BORANG JKPB/P-07

-1/2-

JABATAN KEJURUTERAAN AWAM DAN PENGANGKUTAN BANDAR

DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR
Tel: 03-26179394 / Faks: 03-26919149

PERMOHONAN LANJUTAN PERMIT KOREK JALAN /

PERMOHONAN PEMERIKSAAN TAPAK BERSAMA (PENGESAHAN SIAP KERJA) /
PERMOHONAN PERMIT KERJA MILL & PAVE

No. Fail Permit : Tarikh:

Tandakan (  ) Kepada Yang Berkenaan

Bil Jenis Permohonan Tandakan (  )

1 Permohonan Permit Kerja Mill & Pave – Kelulusan Sebelum 15 Mac 2016

2 Permohonan Pemeriksaan Tapak Bersama (Siap Kerja) – Kelulusan Selepas 15 Mac 2016

3 Permohonan Lanjutan Permit Korek Jalan

Disi Oleh Pemohon

1) Permohonan Permit Kerja ‘Mill & Pave’ – Bagi Kelulusan Sebelum 15 Mac 2016

Bil Perkara Tandakan (  ) Bil Perkara Isikan

Status Ujian Ada Tiada 1 Tarikh Mula Permit Sediada

1 Ujian Clegg Impact Soil (CBR Value) 2 Tarikh Luput Permit Sediada

2 Cover Letter & Borang JKPB/P-09 3 Keluasan Kawasan Mill & Pave (m2)

Lampiran (Mesti Disertakan) Tandakan (  ) 4 Jenis Premix

3 Design Mix (Kuari Pengeluar) 5 Keluasan Garisan Jalan (m2)

4 Pelan Lokasi Kerja ‘Mill & Pave’ Pemegang Permit Dikehendaki Mengemukakan :
a) Laporan Ujian Loose Sample.
5 Insurans Terkini b) Laporan Ujian Coring Test.
c) Laporan Ujian Marshal.
6 Gambar Keadaan Tapak Dalam tempoh 14 hari setelah kerja ‘Mill & Pave’ dilaksanakan.

2) Permohonan Pemeriksaan Tapak Bersama 3) Permohonan Lanjutan Permit Korek Jalan

(Pengesahan Siap Kerja) – Bagi Kelulusan Selepas
15 Mac 2016
Bil Perkara Tandakan (  ) Bil Perkara Isikan

Status Ujian Ada Tiada 1 Permohanan Lanjutan Ke-Berapa

1 Ujian Clegg Impact Soil (CBR Value) 2 Tarikh Mula Permit Sediada

2 Cover Letter & Borang JKPB/P-09 3 Tarikh Luput Permit Sediada

Gambar Kualiti Kerja / Kesan Kerja Tandakan (  ) 4 Peratusan Kerja Siap %

1 Turapan Lubang Korekan Lampiran (Mesti Disertakan) Tandakan (  )

Penutupan Kawasan Korekan
2 1 Salinan insuran terkini
(Jika Ada)
Set Gambar Kerja Lubang Gali
3 Kebersihan Kawasan Korekan 2
Terdahulu (Mengikut Nama Jalan)
Sebab lanjutan diperlukan :
4 Lain – Lain ( )
(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)
Maklumat Permohonan Isikan
2
1 Anggaran Kawasan Premix (m )

2 Lain – Lain ( )

*Pemegang Permit dan Kontraktor hendaklah mendapatkan perkhidmatan IKRAM atau makmal IPTA yang diiktiraf dan bertauliah atau makmal
BEBAS yang diiktiraf dan bertauliah (Disahkan SIRIM QAS) bagi melaksanakan semua ujian yang diperlukan di atas.
 BORANG JKPB/P-07
-2/2-

Saya/Kami mengaku bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya ke atas keselamatan pengguna jalan raya / siarkaki dan
kebersihan tapak kerja sepanjang masa kerja dijalankan serta memastikan kerja baikpulih lubang gali mengikut spesifikasi dan segala
syarat-syarat yang dikenakan.

Jurutera profesional
Maklumat Pemohon
(Jika berkenaan)
Nama Pegawai/ Penyelia
No. Tel. Bimbit
No. Tel. Pejabat

Tandatangan

Cop Rasmi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tandakan (  ) Kepada Yang Berkenaan

Tandakan Tandakan
Bil Jenis Permohonan
() ()
1 Permohonan Permit Kerja Mill & Pave – Laporan Ujian Dikemukakan & Mematuhi
Sebelum 15 Mac 2016
Laporan Design Mix Dikemukakan

Pelan Lokasi Kerja ‘Mill & Pave’ Dikemukakan

Insurans Masih Berkuatkuasa

Keluasan Kawasan Mill & Pave (m2) : ..................... m2

Jenis Premix : ...........................................

Keluasan Garisan Jalan (m2) : ..................... m2

2 Permohonan Pemeriksaan Tapak Bersama Laporan Ujian Dikemukakan & Mematuhi
(Siap Kerja) – Selepas 15 Mac 2016
Turapan Lubang Korekan

Kebersihan Kawasan Korekan

Keadaan Sekeliling : .....................................................

Anggaran Kawasan Mill & Pave (m 2) : ..................... m2

3 Permohonan Lanjutan Permit Korek Jalan Mengemukakan Salinan insuran terkini

Mengemukakan Set Gambar Kerja Lubang Gali

Bil Pengesyoran PJTRA Tandakan (  )

1 Pengesyoran Pengeluaran Permit Kerja ‘Mill & Pave’ atau Lanjutan Permit (Bagi Permohonan 1 & 3)

2 Pengesyoran Pemeriksaan Tapak Bersama (Anggaran Kawasan Premix) (Bagi Permohonan 2)

3 Tangguh (Nyatakan : )

4 Lain - Lain (Nyatakan : )

Ulasan PJTRA (T/Tgn, Tarikh & Cop) JTRA (T/Tgn, Tarikh & Cop)