W Santiago Iskora Goyenecroa 3000 Las Cond Sentoge Che SANTIAGO f 562-770 000" inuaeamtegn FORMULARIO DE AUTORIZACION DE CARGOS. A TARJETAS DE CREDITOS Por el presente autorizo a cargar en mi tarjeta de erédito 2 SOC-ADMINISTRADORA GENERAL SA Y CIA CPA, la siguiente transacciin Fecha del servicio Nombre del pasajero/ Evento Monto a eargar Tipo de servicio Fecha de cargo “Nombre del tarjetahabiente “Direccién—¢ “Ciudad: Pais “Teléfono “Banco Emisor: Tipo Tarjeta de eredito, Numero y Expiracién va D pasrencano AMERICAN EXPRESS DINERS CLUB * Fecha de Expiracion Firma del tarjetahabiente: A fin de valida este fermulario de atorizacion de cargo y la ransaciin mencionada, wted deberé completa este formulario con ki Jnformacion desu evento o reservacion ineluir los datos del plsteo ineluyendo Ios primeras § los tims 4 digits de su tarsta de credo y fecha de venicimiento ‘Numea Enviar fotecopia de su TIC), ser frmado pore tajetahabicte. Enviar este Torslario via fax al (56) 2234-1815, o al mail parcio ega‘a hotels com, con una copia legible desu identiicncion finde valida la autrieacion ¢ Iniciar el proves. Tan pronto como es recibido su formulario uno de nuestosejecuivos de Reservaiones o Welcome Oficl 8 pan en canta con sts para complete le eperann en ine, adem una copia lege de vu ideniencn le er equi par completa resp a operation PCL Data Ssourity Standar 4.2 States, "Nunca envie PANs (Numeros Primario de Cuentas - Niimeros de Tagjotas de Crvsitos) sin eneripiar via Emil