บ ันทึกคำสง่ ั แพทย์ (Doctor order sheet for Covid-19)

Admission note & Progress note Order for one day Order for continuation
่ ............................ อายุ ................... วันที่ ........................................ เวลา.........................น.
ชือ วันที่ ................................. เวลา.....................น.
HN…………………….. AN ……………………..
Ward…………………………..………………..... –Admit oRegular diet oSoft diet
oLabs –Record BT, RR, O2 sat เช ้า เย็น
Admission Note keep O2 sat ≥ 96%
CC :……………………................................ oCXR portable
DOI (Day of illness) :วันที่ .................... Medications
PI :…………………………….....……...…….. o ฟ้ าทะลายโจร (andrographolide 180 mg/day)
…………………………….......……………………….Risk factors : o Asymptomatic 1 x 3 PO ac for 5 days
.............................................................o Age < 5 ปี หรือ > 60 ปี o Mild symptomatic 3 x 3 PO ac for 5 days
………………………………………....…………… o COPD / Chronic lung disease (ไม่ให ้ร่วมกับยาต ้านไวรัส,ไม่แนะนำให ้ใช ้ในเด็ก)
………………………...……………………………. o CKD stage ……
…………………………………...………………….. o CVD / Congenital heart disease o Favipiravir (200 mg) (ผู ้ใหญ่ BW <90 Kg)
………………………………………………....……. o Uncontrolled DM 9 X 2 PO pc on ........................................
PH : โรคประจำตัว ...................................o ภาวะอ ้วน (BW > 90 Kg หรือ BMI ≥ 30kg/m2) 4 X 2 PO pc on ….....................................
แพ ้ยา ............................................ o Immunocompromised host
o Cirrhosis oParacetamol (500 mg)
PE : BW…………….Kg Ht………...Cm o ALC < 1000 cell/mm3 1 tab PO prn for fever q 4-6 hr
BMI…………….. O2 sat …………..% o Stroke
V/S : BT……..C BP………/…….mmHg o Pregnancy oGG
PR……../min RR……./min 1 X 3 PO pc
…………………………………………........…………rกลุม ่ 1 : Asymptomatic ไม่มอ ี าการ
……………………………………………...………. o CPM
…………………………………………....……….. 1 x 3 PO pc
……………………………………………....………. rกลุม ่ 2 : Mild- มีอาการไม่รน ุ แรง ไม่มป ี อด
………………………………………………....……. อักเสบและไม่มี Risk factors o มะขามป้ อม จิบเวลาระคายคอ
………………………………………....………….
Lab :RT-PCR for covid-19 : positive rกลุม ่ 3 : Moderate- มีอาการระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง
เมือ
่ วันที่ ......................................... หรือภาพรังสีทรวงอกพบมีปอดอักเสบเล็กน ้อย o…................................................................
ผล CXR : แต่ O2 sat ≥ 94% ….................................................................................
oRefer
o….................................................................
rกลุม
่ 4 : Severe- ปอดอักเสบทีม
่ ี hypoxia …....................................................................
มี O2 sat < 94%
oRefer o…................................................................
…....................................................................
Diagnosis : 1. …………….....…………………
2. Covid-19 infection
3. …………………………………………...………
…………………………………………………...….
………………………………………………....….
Plan: ……………………………...………………
…………………………………………...………….
………………………………………...…………….
………………………………………....………….
progress note :

***หมายเหตุ ขนาดยาเด็ก Favipiravir

วันที่ 1 : 70 mg/kg/day วันละ 2 ครัง้
วันต่อมา : 30 mg/kg/day วันละ 2 ครัง้

เกณฑ์การให ้กลับบ ้าน (ทุกข ้อ) ***หมายเหตุ ขนาดยา Favipiravir (200 mg)
1. BT< 37.8 C มากกว่า 48 ชัว่ โมง สำหรับ ผู ้ใหญ่ BW >90 Kg
2. RR < 20 /min 12 X 2 PO pc for 1 day then
3. O2 sat Room Air > 94 % 5 X 2 PO pc for 4 days later
4. Clinical stable

่ แพทย์ ..................................................
ลงชือ ลงชือ ่ แพทย์ .................................................. ่ แพทย์ ..................................................
ลงชือ

แพทย์ประจำรพ.สนาม นพ./พญ. ......................................................... เลขประกอบวิชาชีพ ว. …………………......