السابقة‪.‬‬ ‫كجزء من خطة العمل في حاالت إنتان الدم عند الرضع الصغار‬
‫جدا المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد والذين يبدون‬
‫تشير المبادئ التوجيهية لعام ‪ 1520‬ضمن هذا السيناريو بشأن‬ ‫عالمات جهازية‪ ،‬مثل الحمى‪ ،‬أو القيء‪ ،‬أو الخمول‪ ،‬حيث ال‬
‫وضع أنبوب خزع الطبلة إلى أنه إذا كان انصباب األذن الوسطى‬ ‫يمكن افتراض أن مرضهم يقتصر على إصابة األذن الوسطى‬
‫مستمرا في إحدى أو كال األذنين‪ ،‬وكان موجودا عند وقت التقييم‬ ‫فقط‪.‬‬
‫من قبل اختصاصي األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬فعند ذلك يستطب‬
‫خزع الطبلة‪.‬‬ ‫يمكن تسهيل إجراء عملية بزل الطبلة باستخدام ممص بزل طبلة‬
‫مصمم بشكل خاص‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬إذا زال انصباب األذن الوسطى‪ ،‬فإن المبادئ‬
‫التوجيهية توصي بتأجيل خزع الطبلة وتقديم المراقبة‪ ،‬ما لم تكن‬ ‫أظهرت الدراسات التي تستخدم معايير شخصية صارمة‬
‫هناك اعتبارات إضافية مثل صعوبة تحمل العالج بالمضادات‬ ‫لتشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد ‪ -‬والتي تتضمن بزل‬
‫الحيوية (مخاوف من الحساسية‪ ،‬أو صعوبات التحمل األخرى)‪،‬‬ ‫الطبلة في العيادة مع إجراء زرع جرثومي‪ ،‬يتبعه عالج‬
‫أو هجمات شديدة من التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬أو اعتبارات‬ ‫بالمضادات الحيوية حسب نتيجة الزرع ‪ -‬انخفاضا كبيرا في‬
‫تطورية أخرى‪ .‬ليس من النادر أن يؤثر واحد أو أكثر من هذه‬ ‫تواتر هجمات التهاب األذن الوسطى الحاد المتكررة وجراحة‬
‫االعتبارات اإلضافية على رعاية الطفل‪.‬‬ ‫أنبوب خزع الطبلة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن العديد من أطباء الرعاية‬
‫الصحية األولية ال يشعرون بالراحة عند عمل هذا اإلجراء‪ ،‬حيث‬
‫إضافة إلى ذلك‪ ،‬فإن غالبية المرضى المصابين بالتهاب األذن‬ ‫هناك احتمالية لحدوث مضاعفات‪ ،‬كما قد ينظر اآلباء إلى هذا‬
‫الوسطى الحاد المتكرر يكون لديهم انصباب مستمر في األذن‬ ‫اإلجراء على أنه راض‪ .‬غالبا ما يكون لدى األطفال الذين‬
‫الوسطى بين الهجمات‪ ،‬ويترافق مع نقص السمع‪ ،‬مما قد يزيد‬ ‫يحتاجون إلى هذا التداخل سجل قوي بما فيه الكفاية من هجمات‬
‫من الحاجة إلى وضع أنبوب خزع الطبلة‪.‬‬ ‫التهاب األذن الوسطى المتكررة مما يبرر النظر في وضع أنبوب‬
‫السيالن األذني عبر أنبوب خزع الطبلة‬ ‫خزع الطبلة‪ ،‬حيث يمكن إجراء هذه العملية تحت التخدير العام‪.‬‬
‫على الرغم من أن أنابيب خزع الطبلة كثيرا ما تقلل من حدوث‬ ‫النكس الباكر بعد العالج‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد عند معظم األطفال‪ ،‬إال أنهم قد‬ ‫قد يحدث تكرار التهاب األذن الوسطى الحاد بعد االستبانة‬
‫يتواصل حدوث االلتهاب لديهم‪ .‬تتمثل إحدى ميزات أنابيب خزع‬ ‫الواضحة إما بسبب القضاء غير التام على اإلنتان في األذن‬
‫الطبلة عند األطفال الذين يعانون من التهاب األذن الوسطى الحاد‬ ‫الوسطى‪ ،‬أو تكرر إصابة الجهاز التنفسي العلوي بنفس‬
‫المتكرر في التصريف القيحي من األنبوب الفعال وظيفيا‪ ،‬وذلك‬ ‫الجرثومة أو ساللة جرثومية مختلفة‪ .‬إن العالج بالمضادات‬
‫في حال حدوث التهاب األذن الوسطى الحاد‪.‬‬ ‫الحيوية الحديثة يهيئ المرضى لزيادة حدوث العضويات‬
‫بالنظر إلى ما ذكر سابقا‪ ،‬فإن األطفال الذين لديهم أنابيب فعالة‬ ‫المقاومة‪ ،‬والتي يجب أيضا أخذها في االعتبار عند اختيار‬
‫وظيفيا دون وجود سيالن أذني ال يكون التهاب األذن الوسطى‬ ‫العالج‪ ،‬لذا‪ ،‬وبشكل عام‪ ،‬ينصح ببدء العالج بأدوية الخط الثاني‬
‫الحاد الجرثومي سببا لوجود حمى‪ ،‬أو تغيرات سلوكية لديهم‪،‬‬ ‫(انظر الجدول ‪.)145-0‬‬
‫ويجب عدم عالجهم بالمضادات الحيوية الفموية‪ .‬إذا حدث سيالن‬
‫خزع الطبلة ووضع أنابيب خزع الطبلة‬
‫أذني من أنبوب خزع الطبلة فالعالج الموضعي يطبق كخطة‬
‫عندما يتكرر التهاب األذن الوسطى الحاد رغم العالج الطبي‬
‫أولية‪ ،‬وال تعطى المضادات الحيوية فمويا‪ ،‬وذلك حسب‬
‫المناسب‪ ،‬فهناك حاجة إلى النظر في التدبير الجراحي ووضع‬
‫اإلرشادات التوجيهية لخزع الطبلة لعام ‪ .1520‬يكون اإلنتان ‪-‬‬
‫أنبوب خزع الطبلة‪.‬‬
‫إذا حدث ‪ -‬قادرا على التصريف مع وجود أنبوب فعال وظيفيا‪،‬‬
‫وعادة ما يكون هناك ألم ضئيل‪ ،‬كما أن إمكانية حدوث‬ ‫هذا اإلجراء فعال في تقليل معدل التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫مضاعفات خطيرة من هجمة التهاب األذن الوسطى الحاد بعيدة‬ ‫عند المرضى الذين يعانون من االلتهاب المتكرر‪ ،‬وفي تحسين‬
‫للغاية‪.‬‬ ‫نوعية الحياة بشكل ملحوظ عند هؤالء المرضى‪.‬‬
‫األهم من ذلك‪ ،‬ال يبدو أن االحتياطات الصارمة لمنع دخول الماء‬ ‫تؤثر عوامل المريض الشخصية على توقيت قرار التفكير في‬
‫بعد وضع أنبوب خزع الطبلة تؤثر على حدوث السيالن األذني‬ ‫اإلحالة لهذا اإلجراء‪ ،‬وتتضمن هذه العوامل ملفات الخطورة‪،‬‬
‫بعد خزع الطبلة‪ ،‬وبالتالي لم يعد من المستحسن اتخاذ تلك‬ ‫وشدة هجمات التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وعمر وتطور‬
‫االحتياطات عند األطفال الذين لديهم أنابيب خزع الطبلة‪ ،‬وذلك‬ ‫الطفل‪ ،‬ووجود سوابق ارتكاس دوائية ضارة‪ ،‬والمشاكل الطبية‬
‫وفقا إلرشادات عام ‪ .1520‬ومع ذلك‪ ،‬وعندما يحدث السيالن‬ ‫المتزامنة‪ ،‬والرغبات الوالدية‪.‬‬
‫األذني‪ ،‬فمن المهم الحفاظ على جفاف مجرى السمع أثناء إعطاء‬
‫العالج األذني الموضعي‪ .‬قطرات الكينولون األذنية الحالية‬ ‫يجب مناقشة احتمالية التدبير الجراحي اللتهاب األذن الوسطى‬
‫الحاد عند الطفل مع الوالدين عندما يعاني المريض من ‪0‬‬
‫‪52‬‬
‫األنبوب‪ ،‬أو إلى إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد‬ ‫المعتمدة من قبل منظمة الغذاء والدواء األمريكية‪ ،‬والمستخدمة‬
‫في المستشفى‪ ،‬أو كليهما‪.‬‬ ‫في جوف األذن الوسطى عند األطفال عبارة عن‬
‫(سيبرودكس)‪،‬‬ ‫ديكساميثازون‬ ‫السيبروفلوكساسين‪/‬‬
‫تدبير التهاب األذن الوسطى مع انصباب‬ ‫واألوفلوكساسين (فلوكسين)‪ .‬يسمح التوصيل الموضعي لهذه‬
‫يعتمد تدبير التهاب األذن الوسطى مع انصباب على فهم سيره‬ ‫القطرات األذنية باستخدام تراكيز مضادات حيوية أعلى مما‬
‫الطبيعي‪ ،‬ومضاعفاته المحتملة‪ ،‬وعواقبه‪ .‬يجب تقييم األطفال‬ ‫يمكن تحمله فيما لو أعطيت عن طريق الفم‪ ،‬كما أنه لديها تغطية‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب عند تواجد أي‬ ‫ممتازة ألكثر السالالت المقاومة من العوامل الممرضة الشائعة‬
‫عوامل خطورة أساسية؛ سواء كانت حسية‪ ،‬أو جسدية‪ ،‬أو‬ ‫في األذن الوسطى‪ ،‬بما فيها العنقوديات المذهبة‪ ،‬والزوائف‬
‫إدراكية‪ ،‬أو سلوكية‪ ،‬والتي قد تنذر بمشاكل في التعلم جراء‬ ‫الزنجارية‪.‬‬
‫انصباب األذن الوسطى‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬يجب أن يقوم األطباء‬
‫بتقييم األطفال المعرضين لخطر اإلصابة بالتهاب األذن الوسطى‬ ‫إن ارتفاع معدل نجاح هذه المستحضرات الموضعية‪ ،‬وتغطيتها‬
‫مع انصباب عند وقت تشخيص حالة ذات عامل خطورة؛ مثل‬ ‫الواسعة‪ ،‬وتراجع احتمالية مساهمتها في تطوير العضويات‬
‫تناذر داون‪ ،‬أو مرض التوحد‪ ،‬أو تأخر الكالم واللغة‪ ،‬أونقص‬ ‫المقاومة‪ ،‬والسهولة النسبية في اإلعطاء‪ ،‬وعدم وجود آثار جانبية‬
‫السمع الدائم‪ ،‬أو التناذرات القحفية الوجهية‪ ،‬أو العمى‪ ،‬أو تأخر‬ ‫كبيرة‪ ،‬ونقص السمية األذنية يجعلها الخيار األول للسيالن األذني‬
‫النمو العام‪ ،‬وأيضا عند عمر ‪ 21-21‬شهرا (إذا تم تشخيصها‬ ‫عبر أنبوب الخزع‪ .‬ينبغي بشكل عام قصر العالج بالمضادات‬
‫على أنها ذات خطورة قبل هذا الوقت)‪.‬‬ ‫الحيوية الفموية للحاالت التي يكون فيها السيالن عبر األنبوب‬
‫مترافقا مع أعراض جهازية أخرى‪ ،‬أو عند المرضى الذين‬
‫ومع ذلك‪ ،‬فإن األطفال الذين ليس لديهم عوامل خطورة‪ ،‬والذين‬ ‫يجدون صعوبة في تحمل استخدام المستحضرات الموضعية‪ ،‬أو‬
‫ليس لديهم أعراض قد تعزى إلى التهاب األذن الوسطى مع‬ ‫‪ -‬ربما ‪ -‬عند المرضى الذين فشلوا في االستجابة للقطرات‬
‫انصباب‪ ،‬مثل صعوبات السمع‪ ،‬أو اضطرابات التوازن‬ ‫األذنية الموضعية‪.‬‬
‫(الدهليز)‪ ،‬أو ضعف األداء المدرسي‪ ،‬أو المشكالت السلوكية‪،‬‬
‫أو شعور عدم االرتياح في األذن‪ ،‬يجب أال يتم فحصهم بشكل‬ ‫على الرغم من مزايا العالج األذني الموضعي‪ ،‬فقد أشارت‬
‫روتيني بحثا عن التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪.‬‬ ‫بيانات المسح أنه بالمقارنة مع اختصاصيي طب األنف واألذن‬
‫والحنجرة فإن ممارسي الرعاية الصحية األولية هم أقل وصفا‬
‫يجب إجراء الفحص بشكل متواصل شهريا للتمييز بين‬ ‫لألدوية الموضعية كخط عالج أولي في السيالن األذني عبر‬
‫االستمرار والتكرار حتى يحصل تراجع المشكلة‪ ،‬كما يجب تقييم‬ ‫أنبوب خزع الطبلة‪ .‬عند فشل االستجابة للعالج بقطرات‬
‫السمع إذا زادت مدة وجود االنصباب عن ‪ 0‬أشهر‪ ،‬وفي حال‬ ‫الكينولون الموضعية يجب إجراء زرع لسائل األذن الوسطى –‬
‫استمرار انصباب األذن الوسطى لفترة أطول من ‪ 0‬أشهر‪ ،‬فقد‬ ‫والذي أصبح إجراء سهال نسبيا ‪ -‬لنفي وجود التهاب فطري‪،‬‬
‫يكون إجراء فحص سمعي مناسب للعمر مع اإلحالة إلى‬ ‫خاصة أنه تزايد حدوث ذلك مع االستخدام الكبير لهذه القطرات‬
‫اختصاصي أمراض األنف واألذن والحنجرة مطلوبا‪.‬‬ ‫ذات الطيف الواسع‪ .‬المستحضرات األذنية األخرى المتوفرة‪،‬‬
‫وعلى الرغم من أنها تنطوي على بعض المخاطر من السمية‬
‫هناك ما يبرر هذه اإلحالة بالنسبة لألطفال الصغار لتقييم‬
‫األذنية‪ ،‬أو أنها لم تحصل على موافقة الستخدامها في األذن‬
‫مستويات السمع‪ ،‬أما عند األطفال األكبر سنا (عموما أكبر من‬
‫الوسطى‪ ،‬إال أن العديد منها كانت تستخدم على نطاق واسع قبل‬
‫‪ 4‬سنوات)‪ ،‬واعتمادا على الخبرة في مكتب طبيب الرعاية‬
‫قطرات الكينولون الحالية‪ ،‬وكانت تعتبر عموما آمنة وفعالة‬
‫الصحية األولية‪ ،‬فقد يتم فحص السمع بواسطة طبيب الرعاية‬
‫بشكل معقول‪.‬‬
‫الصحية األولية‪ ،‬مع األخذ بعين االعتبار إحالة أي طفل يفشل‬
‫في فحص السمع إلى اختصاصي أمراض األنف واألذن‬ ‫من المهم في جميع حاالت السيالن األذني عبر األنبوب االنتباه‬
‫والحنجرة‪ .‬عند النظر في قرار إحالة المريض لالستشارة‪ ،‬يجب‬ ‫إلى تنظيف األذن (مثل تنظيف مجرى السمع الظاهر من‬
‫أن يحاول الطبيب تحديد تأثير التهاب األذن الوسطى مع انصباب‬ ‫المفرزات‪ ،‬وتجنب دخول الماء إلى األذن الخارجية)‪ .‬قد تنقص‬
‫على الطفل‪ ،‬وتثقيف األسرة بهذا الصدد‪.‬‬ ‫فعالية العالج الموضعي في بعض الحاالت التي تكون فيها‬
‫المفرزات سميكة وغزيرة للغاية‪ ،‬وذلك بسبب عدم وصول‬
‫تتراجع معظم حاالت التهاب األذن الوسطى مع انصباب دون‬
‫الدواء إلى موضع اإلنتان‪ ،‬وفي هذه الحالة فإن شفط وإزالة‬
‫عالج في غضون ‪ 0‬أشهر‪ .‬توصي المبادئ التوجيهية لتدبير‬
‫المفرزات‪ ،‬والتي تتم في كثير من األحيان عن طريق اإلحالة‬
‫التهاب األذن الوسطى مع انصباب لعام ‪ 1521‬بالنسبة لألطفال‬
‫إلى اختصاصي أمراض األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬قد تكون مفيدة‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬والذين يتم‬
‫للغاية‪ .‬عند فشل استجابة األطفال المصابين بالسيالن األذني عبر‬
‫تدبيرهم بشكل متوقع‪ ،‬أن يتم فحصهم على فترات من ‪ 0‬إلى ‪1‬‬
‫األنبوب في التحسن بصورة مرضية باستعمال التدبير العالجي‬
‫أشهر‪ ،‬حتى مرحلة زوال االنصباب‪ ،‬أو يتم تحديد نقص سمعي‬
‫التقليدي للمرضى الخارجيين‪ ،‬فقد يحتاجون عندئذ إلى إزالة‬
‫كبير‪ ،‬أو الشك بحدوث تشوهات هيكلية في طبلة األذن أو األذن‬
‫الوسطى‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫الزمني منذ آخر هجمة‪ ،‬والتطور الكالمي واللغوي الحالي‬ ‫على الرغم من أن فقدان السمع قد يكون مصدر قلق رئيسي‪ ،‬إال‬
‫للطفل‪ ،‬ووجود سوابق من االرتكاسات الدوائية الضارة‪ ،‬أو‬ ‫أن التهاب األذن الوسطى مع انصباب يتسبب في العديد من‬
‫المشاكل الطبية المتزامنة‪ ،‬أو عوامل خطورة مثل دور الحضانة‪،‬‬ ‫الصعوبات األخرى التي تواجه األطفال والتي يجب أيضا‬
‫ورغبات الوالدين‪ .‬تظهر فائدة التدبير الجراحي اللتهاب األذن‬ ‫مراعاتها‪ ،‬ومن ذلك التأهب اللتهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫الوسطى مع انصباب ‪ -‬حيث توضع أنابيب خزع الطبلة – بشكل‬ ‫المتكرر‪ ،‬واأللم‪ ،‬واضطراب التوازن‪ ،‬والطنين‪ .‬إضافة إلى ذلك‪،‬‬
‫خاص عند المرضى الذين يعانون منه مع تعرضهم لهجمات‬ ‫تشمل العقابيل طويلة األمد والتي ثبت أنها مرتبطة بالتهاب األذن‬
‫متفرقة من التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬حيث تؤدي األنابيب‬ ‫الوسطى مع انصباب تغيرات األذن الوسطى المرضية؛ مثل‬
‫عموما لتراجع كلتا الحالتين‪.‬‬ ‫انسحاب غشاء الطبل‪ ،‬وتشكل جيب انسحابي‪ ،‬والتهاب األذن‬
‫الوسطى االلتصاقي‪ ،‬وتشكل الكوليستاتوما‪ ،‬وسوء وظيفة‬
‫يستطب وضع أنبوب خزع الطبلة في حال استمرار انصباب‬ ‫العظيمات‪ ،‬ونقص السمع التوصيلي والحسي العصبي‪ .‬كما تم‬
‫األذن الوسطى بعد التهاب األذن الوسطى الحاد المتكرر (ثالث‬ ‫توضيح اآلثار الضارة طويلة المدى على الكالم‪ ،‬واللغة‪،‬‬
‫هجمات خالل ‪ 1‬أشهر‪ ،‬أو ‪ 4‬هجمات خالل ‪ 21‬شهرا)‪ .‬تشمل‬ ‫واإلدراك‪ ،‬والتطورالنفسي االجتماعي‪ ،‬وترتبط هذه التأثيرات‬
‫المتغيرات المرتبطة باألمراض والتي تؤخذ بعين االعتبار من‬ ‫بمدة وجود االنصباب ‪ -‬سواء كان االنصباب أحاديا أو ثنائيا ‪،-‬‬
‫قبل معظم أطباء األنف واألذن والحنجرة في عالج التهاب األذن‬ ‫ودرجة نقص السمع األساسي‪ ،‬والعوامل التنموية واالجتماعية‬
‫الوسطى مع انصباب‪ :‬وجود انصباب وحيد أو ثنائي الجانب‪،‬‬ ‫األخرى التي تؤثر على الطفل‪.‬‬
‫والكمية الواضحة من االنصباب‪ ،‬والمدة (إذا كانت معروفة)‪،‬‬
‫ودرجة نقص السمع‪ ،‬ووجود أو غياب أعراض أخرى ذات‬ ‫عند النظر في تأثير التهاب األذن الوسطى مع انصباب على‬
‫صلة‪ ،‬مثل الطنين أو الدوار أو اضطراب التوازن‪ ،‬ووجود أو‬ ‫التطور‪ ،‬فمن المهم بشكل خاص مراعاة المظهر اإلجمالي‬
‫غياب سيالن مخاطي قيحي أو قيحي‪ ،‬والذي إذا ما استمر لمدة‬ ‫للطفل‪ .‬على الرغم من أنه من غير المرجح أن يحدث التهاب‬
‫تزيد عن أسبوعين‪ ،‬فإن ذلك يوحي بأن إنتانا متزامنا في البلعوم‬ ‫األذن الوسطى مع انصباب والمؤدي لنقص سمع أحادي الجانب‬
‫األنفي أو في الجيوب األنفية يساهم في استمرار منع تهوية األذن‬ ‫وخفيف الشدة‪ ،‬آثارا سلبية طويلة المدى على طفل يتمتع بصحة‬
‫الوسطى‪.‬‬ ‫جيدة وتطور طبيعي‪ ،‬إال أن هذا النقص الخفيف في السمع‬
‫سيحدث بالتأكيد صعوبات معقدة لدى الطفل الذي يعاني من تأخر‬
‫العالج الدوائي‬ ‫النمو أو الكالم (جدول ‪.)145-4‬‬
‫أظهرت بعض الدراسات فعالية جزئية للمضادات الحيوية في‬
‫عالج التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬واآللية على األرجح‬ ‫الجدول ‪ 145-4‬العوامل الحسية أو الجسدية أو اإلدراكية أو‬
‫أنها تساعد في القضاء على اإلنتان في البلعوم األنفي‪ ،‬أو اإلنتان‬ ‫السلوكية التي تضع األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى‬
‫الغير واضح في األذن الوسطى‪ ،‬أو كليهما‪ .‬وجد أن التأثير‬ ‫مع انصباب في خطر متزايد لصعوبات النمو (التأخر أو‬
‫األكثر أهمية للمضادات الحيوية في عالج التهاب األذن الوسطى‬ ‫االضطراب) نقص السمع الدائم بشكل مستقل عن التهاب األذن‬
‫مع انصباب يكون بإعطائها من فترة تبلغ ‪ 4‬أسابيع وحتى ‪0‬‬ ‫الوسطى مع انصباب شك أو تأكيد تشخيص تأخر أو اضطراب‬
‫أشهر‪ ،‬ولكن‪ ،‬وبسبب تزايد المقاومة للمضادات الحيوية في‬ ‫الكالم واللغة‪ ،‬اضطراب طيف التوحد وغيره من اضطرابات‬
‫العصر الحالي‪ ،‬فإن اآلثار السلبية للعالج تفوق الفائدة الصغيرة‬ ‫التطور المنتشرة‪ ،‬متالزمات (على سبيل المثال داون) أو‬
‫المحتملة‪ ،‬لذا اليوصى باستعمالها‪ ،‬وبدال من ذلك‪ ،‬يقتصر‬ ‫االضطرابات القحفية الوجهية التي تشمل التأخر المعرفي‬
‫إعطاؤها على الحاالت التي ترتبط بشكل واضح مع إنتان‬ ‫والكالمي واللغوي‪ ،‬العمى أو ضعف البصر الغير قابل‬
‫جرثومي مرافق بالجهاز التنفسي العلوي‪ ،‬أو إنتان األذن‬ ‫للتصحيح‪ ،‬انشقاق الحنك مع أو بدون تناذر مرافق‪.‬‬
‫الوسطى الغير معالج‪ ،‬فلهذا الغرض ينبغي استخدام الدواء األكثر‬
‫فعالية على نطاق واسع على النحو الموصى به في التهاب األذن‬
‫تأخر النمو‬
‫الوسطى الحاد‪.‬‬ ‫كحد أدنى‪ ،‬فإن األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع‬
‫انصباب لفترة تتجاوز ‪ 0‬أشهر يستحقون مراقبة دقيقة لمستويات‬
‫أثبتت الستيروئيدات القشرية فعاليتها في عالج التهاب األذن‬ ‫السمع لديهم‪ ،‬مع تقييم المهارات السمعية‪ ،‬وتقييم المعالم‬
‫الوسطى مع انصباب على المدى القصير‪ ،‬إال أنه وحسب معدل‬ ‫التطورية بشكل متكرر‪ ،‬بما في ذلك تقييم الكالم واللغة‪ ،‬واالنتباه‬
‫الخطورة ‪ -‬الفائدة بالنسبة للستيروئيدات فإنه اليوصى بها كعالج‬ ‫إلى معدل تكرار التهاب األذن الوسطى الحاد لديهم‪.‬‬
‫طويل األمد اللتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ .‬المشاركة بين‬
‫مضادات الحساسية ومضادات االحتقان غير فعالة في عالج‬ ‫المتغيرات المؤثرة على قرارات تدبير التهاب األذن‬
‫األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬لذا‬ ‫الوسطى مع انصباب‬
‫التستطب في العالج‪ ،‬كذلك أيضا مضادات الهيستامين وحدها‪،‬‬ ‫تشمل المتغيرات المؤثرة على قرارات تدبير التهاب األذن‬
‫ومضادات االحتقان وحدها‪ ،‬والعوامل الحالة للبلغم غير فعالة‪،‬‬ ‫الوسطى مع انصباب والمتعلقة بالمريض‪ :‬عمر الطفل‪ ،‬وتواتر‬
‫واليوصى بها في العالج‪.‬‬ ‫وشدة هجمات التهاب األذن الوسطى الحاد السابقة‪ ،‬والفاصل‬
‫‪51‬‬
‫خزع الطبلة فعال بشكل عام في تقديم حل اللتهاب األذن الوسطى‬ ‫تتمثل حالة الخطورة في مضادات االحتقان ومضادات الهستامين‬
‫مع انصباب عند األطفال‪.‬‬ ‫عند األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب في‬
‫أنها تعتبر مضاد استطباب في عالج التهاب األذن الوسطى مع‬
‫تنطرح أنابيب خزع الطبلة عموما من تلقاء نفسها‪ ،‬ونادرا ما‬ ‫انصباب ما لم يكن هناك بعض الحاالت الطبية األخرى تظهر‬
‫تتطلب االستئصال الجراحي بعد عدة سنوات من وضعها‪.‬‬ ‫كمرض تحسسي يستلزم العالج بمضادات الهيستامين‪ .‬قد يثبت‬
‫تتضمن العقابيل التالية لطرح األنبوب‪ :‬بقاء االنثقاب في غشاء‬ ‫تدبير الحساسية ‪ -‬بما في ذلك عالجها بمضادات الهيستامين ‪-‬‬
‫الطبل‪ ،‬وتصلب الطبلة‪ ،‬وندبة ضمورية موضعية أو منتشرة في‬ ‫أنه مفيد عند األطفال المصابين بالتهاب األذن الوسطى مع‬
‫غشاء الطبل‪ ،‬والتي قد تؤهب لتطور انخماص أو جيب انسحابي‬ ‫انصباب‪ ،‬والذين يعانون أيضا من الحساسية البيئية‪ ،‬على الرغم‬
‫أو كليهما‪ ،‬وبقاء نقص السمع التوصيلي‪ ،‬وحدوث كوليستاتوما‪.‬‬ ‫من أن البيانات الداعمة التي تحلل بشكل خاص هذه المجموعة‬
‫العقابيل األكثر خطورة نادرة الحدوث جدا‪ .‬يحدث نكس‬ ‫من المرضى ليست قاطعة‪.‬‬
‫االنصباب في األذن الوسطى التالي لطرح األنابيب بشكل خاص‬
‫عند األطفال الصغار‪ ،‬وعلى أي حال فإن معظم األطفال الغير‬ ‫التدعم التجارب العشوائية ذات الشواهد الحديثة استخدام‬
‫مصابين بتشوهات قحفية وجهية هامة اليحتاجون إال إلى‬ ‫البخاخات الستيروئيدية الموضعية عن طريق األنف لعالج‬
‫مجموعة واحدة فقط من أنابيب خزع الطبلة‪.‬‬ ‫مظاهر سوء وظيفة نفير أوستاش‪ ،‬وأيضا ال يوصى باستعمالها‬
‫من أجل تراجع التهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ ،‬كما أن نفخ‬
‫يوفر النضج المناعي والتغيرات التطورية األخرى في البلدان‬ ‫النفير بواسطة مناورة فالسالفا أو غيرها من الوسائل لم يثبت‬
‫المتقدمة تحسنا في صحة األذن الوسطى‪ ،‬وتراجعا في التهاب‬ ‫فعالية طويلة األمد‪ ،‬لكن من غير المرجح أن يؤدي ذلك إلى‬
‫األذن الوسطى مع انصباب المزمن عند وقت طرح األنبوب‪.‬‬ ‫ضرر كبير‪ .‬العالجات البديلة األخرى‪ ،‬بما في ذلك مناورات‬
‫ومع ذلك‪ ،‬وعند بعض السكان وعلى وجه التحديد الشعوب‬ ‫العمود الفقري ‪ ،spinal manipulation‬ليس لها حاليا أي‬
‫األولى (بما في ذلك األستراليين األصليين‪ ،‬والهنود األمريكيين‪،‬‬ ‫فعالية أو دور مثبت لدى األطفال المصابين بالتهاب األذن‬
‫واألسكيمو األالسكايين‪ ،‬باإلضافة إلى شعوب أخرى)‪ ،‬وحتى مع‬ ‫الوسطى مع انصباب‪.‬‬
‫غياب التشوهات القحفية الوجهية‪ ،‬هناك غلبة لحدوث التهاب‬
‫األذن الوسطى مع انصباب المزمن لديهم‪ ،‬لذا ينبغي زيادة‬ ‫خزع الطبلة ووضع أنبوب خزع الطبلة‬
‫المتابعة بعد طرح األنبوب عند هؤالء المرضى‪ .‬ربما يفيد‬ ‫عند استمرار التهاب األذن الوسطى مع انصباب على الرغم من‬
‫االنتظار أيضا خالل فصل الصيف عند معظم األطفال المصابين‬ ‫فترة االنتظار الكبيرة ‪ -‬عموما ‪ 1 - 0‬أشهر‪ ،‬أو ربما لفترة أطول‬
‫بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب والذين يبدون بخير؛ بسبب‬ ‫عند األطفال المصابين بانصباب أحادي الجانب ‪ -‬يكون النظر‬
‫أن معظم الحاالت المستمرة من اإلصابة تتراجع تلقائيا في ذلك‬ ‫في التداخل الجراحي مع وضع أنابيب خزع الطبلة مستطبا‪.‬‬
‫الفصل‪ ،‬شرط عدم وجود مخاوف تطورية أو كالمية‪ .‬ثبت أنه‬ ‫يسمح خزع الطبلة بمفرده دون وضع األنبوب بتفريغ انصباب‬
‫عند التفكير في التدبير الجراحي اللتهاب األذن الوسطى مع‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬وقد يكون فعاال في بعض األحيان‪ ،‬لكن غالبا ما‬
‫انصباب عند األطفال‪ ،‬خاصة الذين لديهم إصابة ثنائية الجانب‬ ‫يتعافى الشق قبل عودة الغشاء المخاطي في األذن الوسطى إلى‬
‫مترافقة مع نقص السمع‪ ،‬أن وضع أنابيب خزع الطبلة يؤدي‬ ‫طبيعته‪ ،‬مما يؤدي إلى عودة تجمع االنصباب في فترة زمنية‬
‫إلى تحسن كبير في نوعية حياتهم‪.‬‬ ‫قريبة‪ .‬يقدم وضع أنبوب خزع الطبلة احتمالية مستمرة لتهوية‬
‫األذن الوسطى ما دام باقيا في مكانه ووظيفته‪ .‬تتعلق مدة فعالية‬
‫استئصال الناميات‬ ‫أنابيب خزع الطبلة بطريقة تصميمها‪ ،‬فاألنابيب التي تم تصميمها‬
‫يعتبر استئصال الناميات فعاال إلى حد ما في الحد من مخاطر‬ ‫لفترة قصيرة ‪ -‬من ‪ 21-1‬شهرا ‪ -‬يكون لها تأثير أقل على جوف‬
‫النكس المتكرر لكل من التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬والتهاب‬ ‫األذن الوسطى الخالية من األمراض عند األطفال‪.‬‬
‫األذن الوسطى مع انصباب عند األطفال الذين خضعوا لوضع‬
‫أنبوب خزع الطبلة‪ ،‬والذين مازالوا يعانون من التهاب األذن‬ ‫تقدم بعض الدراسات التي تقارن فعالية أنواع أنبوب خزع الطبلة‬
‫الوسطى بعد طرح األنابيب‪.‬‬ ‫‪ -‬بما في ذلك األنابيب ذات المفعول القصير ‪ -‬مع فترة انتظار‬
‫للمراقبة فائدة قليلة في تقييم االختالفات بين هذه األساليب‪ .‬تعتبر‬
‫يبدو أن الفعالية تكون مستقلة عن حجم الناميات‪ ،‬وربما تنجم عن‬ ‫األنابيب التي تعمل لفترة أطول إلى حد ما ‪ -‬فعاليتها تستمر لمدة‬
‫إزالة البؤرة اإلنتانية في البلعوم األنفي‪ ،‬والتي تكون كموضع‬ ‫‪ 21-21‬شهرا ‪ -‬مناسبة بشكل عام لمعظم األطفال الذين‬
‫لتشكل الفيلم الحيوي‪ ،‬أو إزالة االلتهاب المزمن الذي يؤثر على‬ ‫يخضعون لوضع األنبوب‪ ،‬وبغض النظر عن النوع ‪ ،‬فإن وضع‬
‫وظيفة نفير أوستاش‪ ،‬أو البذر المتكرر في األذن الوسطى عبر‬ ‫أنبوب خزع الطبلة يعكس بشكل موحد تقريبا وجود نقص سمع‬
‫النفير‪ .‬تنص المبادئ التوجيهية لعام ‪ 1521‬على أنه ال ينبغي‬ ‫توصيلي مرتبط بالتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ .‬قد تؤدي‬
‫إجراء استئصال الناميات في نفس وقت وضع أنبوب خزع‬ ‫الهجمات العرضية من انسداد لمعة األنبوب‪ ،‬وطرح األنبوب‬
‫الطبلة عند األطفال الذين تقل أعمارهم عن ‪ 4‬سنوات ما لم يوجد‬ ‫الباكر إلى الحد من فعالية أنابيب خزع الطبلة‪ ،‬كما يمكن أن‬
‫استطباب واضح (انسداد أنفي‪ ،‬أو التهاب ناميات مزمن)‪ .‬ومع‬ ‫تترافق األنابيب مع السيالن األذني‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن وضع أنابيب‬
‫ذلك‪ ،‬وعند األطفال الذين تزيد أعمارهم عن ‪ 4‬سنوات‪ ،‬يوصى‬
‫‪55‬‬
‫كليهما‪ .‬االختالطات القيحية غير شائعة نسبيا عند األطفال في‬ ‫بوضع أنابيب خزع الطبلة‪ ،‬أو استئصال الناميات‪ ،‬أو كليهما عند‬
‫البلدان المتقدمة‪ ،‬ولكنها تحدث بشكل غير متكرر عند األطفال‬ ‫إجراء عملية جراحية اللتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪.‬‬
‫المحرومين الذين يتلقون رعاية طبية محدودة‪ .‬يمكن تصنيف‬
‫اختالطات التهاب األذن الوسطى الحاد إلى قسمين‪ :‬إما داخل‬ ‫اختالطات التهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫الصدغ‪ ،‬أو داخل القحف (انظر الجدول التالي)‪.‬‬ ‫معظم اختالطات التهاب األذن الوسطى الحاد تكون من انتشار‬
‫اإلنتان إلى البنى المجاورة أو القريبة‪ ،‬أو تطور اإلزمان‪ ،‬أو‬
‫جدول تظاهرات وعقابيل التهاب األذن الوسطى‬

‫تظاهرات االختالطات السريرية‬
‫الحادة‬
‫غشاء طبل غير متحرك تال النثقاب مرئي‪ ،‬نتحة في المجرى‬ ‫انثقاب مع سيالن أذني‬
‫ألم واحمرار فوق الناتئ الخشائي‪ ،‬ال يوجد تخرب في الحدبة العظمية‬ ‫التهاب الخشاء الحاد مع‬
‫التهاب السمحاق‬
‫تخرب في الحدبة العظمية‪ ،‬ألم واحمرار فوق الناتئ الخشائي مع انزياح الصيوان للخارج‬ ‫التهاب عظم الخشاء الحاد‬
‫التهاب خاليا التيه المحيطي؛ قد يتظاهر بالتهاب العظم‪ ،‬شلل المستقيمة الوحشية‪ ،‬وألم وجهي أو‬ ‫التهاب السمحاق‬
‫حجاجي في نفس الجهة (تناذر غرادينيغو)‬
‫شلل محيطي للعصب القحفي السابع‬ ‫شلل العصب الوجهي‬
‫دوار‪ ،‬حرارة‪ ،‬ألم أذني‪ ،‬رأرأة‪ ،‬نقص سمع‪ ،‬طنين‪ ،‬غثيان وإقياء‬ ‫التهاب التيه‬
‫صداع‪ ،‬حرارة‪ ،‬اختالج‪ ،‬تغير في مستوى الوعي‪ ،‬صمة إنتانية‬ ‫خثار الجيب الجانبي‬
‫حرارة‪ ،‬صداع‪ ،‬صالبة نقرة‪ ،‬اختالج‪ ،‬تغير في مستوى الوعي‬ ‫التهاب السحايا‬
‫حرارة‪ ،‬صداع‪ ،‬اختالج‪ ،‬تغير في مستوى الوعي‬ ‫تقيح فوق الجافية‬
‫حرارة‪ ،‬صداع‪ ،‬اختالج‪ ،‬تغير في مستوى الوعي‬ ‫تقيح تحت الجافية‬
‫حرارة‪ ،‬صداع‪ ،‬اختالج‪ ،‬تغير في مستوى الوعي‪ ،‬فحص عصبي بؤري‬ ‫خراج دماغ‬
‫غير الحادة‬
‫غشاء طبل غير متحرك تال النثقاب‬ ‫انثقاب مزمن‬
‫غشاء طبل غير متحرك ذو عتامة‬ ‫التهاب األذن الوسطى مع‬
‫انصباب‬
‫نقص سمع توصيلي غير عكوس تال إلزمان التهاب األذن الوسطى مع انصباب‬ ‫التهاب األذن االلتصاقي‬
‫لويحات سميكة بيضاء ربما تسبب نقص سمع توصيلي‬ ‫تصلب الطبلة‬
‫تالي اللتهاب األذن الوسطى الحاد مع انثقاب‪ ،‬حيث يتطور إنتان ثانوي بالعنقوديات المذهبة‪ ،‬أو‬ ‫التهاب األذن الوسطى‬
‫الزوائف الزنجارية‪ ،‬أو الالهوائيات‪ ،‬مما يسبب سيالنا أذنيا مزمنا‬ ‫القيحي المزمن‬
‫ورم مخرب‪ ،‬أبيض شبيه باللؤلؤ‪ ،‬مع سيالن أذني قرب أو داخل غشاء الطبل‪ ،‬قد يكون ثانويا لضغط‬ ‫الكوليستاتوما‬
‫سلبي مزمن في األذن الوسطى‬
‫زيادة الضغط داخل القحف تال اللتهاب األذن الوسطى الحاد؛ تتضمن العالمات واألعراض صداع‬ ‫االستسقاء الدماغي األذني‬
‫شديد‪ ،‬تشوش رؤية‪ ،‬غثيان‪ ،‬إقياء‪ ،‬وذمة حليمة العصب البصري‪ ،‬شفع (شلل المبعدات)‬
‫التهاب الجلد الخمجي‬ ‫االختالطات داخل الصدغية‬

‫عبارة عن التهاب جلد مجرى السمع الظاهر الناتج عن التلوث‬ ‫يؤدي االمتداد المباشر لكن المحدود اللتهاب األذن الوسطى الحاد‬
‫باإلفرازات القيحية من األذن الوسطى‪ .‬يكون الجلد في كثير من‬ ‫إلى حدوث اختالطات موضعية في األذن والعظم الصدغي‪.‬‬
‫األحيان حماميا‪ ،‬ومتوذما‪ ،‬ومؤلما بالجس‪ .‬يتضمن التدبير‬ ‫تشمل هذه االختالطات التهاب الجلد‪ ،‬وانثقاب غشاء الطبل‪،‬‬
‫التنظيف الصحي المناسب‪ ،‬مع إعطاء المضادات الحيوية‬ ‫والتهاب األذن الوسطى القيحي المزمن (‪ ،(CSOM‬والتهاب‬
‫جهازيا‪ ،‬والقطرات األذنية الموضعية حسب ما يقتضيه عالج‬ ‫الخشاء‪ ،‬ونقص السمع‪ ،‬وشلل العصب الوجهي‪ ،‬وتشكل‬
‫التهاب األذن الوسطى الحاد والسيالن األذني عبر األنبوب‪.‬‬ ‫الكوليستاتوما‪ ،‬والتهاب التيه‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫االختالط أكثر شيوعا عند األطفال المنحدرين من أجداد الشعوب‬ ‫انثقاب غشاء الطبل‬
‫األولى‪.‬‬ ‫يمكن أن يحدث تمزق غشاء الطبل مع هجمات التهاب األذن‬
‫الوسطى الحاد‪ ،‬والتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ .‬وعلى‬
‫التهاب الخشاء الحاد‬ ‫الرغم من األضرار التي تلحق بالغشاء من جراء هذه الهجمات‬
‫من الناحية الفنية‪ ،‬جميع حاالت التهاب األذن الوسطى الحاد‬ ‫إال أنه يلتئم بشكل تلقائي‪ ،‬لكن يمكن أن تتطور االنثقابات المزمنة‬
‫تترافق مع التهاب الخشاء بحكم االلتهاب المتجاور والمرافق‬ ‫في عدد صغير من الحاالت‪ ،‬وتتطلب حينئذ المزيد من التداخل‬
‫للخاليا الخشائية الهوائية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬وفي وقت مبكر من مسار‬ ‫الجراحي في المستقبل‪.‬‬
‫المرض‪ ،‬اليالحظ هناك وجود عالمات أو أعراض اللتهاب‬
‫الخشاء‪ ،‬وتكون عادة العملية االلتهابية قابلة لالنعكاس بسهولة‬ ‫التهاب األذن الوسطى القيحي المزمن‬
‫جنبا إلى جنب مع التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وذلك باالستجابة‬ ‫التهاب األذن الوسطى القيحي المزمن عبارة عن التهاب مستمر‬
‫للعالج بالمضادات الحيوية‪ .‬يحدث التهاب الخشاء الحاد مع‬ ‫في األذن الوسطى مع سيالن عبر ثقب غشاء الطبل‪ .‬يبدأ المرض‬
‫التهاب السمحاق عند امتداد اإلنتان إليه لكن دون إصابة العظم‪،‬‬ ‫من خالل هجمة التهاب األذن الوسطى الحاد تترافق مع تمزق‬
‫وتكون عالمات التهاب الخشاء موجودة عادة في مثل هذه‬ ‫الغشاء‪ ،‬وتكون الخاليا الخشائية الهوائية مصابة بشكل متباين‪.‬‬
‫الحاالت‪ ،‬وتتضمن االحمرار والتورم في المنطقة خلف‬ ‫العضويات المسببة األكثر شيوعا هي الزوائف الزنجارية‪،‬‬
‫الصيوان‪ ،‬كما أنه غالبا ما يحدث بروز وتبدل مكان الصيوان‬ ‫والعنقوديات المذهبة‪ ،‬ومع ذلك‪ ،‬فقد تكون العوامل الممرضة‬
‫إلى األمام واألسفل (صورة ‪ ،145-0‬وجدول ‪ ،)145-0‬وعادة‬ ‫الجرثومية التقليدية في التهاب األذن الوسطى الحاد هي السبب‬
‫ما يقدم خزع الطبلة مع استعمال المضادات الحيوية بالطريق‬ ‫أيضا‪ ،‬خاصة عند األطفال األصغر سنا أو في أشهر الشتاء‪ .‬يتم‬
‫الخاللي ‪ -‬إذا تم البدء فيه على الفور ‪ -‬عالجا فعاال مرضيا‪ .‬في‬ ‫توجيه العالج حسب نتائج االستقصاءات الميكروبيولوجية‪ .‬في‬
‫التهاب الخشاء العظمي الحاد‪ ،‬أو التهاب الخشاء التالحمي‬ ‫حالة عدم وجود كوليستاتوما مرافقة فمن المحتمل أن يكون‬
‫‪ ،coalescent mastoiditis‬يتقدم اإلنتان بشكل أوسع‬ ‫العالج بالمضادات الحيوية بالطريق الخاللي مع التطهير‬
‫ليتسبب في تدمير الحجب العظمية في الخشاء‪ ،‬وهنا تكون‬ ‫السمعي الدؤوب ناجحا في إزالة اإلنتان‪ ،‬ولكن في الحاالت‬
‫العالمات واألعراض الصريحة اللتهاب الخشاء موجودة غالبا‪.‬‬ ‫المستعصية فإن حج الطبلة والخشاء قد يكون مطلوبا‪ .‬بشكل‬
‫مشابه اللتهاب األذن الوسطى مع انصباب المزمن‪ ،‬وجد أن هذا‬
‫‪57‬‬
‫الصورة ‪ 746-6‬خوارزمية التشخيص والعالج لحاالت التهاب الخشاء الحاد المشتبه به‬
‫الجدول ‪ 746-5‬التشخيص التفريقي لمشاركة خلف الصيوان في التهاب الخشاء الحاد مع التهاب السمحاق أو الخراج‬
‫انصباب األذن‬ ‫إنتان المجرى‬ ‫أعراض وعالمات خلف الصيوان‬ ‫المرض‬
‫الوسطى‬ ‫الظاهر‬ ‫اإليالم‬ ‫االحمرار الكتلة‬ ‫الطية*‬
‫عادة‬ ‫اليوجد‬ ‫عادة‬ ‫التوجد‬ ‫يوجد‬ ‫ربما غائبة‬ ‫التهاب الخشاء الحاد مع التهاب‬
‫السمحاق‬
‫عادة‬ ‫اليوجد‬ ‫موجود‬ ‫توجد‬ ‫ربما‬ ‫غائبة‬ ‫التهاب الخشاء الحاد مع خراج‬
‫تحت السمحاق‬
‫اليوجد‬ ‫اليوجد‬ ‫عادة‬ ‫التوجد‬ ‫يوجد‬ ‫سليمة‬ ‫التهاب سمحاق الصيوان مع‬
‫االمتداد لخلف الصيوان‬
‫اليوجد‬ ‫يوجد‬ ‫عادة‬ ‫التوجد‬ ‫يوجد‬ ‫سليمة‬ ‫التهاب األذن الخارجية مع االمتداد‬
‫لخلف الصيوان‬
‫اليوجد‬ ‫اليوجد‬ ‫ربما‬ ‫توجد‬ ‫اليوجد‬ ‫سليمة‬ ‫التهاب العقد اللمفية خلف الصيوان‬
‫(محاطة)‬
‫*‪ :‬الطية خلف الصيوان (االنثناء) بين الصيوان والمنطقة خلف الصيوان‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫بنتائج الفحص الجرثومي من الزروع قدر اإلمكان‪ .‬قد تحدث‬
‫كل أنواع التهاب الخشاء أيضا بشكل تحت حاد أو مزمن‪،‬‬
‫وبالمقابل تكون األعراض أقل وضوحا‪ .‬يترافق التهاب الخشاء‬
‫المزمن دائما مع التهاب األذن الوسطى المزمن‪ ،‬ويستجيب في‬
‫بعض األحيان للنظام المحافظ الموصى به في هذه الحالة‪ ،‬ويكون‬
‫حج الخشاء مطلوبا في معظم الحاالت‪ .‬للتفصيل راجع فقرة‬
‫التهاب الخشاء الحاد في آخر المقطع‪.‬‬
‫الشلل الوجهي‬
‫قد يتأثر العصب الوجهي باعتبار مساره عبر األذن الوسطى‬
‫وعظم الخشاء باإلنتان المجاور‪ .‬الشلل الوجهي الحادث كإحدى‬
‫اختالطات التهاب األذن الوسطى الحاد أمر غير شائع‪ ،‬وغالبا‬
‫ما يتراجع بعد خزع الطبلة‪ ،‬والعالج بالمضادات الحيوية‬
‫بالطريق الخاللي‪ ،‬وهو يتطلب تداخال إسعافيا خشية تطوره إلى‬
‫شلل دائم عند استمرار اإلنتان إلى فترة طويلة‪ ،‬مما يمكن أن‬
‫يكون له تأثير مدمر على الطفل‪ .‬يتطلب الشلل الوجهي عند‬
‫الرضيع أو الطفل فحصا كامال ال لبس فيه لغشاء الطبل وجوف‬ ‫الصورة ‪ :611-8‬جيب انسحابي لكوليستاتوما في الربع الخلفي‬
‫األذن الوسطى‪ ،‬وأي صعوبة في الفحص تتطلب استشارة عاجلة‬ ‫العلوي‪ .‬تآكل النتوء الطويل للسندان مما يترك الطبلة ملتصقة‬
‫لطبيب األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬وأيضا أي فحص يوضح وجود‬ ‫برأس الركابة (‪ .)S‬يوجد انصباب في األذن الوسطى وحطامات‬
‫خلل في األذن يتطلب أيضا إحالة عاجلة إليه‪ .‬يجب إجراء حج‬ ‫حرشفية ناشئة من العلية‪.‬‬
‫الخشاء بشكل إسعافي عند تطور الشلل الوجهي لدى طفل مصاب‬
‫بالتهاب عظم الخشاء العظمي‪ ،‬أو التهاب األذن الوسطى القيحي‬ ‫عند امتداد اإلنتان إلى الجزء الصخري من العظم الصدغي‬
‫المزمن‪.‬‬ ‫يحدث التهاب الصخرة الحاد‪ ،‬ويكون األلم العيني الناجم عن‬
‫تخريش الفرع العيني للعصب القحفي الخامس أحد األعراض‬
‫الكوليستاتوما‬ ‫البارزة‪ .‬يحدث شلل العصب القحفي السادس بشكل متأخر‪،‬‬
‫الكوليستاتوما هي نمو شبه كيسي ينشأ في األذن الوسطى‪ ،‬محدد‬ ‫ويشير إلى ازدياد انتشار اإلنتان على طول قاعدة القحف‪ .‬يشكل‬
‫بظهارة حرشفية رصفية متقرنة‪ ،‬ويحتوي على ظهارة متوسفة‪،‬‬ ‫وجود الثالثي التالي‪ :‬التهاب األذن الوسطى القيحي‪ ،‬وشلل‬
‫أو كيراتين‪ ،‬أو كليهما (انظر الفصل ‪ ،101‬والشكل ‪.)145-1‬‬ ‫العضلة المستقيمة الخارجية‪ ،‬واأللم الحجاجي في نفس الجهة‬
‫غالبا ما تحدث الكوليستاتوما المكتسبة كإحدى اختالطات التهاب‬ ‫تناذر غرادينيغو ‪ .Gradenigo syndrome‬نادرا ما يمتد‬
‫األذن الوسطى القيحي المزمن‪ .‬أيضا قد تحدث من جيب‬ ‫اإلنتان الخشائي خارج العظم الصدغي إلى داخل عضالت العنق‬
‫انسحابي عميق لغشاء الطبل‪ ،‬أو كنتيجة لزرع ظهارة في‬ ‫المرتبطة بذروة الخشاء‪ ،‬مما قد يسبب خراجا في العنق يطلق‬
‫تجويف األذن الوسطى عن طريق انثقاب رضي في غشاء‬ ‫عليه خراج بيزولد ‪ .Bezold abscess‬عند االشتباه في‬
‫الطبل‪ ،‬أو من إدخال أنبوب خزع الطبلة‪ .‬تميل األورام‬ ‫التهاب الخشاء أو عند تشخيصه سريريا يمكن طلب إجراء‬
‫الكوليسترينية إلى التوسع التدريجي مسببة تخرب العظم‪ ،‬وغالبا‬ ‫صورة طبقي محوري للعظم الصدغي لزيادة توضيح طبيعة‬
‫ما تمتد إلى جوف الخشاء‪ ،‬وقد تمتد لداخل القحف مؤدية إلى‬ ‫وامتداد المرض‪ .‬يجب التمييز بين تخرب عظم الخشاء وبين‬
‫عواقب مهددة للحياة‪.‬‬ ‫التغيم البسيط للخاليا الخشائية الهوائية والذي يتواجد غالبا في‬
‫الحاالت غير المختلطة من التهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫عادة ما تتظاهر الكوليستاتوما المكتسبة بسيالن أذني مزمن‪ ،‬عند‬
‫مريض ذي سوابق من مرض أذني فيما مضى‪ .‬يجب االشتباه‬ ‫العضويات المسببة األكثر شيوعا في جميع أنواع التهاب الخشاء‬
‫بوجود الكوليستاتوما إذا أظهر فحص األذن بالمنظار منطقة من‬ ‫الحاد هي المكورات الرئوية‪ ،‬والمكورات العقدية زمرة ‪،A‬‬
‫غشاء الطبل منسحبة أو منثقبة‪ ،‬مع وجود حطام جبني أبيض‬ ‫والمستدميات النزلية الالنمطية‪ .‬الزوائف الزنجارية أيضا عامل‬
‫بشكل مستمر‪ .‬يتشكل تزامنا مع السيالن األذني من هذه المنطقة‬ ‫مسبب بشكل أساسي عند مرضى التهاب األذن الوسطى المزمن‪.‬‬
‫نسيج حبيبي‪ ،‬أو سليلة محددة في منطقة الوصل‪ ،‬وهذا أيضا‬ ‫يحتاج األطفال المصابون بالتهاب الخشاء العظمي الحاد عموما‬
‫يجب أن يثير الشكوك حول وجود الكوليستاتوما‪ .‬الموضع األكثر‬ ‫إلى عالج بالمضاد الحيوية الوريدية مع إجراء حج الخشاء‪،‬‬
‫شيوعا لحدوث الورم الكوليستريني هو الجزء العلوي من غشاء‬ ‫حيث يعتمد حد العمل الجراحي على مدى امتداد الحدثية‬
‫الطبل (القسم الرخو)‪ .‬أيضا معظم المرضى يعانون من نقص‬ ‫المرضية‪ .‬قد تستجيب الحاالت المبكرة من التهاب الخشاء‬
‫السمع التوصيلي عند إجراء التقييم السمعي‪ .‬يجب إجراء‬ ‫العظمي على خزع الطبلة والمضادات الحيوية بالطريق‬
‫استشارة فورية الختصاصي األنف واألذن والحنجرة عند‬ ‫الخاللي‪ .‬ينبغي أن يكون اختيار المضادات الحيوية مرتبطا‬
‫‪59‬‬
‫الوسطى القيحي المزمن هو المصدر عادة‪ .‬تشمل األعراض‬ ‫االشتباه بوجود كوليستاتوما‪ .‬قد يكون للتأخر في التشخيص‬
‫والعالمات الدوار‪ ،‬والطنين‪ ،‬والغثيان‪ ،‬واإلقياء‪ ،‬ونقص السمع‪،‬‬ ‫والعالج عواقب وخيمة على المدى الطويل‪ ،‬حيث قد تتضمن‬
‫والرأرأة‪ ،‬والخراقة‪ .‬يتم توجيه العالج إلى الحالة األساسية‪،‬‬ ‫الحاجة إلى عالج جراحي أكثر شموال‪ ،‬وفقدان السمع بشكل‬
‫ويجب أن يتم على الفور‪ ،‬وذلك للحفاظ على وظيفة األذن‬ ‫دائم‪ ،‬وأذية العصب الوجهي‪ ،‬وإصابة التيه مع اضطراب وظيفة‬
‫الداخلية‪ ،‬ومنع انتشار اإلنتان‪.‬‬ ‫التوازن‪ ،‬واالمتداد لداخل القحف‪.‬‬
‫االختالطات داخل القحفية‬ ‫العالج المطلوب للورم الكوليستريني هو جراحة الطبلة‬

‫وتشمل التهاب السحايا‪ ،‬والخراج فوق الجافية‪ ،‬والخراج تحت‬ ‫والخشاء‪ .‬يعد الورم الكوليستريني الخلقي حالة غير شائعة‬
‫الجافية‪ ،‬والتهاب الدماغ البؤري‪ ،‬وخراج الدماغ (انظر الفصلين‬ ‫عموما‪ ،‬ويتم تحديدها عند المرضى األصغر سنا (صورة ‪-0‬‬
‫‪ ،150‬و‪ ،)154‬وخثار الجيب السيني (ويسمى أيضا خثار‬ ‫‪ .)145‬يعتقد أن سبب الكوليستاتوما الخلقية هو زرع ظهارة في‬
‫الجيب الجانبي)‪ ،‬واستسقاء الدماغ األذني المنشأ الذي يحدث‬ ‫جوف األذن الوسطى أثناء تطور األذن في الرحم‪ ،‬وأكثر ما‬
‫كإحدى اختالطات إنتان األذن الوسطى الحاد أو المزمن من‬ ‫تتواجد في الربع األمامي العلوي من غشاء الطبل‪ ،‬ولكن يمكن‬
‫خالل االمتداد المباشر‪ ،‬أو االنتشار الدموي‪ ،‬أو التهاب الوريد‬ ‫أن تتواجد في أي مكان آخر‪ ،‬وتظهر بفحص األذن بالمنظار‬
‫الخثري‪ .‬غالبا ما يحدث تخرب في العظم المتاخم للجافية‪ ،‬وقد‬ ‫ككثافة بيضاء منفصلة في جوف األذن الوسطى‪ .‬على عكس‬
‫يكون هناك كوليستاتوما‪ .‬إن وجود أي أعراض جهازية عند طفل‬ ‫المرضى الذين يعانون من الكوليستاتوما المكتسبة؛ اليوجد‬
‫مصاب بالتهاب في األذن الوسطى أو الخشاء‪ ،‬مثل الترفع‬ ‫عموما لدي المرضى أي سوابق قوية من التهاب األذن الوسطى‪،‬‬
‫الحروري الشديد‪ ،‬أو الصداع‪ ،‬أو الخمول من الدرجة الشديدة‪،‬‬ ‫أو أمراض األذن المزمنة‪ ،‬أو سوابق سيالن أذني‪ ،‬أو تغيرات‬
‫أو وجود عالمة سحائية‪ ،‬أو أي عالمة من عالمات الجهاز‬ ‫تشريحية في غشاء الطبل كاالنثقاب أو االنسحاب‪ ،‬كما يكون‬
‫العصبي المركزي في الفحص السريري يجب أن يثير الشك‬ ‫لدى العديد من المرضى درجة ما من النتائج غير الطبيعية في‬
‫فورا بحدوث اختالط داخل القحف‪ .‬عند االشتباه بحدوث اختالط‬ ‫التقييم السمعي على غرار مرضى الكوليستاتوما المكتسبة‪ ،‬إال‬
‫داخل القحف يجب إجراء بزل قطني فقط بعد أن تثبت الدراسات‬ ‫في حال اكتشافها باكرا‪ .‬تتطلب الكوليستاتوما الخلقية استئصاال‬
‫التصويرية أنه اليوجد دليل واضح على وجود تأثير كتلي أو‬ ‫جراحيا أيضا‪.‬‬
‫استسقاء في الدماغ‪ .‬إضافة إلى فحص السائل الدماغي الشوكي‪،‬‬
‫فإن بزل الطبلة‪ ،‬وزرع مفرزات األذن الوسطى المأخوذة قد يفيد‬
‫التهاب التيه‬
‫في تحديد العضو المسبب‪ ،‬مما يساعد في توجيه اختيار األدوية‬ ‫يحدث التهاب التيه بشكل غير شائع كنتيجة النتشار اإلنتان من‬
‫المضادة للجراثيم‪.‬‬ ‫األذن الوسطى‪ ،‬أو الخشاء‪ ،‬أو كليهما إلى األذن الداخلية (انظر‬
‫الفصل ‪ ،)142‬حيث تكون الكوليستاتوما‪ ،‬أو التهاب األذن‬
‫الصورة ‪ :A :611-9‬كوليستاتوما خلقية في الربع األمامي العلوي‪ :B .‬تبعد طبلة األذن باتجاه األسفل للكشف عن آفة كروية بيضاء‪.‬‬
‫‪ :C‬إزالة اآلفة‪.‬‬
‫الوريد‪ ،‬وتصريف أي خراج متكون‪ ،‬وحج الطبلة والخشاء عند‬ ‫يجب إجراء خزع الطبلة للسماح بتصريف األذن الوسطى‪ ،‬كما‬
‫المرضى المصابين بالتهاب الخشاء التالحمي الحاد‪.‬‬ ‫يفضل تزامنه مع وضع أنبوب الخزع للسماح بإزالة الضغط‬
‫المستمر بسبب اإلنتان‪ ،‬والذي يعتبر الحدث الرئيسي المسبب‬
‫قد يحدث خثار الجيب السيني عن طريق انتشار خثرة مصابة‪،‬‬ ‫النتشار اإلنتان داخل القحف‪ .‬تتطلب معالجة االختالطات داخل‬
‫مع تطور حدوث احتشاءات خمجية في مختلف األعضاء‪ .‬أصبح‬ ‫القحفية اللتهاب األذن الوسطى استشارة عاجلة الختصاصي‬
‫التشخيص سهال مع المعرفة السريعة‪ ،‬وتوافر التصوير بالرنين‬ ‫األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬وفي كثير من األحيان اختصاصي‬
‫المغناطيسي على نطاق واسع‪ ،‬وبالتالي أصبح هذا االختالط‬ ‫الجراحة العصبية‪ ،‬مع المعالجة بالمضادات الحيوية عن طريق‬
‫نادرا للغاية‪ .‬حج الخشاء قد يكون مطلوبا حتى في حالة عدم‬
‫وجود التهاب العظم أو التهاب الخشاء التالحمي‪ ،‬خاصة في حالة‬
‫‪61‬‬
‫غالبا ما يكون االنخماص عابرا‪ ،‬وغير مترافق مع أعراض‬ ‫تكاثر أو انصمام الخثرات المصابة‪ .‬يمكن في كثير من األحيان‬
‫عادة‪ ،‬ولكن قد يؤدي الجيب االنسحابي العميق إلى تآكل‬ ‫‪ -‬في حال غياب التهاب الخشاء التالحمي ‪ -‬عالج خثار الجيب‬
‫العظميات‪ ،‬والتهاب األذن االلتصاقي‪ ،‬وقد يكون بمثابة نواة‬ ‫بوضع أنبوب خزع طبلة مع استخدام المضادات الحيوية عن‬
‫للورم الكوليستريني‪ .‬في حال وجود جيب انسحابي عميق‪ ،‬أو‬ ‫طريق الوريد‪ ،‬كما ينصح أيضا بالمعالجة بمضادات التخثر‪،‬‬
‫حالة غير عادية من االنخماص المترافق مع أعراض مثل ألم‬ ‫ولكن‪ ،‬ومع ذلك‪ ،‬يجب الحصول على استشارة اختصاصي‬
‫األذن‪ ،‬أو طنين األذن‪ ،‬أو فقدان السمع التوصيلي‪ ،‬فإن العالج‬ ‫األنف واألذن والحنجرة قبل الشروع في هذا العالج لتنسيق‬
‫المطلوب هو وضع أنبوب خزع الطبلة‪ ،‬وأحيانا تصنيع الطبلة‪.‬‬ ‫الحاجة المحتملة للتدخل الجراحي قبل منع تخثر الدم‪.‬‬
‫يجب تحويل المرضى الذين يعانون من االنخماص المستمر‬
‫والجيب االنسحابي إلى اختصاصي أمراض األنف واألذن‬ ‫يعد استسقاء الدماغ األذني ‪ -‬كشكل من أشكال فرط الضغط‬
‫والحنجرة‪.‬‬ ‫داخل القحف المجهول السبب ‪ -‬كأورام الدماغ الكاذبة (انظر‬
‫الفصل ‪ ،)150‬وهو حالة غير شائعة تحدث نتيجة زيادة الضغط‬
‫يتكون التهاب األذن االلتصاقي من تكاثر النسيج الليفي في‬ ‫داخل القحف دون توسع البطينات الدماغية‪ ،‬ويحدث بالمشاركة‬
‫الغشاء المخاطي لألذن الوسطى‪ ،‬مما قد يؤدي بدوره إلى‬ ‫مع التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬أو المزمن‪ ،‬أو التهاب الخشاء‪.‬‬
‫انسحاب شديد في غشاء الطبل‪ ،‬ونقص السمع التوصيلي‪،‬‬ ‫عادة ما ترتبط هذه الحالة أيضا مع خثار الجيب الجانبي‪ ،‬ويعتقد‬
‫وضعف حركة العظيمات‪ ،‬وتفرق اتصال العظيمات‪،‬‬ ‫أن الفيزيولوجيا المرضية تتضمن انسداد النزح الوريدي لداخل‬
‫والكوليستاتوما‪ .‬قد يكون نقص السمع قابال للتصحيح الجراحي‪.‬‬ ‫القحف بخثرة في العنق‪ ،‬مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الوريدي‬
‫الدماغي‪ ،‬وبالتالي زيادة ضغط السائل الدماغي الشوكي‪.‬‬
‫الحبيبوم الكوليستريني حالة غير شائعة؛ قد يبدو فيها غشاء‬
‫الطبل بلون أزرق داكن نتيجة وجود سائل في األذن الوسطى‬ ‫تكون األعراض نفس تلك التي تنجم عن زيادة الضغط داخل‬
‫من هذا اللون‪ ،‬وهو نادر‪ ،‬ويعد ككيسة حميدة تحدث في العظم‬ ‫القحف‪ ،‬أما العالمات فقد تشمل ‪-‬باإلضافة إلى موجودات حدوث‬
‫الصدغي‪ .‬الحبيبوم الكوليستريني عبارة عن كتل منتشرة تحتوي‬ ‫التهاب األذن الوسطى ‪-‬شلل في إحدى أو كلتي العضالت‬
‫على سوائل‪ ،‬وشحوم‪ ،‬وبلورات كريستالية‪ ،‬تحيط بها بطانة‬ ‫المستقيمة الجانبية‪ ،‬ووذمة حليمة العصب البصري‪ ،‬مع أو بدون‬
‫ليفية‪ ،‬وتتطلب عادة إجراء االستئصال الجراحي‪ .‬ال يقدم وضع‬ ‫نقص القدرة البصرية‪ .‬يمكن تأكيد التشخيص بالتصوير بالرنين‬
‫أنبوب خزع الطبلة راحة مرضية‪ .‬يجب تمييز هذه اآلفة عن‬ ‫المغناطيسي‪ .‬تتضمن تدابير العالج استخدام المضادات الحيوية‪،‬‬
‫سائل األذن الوسطى المزرق‪ ،‬والذي أيضا نادرا ما يحدث عند‬ ‫واألدوية مثل األسيتازوالميد أو الفوروسيميد لتقليل الضغط‬
‫المرضى المصابين بشكل أكثر شيوعا بالتهاب األذن الوسطى‬ ‫داخل القحف‪ ،‬وحج الخشاء‪ ،‬والبزل القطني المتكرر‪ ،‬والشنط‬
‫مع انصباب‪.‬‬ ‫القطني البريتواني‪ ،‬والشنط البطيني البريتواني‪ .‬قد يؤدي‬
‫استسقاء الدماغ األذني إلى فقدان البصر نتيجة ضمور العصب‬
‫نادرا ما يحدث االنثقاب المزمن بعد تمزق عفوي في غشاء‬ ‫البصري في حال عدم العالج‪.‬‬
‫الطبل أثناء هجمة من هجمات التهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬أو‬
‫جراء رض حاد‪ ،‬ولكنه أكثر ما يحدث نتيجة عقابيل التهاب األذن‬ ‫العقابيل السريرية‬
‫الوسطى القيحي المزمن‪ ،‬أو نتيجة فشل التئام غشاء الطبل بعد‬ ‫تتضمن العقابيل السريرية اللتهاب األذن الوسطى تشوهات البنى‬
‫طرح أنبوب خزع الطبلة‪ .‬عادة ما تكون االنثقابات المزمنة‬ ‫الهيكلية فيها‪ ،‬والتي تنجم عن االلتهاب الطويل األمد‪ .‬تكون هذه‬
‫مترافقة مع نقص السمع التوصيلي‪ .‬يوصى باإلصالح الجراحي‬ ‫العقابيل في معظم الحاالت ناجمة عن إنتان حاد‪ ،‬أو مزمن‪ ،‬أو‬
‫من أجل استعادة السمع‪ ،‬ومنع اإلنتان الناجم عن دخول الماء في‬ ‫كليهما‪ ،‬لكن قد ينتج بعضها أيضا عن االلتهاب الالخمجي‬
‫جوف األذن الوسطى‪ ،‬ومنع تشكل الكوليستاتوما‪ .‬تكون‬ ‫الطويل األمد اللتهاب األذن الوسطى مع انصباب‪ .‬قد تحدث‬
‫االنثقابات المزمنة دائما قابلة لإلصالح الجراحي الذي يجرى‬ ‫العقابيل المختلفة بشكل منفرد‪ ،‬أو مترابطة في مجموعات‬
‫عادة بعد خلو الطفل من إصابته بالتهاب األذن الوسطى لفترة‬ ‫مختلفة‪ .‬يتكون تصلب الطبلة من لويحات بيضاء في غشاء‬
‫طويلة‪.‬‬ ‫الطبل‪ ،‬مع رواسب عقيدية في الطبقة تحت المخاطية لألذن‬
‫الوسطى‪ .‬تشمل التغيرات تنكس هياليني‪ ،‬مع ترسب بلورات‬
‫قد ينجم نقص السمع التوصيلي الدائم (انظر الفصل ‪ )100‬عن‬
‫الكالسيوم والفوسفات‪ .‬قد تترافق الحالة مع نقص سمع توصيلي‬
‫أي حالة من الحاالت الموصوفة في األعلى‪ .‬قد يحدث في حاالت‬
‫إال أنه غير شائع‪ .‬ربما يكون السبب األكثر شيوعا في البلدان‬
‫نادرة نقص سمع حسي عصبي بشكل دائم بالتزامن مع التهاب‬
‫المتقدمة هو وضع أنبوب خزع الطبلة‪.‬‬
‫األذن الوسطى الحاد أو المزمن‪ ،‬أو بشكل ثانوي النتشار اإلنتان‪،‬‬
‫أو عبور المفرزات االلتهابية لغشاء النافذة المدورة‪ ،‬أو نتيجة‬ ‫انخماص غشاء الطبل هو مصطلح وصفي يطبق إما على‬
‫التهاب التيه القيحي‪.‬‬ ‫االنسحاب الشديد في غشاء الطبل‪ ،‬والذي ينجم عن ارتفاع ضغط‬
‫األذن الوسطى السلبي‪ ،‬أو نقص الصالبة وتدلي الغشاء بشكل‬
‫متوسط نتيجة االنسحاب الطويل األمد‪ ،‬أو االلتهاب الحاد أو‬
‫المزمن‪ .‬الجيب االنسحابي هو منطقة موضعية من االنخماص‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫أظهرت دراسة متعددة المراكز شملت ‪ 110‬حالة متتالية من‬ ‫العقابيل القابلة للحدوث‬
‫التهاب الخشاء الحاد أن ‪ %11‬من المرضى كانت تقل أعمارهم‬ ‫يكون لنقص السمع الدائم عند األطفال تأثير سلبي كبير على‬
‫عن السنة‪ ،‬و‪ %01‬من المرضى تتراوح أعمارهم بين ‪4-2‬‬ ‫التطور‪ ،‬خاصة في الكالم واللغة‪ .‬يصعب تقييم مدى تأثير التهاب‬
‫سنوات‪ ،‬و‪ %11‬من المرضى تتراوح أعمارهم بين ‪1-4‬‬ ‫األذن الوسطى طويل األجل على التطور عند األطفال‪،‬‬
‫سنوات‪ ،‬وكان ‪ %1‬من المرضى بين ‪ 21-1‬سنة من العمر‪.‬‬ ‫والدراسات التي أجريت على ذلك أعطت نتائج متضاربة في‬
‫ذكرت بعض الدراسات انخفاض معدل حدوث التهاب الخشاء‬ ‫هذه المسألة‪ .‬غالبا ما يكون التأثير كبيرا عند األطفال المصابين‬
‫الحاد بعد إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ‬ ‫بمستويات كبيرة من نقص السمع‪ ،‬والذي يستمر لفترات طويلة‬
‫(‪ ،)PCV7‬في حين ذكرت دراسات أخرى أنه لم يالحظ أي‬ ‫من الوقت‪ ،‬أو في حاالت نقص السمع ثنائي الجانب‪ ،‬أو عند‬
‫تغيير أو زيادة رمزية‪ .‬أبلغت إحدى الدراسات عن حدوث‬ ‫األطفال الذين يعانون من صعوبات تطورية أخرى أو عوامل‬
‫انخفاض حاد في التهاب الخشاء الحاد ابتداء من عام ‪،1525‬‬ ‫خطورة لتأخر التطور (انظر الجدول ‪.)145-4‬‬
‫والذي تزامن مع الترخيص واالستخدام الواسع النطاق للقاح‬
‫المكورات الرئوية ذي التكافؤ ‪ ،)PCV13( 20‬وقد وجدت‬ ‫التهاب الخشاء الحاد‬
‫دراسة أخرى شملت بيانات من ثمان مستشفيات أن نسبة األنماط‬ ‫يعتبر التهاب الخشاء إنتانا قيحيا لمجموعة خاليا الخشاء‬
‫المصلية من ‪ PCV13‬المعزولة من حاالت التهاب الخشاء قد‬ ‫الهوائية‪ ،‬وهو أحد أكثر االختالطات شيوعا اللتهاب األذن‬
‫انخفضت من ‪ %05‬في عام ‪ 1522‬إلى ‪ %10‬في عام ‪،1520‬‬ ‫الوسطى الحاد‪ .‬يحدث التهاب الخشاء التالحمي ‪Coalescent‬‬
‫ويعزى معظم االنخفاض إلى االنخفاض في النمط المصلي‬ ‫‪ mastoiditis‬عند وجود إنتان قيحي يؤدي إلى انهيار عظمي‬
‫‪ .A20‬من المحتمل أن تكون التغييرات في معدالت التهاب‬ ‫في الحواجز العظمية الفاصلة بين الخاليا الخشائية الهوائية‬
‫الخشاء مرتبطة بتغير معدل حدوث التهاب األذن الوسطى الحاد‬ ‫الفردية‪.‬‬
‫بسبب االستجابة للقاح المكورات الرئوية‪ .‬تشمل العوامل‬
‫األخرى التي تؤثر على حدوث التهاب الخشاء‪ :‬معدل وصف‬ ‫التشريح‬
‫المضادات الحيوية في حاالت التهاب األذن الوسطى الحاد‪،‬‬ ‫يشكل العظم الصدغي ذو الوظائف التشريحية المتعددة المعقدة‬
‫والوصول إلى الرعاية الصحية‪ ،‬ومعدالت مقاومة المضادات‬ ‫جزءا من قاعدة القحف‪ .‬يشكل النمو الهرمي الشكل للعظم‬
‫الجرثومية‪.‬‬ ‫الصدغي الناتئ الخشائي‪ ،‬ويرتبط جزؤه السفلي بالعضلة القصية‬
‫الترقوية الخشائية‪ ،‬ويحده الحفرة القحفية المتوسطة‪ ،‬والحفرة‬
‫لوحظ ازدياد قليل في معدل حدوث التهاب الخشاء الحاد في‬ ‫القحفية الخلفية‪ ،‬والجيب السيني‪ .‬يتكون الخشاء من مجموعة من‬
‫البلدان التي تلتزم باستراتيجية فترة المراقبة في عالج التهاب‬ ‫الخاليا الهوائية المبطنة بالغشاء المخاطي‪ ،‬والتي تتصل مع‬
‫األذن الوسطى الحاد‪ ،‬مثل هولندا وأيسلندا‪ ،‬مقارنة بالبلدان التي‬ ‫جوف األذن الوسطى‪ ،‬ويحتوي على قناة فالوب التي تتضمن‬
‫تستخدم فيها المضادات الحيوية بشكل روتيني لعالج التهاب‬ ‫العصب الوجهي‪ ،‬وعصب حبل الطبل الذي ينقل حس الذوق إلى‬
‫األذن الوسطى الحاد‪ ،‬بالرغم من أن الطبيعة السببية لهذه العالقة‬ ‫الثلثين األماميين من اللسان‪ ،‬ومجموعة القنوات الهاللية‪ .‬كثيرا‬
‫غير واضحة‪ .‬على الرغم من االختالفات الكبيرة في معدل‬ ‫مايرافق التهاب الخشاء أو يسبق االختالطات داخل القحفية‬
‫وصف المضادات الحيوية في بلدان مختلفة‪ ،‬والتي تعزى إلى‬ ‫اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬بسبب مجاورة التجويف الخشائي‬
‫انخفاض معدل اإلصابة بشكل عام بالتهاب الخشاء الحاد‪ ،‬فإن‬ ‫تشريحيا لكل من السحايا‪ ،‬والدماغ‪ ،‬والجيوب الوريدية الدماغية‪،‬‬
‫عدد األطفال الذين يحتاجون إلى العالج بالمضادات الحيوية لمنع‬ ‫والعصب الوجهي‪ ،‬والعقد اللمفية العنقية‪.‬‬
‫حدوث حالة واحدة من التهاب الخشاء الحاد يتراوح بين ‪1055‬‬
‫إلى ‪ .4155‬أبلغت بعض الدراسات عن تزايد حديث في‬ ‫الوبائيات‬
‫اإلصابة‪ ،‬وذلك بسبب زيادة اإلصابة بالجراثيم المقاومة لألدوية‪.‬‬ ‫كان التهاب الخشاء الحاد قبل عصر المضادات الحيوية أكثر‬
‫معدل الوفيات بين األطفال المصابين بالتهاب الخشاء هو‬ ‫شيوعا من هذه األيام‪ ،‬مع خشية حدوث اختالطات التهاب األذن‬
‫‪.%5.50‬‬ ‫الوسطى الحاد‪ ،‬وارتفاع معدالت االختالطات داخل القحفية‪،‬‬
‫واإلمراضية‪ ،‬والوفيات‪.‬‬
‫علم األحياء الدقيقة‬
‫التزال المكورات العقدية الرئوية العامل الممرض األكثر شيوعا‬ ‫حاليا يحدث التهاب الخشاء في حوالي ‪ 4-2‬حاالت لكل ‪255‬‬
‫في أوساط الزرع المأخوذة من حاالت التهاب الخشاء الحاد‬ ‫ألف شخص ممن تقل أعمارهم عن السنتين‪ ،‬وبشكل أقل عند‬
‫(انظر الجدول التالي)‪.‬‬ ‫األطفال األكبر سنا‪.‬‬
‫جدول أسباب التهاب الخشاء الحاد‬

‫التواتر‬ ‫الجرثومة‬
‫‪%02-25‬‬ ‫المكورات العقدية الرئوية‬
‫‪%21-5‬‬ ‫المكورات العقدية المقيحة‬
‫‪62‬‬
‫‪%25-1‬‬ ‫المكورات العنقودية الذهبية‬
‫‪%25‬‬ ‫الزوائف الزنجارية‬
‫‪%0-1‬‬ ‫المستدمية النزلية‬
‫‪%45-15‬‬ ‫ال يوجد نمو في وسط الزرع‬
‫إجراء تقييم لخثار الجيب السيني‪ ،‬ولتقييم تشكل الخراج‪ .‬يتم‬ ‫أصبح النمط المصلي للمكورات الرئوية ‪ A20‬مرتبطا بشكل‬
‫إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل عام للمرضى الذين‬ ‫شائع بالتهاب الخشاء الحاد بعد إدخال ‪ ،PCV7‬وهذا النمط‬
‫يشك بإصابتهم باختالطات داخل القحف‪ .‬يحدث االكتشاف‬ ‫المصلي مقاوم في كثير من األحيان للمضادات الحيوية من فئة‬
‫العرضي لتكثف الخاليا الهوائية الخشائية عند أكثر من ‪%15‬‬ ‫البنسيلينات والماكروليدات‪ .‬ارتبط استخدام ‪ PCV13‬بعدد أقل‬
‫من األطفال (وعند ‪ %45‬من األطفال الذين تقل أعمارهم عن‬ ‫من اإلصابات بالنمط المصلي ‪ A20‬بشكل عام‪ ،‬لكن تأثيره على‬
‫السنتين) الذين يخضعون للتصوير بالرنين المغناطيسي ألسباب‬ ‫أسباب التهاب الخشاء ما زال قليل الوضوح‪ .‬تتضمن الجراثيم‬
‫أخرى‪ ،‬لذلك يجب تفسير نتائج التصوير في السياق السريري‬ ‫األخرى التي عزلت بشكل شائع من أوساط الزرع‪ :‬المكورات‬
‫المناسب‪.‬‬ ‫العقدية المقيحة‪ ،‬والمكورات العنقودية الذهبية‪ ،‬والزوائف‬
‫الزنجارية‪ ،‬والمستدمية النزلية‪ .‬تتواجد الزوائف الزنجارية بشكل‬
‫هناك دور محدود للموجات فوق الصوتية في تشخيص التهاب‬ ‫أكبر عند المرضى المصابين بالتهاب األذن الوسطى المزمن‪،‬‬
‫الخشاء الحاد‪ ،‬ويمكن استخدامها كفحص اختباري عندما يشتبه‬ ‫أو الكوليستاتوما‪ ،‬أو كليهما‪ ،‬وعند األطفال األكبر سنا‪ ،‬وعند‬
‫في حدوث خراج تحت السمحاق خلف الصيوان نتيجة‬ ‫الذين وضعوا أنابيب خزع طبلة سابقا‪.‬‬
‫للموجودات السريرية مثل انزياح الصيوان‪ ،‬واالحمرار خلفه‪.‬‬
‫في حال وجود مجموعة سوائل‪ ،‬أو القلق من وجود عيب في‬ ‫التظاهرات السريرية‬
‫قاعدة القحف‪ ،‬فعندها من المستحسن إجراء مزيد من التصوير‬ ‫يتواجد التهاب الخشاء الحاد والتهاب األذن الوسطى الحاد بشكل‬
‫باستخدام التصوير المقطعي‪ ،‬أو التصوير بالرنين المغناطيسي‪،‬‬ ‫متشابه عند األطفال‪ ،‬حيث يكون لدى ‪ %00‬من األطفال‬
‫أو كليهما‪ .‬نظرا ألن الموجات فوق الصوتية ال يمكنها تحديد‬ ‫المصابين بالتهاب الخشاء الحاد التهاب أذن وسطى حاد في نفس‬
‫االختالطات داخل القحف لذلك يجب أن يقتصر استخدامها على‬ ‫الجانب المصاب‪ ،‬والـ ‪ %0‬الباقين إما لديهم انصباب أذن وسطى‬
‫مجموعة من المرضى ذات انتقائية عالية‪.‬‬ ‫مصلي في نفس الوقت‪ ،‬أو لديهم سوابق التهاب أذن وسطى حاد‬
‫خالل األسبوعين الماضيين‪.‬‬
‫التدبير‬
‫تتطلب معالجة التهاب الخشاء الحاد أوال تشخيصه‪ ،‬وهنا تكمن‬ ‫تشمل المظاهر السريرية األخرى‪ :‬بروز األذن (‪،)%10‬‬
‫المشكلة األكثر صعوبة‪ .‬يعتبر التهاب الخشاء الحاد أحد‬ ‫واالنتفاخ خلف الصيوان مع األلم (‪ ،)%10‬واحمرار خلف‬
‫االختالطات النادرة اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ ،‬وهناك درجة‬ ‫الصيوان (‪ ،)%10‬والترفع الحروري (‪ ،)%15‬وألم األذن‪،‬‬
‫كبيرة من التداخل بين أعراض األطفال المصابين‪ .‬من الصعب‬ ‫ونقص السمع (انظر الجدول ‪.)145-0‬‬
‫بالنسبة لطبيب األطفال ‪ -‬الذي تكون أغلب الحاالت التي يواجهها‬
‫هي حاالت التهاب األذن الوسطى الحاد غير المختلطة ‪ -‬أن يقرر‬ ‫األطفال المصابين بالتهاب الخشاء الحاد أقل عرضة لإلصابة‬
‫متى يحتاج إلى البدء باستقصاءات أكثر شموال‪.‬‬ ‫بإنتان ثنائي الجانب‪ ،‬كما أن بعض األطفال ليس لديهم عالمات‬
‫التهابية خارجية‪.‬‬
‫يجب أن يكون التهاب الخشاء الحاد ضمن التشخيص التفريقي‬
‫في أي وقت يحدث فيه انصباب قيحي في األذن الوسطى تزامنا‬ ‫األشعة‬
‫مع موجودات خلف األذن‪ .‬بشكل عام؛ يظهر األطفال المصابون‬ ‫عادة ما يتم تشخيص التهاب الخشاء الحاد عن طريق القصة‬
‫بالتهاب الخشاء الحاد إمراضية أكثر مقارنة مع األطفال‬ ‫والموجودات السريرية‪ .‬يمكن تأكيد التشخيص بالتصوير الطبقي‬
‫المصابين بالتهاب األذن الوسطى الحاد غير المختلط‪ ،‬كما أن‬ ‫المحوري للعظم الصدغي‪ ،‬في حين أن التصوير الطبقي للرأس‬
‫العديد منهم يفشلون فعال في االستجابة للعالج بالمضادات‬ ‫يمكن أن يحدد االختالطات داخل القحف‪ ،‬بما في ذلك الخراج‬
‫الحيوية المناسبة اللتهاب األذن الوسطى الحاد‪ .‬يشير وجود‬ ‫فوق الجافية أو التقيح تحت الجافية‪ .‬تتضمن موجودات التهاب‬
‫العجز العصبي البؤري لدى األطفال المصابين بالتهاب األذن‬ ‫الخشاء الحاد نقص تمعدن العظم‪ ،‬وفقدان الحواجز العظمية في‬
‫الوسطى أو التهاب الخشاء الحادين إلى انتشار اإلنتان لداخل‬ ‫الجوف الخشائي‪ ،‬وأحيانا خراج تحت السمحاق‪ .‬تتمتع فحوصات‬
‫القحف‪ ،‬أو خزل جزئي في الوجه كاختالطات إضافية‪ .‬من‬ ‫األشعة المقطعية بميزة توفرها بسهولة في معظم غرف‬
‫الضروري توثيق وظيفة العصب الوجهي الطبيعي عند وقت‬ ‫الطوارئ‪ ،‬حيث يمكن أن تقيم بسرعة االختالطات داخل القحف‪،‬‬
‫الفحص األولي للطفل الذي يشك بإصابته بالتهاب الخشاء‪ ،‬بحيث‬ ‫كما يمكن أن تحدد ما إذا كان هناك تخربا عظميا‪ ،‬أو مجموعة‬
‫سوائل قابلة للتصريف‪ .‬يعتبر التصوير مع حقن مادة ظليلة‬
‫ضروريا كجزء من الفحص المقطعي المحوسب‪ ،‬وذلك إلمكانية‬
‫‪63‬‬
‫القحف‪ .‬المدة المثلى للعالج عن طريق الوريد غير معروفة‪ ،‬لكن‬ ‫إذا تطورت هذه االختالطات أثناء دورة االستشفاء فيمكن للفريق‬
‫يوصي بعض الخبراء بـ ‪ 0‬أيام من العالج الوريدي كحد أدنى‬ ‫الجراحي أن يتأكد من المسار الزمني لالختالطات‪.‬‬
‫قبل االنتقال إلى الطريق الفموي‪ ،‬في حين يوصي آخرون‬
‫باالنتقال عند حدوث التحسن السريري للمريض وبالتالي عدم‬ ‫يكشف تعداد الدم الكامل عادة عن زيادة الكريات البيضاء مع‬
‫الحاجة للتداخل الجراحي‪ .‬تفيد استشارة اختصاصي األنف‬ ‫هيمنة العدالت‪ ،‬وغالبا ما يكون البروتين االرتكاسي – ‪C‬‬
‫واألذن والحنجرة في العالج‪ ،‬وتحديد ما إذا كان التدخل الجراحي‬ ‫(‪ )CRP‬مرتفعا‪ .‬عند وجود السيالن األذني ‪ -‬الذي يعني وجود‬
‫سيكون مفيدا‪.‬‬ ‫انثقاب في غشاء الطبل ‪ -‬يجب إرسال السائل للزرع والتحسس‬
‫الجرثومي‪ ،‬أما عندما يبدي الطفل عالمات سمية فيجب حينها‬
‫يستفيد العديد من المرضى من وضع أنبوب خزع الطبلة وقت‬ ‫زرع الدم‪ .‬يوصى بالدخول إلى المستشفى بالنسبة لألطفال الذين‬
‫اإلنتان الحاد للسماح بالمعالجة بالمضادات الحيوية الموضعية‪،‬‬ ‫يعانون من موجودات خلف األذن مترافقة مع التهاب الخشاء‬
‫وسحب سائل األذن الوسطى للزرع والتحسس‪ .‬يجب تصريف‬ ‫الحاد‪ ،‬وذلك للعالج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد‪،‬‬
‫جوف األذن الوسطى مع وضع أنبوب خزع طبلة عند المرضى‬ ‫وطلب الفحوصات المتسلسلة‪ .‬اتخاذ قرار بشأن إجراء تصوير‬
‫المصابين باختالطات خارج القحف‪ ،‬مثل الشلل الجزئي في‬ ‫شعاعي يتم بناء على كل مريض على حدى‪ .‬يمكن في الحاالت‬
‫الوجه‪ ،‬ويجب أن يتم ذلك بشكل عاجل‪.‬‬ ‫االنتقائية بدرجة عالية أن تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة‬
‫للتمييز بين الحمامى خلف الصيوان وبين الخراج خلف‬
‫قد تستلزم مجموعة صغيرة من المرضى حج الخشاء‪ ،‬مع اإلزالة‬ ‫الصيوان‪ ،‬وبالتالي تجنب خطر التعرض لإلشعاع المؤين‪ .‬ومع‬
‫الجراحية للعظم المصاب والنسيج الحبيبي في الجوف الخشائي‪،‬‬ ‫ذلك؛ فإن الموجات فوق الصوتية ليست حساسة مثل التصوير‬
‫وغالبا ما يتم في وقت الجراحة وضع مفجر للسماح للمفرزات‬ ‫المقطعي المحوسب‪ ،‬وسوف تخفض من تشخيص تشكل الخراج‬
‫القيحية بالخروج‪ .‬تتضمن استطبابات حج الخشاء‪ :‬التهاب‬ ‫خلف الصيوان‪ ،‬كما أنها لن تقدم أي معلومات عما إذا كان هناك‬
‫الخشاء التالحمي‪ ،‬وتشكل خراج خلف الصيوان‪ ،‬واالختالطات‬ ‫اختالطات داخل القحف مثل خراج الدماغ‪.‬‬
‫داخل القحف اإلنتانية‪ ،‬والفشل في االستجابة للمضادات الحيوية‬
‫الوريدية المناسبة‪ .‬يستطب عند حدوث االختالطات داخل‬ ‫ينادي بعض المؤلفين بتأجيل المسح المقطعي المحوسب عند‬
‫القحف‪ ،‬أو وجود تغيرات في الحالة العقلية‪ ،‬استشارة اختصاصي‬ ‫المرضى الذين يشك بإصابتهم سريريا بالتهاب الخشاء الحاد‬
‫األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬والجراحة العصبية للتقييم‪ ،‬مع حج‬ ‫ودون موجودات عصبية بؤرية لديهم‪ ،‬وذلك للسماح بفترة أولية‬
‫الخشاء بشكل إسعافي‪ .‬يتعافى معظم األطفال المصابين بالتهاب‬ ‫من ‪ 41-14‬ساعة من العالج بالمضادات الحيوية عن طريق‬
‫الخشاء بشكل تام‪ ،‬وتكون االختالطات األذنية طويلة األمد مثل‬ ‫الوريد كمرضى داخليين‪ .‬إذا كان هناك أي قلق بشأن احتمال‬
‫نقص السمع الحسي العصبي أو التوصيلي غير شائعة‪ .‬غالبا ما‬ ‫حدوث اختالطات داخل القحف‪ ،‬فإن فحص األشعة المقطعية مع‬
‫يتم الحصول على مخطط سمعي ما بعد العالج لتقييم حالة السمع‬ ‫الحقن هو االختبار األكثر حساسية المتاح بسهولة‪ ،‬ويجب طلبه‬
‫بعد اإلنتان‪.‬‬ ‫عند المعاينة‪.‬‬
‫أوضاع خاصة‬ ‫في البداية يجب إعطاء العالج بالمضادات الحيوية عن طريق‬
‫تتطلب العديد من الحاالت غير الشائعة عند عالج التهاب الخشاء‬ ‫الوريد‪ .‬قد يتضمن اختيار المضادات الحيوية التجريبية مزيج‬
‫الحاد اهتماما خاصا‪ .‬يعد اختيار المضادات الحيوية التجريبية‬ ‫من مثبطات البيتا‪-‬الكتام‪/‬البيتا‪-‬الكتاماز (على سبيل المثال‬
‫لألطفال غير الملقحين أو الذين هم تحت اللقاح أمرا صعبا‪ ،‬لذا‬ ‫األمبيسيلين – سولباكتام)‪ ،‬أو الجيل الثالث من السيفالوسبورينات‬
‫من المهم بشكل خاص عند هذه الفئة من المرضى الحصول على‬ ‫(مثل السيفوتاكسيم‪ ،‬والسيفترياكسون)‪ .‬تزداد حاالت اإلصابة‬
‫عينة من سائل األذن الوسطى للزرع والتحسس‪ ،‬وذلك لتوجيه‬ ‫بالجراثيم سلبية الغرام عند األطفال المصابين بسيالن أذني‬
‫العالج بالمضادات الحيوية‪ .‬هناك زيادة في حاالت التهاب‬ ‫مزمن‪ ،‬أو الذين يخشى من حدوث الورم الكوليستروليني لديهم‪،‬‬
‫الخشاء الحاد عند األطفال المصابين باضطراب طيف التوحد‪.‬‬ ‫لذلك ينبغي أن تشمل تغطية المضادات الحيوية لديهم الزوائف‬
‫يجب عالج المرضى المثبطين مناعيا بشكل هجومي أكثر‪ ،‬مع‬ ‫الزنجارية (على سبيل المثال السيفتازيديم‪ ،‬والسيفيبيم)‪.‬‬
‫أشواط طويلة من المضادات الحيوية‪ ،‬كما يمكن أن يستفاد من‬
‫يجب البدء بتغطية أوسع للمضادات الحيوية الميكروبات عند‬
‫العالج الجراحي األكثر هجومية إلزالة األنسجة المصابة‪ .‬يمكن‬
‫االشتباه بوجود إنتان داخل القحف (مثل الفانكومايسين باإلضافة‬
‫أن يحدث خثار الجيب السيني بشكل ثانوي اللتهاب الخشاء‪ ،‬وفي‬
‫إلى الجيل الثالث من السيفالوسبورينات)‪ .‬قد تؤدي فترة تجربة‬
‫هذه الحالة ينبغي النظر في إشراك اختصاصي أمراض الدم‪،‬‬
‫المضادات الحيوية عن طريق الوريد لمدة ‪ 14‬إلى ‪ 41‬ساعة‬
‫وإعطاء مضادات تخثر الدم الجهازية‪ ،‬إضافة إلى العالج‬
‫إلى تحسن سريري دون الحاجة إلى التداخل الجراحي‪ ،‬وذلك في‬
‫التقليدي اللتهاب الخشاء الحاد‪.‬‬
‫حاالت التهاب الخشاء الحاد غير المختلط (على سبيل المثال‬
‫يترافق استسقاء الدماغ األذني ‪ -‬وهو ارتفاع الضغط داخل‬ ‫غياب االختالطات داخل القحف‪ ،‬أو تشكل خراج موضعي)‪.‬‬
‫القحف بعد إنتان األذن الوسطى ‪ -‬بخثار الجيب السيني‪ ،‬ويتطلب‬ ‫المدة اإلجمالية للعالج هي ‪ 4-0‬أسابيع‪ ،‬ويتم االنتقال من العالج‬
‫التدبير التشاور مع اختصاصي األمراض العصبية‪ ،‬أو الجراحة‬ ‫الوريدي إلى العالج الفموي في حال عدم وجود اختالطات داخل‬
‫‪61‬‬
‫السمعية األولية لكن كان لديهم أعراض مرتبطة بفيروس الخاليا‬ ‫العصبية‪ ،‬أو كليهما‪ .‬يخضع معظم األطفال المصابين بنقص‬
‫العرطلة عند الوالدة هم أكثر عرضة بحوالي ‪ 1‬أضعاف‬ ‫السمع الحسي العصبي العميق لزرع الحلزون في أحد األذنين‪،‬‬
‫لإلصابة بنقص السمع من أولئك الغيرعرضيين‪ .‬قد يكون تحقيق‬ ‫أو كليهما في سن مبكرة‪ .‬أظهرت إحدى الدراسات وجود نسبة‬
‫استقرار ‪ -‬أو حتى عكس ‪ -‬نقص السمع عند الرضع الصغار‬ ‫‪ %0.0‬من التهاب الخشاء الحاد عند األطفال المجرى لديهم‬
‫جدا والمصابين بإنتان فيروس الخاليا العرطلة الخلقي ممكنا عن‬ ‫زرع حلزون‪ .‬وعلى الرغم من وجود جسم أجنبي في األذن‬
‫طريق استخدام الغانسيكلوفير‪ ،‬حيث وجد أن إعطائه لمدة ‪1‬‬ ‫الوسطى وجوف األذن الداخلية‪ ،‬إال أنه يمكن تدبير غالبية حاالت‬
‫أسابيع يحسن من نتائج السمع عندهم‪ ،‬وأيضا الذين يظهرون‬ ‫التهاب الخشاء الحاد من خالل وضع أنبوب خزع الطبلة‪،‬‬
‫أعراضا إلصابة الجهاز العصبي المركزي‪ .‬تشمل األسباب‬ ‫والعالج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد‪ ،‬وشق الخراج‬
‫الفيروسية األخرى لنقص السمع الحسي العصبي‪ :‬الحصبة‬ ‫وتصريفه دون كشف الجهاز‪ .‬يمكن أن تصيب األورام الحميدة‬
‫األلمانية الخلقية‪ ،‬وكذلك النكاف المكتسب (انظر الفصل ‪،)141‬‬ ‫والخبيثة العظم الصدغي لألطفال‪ ،‬وعلى الرغم من أنها نادرة‬
‫والحصبة األلمانية (انظر الفصل ‪ ،)140‬والحميراء (الحصبة‪،‬‬ ‫جدا‪ ،‬إال أنها تحاكي عند معاينتها بدئيا أعراض التهاب األذن‬
‫انظر الفصل ‪ ،)141‬والمرض الخامس الناجم عن‬ ‫الوسطى المزمن والتهاب الخشاء المزمن‪ ،‬وهذا يؤدي غالبا إلى‬
‫‪( parvovirus B19‬انظر الفصل ‪ .)102‬أيضا هناك العديد‬ ‫التأخر في التشخيص‪ .‬يعتبر نقص السمع‪ ،‬واأللم األذني‪،‬‬
‫من الفيروسات األخرى التي يمكن أن تسبب أحيانا نقص سمع‬ ‫والسيالن األذني أعراضا شائعة‪ ،‬ويكون العامل الرئيسي في‬
‫حسي عصبي‪ .‬قد تصل نسبة حدوث نقص السمع إلى ‪ %05‬من‬ ‫التشخيص التفريقي هو المسار المزمن للسيالن‪ ،‬مع الطبيعة‬
‫الحاالت‪ ،‬وعادة ما يكون ثنائيا‪ ،‬وغير متناظر أحيانا‪ ،‬مع تفاقمه‬ ‫المعندة لألعراض‪ ،‬بالرغم من العالج الدوائي المناسب‪ .‬قد يظهر‬
‫على مدار أسابيع إلى سنوات‪.‬‬ ‫عند الفحص بوليبات أذنية أو آفة كتلية‪ ،‬وتتضمن األسباب‬
‫المحتملة‪ :‬غرن الخاليا العضلية المخططة‪ ،‬واألغران التي‬
‫الحصبة األلمانية كانت مسؤولة عن مايصل إلى ‪ %15‬من‬ ‫التشمل غرن الخاليا العضلية المخططة (وتتضمن‪ :‬الغرن‬
‫حاالت نقص السمع الحسي العصبي في مرحلة الطفولة قبل‬ ‫الغضروفي‪ ،‬والورم الحبلي‪ ،‬والغرن العظمي‪ ،‬وغرن ايوينغ‪،‬‬
‫توافر اللقاح الفعال‪ ،‬حيث خفض التطعيم في البلدان المتقدمة‬ ‫والغرن الليفي‪ ،‬والغرن الوعائي‪ ،‬والورم األخضر‬
‫معدل الحصبة األلمانية بنسبة> ‪ .%00‬وبشكل مشابه أيضا‬ ‫‪ ،chloroma‬وداء كثرة المنسجات خاليا النغرهانس‬
‫أصبحت الحصبة والنكاف اآلن من األسباب غير الشائعة لنقص‬ ‫(المعروف سابقا باسم ‪ ،)histiocytosis X‬واللمفوما‪،‬‬
‫السمع الحسي العصبي في الواليات المتحدة بسبب نجاح برامج‬ ‫واالنتقاالت الورمية‪ ،‬إضافة إلى أورام نادرة أخرى‪.‬‬
‫التطعيم‪.‬‬
‫الفصل ‪ :741‬األذن الداخلية وأمراض التيه العظمي‬
‫يمكن أن يترافق التهاب الدماغ بالحأل البسيط أيضا بنقص السمع‬
‫يمكن أن تؤثر العوامل الوراثية على تشريح ووظيفة األذن‬
‫الحسي العصبي‪ ،‬وأكثر ما يكون شائعا عند األطفال المصابين‬
‫الداخلية‪ .‬أيضا يمكن أن تسبب العوامل الخمجية‪ ،‬بما في ذلك‬
‫بإنتان فيروس الحأل الخلقي‪ .‬األسيكلوفير والعوامل المضادة‬
‫الفيروسات والجراثيم والمتحوالت‪ ،‬وظيفة غير طبيعية تظهر‬
‫للفيروسات األخرى يمكن أن تساعد في تحسين نقص السمع‪،‬‬
‫بشكل شائع كعقابيل إنتانات خلقية‪ ،‬أو التهاب سحايا جرثومي‪.‬‬
‫وغيرها من مظاهر إصابة الجهاز العصبي المركزي (انظر‬
‫تشمل األمراض األخرى المكتسبة لمحفظة التيه التصلب األذني‪،‬‬
‫الفصل ‪.)140‬‬
‫وتصخر العظم‪ ،‬وداء كثرة المنسجات خاليا النغرهانس‪ ،‬وعسر‬
‫داء المقوسات ‪TOXOPLASMOSIS‬‬ ‫التصنع الليفي‪ ،‬وغيرها من أنواع عسر التصنع العظمي‪ .‬كل‬
‫انظر الفصل ‪.105‬‬ ‫هذه األمراض يمكن أن تسبب نقص سمع توصيلي وحسي‬
‫عصبي‪ ،‬وكذلك خلل وظيفي في الدهليز‪ .‬إن استخدام اللقاحات‬
‫تعد المقوسة القندية ‪ Toxoplasma gondii‬من فصيلة‬ ‫المتوافرة حاليا يقلل من خطر اإلصابة بالتهاب السحايا‬
‫األوالي‪ ،‬ويمكن أن تسبب نقص سمع حسي عصبي خلقي‪.‬‬ ‫الجرثومي ونقص السمع الحسي العصبي المرافق‪.‬‬
‫تتراوح إحصائيات المواليد المصابين بداء المقوسات الخلقي ‪-2‬‬
‫‪ 25 /25‬آالف والدة حية في الواليات المتحدة‪ ،‬و‪0555/2‬‬ ‫الفيروسات‬
‫والدة حية في فرنسا‪ ،‬و‪ 005/ 2‬والدة حية في جنوب شرق‬ ‫السبب األشيع لنقص السمع الحسي العصبي في الطفولة هو‬
‫البرازيل‪ ،‬ويكون لدى ما يقرب من ‪ %10‬من المرضى غير‬ ‫اإلنتان بفيروس الخاليا العرطلة (‪ )CMV‬الخلقي (انظر الفصل‬
‫المعالجين نقص سمع حسي عصبي‪ .‬إذا تم توثيق العدوى‬ ‫‪ ،)100‬وعلى الرغم من أن اآللية اإلمراضية لم يتم توضيحها‪،‬‬
‫األمومية أثناء الفترة الجنينية فقد يكون العالج الطبي قادرا على‬ ‫إال أن هناك أدلة نسيجية على وجود إنتان في خاليا القوقعة‬
‫منع بعض المظاهر السريرية‪ ،‬بما في ذلك حدوث نقص السمع‬ ‫والدهليز داخل التيه‪ .‬يبدو أن أقوى مؤشر على نقص السمع‬
‫الحسي العصبي في النسل‪.‬‬ ‫المتأخر هو ظهور األعراض عند الوالدة‪ ،‬كما قد يكون الذرف‬
‫الفيروسي أيضا لفترات طويلة عامل خطورة‪ .‬في إحدى‬
‫الدراسات الكبيرة‪ ،‬وجد أن األطفال الذين اجتازوا االختبارات‬
‫‪65‬‬
‫الديكساميتازون إال عند إعطائه مبكرا‪ ،‬وفقط للحماية من نقص‬ ‫التهاب السحايا الجرثومي‬
‫السمع الشديد‪.‬‬ ‫منذ إدخال لقاح المستدمية النزلية نمط ‪ ،b‬أصبحت العقديات‬
‫الرئوية (انظر الفصل ‪ ،)211‬والنيسيريا السحائية (انظر الفصل‬
‫الزهري‬ ‫‪ )202‬من األسباب الرئيسية اللتهاب السحايا الجرثومي عند‬
‫انظر الفصل ‪.121‬‬ ‫األطفال في الواليات المتحدة‪ .‬يحدث نقص السمع بشكل أكثر‬
‫يؤدي مرض الزهري الخلقي الناجم عن اللولبية الشاحبة إلى‬ ‫شيوعا مع العقديات الرئوية‪ ،‬وتقدر نسبة الحدوث بـ ‪.%15-20‬‬
‫اإلصابة بنقص السمع الحسي العصبي في ‪ %01-0‬من األطفال‬ ‫يكون حوالي ‪ %15‬من نقص السمع المرافق ثنائي الجانب؛ على‬
‫المصابين‪ .‬من الصعب التأكد من الحدوث الدقيق؛ ألن نقص‬ ‫الرغم من أنه غير متماثل في كثير من األحيان‪ .‬إذا كان نقص‬
‫السمع قد اليحدث حتى مرحلة المراهقة‪ ،‬أو حتى مرحلة البلوغ‪.‬‬ ‫السمع موجودا عند وقت اكتشاف اإلصابة بالتهاب السحايا ‪-‬‬
‫عندما يتم تحديد الحالة يمكن للعالج بالمضادات الحيوية‬ ‫خاصة إذا كان شديدا أو عميقا ‪ -‬فإن احتمال حدوث تحسن كبير‬
‫والستيروئيدات القشرية أن يحسن نقص السمع‪.‬‬ ‫في السمع يكون منخفضا‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬إذا حدث نقص السمع بعد‬
‫البدء بإعطاء العالج‪ ،‬ولم يكن شديدا‪ ،‬فقد يكون االستقرار أو‬
‫أمراض أخرى لألذن الداخلية‬ ‫التحسن ممكنا‪.‬‬
‫قد يكون التهاب التيه (يسمى أيضا التهاب العصب الدهليزي)‬
‫لوحظ أيضا حدوث نقص سمع حسي عصبي متأخر عند بعض‬
‫من اختالطات االمتداد المباشر لإلنتان من التهاب األذن الوسطى‬
‫األطفال بعد سنوات من التهاب السحايا‪ .‬يعد التهاب السحايا‬
‫الحاد‪ ،‬أو المزمن‪ ،‬أو من التهاب الخشاء‪ ،‬ويمكن أيضا أن يؤدي‬
‫الجرثومي في الواليات المتحدة والعديد من البلدان المتقدمة‬
‫إلى التهاب السحايا الجرثومي ‪ -‬كاختالط ‪ -‬نتيجة دخول‬
‫األخرى أحد األسباب الرئيسية للصمم العميق الذي يتطلب‬
‫العضويات الممرضة الموجودة في التيه عبر مجرى السمع‬
‫زراعة القوقعة عند األطفال‪.‬‬
‫الباطن‪ ،‬أو قناة اللمف الباطن أو الظاهر‪ ،‬أو القنوات الوعائية‪،‬‬
‫أو االنتشار الدموي‪ .‬يمكن أن تتضمن المظاهر السريرية‬ ‫يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز‬
‫اللتهاب العصب الدهليزي بدءا فجائيا لدوار دوراني‪،‬‬ ‫بالغادولينيوم للكشف عن التهاب التيه السحائي‪ ،‬وبالتالي التنبؤ‬
‫واضطراب توازن‪ ،‬واضطراب الوضعة (المشي األثاثي‬ ‫بالمرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث نقص السمع بعد‬
‫‪ )furniture walking‬مع السقوط إلى الجانب المصاب‪،‬‬ ‫اإلصابة بالتهاب السحايا‪ ،‬حيث وجد أن حساسيته ‪%10‬‬
‫وآالما عميقة في األذن‪ ،‬وغثيانا‪ ،‬وإقياء‪ ،‬ورأرأة أفقية عفوية‬ ‫ونوعيته ‪ %255‬في التنبؤ باآلذان التي سيحدث فيها نقص سمع‬
‫(أحيانا دورانية)‪.‬‬ ‫حسي عصبي بشكل دائم‪.‬‬
‫قد يستمر الدوام ‪ dizziness‬لبضعة أيام‪ ،‬لكن اضطرابات‬ ‫من المتوقع أن يؤدي إدخال لقاح المكورات الرئوية إلى انخفاض‬
‫التوازن ‪ -‬خاصة بعد حركات الرأس السريعة نحو األذن‬ ‫في حدوث نقص السمع الحسي العصبي الناجم عن التهاب‬
‫المصابة ‪ -‬قد تبقى لشهر‪ .‬عادة ما يكون التهاب العصب‬ ‫السحايا بها‪ ،‬على الرغم من أن سالالت المكورات الرئوية غير‬
‫الدهليزي أحادي الجانب‪ ،‬وغير مترافق مع عيوب عصبية‬ ‫الحساسة للقاح تبدو مرتبطة بمعدالت صمم مكافئة لتلك التي‬
‫أخرى‪ ،‬وال يعتبر نقص السمع الشخصي عاديا فيه‪ ،‬وإذا وجد‬ ‫تكون حساسة‪.‬‬
‫فيجب األخذ بعين االعتبار حدوث نقص سمع حسي عصبي‬
‫مجهول السبب‪ ،‬وكذلك حدوث التهاب التيه التقليدي (أعصاب‬ ‫أظهرت الدراسات اتجاهات مناسبة في الدورة والنتائج بعد تناول‬
‫الدهليز والقوقعة)‪ .‬قد يتضمن عالج التهاب العصب الدهليزي‬ ‫الديكساميتازون من أجل نقص السمع وغيره من حاالت العيوب‬
‫إعطاء البريدنيزولون‪ ،‬مع تمارين إعادة تأهيل الدهليز‪ .‬يجب أن‬ ‫العصبية المترافقة مع التهاب السحايا الجرثومي (انظر الفصل‬
‫توحي الهجمات المتكررة بتشخيص آخر مثل الشقيقة الدهليزية‪،‬‬ ‫‪ ،)150.2‬على الرغم من أن فعاليته ‪ -‬خاصة بالنسبة اللتهاب‬
‫أو دوار الوضعة االنتيابي السليم‪ .‬غالبا ما يرتبط التهاب التيه‬ ‫السحايا بالرئويات والنيسيريا السحائية ‪ -‬لم تصل عموما إلى‬
‫الفيروسي بنقص السمع عند األطفال‪ .‬أكثر ما يحدث التهاب التيه‬ ‫درجة إعطائها داللة إحصائية بسبب قلة عدد الحاالت في‬
‫المصلي الحاد بشكل ثانوي إلنتان األذن الوسطى دون غزو‬ ‫التجارب‪ .‬وقد تبين من تحليل معطيات ‪ 1510‬مريضا أجريت‬
‫مباشر‪ ،‬ويتظاهر بأعراض خفيفة من الدوار ونقص السمع‪،‬‬ ‫عليهم تجارب عشوائية إلعطاء الديكساميتازون في التهاب‬
‫وعادة ما يستجيب بشكل جيد للمضادات الحيوية والستيروئيدات‬ ‫السحايا الجرثومي‪ ،‬وكانت مزدوجة التعمية‪ ،‬ويسيطر عليها‬
‫القشرية‪ ،‬مع تحسن في الدوار والسمع‪.‬‬ ‫الوهم ‪ double-blinded, placebo-controlled‬أنه‬
‫اليبدو أنه يقلل بشكل كبير من الوفاة‪ ،‬أو اإلعاقة العصبية‪ ،‬ولكنه‬
‫يتظاهر التهاب التيه القيحي الحاد بظهور مفاجئ وشديد لهذه‬ ‫يقلل من نقص السمع عند الناجين‪ .‬لقد ثبت أن الديكساميتازون‬
‫األعراض‪ ،‬وقد يكون مسببا عن التهاب السحايا الجرثومي‪ ،‬أو‬ ‫يقلل من نقص السمع الشديد المرافق اللتهاب السحايا بالمستدمية‬
‫عن إنتان األذن الوسطى‪ ،‬أو الخشاء‪ ،‬من خالل غياب القناة‬ ‫النزلية نمط ‪ b‬بغض النظر عن توقيت إعطائه (قبل أو مع‬
‫نصف الدائرية األفقية‪ .‬في هذه الحاالت األخيرة يكون الورم‬ ‫المضادات الحيوية في وقت الحق)‪ ،‬أو بالمضادات الحيوية‬
‫الكوليستريني موجودا بشكل دائم تقريبا‪ .‬يتضمن العالج‬ ‫المستخدمة‪ .‬بالنسبة اللتهاب السحايا بالمكورات الرئوية قد اليفيد‬
‫‪66‬‬
‫وعند ‪ %4‬من أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين ‪ 21-0‬سنة‪.‬‬ ‫المضادات الحيوية في حاالت اإلنتان الجرثومي‪ ،‬أو العوامل‬
‫عادة ما يكون ضعف السمع توصيليا في البداية‪ ،‬لكن قد يحدث‬ ‫المضادة للفيروسات (األسيكلوفير‪ ،‬والفاالسيكلوفير) في حاالت‬
‫نقص سمع حسي عصبي‪ .‬أشيع ما يصاب بتصلب األذن الفتيات‬ ‫الحأل النطاقي األذني‪ .‬تقلل الستيروئيدات القشرية الفموية من‬
‫والنساء البيض‪ ،‬حيث يبدأ المرض بالظهور لدى المراهقين أو‬ ‫التهاب التيه‪ ،‬وقد تمنع العقابيل‪ .‬يمكن أيضا استخدام مثبطات‬
‫الشباب‪ ،‬وغالبا ما يرتبط الحمل‪ .‬غالبا ما تكون الجراحة‬ ‫الدهليز (الديمينهيدرينات ‪ 1-2‬ملغ‪ /‬كلغ) في المرحلة الحادة‬
‫التصحيحية الستبدال الركابة ببديل صنعي متحرك ناجحة‪.‬‬ ‫لتخفيف األعراض الحادة مثل الغثيان ولفترة قصيرة ≤ ‪ 0‬أيام‪.‬‬
‫إذا كان التهاب التيه ثانويا اللتهاب األذن الوسطى؛ فقد تكون‬
‫تكون العظم الناقص ‪ Osteogenesis imperfecta‬هو‬ ‫هناك حاجة للجراحة إلزالة الكوليستاتوما األساسية‪ ،‬أو لتصريف‬
‫مرض جهازي يمكن أن يصيب كال من األذن الوسطى‪،‬‬ ‫األذن الوسطى والخشاء‪ ،‬إضافة إلى المضادات الحيوية‪ .‬يحدث‬
‫والداخلية (انظر الفصل ‪ .)052‬يحدث نقص السمع في حوالي‬ ‫التهاب التيه المزمن بشكل أكثر شيوعا مع الكوليستاتوما‪،‬‬
‫‪ %15‬من األطفال الصغار‪ ،‬وتصل النسبة إلى ‪ %05‬من‬ ‫ويتظاهر بنقص سمع حسي عصبي‪ ،‬واضطراب وظيفة الدهليز‪،‬‬
‫البالغين بحلول سن الـ ‪ 05‬مع هذا المرض‪ .‬يكون نمط نقص‬ ‫والذي يتطور مع مرور الوقت‪ ،‬وتستطب الجراحة إلزالة‬
‫السمع األكثر شيوعا هو النمط التوصيلي بسبب تشوه العظيمات‪،‬‬ ‫الكوليستاتوما‪ .‬يحدث التهاب التيه المزمن أيضا بشكل ثانوي ‪-‬‬
‫مع احتمالية حدوث نقص السمع الحسي العصبي إذا أصيبت‬ ‫ولكن غير شائع ‪ -‬اللتهاب األذن الوسطى طويل األمد‪ ،‬مع تطور‬
‫مناطق أخرى من المحفظة األذنية‪ ،‬وقد يكون مختلطا‪ .‬قد ينجم‬ ‫بطيء لنقص السمع الحسي العصبي‪ ،‬والذي يبدأ عادة في‬
‫نقص السمع عن تصلب األذن السريري أو القوقعي‪ ،‬أو عن كسر‬ ‫التواترات العالية‪ ،‬وربما يحدث اضطراب في وظيفة الدهليز‪.‬‬
‫أو ضمور في العظيمات‪ ،‬و‪/‬أو تنكس القوقعة أو العصب بآلية‬ ‫باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬وبشكل شائع جدا‪ ،‬فإن األطفال الذين لديهم‬
‫غير معروفة‪ .‬لقد تم إثبات وجود عالقة بين الكثافة المعدنية‬ ‫سائل مزمن في األذن الوسطى غالبا ما يكونون غير مستقرين‪،‬‬
‫للعظم ونقص السمع في مرض تكون العظم الناقص‪ ،‬مما يوحي‬ ‫أو غير متوازنين‪ ،‬ويتحسن ذلك فورا بمجرد تراجع السائل‪.‬‬
‫بأن المرضى الذين يعانون من انخفاض الكثافة المعدنية هم أكثر‬ ‫الدوار والدوام شائعان عند األطفال األكبر سنا والمراهقين‪.‬‬
‫عرضة للكسور الدقيقة‪ ،‬مما قد يؤدي إلى مكون فقدان السمع‬
‫التوصيلي‪ .‬إذا كان فقدان السمع شديدا بدرجة كافية؛ فقد تكون‬ ‫يعتبر الدوار االنتيابي السليم ‪Benign paroxysmal‬‬
‫المعينة السمعية بديال مفضال عن التصحيح الجراحي للركابة‬ ‫‪ vertigo‬السبب األكثر شيوعا للدوار عند األطفال‪ ،‬ويتميز‬
‫المتثبتة‪ ،‬ألن تصنيع الركابة عند األطفال المصابين قد يكون من‬ ‫ثوان إلى عدة‬
‫ٍ‬ ‫بفترات قصيرة من الدوار أو الدوام تبقى من‬
‫صعبا للغابة من الناحية التقنية‪ ،‬وهذا المرض مع نقص السمع‬ ‫دقائق‪ ،‬وتترافق مع انعدام التوازن‪ ،‬والرأرأة‪ ،‬أما طنين األذن‪،‬‬
‫قد يكون مترقيا‪.‬‬ ‫أو نقص السمع‪ ،‬فال يعتبر أمرا عاديا‪.‬‬
‫تصخر العظم ‪ Osteopetrosis‬عبارة عن عسر تنسج‬ ‫الشقيقة القاعدية أو الدهليزية ‪Basilar/vestibular‬‬

‫عظمي غير شائع للغاية‪ ،‬يمكن أن يصيب العظم الصدغي‪ ،‬بما‬ ‫‪ migraine‬سبب شائع لنوبات الدوار أو الدوام‪ ،‬وتترافق مع‬
‫في ذلك األذن الوسطى والعظميات‪ ،‬مما يؤدي إلى نقص سمع‬ ‫صداع بنسبة (‪ )%05-05‬من المرضى‪ ،‬ورأرأة دورانية أو‬
‫معتدل إلى شديد‪ ،‬وعادة من النمط التوصيلي‪.‬‬ ‫مجيء ‪ -‬ذهاب‪ ،‬وحساسية للضجيج والضوء الساطع (انظر‬
‫الفصل ‪.)000.2‬‬
‫يمكن أن يحدث أيضا شلل العصب الوجهي المتكرر نتيجة‬
‫ترسب العظم الشديد‪ ،‬حيث قد تقل وظيفة الوجه مع كل تكرار‬ ‫دوار الوضعة االنتيابي السليم ‪Benign paroxysmal‬‬
‫له (انظر الفصل ‪.)100‬‬ ‫‪ positional vertigo‬أقل شيوعا عند األطفال الصغار‪،‬‬
‫ويزداد بتقدم العمر حتى سن البلوغ‪ .‬تتشكل الجسيمات في‬
‫الفصل ‪ :748‬األذيات الرضية لألذن والعظم‬ ‫القنوات نصف الدائرية (حصيات القناة)‪ ،‬وغالبا ما تكون في‬
‫الصدغي الصيوان ومجرى السمع الظاهر‬ ‫القناة الخلفية‪ .‬تحدث األعراض مع تغيرات في وضعية الرأس‪،‬‬
‫رض الصيوان شائع في بعض األلعاب الرياضية‪ .‬يمكن للورم‬ ‫وقد تستمر من ثانية إلى دقيقة‪ .‬قد يحدث الدوار والرأرأة‬
‫الدموي الذي يتشكل من تراكم الدم بين السمحاق والغضروف‬ ‫‪ nystagmus‬بتغيير الوضعية (الجلوس مستلقيا على اليمين‬
‫أن يحدث نتيجة رض على الصيوان‪ ،‬وأكثر ما يالحظ بشكل‬ ‫أو اليسار)‪ .‬يتضمن العالج مناورات لتغيير موضع حصيات‬
‫خاص عند المراهقين الذين يمارسون رياضة المصارعة أو‬ ‫القناة‪ ،‬حيث يتم تحويلها من القناة إلى داخل القريبة‪.‬‬
‫المالكمة‪ ،‬هذا وإن التصريف الفوري له يمكن أن يمنع الضرر‬
‫الذي ال رجعة فيه‪.‬‬ ‫مرض تصلب األذن ‪ Otosclerosis‬هو مرض وراثي ذو‬
‫نمط جسمي قاهر‪ ،‬يصيب العظم الصدغي فقط‪ ،‬ويسبب نموا‬
‫يعد السحب باإلبرة الفوري‪ ،‬أو الشق والتصريف‪ ،‬مع وضع‬ ‫عظميا شاذا؛ يمكن أن يؤدي إلى تثبيت الركابة على النافذة‬
‫ضماد ضاغط عندما يكون الورم الدموي واسعا‪ ،‬أو متكررا‪،‬‬ ‫البيضية‪ ،‬مما يؤدي إلى نقص سمع مترق‪ .‬تم العثور في سلسلة‬
‫ضروريا لمنع حدوث التهاب سمحاق الغضروف‪ ،‬والذي بدوره‬ ‫واحدة في أمريكا الشمالية على تصلب األذن عند ‪ %5.1‬من‬
‫يمكن أن يؤدي إلى فقدان الغضروف‪ ،‬وما يعرف بتشوه األذن‬ ‫العظام الصدغية عند األطفال الذين تقل أعمارهم عن ‪ 0‬سنوات‪،‬‬
‫‪67‬‬
‫القرنبيطية‪ .‬يجب ارتداء الخوذات الرياضية في األنشطة التي‬
‫يكون فيها رض الرأس أمرا ممكنا‪ .‬يتم تدبير عضة الصقيع‬
‫‪ Frostbite‬بتدفئة سريعة للصيوان المكشوف؛ عن طريق‬
‫اإلرواء بالمياه الدافئة‪ ،‬أو تطبيق كمادات دافئة‪.‬‬
‫يشيع وجود األجسام األجنبية في مجرى السمع الظاهر في‬

‫مرحلة الطفولة‪ ،‬وغالبا يمكن إزالتها في العيادة دون الحاجة إلى‬
‫تخدير عام إذا كان الطفل ناضجا بما يكفي لفهمه‪ ،‬وتعاونه‪،‬‬
‫وضبط نفسه بشكل صحيح‪ ،‬ويتطب ذلك استخدام ضوء رأس‬
‫مناسب‪ ،‬أو منظار األذن الجراحي‪ ،‬أو منظار األذن المجهري‬
‫الذي يستعمل لرؤية الجسم‪ ،‬مع أدوات مناسبة تتعلق بماهية‬
‫الصورة ‪ :612-1‬منظر أثناء الجراحة لناسور لمف محيطي ناتج‬ ‫وشكل الجسم األجنبي؛ مثل ملقط التمساح ‪alligator‬‬
‫عن رض في النافذة البيضية‪.‬‬ ‫‪ ،forceps‬أو سلك ذو عروة حلقية ‪ ،wire loops‬أو مجرفة‬
‫صمالخ كليلة‪ ،‬أو ممص‪.‬‬
‫غشاء الطبل واألذن الوسطى‬
‫يحدث االنثقاب الرضي لغشاء الطبل عادة نتيجة ضغط خارجي‬ ‫يمكن استخدام الغسيل اللطيف لمجرى السمع بالماء‪ ،‬أو بمحلول‬
‫مفاجئ؛ مثل صفعة‪ ،‬أو اختراق جسم أجنبي‪ ،‬مثل عصا‪ ،‬أو‬ ‫ملحي بدرجة حرارة الجسم‪ ،‬وذلك إلزالة األجسام الصغيرة جدا‪،‬‬
‫عيدان تنظيف األذن القطنية‪ .‬قد يكون االنثقاب خطيا أو نجميا‪،‬‬ ‫ويستعمل هذا اإلجراء فقط إذا كان غشاء الطبل سليما‪ .‬تؤدي‬
‫وأكثر ما يحدث في الجزء األمامي من القسم الموتر ‪pars‬‬ ‫محاوالت إزالة الجسم من طفل مقاوم‪ ،‬أو توفر مجال رؤية‬
‫‪ tensa‬عندما يكون ناجما عن الضغط‪ ،‬أما في حالة االختراق‬ ‫ضعيفة‪ ،‬وعدم وجود أدوات مالئمة إلى حدوث رعب عند‬
‫فقد يكون في أي ربع من غشاء الطبل‪ .‬ليست هناك حاجة‬ ‫الطفل‪ ،‬مع توذم ونزف المجرى‪ ،‬وذلك يحيلنا إلى التخدير العام‬
‫للمضادات الحيوية الجهازية‪ ،‬واألدوية الموضعية لألذن إال إذا‬ ‫إلزالة الجسم‪ .‬يتم إزالة األجسام األجنبية الصعبة ‪ -‬خاصة تلك‬
‫كان هناك سيالن قيحي من األذن‪ .‬غالبا ما تلتئم االنثقابات‬ ‫التي تكون كبيرة الحجم‪ ،‬أو متوضعة عميقا‪ ،‬أو مترافقة مع توذم‬
‫الرضية الصغيرة بشكل تلقائي‪ ،‬لكنه من المهم تقييم ومراقبة‬ ‫المجرى ‪ -‬من قبل اختصاصي األنف واألذن والحنجرة‪ ،‬مع أو‬
‫سمع المريض لتأكيد حدوث الشفاء العفوي‪ ،‬أما إذا لم يلتئم خالل‬ ‫بدون استخدام التخدير العام‪.‬‬
‫عدة شهور فاإلصالح الجراحي بوضع طعم مطلوب‪.‬‬
‫تتم إزالة بطاريات التي على شكل أقراص بشكل عاجل؛ ألنها‬
‫طالما االنثقاب موجود؛ فالسيالن األذني يمكن أن يحدث عن‬ ‫تنتج سائال قلويا يمكن أن يتسبب في تخرب األنسجة بشكل شديد‪.‬‬
‫طريق المياه التي تدخل األذن الوسطى عبر المجرى‪ ،‬وذلك‬ ‫تقتل الحشرات العالقة في المجرى أوال بزيت معدني‪ ،‬أو‬
‫يمكن أن يحدث أثناء السباحة أو االستحمام‪ ،‬لذلك ينبغي اتخاذ‬ ‫ليدوكائين‪ ،‬ثم تزال بعد ذلك تحت الفحص األذني المجهري‪.‬‬
‫االحتياطات المناسبة‪ .‬االنثقابات الناتجة عن اختراق األجسام‬ ‫يمكن أن تؤدي األشياء التي تبقى في مجرى السمع الخارجي‬
‫األجنبية تكون أقل عرضة للشفاء من تلك الناتجة عن الضغط‪.‬‬ ‫إلى اختالطات؛ مثل األلم األذني‪ ،‬ونقص السمع التوصيلي‪،‬‬
‫يكشف الفحص السمعي عن نقص سمع توصيلي‪ ،‬مع وجود فجوة‬ ‫واإلنتان‪ ،‬والسيالن األذني‪ .‬يجب فحص غشاء الطبل بعناية بعد‬
‫هوائية – عظمية واسعة ترى في االنثقابات الكبيرة‪ .‬قد يستطب‬ ‫إزالة الجسم األجنبي من المجرى الظاهر‪ ،‬وذلك من أجل تحري‬
‫االستقصاء الجراحي الفوري إذا كانت األذية مترافقة مع واحد‬ ‫وجود انثقاب رضي محتمل‪ ،‬أو وجود انصباب قديم في األذن‬
‫أو أكثر من األمور التالية‪ :‬الدوار‪ ،‬أو الرأرأة‪ ،‬أو الطنين الشديد‪،‬‬ ‫الوسطى‪ ،‬أو سحجات‪ ،‬أو نزف‪ .‬إذا أدى الجسم األجنبي إلى‬
‫أو نقص السمع المعتدل إلى الشديد‪ ،‬أو سيالن السائل الدماغي‬ ‫التهاب حاد في المجرى‪ ،‬فالعالج يكون بالقطرات األذنية‪ ،‬كما‬
‫الشوكي‪ .‬ومن الضروري عند االستقصاء تحري العظيمات من‬ ‫هو موضح في التهاب األذن الخارجية الحاد (انظر الفصل‬
‫أجل الخلع‪ ،‬أو الكسر المحتمل‪ ،‬خاصة الركابة‪ ،‬وإزالة الجسم‬ ‫‪.)100‬‬
‫الحاد الذي ربما يكون قد اخترق النافذة البيضية أو المدورة‪.‬‬
‫يحدث نقص السمع الحسي العصبي إذا انزاحت الركابة أو‬
‫انخلعت لداخل النافذة البيضية‪ ،‬أو إذا تم اختراق النافذة البيضية‬
‫أو المدورة‪.‬‬
‫الينبغي السماح لألطفال باستخدام العيدان القطنية ألنها تسبب‬

‫عادة رضا أذنيا‪ ،‬كما يجب استعمال األشياء الصغيرة تحت‬
‫إشراف األبوين‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫الصورة ‪ :612-2‬صورة مقطع محوري عالي الدقة لكسر‬ ‫يمكن أن يحدث ناسور اللمف المحيطي ‪fistula‬‬
‫طوالني غير مختلط (األسهم)‪ .‬هناك ورم دموي موجود‪ .‬مسار‬ ‫‪ Perilymphatic‬بعد الرض الضغطي‪ ،‬أو تزايد ضغط السائل‬
‫الكسر تم تحريه‪.‬‬ ‫الدماغي الشوكي‪ .‬ويشتبه به عند طفل حدث لديه بشكل مفاجئ‬
‫نقص سمع حسي عصبي‪ ،‬أو دوار بعد مجهود بدني‪ ،‬أو الغوص‬
‫يكون إنذار الكسور المعترضة أشد خطورة من الكسور‬ ‫في المياه العميقة‪ ،‬أو السفر الجوي‪ ،‬أو اللعب بأداة هوائية‪ ،‬أو‬
‫الطوالنية‪ ،‬وغالبا ما تترافق بشلل فوري في الوجه‪ ،‬وبخسارة‬ ‫صدمة كبيرة على الرأس‪ .‬يكون السيالن مميزا في النافذة‬
‫القوقعة‪ ،‬ومجرى السمع الباطن‪ .‬قد يتحسن الشلل الوجهي إذا‬ ‫البيضية أو المدورة (صورة ‪ ،)141-2‬وقد يترافق مع تشوهات‬
‫كان مسببا بالوذمة‪ ،‬ولكن يوصى عادة بالجراحة لتخفيف الضغط‬ ‫خلقية في هذه البنى‪ ،‬أو تشوهات تشريحية في القوقعة‪ ،‬أو‬
‫عن العصب؛ خاصة إذا لم يكن هناك دليل على التحسن‬ ‫القنوات الهاللية‪ .‬ينغلق الناسور أحيانا بشكل عفوي‪ ،‬ولكن‬
‫السريري‪ ،‬أو كانت دراسات العصب الوجهي غير مواتية‪ .‬في‬ ‫يوصى باإلصالح الجراحي الفوري للسيطرة على الدوار‪،‬‬
‫حال حدوث انقطاع في العصب الوجهي فإن تخفيف الضغط‬ ‫ولوقف أي ترق لنقص السمع الحسي العصبي‪ ،‬وحتى الجراحة‬
‫بالجراحة مع المفاغرة يوفران إمكانية التحسن الوظيفي نسبيا‪.‬‬ ‫في الوقت المناسب ال تستعيد عادة نقص السمع‪ .‬ال يعرف أي‬
‫تترافق الكسور المعترضة أيضا بنقص السمع الحسي العصبي‬ ‫اختبار موثوق به للناسور المحيطي‪ ،‬لذا فإن استقصاء األذن‬
‫الشديد‪ ،‬والدوار‪ ،‬والرأرأة‪ ،‬والطنين‪ ،‬والغثيان‪ ،‬واإلقياء نتيجة‬ ‫الوسطى مطلوب للتشخيص والعالج‪.‬‬
‫نقص وظائف القوقعة والدهليز‪ ،‬وتدمي الطبلة‪ ،‬ونادرا نزف من‬
‫كسور العظم الصدغي‬
‫المجرى الظاهر‪ ،‬أو سيالن أذني للسائل الدماغي الشوكي إما‬
‫يعتبر األطفال عرضة بشكل خاص لكسور قاعدة الجمجمة‪،‬‬
‫عبر مجرى السمع الظاهر‪ ،‬أو خلف غشاء الطبل‪ ،‬كما يمكن أن‬
‫والتي عادة ما تصيب العظم الصدغي‪ ،‬لذلك يجب تحري رض‬
‫يخرج من األنف عبر نفير أوستاش‪ .‬يجب إجراء فحص لطيف‬
‫العظم الصدغي في أذيات الرأس‪ ،‬مع تقييم حالة األذن والسمع‪.‬‬
‫للصيوان ومجرى السمع عند االشتباه في كسور العظم الصدغي‪،‬‬
‫تنقسم كسور العظم الصدغي إلى طوالنية (‪،)%15-05‬‬
‫أو رؤيتها على الصور الشعاعية‪ ،‬حيث إن تمزقات أو تهتك‬
‫ومعترضة (‪ ،)%15-25‬ومختلطة‪ .‬عادة ما تتظاهر الكسور‬
‫األنسجة الرخوة هو أمر شائع‪ .‬اليستطب إزالة الخثرات الدموية‬
‫الطوالنية الشائعة (صورة ‪ )141-1‬بنزيف ناجم عن تهتك‬
‫لمجرى السمع الظاهر بقوة‪ ،‬أو بزل الطبلة؛ ألن إزالة الخثرة‬
‫مجرى السمع الظاهر‪ ،‬أو غشاء الطبل‪ ،‬وكدمة خلف الصيوان‬
‫يمكن أن تؤدي إلى مزيد من إزاحة العظميات‪ ،‬أو إعادة فتح‬
‫(عالمة ‪ ،)Battle‬وتدمي الطبلة ‪hemotympanum‬‬
‫تسريب السائل الدماغي الشوكي‪ .‬اليمكن تحديد فعالية المضادات‬
‫(وجود دم خلف غشاء طبل سليم)‪ ،‬ونقص سمع توصيلي ناجم‬
‫الحيوية للوقاية من التهاب السحايا في المرضى المصابين‬
‫عن انثقاب الطبلة‪ ،‬أو تدميها‪ ،‬أو أذية العظميات‪ ،‬وظهور متأخر‬
‫بكسور قاعدة الجمجمة‪ ،‬وسيالن السائل الدماغي الشوكي عبر‬
‫لشلل الوجه (والذي عادة ما يتحسن تلقائيا)‪ ،‬وسيالن السائل‬
‫األذن أو األنف؛ ألن الدراسات التي أجريت حتى اآلن معيبة‬
‫الدماغي الشوكي عبر األذن أو األنف (عبر جريانه لألسفل عن‬
‫بالتحيزات‪ .‬إذا كان المريض مصابا بالترفع الحروري‪ ،‬ولم يكن‬
‫طريق نفير أوستاش)‪.‬‬
‫التصريف غائما‪ ،‬فتستطب المراقبة اليقظة دون استخدام‬
‫المضادات الحيوية‪ .‬التدخل الجراحي مقصور على األطفال‬
‫الذين يحتاجون إلى إصالح انثقابات غشاء الطبل الغير مندملة‪،‬‬
‫أو على المصابين بانخالع في سلسلة العظميات‪ ،‬أو على الذين‬
‫يحتاجون إلى إزالة الضغط عن العصب الوجهي‪ .‬يمكن أن يكون‬
‫نقص السمع الحسي العصبي أيضا تاليا لضربة على الرأس دون‬
‫كسر واضح في العظم الصدغي (ارتجاج التيه)‪.‬‬
‫الرض السمعي‬
‫تنجم الرضوض السمعية عن التعرض ألصوات عالية الشدة‬
‫(األلعاب النارية‪ ،‬واألسلحة النارية‪ ،‬والموسيقى الصاخبة‪،‬‬
‫واآلالت الثقيلة)‪ ،‬ويتجلى ذلك في البداية بانخفاض مؤقت في‬
‫عتبة السمع ‪ -‬أكثر ما تحدث في التواتر ‪ 4555‬هرتز في مخطط‬
‫فحص السمع ‪ -‬مع طنين األذن‪ .‬إذا كانت شدة الصوت تتراوح‬
‫بين ‪ 245 - 10‬ديسيبل‪ ،‬فإن النقص يكون مؤقتا (مثال بعد حفل‬
‫موسيقى الروك)‪ ،‬لكن يمكن أن يصبح نقص السمع والطنين‬
‫دائمين في حال التعرض المزمن للضجيج؛ وغالبا ما تتكون‬
‫التواترات المصابة من ‪ 1555-0555‬هرتز‪ .‬يمكن أن يتسبب‬
‫الضجيج الصاخب‪ ،‬المفاجئ‪ ،‬ذو الشدة العالية جدا (> ‪245‬‬
‫‪69‬‬
‫بواسطة الخزعة‪ .‬يعتمد العالج على موضع اآلفة‪ ،‬والتشريح‬ ‫ديسيبل)‪ ،‬مع فترة قصيرة ذات مكونات ذروة عالية (مثل إطالق‬
‫النسيجي‪ ،‬فاعتمادا على الموضع قد يتم العالج باالستئصال‬ ‫النار‪ ،‬أو القنابل) بنقص سمع دائم‪ ،‬وذلك بعد تعرض واحد فقط‪.‬‬
‫الجراحي‪ ،‬أو التجريف‪ ،‬أو األشعة الموضعية‪ ،‬أما إذا كانت اآلفة‬ ‫ينجم نقص السمع المحرض بالضجيج عن التفاعالت بين‬
‫جزءا من مرض جهازي لداء كثرة المنسجات خاليا النغرهانس‬ ‫المورثات والبيئة‪.‬‬
‫فقد يستطب العالج الكيميائي‪ ،‬إضافة إلى العالج الموضعي‬
‫(جراحة مع أو بدون أشعة)‪ .‬المتابعة طويلة األمد ضرورية؛‬ ‫أظهر تحليل المعطيات أن التعرض للموسيقى الصاخبة يؤدي‬
‫سواء كانت اآلفة بشكل معزول في العظم الصدغي‪ ،‬أو متعددة‬ ‫إلى زيادة عتبات السمع‪ ،‬وانخفاض البث الصوتي األذني لدى‬
‫كجزء من مرض جهازي‪ .‬غرن الخاليا العضلية المخططة‬ ‫األطفال والمراهقين‪ .‬تتضمن التدابير الوقائية‪ :‬حماية األذن‪ ،‬مع‬
‫‪ rhabdomyosarcoma‬هو الورم الخبيث األكثر شيوعا‬ ‫تجنب التعرض المزمن للضجيج الصاخب‪ .‬يجب أن يكون نقص‬
‫للعظم الصدغي عند األطفال‪ .‬تشمل أعراض وعالمات الورم‬ ‫السمع المحرض بالضجيج المزمن قابال للوقاية بالكامل‪ .‬يجب‬
‫(انظر الفصل ‪ - )055‬والذي ينشأ في مجرى السمع‪ ،‬أو األذن‬ ‫على اآلباء أن يكونوا على دراية بمخاطر الرضوض السمعية‬
‫الوسطى ‪ -‬كتلة أو سليلة في األذن الوسطى أو المجرى‪ ،‬ونزفا‬ ‫الناتجة عن البيئة‪ ،‬أو عن استخدام سماعات الرأس‪ ،‬ويجب عليهم‬
‫من األذن‪ ،‬وسيالنا أذنيا‪ ،‬وألما أذنيا‪ ،‬وشلال في الوجه‪ ،‬ونقص‬ ‫أن يتخذوا تدابير لتقليل التعرض‪ .‬في حال حدوث نقص سمع‬
‫السمع‪ .‬قد تصاب أعصاب قحفية أخرى أيضا‪ .‬يعتمد التشخيص‬ ‫محرض بالضجيج حاد فينبغي إعطاء الستيروئيدات بجرعة‬
‫على الخزعة‪ ،‬ولكن يتم تحديد امتداد المرض بواسطة التصوير‬ ‫عالية لمدة ‪ 1-2‬أسبوع‪.‬‬
‫الطبقي المحوري‪ ،‬والتصوير بالرنين المغناطيسي للعظم‬ ‫الفصل ‪ :743‬أورام األذن والعظم الصدغي‬
‫الصدغي‪ ،‬والوجه‪ ،‬وقاعدة الجمجمة‪ ،‬والدماغ (صورة ‪-2‬‬
‫تتضمن األورام الحميدة في مجرى السمع الظاهر‪ :‬األورام‬
‫‪ .)104‬ينطوي التدبير عادة على مزيج من العالج الكيميائي‪،‬‬
‫العظمية‪ ،‬وعسر التصنع الليفي في عظم واحد أو أكثر‪ .‬تتظاهر‬
‫واإلشعاعي‪ ،‬والجراحة‪ .‬أيضا يمكن أن يصاب العظم الصدغي‬
‫األورام العظمية ككتل عظمية في المجرى‪ ،‬وتتطلب إزالتها فقط‬
‫بلمفوما الهودجكين (انظر الفصل ‪ ،)401.1‬وابيضاض الدم‬
‫إذا أدت إلى نقص سمع‪ ،‬أو التهاب األذن الخارجية‪ .‬قد تختلط‬
‫(انظر الفصل ‪ ،)400‬ولكن بشكل نادر‪ .‬تنشؤات األذن الوسطى‬
‫سريريا مع األعران العظمية (انظر الفصل ‪ .)052.1‬قد تختلط‬
‫غير شائعة كثيرا عند األطفال‪ ،‬وتشمل السرطانة الغدانية الكيسية‬
‫الكتل التي تحدث على عظم الخشاء‪ ،‬مثل الكيسة الغلصمية‬
‫‪ ،adenoid cystic carcinoma‬والسرطانة الغدية‬
‫األولى‪ ،‬أو الكيسة البشرانية‪ ،‬أواألورام الشحمية مع أورام‬
‫‪ ،adenocarcinoma‬وسرطانة الخاليا الشائكة‬
‫الخشاء البدئية‪ ،‬وفي هذه الحالة يمكن أن يساعد التصوير في‬
‫‪ .squamous cell carcinoma‬تتضمن األورام الحميدة‬
‫التشخيص وخطة العالج‪ .‬يمكن أن يحدث الورم الحبيبي المحب‬
‫للعظم الصدغي األورام الكبية ‪ .glomus tumors‬قد تترافق‬
‫لإليوزين ‪ Eosinophilic granuloma‬كشكل معزول‪ ،‬أو‬
‫العالمات واألعراض البدئية ألكثر تنشؤات البلعوم األنفي شيوعا‬
‫كجزء من داء كثرة المنسجات خاليا النغرهانس الجهازية‬
‫‪ -‬الورم الوعائي الليفي ‪ ،angiofibroma‬وغرن الخاليا‬
‫‪( histiocytosis‬انظر الفصل ‪ ،)050‬ويجب االشتباه به عند‬
‫العضلية المخططة‪ ،‬والسرطانة البشرانية ‪epidermoid‬‬
‫المرضى الذين يعانون من ألم األذن‪ ،‬والسيالن األذني (أحيانا‬
‫‪ - carcinoma‬مع ظهور مخاتل اللتهاب األذن الوسطى مع‬
‫دموي)‪ ،‬ونقص السمع‪ ،‬ووجود أنسجة غير طبيعية داخل األذن‬
‫انصباب المزمن (غالبا ما يكون وحيد الجانب )‪ .‬هناك حاجة إلى‬
‫الوسطى أو مجرى السمع‪ ،‬مع موجودات على الصورة الشعاعية‬
‫ارتفاع مؤشر الشك لتشخيص هذه األورام في وقت مبكر‪.‬‬
‫آلفة مخربة بشكل حاد للعظم الصدغي‪ .‬يتم التشخيص النهائي‬
‫الصورة ‪ :613-1‬غرن الخاليا العضلية المخططة عند طفل عمره سنتان يبدي كتلة كبيرة في األنف‪ :A .‬التصوير الطبقي المحوري‬
‫للرأس يظهر تخربا في األنف والصفيحة الورقية حيث توجد كتلة أنسجة رخوة كبيرة‪ :B .‬التصوير بالرنين المغناطيسي يظهر تعزيز‬
‫الكتلة‪.‬‬
‫‪71‬‬
‫التشريح ‪62 ...................... ................................‬‬ ‫الفهرس‬
‫الوبائيات ‪62 ..................... ................................‬‬ ‫رقم الصفحة‬ ‫الموضوع‬
‫علم األحياء الدقيقة ‪62 .......... ................................‬‬ ‫األذن ‪5 ................................... ................................‬‬
‫الفصل ‪ :846‬األذن الداخلية وأمراض التيه العظمي ‪65 ..........‬‬ ‫الفصل ‪ :636‬اعتبارات وتقييمات عامة ‪5 .........................‬‬
‫داء المقوسات ‪65 ...................... TOXOPLASMOSIS‬‬ ‫توضيحات سريرية ‪5 ............ ................................‬‬
‫التهاب السحايا الجرثومي ‪66 ...................................‬‬ ‫الشلل الوجهي ‪6 .................. ................................‬‬
‫الزهري ‪66 ...................... ................................‬‬ ‫الفحص السريري ‪6 .............. ................................‬‬
‫أمراض أخرى لألذن الداخلية ‪66 ...............................‬‬ ‫الفصل ‪ :637‬نقص السمع ‪9 .......................................‬‬
‫الفصل ‪ :846‬األذيات الرضية لألذن والعظم الصدغي الصيوان‬ ‫الحدوث واالنتشار ‪9 ............. ................................‬‬
‫ومجرى السمع الظاهر ‪67 .......... ................................‬‬ ‫األسباب ‪11 ...................... ................................‬‬
‫غشاء الطبل واألذن الوسطى ‪68 ...............................‬‬ ‫تأثيرات نقص السمع ‪15 .........................................‬‬
‫كسور العظم الصدغي ‪69 .......................................‬‬ ‫تخطيط السمع ‪21 .............................. Audiometry‬‬
‫الرض السمعي ‪69 ............... ................................‬‬ ‫اختبار المنعكس السمعي ‪23 ....... Acoustic Reflex Test‬‬
‫الفصل ‪ :843‬أورام األذن والعظم الصدغي ‪71 ....................‬‬ ‫استجابة جذع الدماغ السمعية ‪Auditory Brainstem‬‬
‫‪21 ................. ................................ Response‬‬
‫البث الصوتي األذني ‪21 ........ Otoacoustic Emissions‬‬
‫تخطيط المنعكس السمعي ‪25 .. Acoustic Reflectometry‬‬
‫الفصل ‪ :836‬التشوهات الخلقية ‪28 ...............................‬‬
‫تشوهات الصيوان ‪28 ........... ................................‬‬
‫الورم الكوليستريني الخلقي ‪CONGENITAL‬‬
‫‪31 ..................................... CHOLESTEATOMA‬‬
‫الفصل ‪ :836‬التهاب األذن الخارجية ‪31 ..........................‬‬
‫األسباب ‪31 ...................... ................................‬‬
‫التظاهرات السريرية ‪31 ........................................‬‬
‫التشخيص ‪32 .................... ................................‬‬
‫العالج ‪33 ........................ ................................‬‬
‫الوقاية ‪35 ........................ ................................‬‬
‫أمراض األذن الخارجية األخرى ‪35 ............................‬‬
‫األمراض الجلدية ‪35 .......................... Dermatoses‬‬
‫الفصل ‪ :846‬التهاب االذن الوسطى ‪36 ...........................‬‬
‫الوبائيات ‪37 ..................... ................................‬‬
‫األسباب ‪38 ...................... ................................‬‬
‫اآللية اإلمراضية ‪38 ............. ................................‬‬
‫األعراض السريرية ‪11 ..........................................‬‬
‫فحص غشاء الطبل ‪11 ..........................................‬‬
‫التشخيص ‪12 .................... ................................‬‬
‫الوقاية ‪11 ........................ ................................‬‬
‫العالج ‪15 ........................ ................................‬‬
‫‪71‬‬

اذنية كامل

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

اذنية كامل

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

اذنية كامل

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫ج‪ -‬أورام الحفرة تحت الصدغية‬ ‫األذن‬

‫يجب أن يالحظ وجود حفيرات حول الصيوان أو عالمات جلدية؛‬

‫الصمالخ مادة شمعية وقائية موجودة ضمن مجرى السمع يمكن‬

‫الجدول ‪ 736-1‬المؤشرات المرتبطة بنقص السمع‬

‫الجدول ‪ 736-3‬األنواع الشائعة لنقص السمع الحسي العصبي التناذري‬

‫قد تترافق الشذوذات الصبغية أيضا مع نقص السمع‪ ،‬مثل تثلث‬

‫الجدول ‪ 736-7‬معايير اإلحالة لتقييم السمع‬

‫عتبة تمييز الكالم ‪Speech – Recognition‬‬

‫*****‪ :‬الحد األدنى للفاصل الزمني بين الجرعات هو ‪ 1‬أسابيع‪.‬‬

‫‪ :PCV‬لقاح المكورات الرئوية المقترن‪.‬‬

‫‪ :PPV‬لقاح المكورات الرئوية العديد السكاريد‪.‬‬

‫هناك أدلة متزايدة تدعم التوسع في ترشيح زرع الحلزون‬

‫الورم الكوليستريني الخلقي ‪CONGENITAL‬‬

‫يمكن تصنيفها على أنها "مفتوحة"‪ ،‬وهذا يعني االستمرارية‬

‫التظاهرات السريرية‬ ‫الفصل ‪ :732‬التهاب األذن الخارجية‬

‫الجدول ‪ 746-1‬عالج األلم األذني في التهاب األذن الوسطى الحاد‬

‫العرق‬ ‫قد التكون األعراض ظاهرة خاصة في الطفولة الباكرة أو في‬

‫موجودات غشاء الطبل‬ ‫تنظيف مجرى السمع الخارجي‬

‫‪ -‬انتباجا ضعيفا في غشاء الطبل مع بدء حديث لأللم األذني (<‬

‫الينبغي إجراء تشخيص التهاب األذن الوسطى الحاد عند‬

‫يترافق كال النمطين من التهاب األذن الوسطى الحاد بدون سيالن‬

‫في التهاب األذن الوسطى مع انصباب يكون االنتباج غائبا أو‬

‫الوقاية المناعية‬ ‫الوقاية‬

‫جدول عالج األلم االذني في التهاب األذن الوسطى الحاد‬

‫جرعات المضادات الحيوية‬

‫أموكسيسيللين ‪ 05‬مغ‪/‬كغ‪/‬يوم مقسوم على جرعتين محاولة لمدة ‪ 25‬أيام‬

‫سفترياكسون ‪ 05‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم عضلي أو وريدي لمدة ‪ 0-2‬أيام‬

‫سيفدينير ‪ 24‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم بجرعة واحدة أو جرعتين لمدة ‪ 25‬أيام‬

‫هناك العديد من سالالت المكورات الرئوية المقاومة للبنسيلين‬ ‫المقاومة الجرثومية‬

‫جدول تظاهرات وعقابيل التهاب األذن الوسطى‬

‫التهاب الجلد الخمجي‬ ‫االختالطات داخل الصدغية‬

‫االختالطات داخل القحفية‬ ‫العالج المطلوب للورم الكوليستريني هو جراحة الطبلة‬

‫جدول أسباب التهاب الخشاء الحاد‬

‫تصخر العظم ‪ Osteopetrosis‬عبارة عن عسر تنسج‬ ‫الشقيقة القاعدية أو الدهليزية ‪Basilar/vestibular‬‬

‫يشيع وجود األجسام األجنبية في مجرى السمع الظاهر في‬

‫الينبغي السماح لألطفال باستخدام العيدان القطنية ألنها تسبب‬

‫علم األحياء الدقيقة ‪62 .......... ................................‬‬ ‫األذن ‪5 ................................... ................................‬‬

‫داء المقوسات ‪65 ...................... TOXOPLASMOSIS‬‬ ‫توضيحات سريرية ‪5 ............ ................................‬‬

‫التهاب السحايا الجرثومي ‪66 ...................................‬‬ ‫الشلل الوجهي ‪6 .................. ................................‬‬

‫الزهري ‪66 ...................... ................................‬‬ ‫الفحص السريري ‪6 .............. ................................‬‬

You might also like