BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

CHUYÊN ĐỀ: NGOẠI THẦN KINH

CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Học viên thực hiện: Nhóm 1 Mã số học viên

Nguyễn Hoàng Anh 20110410541
Sơn Chành Đươl 20110401544
Nguyễn Hoàng Ngân Tuấn 20110410560
Trần Hoàng Anh 20810411191
Lớp: CK1, Cao học – Ngoại Khoa (2020-2022)

Giãng viên hướng dẫn:

ThS. Bs. Nguyễn Duy Linh

Cần Thơ, tháng 6 - 2021

 MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình ảnh
1. TỔNG QUAN........................................................................................................1
1.1. Dịch tễ học..........................................................................................................1
1.2. Định nghĩa...........................................................................................................1
1.3. Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não..............................................................3
2. PHÂN LOẠI..........................................................................................................5
2.1. Phân loại theo độ nặng........................................................................................5
2.2. Phân loại theo đặc điểm chấn thương..................................................................5
2.3. Phân loại theo cơ chế sinh cơ học........................................................................5
2.4. Phân loại theo giải phẫu bệnh học.......................................................................6
2.5. Phân loại theo sinh lý bệnh..................................................................................7
2.6. Phân loại theo ICD – 10......................................................................................8
3. SINH LÝ BỆNH....................................................................................................8
3.1. Tổn thương nguyên phát.....................................................................................8
3.2. Tổn thương thứ phát..........................................................................................21
4. KHÁM LÂM SÀNG............................................................................................22
4.1. Khám tổng trạng................................................................................................23
4.2. Khám thần kinh.................................................................................................23
4.3. Khám các thương tổn phối hợp.........................................................................24
5. CẬN LÂM SÀNG................................................................................................25
5.1. Chụp X quang sọ...............................................................................................25
5.2. Chụp CT Scan (Computed Tomography)..........................................................26
5.3. Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging).....................................27
5.4. Mạch não đồ (Cerebral Angiography)...............................................................27
5.5. Siêu âm.............................................................................................................. 28
5.6. Các cận lâm sàng khác......................................................................................28
6. CHẨN ĐOÁN......................................................................................................28
6.1. Chẩn đoán xác định...........................................................................................28
6.2. Chẩn đoán phân biệt..........................................................................................28
7. HƯỚNG XỬ TRÍ.................................................................................................28
7.1. Phân độ nguy cơ tổn thương nội sọ...................................................................28
7.2. Điều trị tại tuyến không chuyên khoa................................................................31
7.3. Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh.............................................................34
7.4. Giai đoạn phục hồi chức năng...........................................................................35
7.5. Điều trị dự phòng..............................................................................................35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CTSN: Chấn thương sọ não

TNGT: Tai nạn giao thông
NMC: Ngoài màng cưng
DMC: Dưới màng cứng
XHDN: Xuất huyết dưới nhện
GCS: Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale)
ICI: tổn thương nội sọ (Itracranial Injury)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm hôn mê Glasgow........................................................................3
Bảng 2.1. Phân loại tổn thương não lan tỏa trên CT scan..............................................6
Bảng 2.2. Phân độ Rotterdam........................................................................................7
Bảng 3.1. Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu và đường khớp trên hình ảnh học............8
Bảng 7.1. Chỉ định phẫu thuật (Mức chứng cứ độ III).................................................34
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 3.1. Vỡ lún sọ trán đỉnh bên trái............................................................................9
Hình 3.2. Máu tụ ngoài màng cứng..............................................................................11
Hình 3.3. Máu tụ ngoài màng cứng tối cấp, có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ.11
Hình 3.4. Máu tụ NMC hố sau do rách xoang sigma...................................................12
Hình 3.5. Các vị trí thường gặp của máu tụ NMC có nguồn chảy từ tĩnh mạch...........12
Hình 3.6. Máu tụ dưới màn cứng cấp...........................................................................13
Hình 3.7. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính bên phải..................................................14
Hình 3.8. Máu tụ trong não vùng thái dương - đỉnh bên trái........................................15
Hình 3.9. Giập não ở thùy thái dương và thùy trán......................................................16
Hình 3.10. Giập não thùy thái dương – gần xương đá.................................................17
Hình 3.11. Xuất huyết dưới nhện cấp do chấn thương.................................................18
Hình 3.12. Rò động mạch cảnh – xoang hang..............................................................20
Hình 5.1. Một số tư thế chụp X quang trong chấn thương đầu – mặt...........................25
 1

NỘI DUNG
1. TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học
Chấn thương sọ não (CTSN) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và di
chứng nặng nề ở những người dưới 40 tuổi trên toàn thế giới. Nguyên nhân chính gây
chấn thương sọ não là tai nạn giao thông (TNGT), rồi đến té ngã, tại nạn lao động, tai
nạn bất cẩn hay thể thao. Mặc dù CTSN đang có xu hướng giảm ở các nước phát triển
như Châu Âu, Nhật, Bắc Mỹ, Úc nhưng lại gia tăng nhanh chóng ở những nước đang
phát triển nhanh như Trung Quốc, Brazil, Colombia, Ấn Độ,.... Tần suất bệnh thay đổi
từ 67 đến 317/100.000 dân, tỷ lệ tử vong vào khoảng 4-8% đối với CTSN trung bình
và đến 50% đối với CTSN nặng. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1,7 triệu người bị
CTSN, trong đó 75% có chấn động não hay CTSN nhẹ, tử vong hàng năm theo trung
tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ là khoảng 52.000 người, 275.000 người nhập viện và
xấp xỉ 1,4 triệu người được cấp cứu. Có đến 80.000 trường hợp được phẫu thuật mở sọ
lấy máu tụ ở Mỹ, và con số này cao hơn ở Pakistan. Ở Việt Nam, tử vong do TNGT
hàng năm khoảng 11.000 người, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á - Thái Bình
Dương. Bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng 22.000 trường
hợp chấn thương sọ não. Số cấp cứu chấn thương sọ não tại bệnh viện Chợ Rẫy là
70%-80% do TNGT. Tử vong do TNGT chiếm 60%, trong số này một nửa chết trước
khi vào viện.
1.2. Định nghĩa
Trước đây, định nghĩa về chấn thương sọ não còn chưa rõ ràng. Thuật ngữ “chấn
thương đầu” thường được hiểu như là chấn thương sọ não nhưng thực tế nó bao hàm
rộng hơn, gồm cả chấn thương mặt và da đầu, khác với triệu chứng của CTSN. Ngày
nay đa số tác giả thống nhất định nghĩa: CTSN là tổn thương sọ và mô não do lực tác
động từ bên ngoài, cũng như hậu quả của các va chạm trực tiếp, lực tăng tốc-giảm tốc
đột ngột, các vật thể xuyên (như đạn bắn...) hay sóng lan từ vụ nổ.
Tổn thương ở não được xếp thành hai loại: nguyên phát và thứ phát. Tổn thương
nguyên phát do có lực cơ học tác động, xuất hiện ngay sau chấn thương như: tổn
thương da đầu, tổn thương hộp sọ, giập não, máu tụ trong sọ, tổn thương sợi trục lan
 2

tỏa. Trong khi đó, các tổn thương thứ phát xảy ra một thời gian sau chấn thương ban
đầu và là hậu quả của tổn thương nguyên phát như: phù não, sung huyết não, thiếu oxy
não, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, áp xe não. Biến chứng
chấn thương sọ não được chia thành hai loại: tổn thương não khu trú và lan tỏa hoặc
tổn thương xuất hiện cùng lúc cả hai loại.
Nguyên nhân chấn thương sọ não kín:
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn lao động
- Tai nạn sinh hoạt
- Tai nạn do thảm họa
- Tai nạn do xã hội
- Chấn thương đầu do sinh đẻ
Tổn thương sọ não được chia làm 2 khu vực:
- Khu vực ngoài hộp sọ bao gồm:
+ Rách da đầu
+ Tụ máu dưới da đầu, thường trên 16 tuổi
+ Tụ máu dưới lớp Galea: < 16 tuổi
+ Tụ máu dưới màng xương, chấn thương do sinh đẻ
- Khu vực từ hộp sọ vào trong bao gồm:
+ Nứt xương sọ
+ Vỡ lún sọ
+ Vỡ nền sọ
+ Máu tụ ngoài màng cứng
+ Máu tụ dưới màng cứng
+ Máu tụ trong não
+ Giập não: khu trú hoặc lan tỏa (khu trú: nhẹ hơn; lan tỏa: nặng hơn)
+ Xuất huyết trong não thất
Lượng ít: hấp thu nhanh, hồi phục nhanh
Lượng nhiều: hấp thu chậm, hồi phục chậm
+ Xuất huyết thân não:
 3

Nhỏ: hồi phục nhanh

Lớn: hồi phục chậm, nhiều di chứng, có thể dẫn đến tử vong
+ Tổn thương sợi trục lan tỏa: thường nặng có thể tử vong.
1.3. Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não
Trong chấn thương sọ não, cần phải được khám toàn diện khi người bệnh đến
phòng cấp cứu, đặc biệt nếu bệnh nhân có một đa chấn thương cần phải phát hiện sớm
để có biện pháp can thiệp kịp thời như xuất huyết nội do tổn thương các tạng đặc trong
ổ bụng, tràn máu màng phổi, vỡ xương chậu, gãy xương đùi... Khi khám thần kinh cần
phải theo những trình tự sau: tri giác, dấu thần kinh định vị, dấu sinh tồn (mạch, huyết
áp, nhiệt độ và nhịp thở). Ngoài ra, đau đầu là một dấu hiệu rất quan trọng, có khi
người bệnh chỉ có một dấu hiệu đau đầu được biểu hiện do một thương tổn bên trong
hộp sọ. Đặc biệt với máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có kèm theo nứt sọ, tri giác
hoàn toàn bình thường (GCS = 15), chỉ có một dấu hiệu đau đầu. Điều này rất thường
gặp trong thực hành lâm sàng, nhưng thông thường khi có máu tụ hoặc giập phù não
trong sọ thường làm cho trí giác giảm. Đánh giá tri giác dựa theo thang điểm Glasgow
(Glasgow Coma Scale).
Bảng 1.1. Thang điểm hôn mê Glasgow
Điểm Mắt Trả lời Vận động
6 - - Theo y lệnh
5 - Chính xác Đáp ứng đúng với kích thích đau
4 Mở mắt tự nhiên Lẫn lộn Co lại khi kích thích đau
3 Khi gọi Không thích hợp Gồng cứng
2 Khi kích thích đau Phát âm vô nghĩa Duỗi cứng
1 Làm gì cũng không mở Không phát âm Hoàn toàn không

Trong chấn thương sọ não, cần phải đánh giá đầy đủ các tiêu chuẩn trong đó tri
giác là một tiêu chuẩn quan trọng. Nhiều tác giả dựa vào thang điểm Glassgow (GCS)
phân chia chấn thương sọ não thành ba nhóm chính để dễ dàng theo dõi:
- Nhóm nhẹ: GCS từ 14 – 15
- Nhóm trung bình: GCS từ 9 – 13
- Nhóm nặng: GCS < 9.
Tuy tri giác có vai trò quan trọng nhưng không thể dựa vào tri giác đơn thuần để
tiên lượng tình trạng bệnh nhân. Muốn đánh giá tiên lượng bệnh nhân phải thực hiện
 4

đầy đủ các tiêu chuẩn như dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu sinh tồn, các phản xạ nuốt,
sặc, điện não đồ (EEG), mạch não đồ (DSA) hoặc Doppler mạch máu não, trong đó tri
giác cũng góp phần nhỏ trong tiên lượng bệnh nhân. Chính vì thế, đánh giá chết não
(brain death) là một đánh giá tổng hợp của nhiều tiêu chuẩn trong đó có tri giác. Phân
chia tri giác thành ba nhóm giúp cho các nhà lâm sàng thực hành, thiết lập kế hoạch
theo dõi và chăm sóc các bệnh nhân CTSN tốt hơn. Dựa vào nhóm nặng của thang
điểm Glasgow, đa số các trường hợp nặng được khuyến cáo nên được đặt nội khí quản
để dễ dàng trong công tác theo dõi, chăm sóc và điều trị thuận lợi hơn.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tri giác không phải lúc nào cũng giữ một
vai trò quyết định trong chấn thương sọ não. Cũng có khi thể tích khối máu tụ tăng lên
nhưng tình trạng tri giác không giảm, điều này có lẽ do thể tích khối máu tụ tăng chậm
làm cho não thích nghi dần nhưng màng não bị kích thích mạnh hơn nên đau đầu nhiều
hơn, thậm chí có những trường hợp thể tích khối máu tụ có tăng biểu hiện rõ trên CT-
Scan đầu mà tri giác vẫn cải thiện hơn. Vì vậy, không nên dựa vào tri giác một cách
đơn độc để đánh giá tất cả các tổn thương do chân thương sọ não gây ra. Nếu trong
trường hợp tri giác giảm, nguy cơ biến chứng xuất hiện trong não hoặc thương tổn
máu tụ và phù não gia tăng, CT Scan não phải được thực hiện ngay ở thời điểm này.
Khoảng 56-60% bệnh nhân CTSN nặng với GCS ≤ 8 có một hoặc nhiều hơn các
cơ quan khác bị tổn thương, trong đó có 25% tổn thương phải can thiệp phẫu thuật. Có
4 -5% tỷ lệ gãy xương cột sống có liên quan tới CTSN nặng, đa số là từ C1 – C3 có
liên quan tới các rễ C2 – C4 (chi phối cơ quan hô hấp). Vì vậy, cần chú ý cố định cột
sống cổ đối với các bệnh nhân CTSN nặng đến khi có kết quả hình ảnh cột sống cổ.
Bên cạnh đó, chú ý sơ cấp cứu ban đầu, khác đánh giá tầm soát các tổn thương phối
hợp để có hướng xử trí đa chuyên khoa phù hợp trên bệnh nhân.

2. PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại CTSN đã được đưa ra: Từ phân loại theo cơ chế, kín
-hở, do đè ép hay lực nổ, phân loại theo loại tổn thương nguyên phát – thứ phát, phân
loại theo hình ảnh CT scan. Phân loại theo độ nặng của CTSN thường được áp dụng
 5

trên lâm sàng, trong khi đó phân loại theo mã ICD của WHO thường dùng trong hành
chính.
2.1. Phân loại theo độ nặng
  Phân loại thường dùng nhất để xếp độ nặng của CTSN là thang điểm hôn mê
Glasgow (GCS) được đưa ra bởi Teasdale và Jennett năm 1974 để mô tả mức độ mất ý
thức sau CTSN Thang điểm Glasgow được đánh giá 3 yếu tố bao gồm mở mắt, trả lời
và vận động, tổng cộng tử 3-15 điểm. Tốt nhất được đánh giá sau khi đã cấp cứu bệnh
nhân, vì tri giác bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi tụt huyết áp và thiếu oxy. Dựa vào
thang điểm GCS, bên nhân CTSN được chia làm 3 cấp độ:
- CTSN nặng: GCS 3-8 đ 
- CTSN trung bình: 9-13 đ
- CTSN nhẹ: 14-15 đ 
2.2. Phân loại theo đặc điểm chấn thương
- CTSN kín: có hay không có tổn thương da đầu, hộp sọ, não vẫn được che phủ.
Thường do đầu va chạm với các vật không sắc nhọn, không có sự thông thông thương
trực tiếp giữa dịch não tủy và mô não với môi trường bên ngoài, dù cho có trường hợp
xương sọ bị vỡ, thậm chí có khi mảnh xương sọ rời ra và chèn ép hay làm rách màng
não, gây giập não bên trong.
- Vết thương sọ não: Tổn thương da đầu và hộp sọ, mô não thông thương bên
ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu. Các vết thương
sọ não có thể do đạn bắn thẳng, do mảnh bom mìn, cũng có thể do các vậy không sắc
nhọn nhưng va chạm với lực mạnh. Một nguy cơ lớn trong các vết thương sọ não là vi
khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy và mô não.
2.3. Phân loại theo cơ chế sinh cơ học
Tổn thương có thể được phân loại theo đầu có bị đập bởi một vật (tổn thương va
chạm hay tiếp xúc - trực tiếp) hay không, và/hoặc não di động trong hộp sọ hay không
(tổn thương không tiếp xúc hay quán tính, do lực tăng tốc - giảm tốc). Các tổn thương
khu trú hầu hết là do hậu quả của lực va chạm như nứt sọ, máu tụ trong não, máu tụ
ngoài màng cứng. Các tổn thương do lực không tiếp xúc thường là các tổn thương lan
tỏa như chấn động não, máu tụ dưới màng cứng và tổn thương sợi trục. Tuy nhiên, về
 6

mặt thực hành, khó có thể phân biệt theo cơ chế nào do không rõ hoàn cảnh va chạm
khi CTSN.
2.4. Phân loại theo giải phẫu bệnh học
Hệ thống phân loại giải phẫu bệnh học mô tả vị trí và loại tổn thương theo mục
đích điều trị. Một bệnh nhân có thể gồm nhiều loại tổn thương theo phân loại này.
Năm 1991, Marshall đưa ra hệ thống phân loại theo CT scan, dựa vào bể trung não,
đường giữa và các khối máu tụ, được chia làm 6 nhóm. Phân loại này dự kiến tiên
lượng cả nguy cơ tăng áp lực nội sọ và kết quả điều trị.
Bảng 2.2. Phân loại tổn thương não lan tỏa trên CT scan
Phân loại Hình ảnh trên CT scan Tiên lượng
tử vong
Lan tỏa loại I (Không tổn Không tổn thương nội sọ trên CT 6.4%
thương)
Lan tỏa loại II (Không phù, Bể còn, đường giữa lệch < 5mm hay
không di lệch đường giữa) không có tổn thương khối > 25 ml. Có 11%
thể có xương vỡ và dị vật.
Lan tỏa loại III (Phù não) Bể bị ép hoặc mất, đường giữa lệch 0-
5mm 29%
Không có tổn thương khối > 25 ml.
Lan tỏa loại IV (Lệch đường Đường giữa lệch > 5mm 44%
giữa) Không có tổn thương khối > 25 ml.
Loại V (Mổ lấy được) Bất kì tổn thương được mổ lấy ra 30%
Loại VI (Không lấy được) Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp > 34%
25ml không mổ lấy được

Trên CT scan đầu không cản quang, chúng ta có thể tiên lượng cho bệnh nhân
sau CTSN. Chúng ta phân độ Marshall (1992) và gần đây hơn chúng ta có thang điểm
Rotterdam (2006) dựa vào các đặc điểm trên CT scan. Thang điểm Rotterdam cải thiện
giá trị tiên lượng 6 tháng hơn so với thang điểm Marshall.
Bảng 2.3. Phân độ Rotterdam
Hình ảnh trên CT Scan Điểm
Bể nền Bình thường 0
Mờ 1
 7

Xóa 2
Lệch đường giữa Không hoặc ≤ 5 mm 0
> 5 mm 1
Tổn thương choáng chỗ Không 0
ngoài màng cứng Có 1
Xuất huyết dưới nhện Không 0
hoặc trong não thất Có 1
Tử vong: (1 điểm) 0%; (2 điểm) 7%; (3 điểm) 16%; (4 điểm)26%; (5 điểm) 53%; (6
điểm) 61%

2.5. Phân loại theo sinh lý bệnh

Phân loại theo sinh lý bệnh bao gồm các quá trình sinh hóa, chuyển hóa, sinh lý
thần kinh và di truyền kết hợp với nhau. Những năm 1990, Adams và cộng sự đã phân
biệt những tổn thương nguyên phát, là những tổn thường xảy ra ngay sau chấn thương,
không thể tránh được và những tổn thương thứ phát, xảy ra sau và có thể tránh được.
Tổn thương nguyên phát do có lực cơ học tác động, xuất hiện ngay sau chấn
thương như: tổn thương da đầu, tổn thương hộp sọ, giập não, máu tụ trong sọ, tổn
thương sợi trục lan tỏa. Trong khi đó, các tổn thương thứ phát xảy ra một thời gian sau
chấn thương ban đầu và là hậu quả của tổn thương nguyên phát như: phù não, sung
huyết não, thiếu oxy não, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, áp xe
não.
Đối với các tổn thương trong sọ, lực tác động có thể làm tổn thương trực tiếp đến
mạch máu, tế bào thần kinh và mô bao quanh, thần kinh đệm và vị thần kinh đệm khu
trú hay lan tỏa. Các tổn thương khu trú như: máu tụ ngoài màng cứng (NMC), máu tụ
dưới màng cứng (DMC), giập não, máu tụ trong não. Các tổn thương lan tỏa như: chấn
động não, phù não, tổn thương sợi trục dẫn đến thiếu oxy não, giảm tưới máu não.
2.6. Phân loại theo ICD – 10
Phân loại ICD-10 là phân loại về hành chính thường dùng trong hầu hết các trung
tâm trên thế giới. CTSN trong ICD-10 phân thành 10 nhóm, ký hiệu từ S00 đến S09.
3. SINH LÝ BỆNH
CTSN gây ra hai loại tổn thương về mặt sinh lý bệnh là tổn thương nguyên phát
và tổn thương thứ phát.
 8

3.1. Tổn thương nguyên phát

Là hậu quả của lực cơ học tác động đến mô làm biến đổi cấu trúc mô tại thời
điểm chấn thương. Lực tác động có thể làm tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào
thần kinh và mô bao quanh, thần kinh đệm và vị thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa.
Đặc trưng của tổn thương nguyên phát trong CTSN là tổn thương sợi trục lan tỏa và
máu tụ/ giập não. Trong CTSN, tổn thương lan tỏa chiếm nhiều hơn (56%) so với tổn
thương khu trú (42%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn thương khu trú cao hơn.
3.1.1. Tổn thương hộp sọ
Các tổn thương ở hộp sọ gồm: nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở và toác
khớp sọ, trong đó nứt sọ là dạng thường gặp nhất. Nếu nứt sọ mà không di lệch hoặc
song song với mặt phẳng cắt sẽ rất khó xác định trên CT scan. Nhưng may mắn một
điều là nứt sọ dạng này thường không đi kèm với những tổn thương lớn trong sọ. Cần
phân biệt nứt sọ với các đường khớp sọ và các ấn mạch máu. Lún sọ và vỡ sọ nhiều
mảnh rất dễ xác định trên phim CT scan, lún sọ lại thường đi kèm với giập não bên
dưới.
Bảng 3.4. Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu và đường khớp trên hình ảnh học
Đặc điểm Nứt sọ Ấn mạch máu Đường khớp
Đậm độ Thấp Cao Cao
Đường đi Thẳng Cong Theo giải phẫu
Phân nhánh Không Có Nối với đường khớp khác
Kích cỡ Mỏng Dày Rộng
Da đầu Sưng nề Bình thường Bình thường
Cân đối Không Thường Hầu như cân đối

Khi vỡ sọ nhiều mảnh xuất hiện trong tình huống có rách da bên trên làm thông
thương ổ gãy với môi trường bên ngoài thì gọi là vỡ sọ hở. Trong trường hợp lún sọ
hở, cần xác định có liên quan xoang hơi hay có bằng chứng rách màng cứng không vì
sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đây là những vấn đề cần chỉ định mổ cấp cứu để lấy
bỏ sọ lún và vá lại màng cứng để phòng tránh nhiễm trùng. Toác khớp sọ là tình trạng
đường khớp sọ bị toác rộng ra hơn bình thường, thường xuất hiện ở trẻ em nhiều hơn
người lớn.
 9

Hình 3.1. Vỡ lún sọ trán đỉnh bên trái

Vỡ nền sọ có liên quan đến chảy dịch não tủy ra mũi do vỡ thành sau xoang trán
hoặc thông thường hơn là vỡ mãnh sàng cũng có liên quan đến mảng dạng sàng và các
tế bào xương sàng kế cận; còn vỡ xương đá cũng gây ra chảy dịch não tủy ra tai qua
vòi Eustachia. Vỡ nền sọ trước và nền sọ giữa thường gặp trong chấn thương sọ não,
khi đề cập đến vỡ nền sọ giữa thường có liên quan đến vỡ xương đá. Vỡ xương đá
cũng gặp trong trường hợp vỡ theo chiều dọc hoặc vỡ ngang của xương đá, vỡ ngang
xương đá thường ảnh hưởng đến dây thần kinh VIII làm ù tai kéo dài, thậm chí điếc
hoàn toàn của tai bị tổn thương. Đa số các trường hợp vỡ nền sọ giữa có chảy dịch não
tủy ra tai thường tỷ lệ ngừng chảy tự nhiên chiếm trên 80%.
Vỡ nền sọ trước thường đường vỡ xương đi qua mảnh sàng làm tổn thương dây
thần kinh khứu giác (dây I). Đa số tổn thương dây I ít có khả năng hồi phục và hầu
như để lại di chứng mất mùi vĩnh viễn. Vỡ nền sọ trước đôi khi chảy dịch não tủy qua
một hoặc hai lỗ mũi, với trên 50% dịch não tủy ngưng chảy tự nhiên từ một đến hai
tuần lễ sau chấn thương. Nếu sau 3 tuần lễ dịch não tủy không ngừng chảy, nguy cơ
viêm màng não có thể xảy ra, can thiệp phẫu thuật để bít lỗ rò qua màng não phải được
thực hiện sớm.
3.1.2. Máu tụ ngoài màng cứng
Máu tụ NMC là máu tụ nằm trong khoang tiềm năng giữa lớp ngoài của màng
cứng và bản sọ trong (giữa xương sọ và màng cứng). Lớp ngoài của màng cứng được
coi như là lớp màng xương lót mặt trong của bản sọ trong và vì thế nó dính chặt vào
bản sọ trong. Hầu hết máu tụ NMC có nguồn chảy từ động mạch - những nhánh của
động mạch màng não giữa. Động mạch màng não giữa đi trong màng cứng và cấp máu
 10

cho màng cứng, ở người lớn thì động mạch màng não giữa cho những nhánh rất lớn ấn
sâu vào bản sọ trong của hộp sọ. Khi đường vỡ sọ đi qua động mạch màng não giữa sẽ
gây đứt nhánh động mạch màng não giữa và áp lực chảy từ động mạch lớn nên nó sẽ
làm bóc tách màng cứng với bản sọ trong, làm khối máu tụ hình thành và tăng lên
nhanh chóng.
Ngoài ra, máu chảy từ xương sọ nứt hoặc các tĩnh mạch màng.
Chiếm tỷ lệ khoảng 6% bệnh nhân CTSN nặng. Khác với máu tụ DMC, chỉ có
1/3 bệnh nhân máu tụ NMC mê ngay sau chấn thương, 1/3 có khoảng tỉnh và 1/3
không hôn mê, đa số máu tụ NMC kèm theo nứt sọ (90% ở người lớn và 75% ở trẻ
em). Máu tụ NMC ít gặp ở trẻ em vì xương sọ mềm và động mạch màng não giữa
chưa hoặc chỉ tạo ấn nhẹ vào bản sọ trong hộp sọ nên ít có khả năng bị tổn thương.
Máu tụ NMC cũng ít gặp ở lớn tuổi do màng cứng dính rất chặt vào bản sọ trong dù
cho áp lực động mạch lớn cũng không làm bóc tách được khoang tiềm năng này.
Hình ảnh kinh điển của máu tụ NMC trên CT scan là khối tăng đậm độ hình thấu
kính lồi hai mặt, ít kết hợp với tổn thương hơn so với máu tụ DMC. Máu tụ NMC cũng
có thể xuất hiện muộn ở đối bên do bóc màng cứng sau khi phẫu thuật lấy khối máu tụ
NMC/DMC giải áp quá nhanh. Nếu có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ hoặc có
bằng chứng thoát thuốc cản quang khi chụp CT scan có cản quang được cho là máu tụ
tối cấp, máu đang chảy, dự báo khối máu tụ sẽ tăng lên nhanh chóng và thường có tiên
lượng kém. Trong một nghiên cứu, bệnh nhi có máu tụ NMC đậm độ hỗn hợp, GCS
thấp ở thời điểm nhập viện thì có tỷ lệ cao máu đang chảy trong ổ máu tụ lúc phẫu
thuật, khối máu tụ lớn và tỷ lệ tàn phế – tử vong cao. Ở người lớn, 75% máu tụ NMC
xuất hiện ở thái dương, 90% đi kèm với nứt sọ.
 11

Hình 3.2. Máu tụ ngoài màng cứng

(A) đường nứt sọ làm tổn thương một nhánh của động mạch màng não giữa.
(B) máu tụ NMC ngay dưới chổ nứt sọ ở CT scan đầu tiên và khối máu tụ này
tăng lên nhanh chóng trong vòng 4 giờ sau đó.
Do màng cứng dính rất chặt vào hầu hết các khớp sọ nên máu tụ NMC thường
không qua được các đường khớp. Hai lớp màng cứng dính chặt vào nhau, chúng chỉ
tách ra khi tạo thành các xoang tĩnh mạch. Chính điều này, màng cứng sẽ ít dính chặt
vào xương sọ ở vị trí của xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang nên máu tụ NMC
vùng đỉnh đầu có thể qua được đường giữa, qua được lều tiểu não gây máu tụ NMC hố
sau và trên lều tiểu não – đây là đặc điểm mà máu tụ DMC không có.

Hình 3.3. Máu tụ ngoài màng cứng tối cấp, có vùng giảm đậm độ trong khối máu tụ
Khoảng 10% máu tụ NMC có nguồn chảy từ tĩnh mạch, thường do rách các
xoang tĩnh mạch. Những vị trí máu tụ NMC tĩnh mạch thường gặp: (1) cực thái dương
 12

do rách xoang bướm đỉnh, đôi khi do vỡ cánh lớn xương bướm, máu tụ NMC vùng
thường tự giới hạn do áp lực chảy rất thấp; (2) đỉnh đầu do tổn thương xoang tĩnh
mạch dọc trên; (3) ngay phía trên xoang ngang do tổn thương xoang ngang bởi đường
nứt sọ đi qua đây.

Hình 3.4. Máu tụ NMC hố sau do rách xoang sigma

(A) CT scan không cản quang thấy máu tụ NMC có đậm độ hỗn hợp (mũi tên liền) và
tăng đậm độ xoang sigma chứng tỏ có hình thành huyết khối trong xoang sigma (mũi
tên rời); (B) CT scan có cản quang cho thấy thuốc không đổ đầy xoang sigma chứng tỏ
có huyết khối; (C) nứt sọ đỉnh chẩm phải làm rách xoang sigma.

Hình 3.5. Các vị trí thường gặp của máu tụ NMC có nguồn chảy từ tĩnh mạch
(A), (B) vùng đỉnh đầu; (C) hố sau – chẩm; (D) cực thái dương.
3.1.3. Máu tụ dưới màng cứng
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là tổn thương thường gặp nhất với 24% trong
CTSN nặng. Khối máu tụ nằm trong khoang dưới màng cứng, giữa màng cứng và não
(khoang tiềm năng giữa lớp trong màng cứng và màng nhện). Máu tụ DMC thường do
rách các tĩnh mạch bắt cầu (bridging veins) đi từ vỏ não, qua khoang dưới nhện và
 13

xuyên qua màng cứng một đoạn khá dài trước khi đổ vào xoang tĩnh mạch. Một số
nguyên nhân ít gặp là tổn thương các động mạch vỏ não, các mạch máu màng mềm
hoặc các hạt màng nhện.

Hình 3.6. Máu tụ dưới màn cứng cấp

(A) khối tăng đậm độ hình liềm nằm ở bán cầu; (B) máu tụ DMC nằm ở liềm
não; (C) máu tụ DMC lều tiểu não.
Hình ảnh kinh điển của máu tụ DMC là khối tăng đậm độ hình liềm ngoài trục.
Không như giữa lớp ngoài màng cứng và bản sọ trong, lớp trong màng cứng và màng
nhện liên kết với nhau khá lỏng lẻo với lớp nguyên bào sợi mỏng manh nằm giữa hai
lớp. Chính vì vậy, mặc dù nguồn chảy của máu tụ DMC là từ tĩnh mạch nhưng nó có
thể lan rộng ra cả bề mặt của não. Máu tụ DMC thường lan dọc theo liềm não trước và
sau mà không thể qua được đường giữa. Máu tụ DMC lều tiểu não cũng hay gặp; biểu
hiện của nó là tăng đậm độ dọc theo lều tiểu não. Không nên nhầm lẫn với xuất huyết
dưới nhện chấn thương. Máu tụ DMC không qua được các nếp màng cứng (liềm não
và lều tiểu não) nhưng có thể đi qua được các đường khớp. Máu tụ DMC có thể xuất
hiện mà có thể không đi kèm với tổn thương hộp sọ và khác với máu tụ NMC, máu tụ
DMC thường xuất hiện ở đối bên lực tác động vào hộp sọ.
Máu tụ DMC tối cấp hoặc ở những bệnh nhân rối loạn đông máu sẽ có đậm độ
không đồng nhất. Nếu bệnh nhân không có rối loạn đông máu, hầu hết máu tụ DMC sẽ
tăng đậm độ đồng nhất trong vòng một hoặc hai giờ sau khi hình thành. Trong vài
ngày đến một tuần sau đó, đậm độ sẽ giảm dần từ 0,7 – 1,5 HU/ngày do phá vỡ cấu
trúc hóa học của các globulin. Từ 1 – 3 tuần thì khoảng 50% máu tụ DMC sẽ đồng
 14

đậm độ với mô não và 50% sẽ giảm đậm độ so với mô não. Sau 3 tuần 10% đồng đậm
độ và 90% sẽ giảm đậm độ. Máu tụ DMC được chia ra 3 giai đoạn theo thời gian: cấp
tính trong vòng 72 giờ sau chấn thương, đậm độ cao so với mô não, tuy nhiên khoảng
10% trường hợp có đồng đậm độ với mô não, có thể do rối loạn về yếu tố đông máu
hay nồng độ hemoglobin thấp, máu tụ DMC bán cấp từ 3 ngày - 3 tuần và mạn tính
kéo dài trên 3 tuần. Máu tụ DMC gây tổn thương não bằng cách làm tăng áp lực nội sọ
(ICP) và đẩy lệch cấu trúc não, giảm lưu lượng máu não và sau đó là nhồi máu não và
giảm oxy não.

Hình 3.7. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính bên phải
Bảng phân loại máu tụ dưới màng cứng theo thời gian nhằm đánh giá tiên lượng
của bệnh nhân. Đối với máu tụ dưới màng cứng bán cấp và mạn tính có tỉ lệ sống cao
và tiên lượng tốt hơn; Còn máu tụ dưới màng cứng cấp tính tỉ lệ tử vong từ 30% đến
90%, do máu tụ dưới màng cứng thường kèm theo giập và phù não có ảnh hưởng
nhiều đến thân não và thường dễ gây tụt não.
3.1.4. Máu tụ trong não
Máu tụ trong não đôi khi có kèm theo máu tụ dưới màng cứng và tổn thương giập
nát thùy não. Khu vực bị tổn thương thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái dương
có liên quan đến chảy máu vào trong nhu mô não. Thùy não giập nát là một thuật ngữ
mô tả máu tụ trong não phối hợp với mô não hoại tử rồi vỡ vào khoang dưới màng
cứng để tạo thành một lớp máu tụ dưới màng cứng.
Tụ máu trong não đôi khi được sử dụng để thay thế cho giập não, tuy nhiên chỉ
được xem xét trong một số trường hợp. Thuật ngữ này ngược lại được định nghĩa là sự
 15

tích tụ của máu với đậm độ đồng nhất trong nhu mô não có kích cỡ trên 5 mm. Ngược
lại những tổn thương gồm hỗn hợp giữa máu tụ và mô não giập thì gọi là giập não.
Trong CTSN, tụ máu trong não do xuất huyết trong nhu nhu mô não do xé rách hoặc
vỡ những mạch máu trong não. Không giống não giập, máu tụ trong não có đậm độ
cao đồng nhất và ít phù hơn. Tụ máu trong não thường nằm sâu hơn và thường ở trán
thái dương, đôi khi xuất hiện ở cả hạch nền.
Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào khối máu tụ trong thủy não, nói chung
máu tụ trong não phần lớn không có khoảng tỉnh và thường mê ngay sau chấn thương.
CT Scan não phải được thực hiện ngay khi nhập viện để tầm soát tất cả những thương
tổn bên trong hộp sọ. Đa số các trường hợp máu tụ trong não xảy ra ngay sau chấn
thương đầu, đôi khi cũng có thể hình thành khối máu tụ chậm từ vài giờ đến 3 tuần sau
chấn thương. CT scan thấy hình ảnh khối tăng đậm độ trong nhu mô não thường ở
thùy trán và thái dương ngay sau chấn thương, một số trường hợp có thể xác hiện
muộn trong thời gian 24-48 giờ sau chấn thương. Máu tụ trong não thường gặp ở tổn
thương nguyên phát trong 10% CTSN nặng. Một số trường hợp khó phân biệt với máu
tụ trong não tự phát. Nếu tình trạng tri giác không cải thiện, CT Scan đầu phải được
khuyến cáo chụp lại để tầm soát những thương tổn khác hoặc thương tổn cũ đã phát
triển thêm hoặc chỉ có phù não lan rộng. Nói chung, phẫu thuật giải ép thường được
khuyến cáo trong loại thương tổn này.
 16

Hình 3.8. Máu tụ trong não vùng thái dương - đỉnh bên trái
3.1.5. Giập não
Giập não chiếm khoảng 3% CTSN nặng. Giập não là tổn thương não do lực tác
động trực tiếp lên nhu mô não bởi mặt trong của hộp sọ. Giập não có thể xuất hiện ở
ngay vị trí của lực tác động hoặc đối bên lực tác động. Giống tổn thương giập nát ở
các mô khác, giập não thường là hỗn hợp gồm mô não giập và xuất huyết, hoại tử và
phù. Hình ảnh trên CT scan là khối đậm độ hỗn hợp. Trên cả CT scan và MRI, giập
não biểu hiện với những chấm xuất huyết và phù khu trú ở bề mặt của vỏ não nằm sát
xương sọ. Giập não có thể nhỏ và chỉ giới hạn ở vỏ não gọi là giập vỏ não, đôi khi
chúng có thể lan rộng xuống chất trắng dưới vỏ. Các ổ giập não có hình ảnh không
đồng nhất dạng “muối tiêu” – đó là những chỗ tăng – giảm đậm độ trên CT scan. Theo
thời gian, các ổ giập não cấp và bán cấp có một viền giảm đậm độ xung quanh từ vài
mm đến vài cm do các sản phẩm thoái hóa của máu và phù vận mạch. Mức độ phù não
do vận mạch phụ thuộc vào thời gian và kích cỡ của ổ não giập.
Giập não có khuynh hướng xuất hiện ở những vị trí gần bề mặt gồ ghề trong hộp
sọ. Vị trí thương gặp nhất là phần trước thùy thái dương (50%) dọc theo cánh lớn
xương bướm; sau đó là thùy trán (30%) đặc biệt là phần não trán – ổ mắt phía trên
mảnh sàng và trần hốc mắt. Hồi thái dương ngay trên xương đá cũng hay gặp. Những
 17

vị trí ít gặp như: chẩm và đỉnh (13%); tiểu não (10%). Giập não cũng thường thấy ở
bên dưới chỗ lún sọ.

Hình 3.9. Giập não ở thùy thái dương và thùy trán

Có hình ảnh không đồng nhất gồm máu tụ và mô não giập.
Đối với các giập não nhỏ tri giác ít bị ảnh hưởng, ngoại trừ những trường hợp có
máu tụ tại vùng giập não tạo ra khối choáng chỗ làm cho tri giác bị suy sụp. Giập não
nếu chỉ khu trú đến 1 vùng não nhỏ thường ít ảnh hưởng tri giác. Nếu giập não lan
rộng làm di lệch đường giữa và phù não nhiều, hôn mê có thể xảy ra ngay sau tai nạn
và đôi khi gây ra thoát vị não. Trong trường hợp này nếu can thiệp kịp thời hy vọng
sống vẫn còn nhiều khó khăn và di chứng rất nặng nề nếu khả năng cứu sống có thể
vượt qua được.
 18

Hình 3.10. Giập não thùy thái dương – gần xương đá

3.1.6. Xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết dưới nhện (XHDN) nằm trong khoang dưới nhện giữa màng nhện và
màng mềm – dính vào bề mặt của não. XHDN do vỡ những mạch máu nhỏ của màng
mềm nằm ở bề mặt của vỏ não, thường gặp ở vị trí gần mô não giập do sự lan rộng của
các sản phẩm của máu từ vỏ não bị tổn thương vào khoang dưới nhện kế cận. Cũng
như tất cả các loại máu tụ cấp khác, biểu hiện của XHDN trên CT scan là tăng đậm độ
dạng đường thẳng hoặc đường cong theo hình thái của các rãnh vỏ não hoặc dịch đậm
độ cao nằm trong các bể nền. Vị trí thường gặp là các rãnh vỏ não ở thùy đỉnh; thùy
trán và rãnh sylvian. XHDN ở vị trí cao và ở liềm não rất khó phân biệt với máu tụ
DMC. Đôi khi, có những tình huống lâm sàng không rõ ràng thì việc phân biệt XHDN
do chấn thương và không do chấn thương sẽ rất khó khăn. Mặc dù có nhiều đặc điểm
hình ảnh học giống nhau giữa hai loại bệnh nguyên này nhưng giữa chúng có vài đặc
điểm khác biệt. XHDN chấn thương thường nằm ở bề mặt của vỏ não, rãnh sylvian và
rãnh liên bán cầu, chỉ một số ít là xuất hiện trong các bể nền. Trong khi XHDN do vỡ
phình động mạch não lại thường tập trung ở bể trên yên và bể quanh thân não (phình
trên các động mạch ở vòng đa giác Willis) và rãnh sylvian (chổ chia đôi của động
mạch não giữa). Do đó những trường hợp XHDN tập trung ở bể trên yên hoặc rãnh
sylvian thì cần phải làm hình ảnh học mạch máu dù có chấn thương hay không có chấn
thương.
 19

Hình 3.11. Xuất huyết dưới nhện cấp do chấn thương

(A) XHDN nằm ở các rãnh vỏ não; (B) XHDN ở bể quanh củ não sinh tư.
Xuất huyết não thất là một dạng của XHDN do rách những mạch máu nhỏ nằm
dưới màng não thất; do sự lan rộng của máu tụ trong não hoặc do trào ngược máu từ
khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và Magendie. Xuất huyết não thất có hình ảnh tăng
đậm độ trong não thất, thường gặp ở sừng chẩm của não thất bên (gọi là phần não thất
phụ thuộc trong lực do máu theo khuynh hướng của trọng lực sẽ nằm ở phần thấp của
não thất), đôi khi có thể xuất hiện ở những phần không phục thuộc trọng lực của não
thất. Tỷ lệ xuất huyết não thất ở những bệnh nhân CTSN kín là 1 – 5%.
3.1.7. Tổn thương sợi trụ lan tỏa
Tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse axonal injury – DAI): Tổn thương sợi trục
lan tỏa được chẩn đoán xác định trên giải phẫu bệnh, với những đốm tổn thương vị thế
trên mô não. Các triệu chứng lâm sàng có thể gợi ý DAI. CTSN làm cho bệnh nhân
hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài trên 6 giờ thường được coi có DAI. Độ nặng
của DAI được phân làm 3 độ:
- Độ I: DAI nhẹ hôn mê từ 6-24h
- Độ II: DAI trung bình hôn mê > 24h không kèm theo duỗi cứng mất não
- Độ III: DAI nặng hôn mê > 24h kèm theo duỗi cứng mất não, tỷ lệ tử vong
trong DAI nặng là 50%.
 20

3.1.8. Chấn thương mạch máu não

Chấn thương mạch máu não được định nghĩa là tổn thương mạch máu ở đầu và
cổ không do tổn thương xuyên (dao đâm, đạn bắn). Chấn thương mạch máu não gồm
các loại chính: bóc tách động mạch, giả phình động mạch và rò động mạch cảnh –
xoang hang. Chấn thương mạch máu não có thể do một hoặc nhiều cơ chế gây kéo
căng quá sức chịu đựng của thành mạch máu; tác động trực tiếp lên mạch máu; hoặc
thứ phát do sự di lệch của các mảnh xương vỡ.
Bóc tách động mạch bắt đầu từ một vết rách ở một hay nhiều lớp của thành
mạch. Máu dưới áp lực của động mạch sẽ đi vào điểm yếu đó của thành mạch và làm
bóc tách dần một phần hoặc toàn bộ chu vi của mạch máu, dẫn đến máu tụ nội thành
động mạch. Trên hình chụp mạch máu, phình bóc tách có hình ảnh thành mạch có bờ
không đều, khẩu kính mạch máu thay đổi (hẹp khu trú hoặc phình giãn dạng fusiform),
hẹp đoạn dài, tắc động mạch cấp, sự gián đoạn khu trú có thể gây phình dạng túi.
Rò động mạch cảnh – xoang hang là hiện tượng rò trực tiếp từ động mạch cảnh
trong đoạn xoang hang vào xoang tĩnh mạch hang. Do lỗ rách xuất hiện trên thành
động mạch cảnh xuất hiện sau CTSN hay VTSN. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
là đỏ và lồi mắt, nghe tiếng ù hoặc tiếng mạch đập bên tai, giảm thị lực hoặc liệt các
dây vận nhãn.
Rò động – tĩnh mạch màng cứng sau CTSN cũng rất hiếm gặp. Tổn thương này
do rách các nhánh của động mạch màng não giữa tạo ra sự thông nối trực tiếp với các
tĩnh mạch màng cứng. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt
hoặc đôi khi có thể có ù tài, đỏ mắt, giảm thị lực thì theo vị trí lỗ rò.
Không có một tiêu chuẩn nào để chúng ta lựa chọn CTA hay MRA để tầm soát
các tổn thương mạch máu não sau CTSN. Nhưng CTA là kỹ thuật được sử dụng rộng
rãi để tầm soát. MRA đôi khi cũng được sử dụng. DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán nhưng nó ít được chọn dùng để tầm soát do kỹ thuật này xâm lấn và đắt tiền.
 21

Hình 3.12. Rò động mạch cảnh – xoang hang

Trên CT scan thấy xoang hang bên trái giãn lớn, tạo giả phình rất lớn ở phía sau và
chèn ép vào thân não. Mắt bên trái lồi khá nhiều.
3.1.9. Chấn động não
Chấn động não được định nghĩa như là một hội chứng lâm sàng biểu hiện tổn
thương chức năng thần kinh ngay sau chấn thương như làm thay đổi tri giác, rối loạn
thị lực, cảm giác và vận động do lực tác động vào đầu. Mô tả kinh điển của chấn động
não về cơ bản là một hội chứng có khả năng hồi phục mà không tìm thấy tổn thương
bệnh học như Ommaya và Gennarelli (1974) mô tả như một chia độ bao quát của chấn
động não, nếu tình trạng càng nặng hơn thường có liên quan đến sự bất thường cấu
trúc trong não. Trong trường hợp chấn động não nhẹ, thường bệnh nhân vẫn tỉnh táo
nhưng đôi khi có một vài biểu hiện rối loạn chức năng tạm thời.
Chấn động não được chia làm bốn độ để dễ dàng theo dõi và điều trị:
- Độ 1: Đây là một thể nhẹ nhất chỉ biểu hiện lú lẫn và mất định hướng thoáng
qua mà không có liên quan đến mất trí nhớ.
- Độ 2: Trường hợp này có lú lẫn ngay lúc đầu kèm theo mất trí nhớ sau 5 tới 10
phút. Loại thương tổn này thường gặp trong chấn thương thể thao, các cầu thủ, nếu
khám ngay sau chấn thương thì các cầu thủ này sẽ nhớ lại ngay trước chấn thương,
nhưng 4 hoặc 10 phút sau họ không còn nhớ nữa.
 22

- Độ 3: Lú lẫn và mất trí nhớ xuất hiện cùng lúc dù bệnh nhân vẫn tỉnh táo. Dù
mất trí nhớ sau chấn thương nhưng cũng không nhớ lại sự việc xảy ra trước chấn
thương. Có lẽ do cơ chế lực tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm tổn thương bán cầu đại
não hơn là thân não.
- Độ 4: Trường hợp này mất trí giác sau chấn thương kèm theo một vài mức độ
mất trí nhớ trước và sau chấn thương. Mất trí nhớ sau chấn thương có thể ngắn hay dài
tùy theo mức độ nặng hay nhẹ của tổn thương. Vì chấn động não có thể ảnh hưởng lên
toàn cơ thể như nhịp tim chậm, tăng huyết áp, ngưng thở, dãn đồng tử hoặc nhão cơ do
thay đổi tri giác.
Đối với bệnh nhân bị chấn động não ít có liên quan đến bệnh học thần kinh. Di
chứng sau chấn động não thường có những triệu chứng chủ quan như tinh thần không
tập trung, mệt mỏi, tăng thính lực, chóng mặt và thường cá tính thay đổi một cách tế
nhị sau chấn thương đầu nhẹ. Những biểu hiện trên CT Scan và MRI não ít xảy ra đối
với chấn động não và đa số là bình thường. Trong trường hợp độ 4, đôi khi có thể tìm
thấy một vài chấm xuất huyết nhỏ trên CT Scan hoặc MRI não qua những lát cắt
mỏng.
3.2. Tổn thương thứ phát
Là biến chứng của các loại tổn thương nguyên phát khác nhau, bao gồm thiếu
máu não, thiếu oxy, xuất huyết lan rộng, phù não và tăng áp lực nội sọ. Tổn thương
não thứ phát bắt đầu bằng những thay đổi về mạch máu và có thể gây thêm tổn thương
nếu lưu lượng máu não không đủ. Quá trình tế bào diễn ra dẫn đến phù và chết tế bào,
cuối cùng quá trình viêm gây ra những tổn thương muộn trên mạch máu và tế bào.
Những quá trình này biểu hiện lâm sàng băng tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não.
3.2.1. Phù não
Trong tình trạng bình thường, các mao quản ở não trái ngược với sự thay đổi xảy
ra trong phù vận mạch và phù nhiễm độc. Dưới tình trạng bình thường, chỗ nối trong
tế bào luôn đóng kín. Trong phù vận mạch, chỗ nối bên trong tế bào bị phá vỡ tạo điều
kiện cho huyết tương thoát ra khoang mô kẻ. Đối với phù nhiễm độc, cơ chế hoặt động
bơm ATP-Ca+ bị phá vỡ, tạo ra sự tích tụ Na và nước bên trong tế bào.
 23

Phù não chấn thương: phù não có thể do rối loạn hàng rào máu não hay do tế bào.
Thông thường phù não do vận mạch xảy ra sau chấn thương làm tăng nước trong não
đột ngột và nhanh trong khi phù do tế bào lại xảy ra từ từ trong vài ngày đầu tiên. Lâm
sàng biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ.
3.2.2. Thiếu máu não cục bộ
Thiếu máu não cục bộ: là lưu lượng máu não không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển
hóa của não, có thể do giảm áp lực tưới máu não < 50mmHg, hay lưu lượng máu não
tại chỗ <18ml/100g não/phút kèm theo giảm oxy máu. Trong khi não chỉ chiếm 2-3%
trọng lượng toàn cơ thể nhưng nó cần đến 25% nhu cầu oxy và khoảng 20% lưu lượng
tim. Gần 95% các chuyển hóa ở não cần oxy và glucose. Hai yếu tố quan trọng gây
thiếu máu não cục bộ là tụt huyết áp và thiếu oxy máu. Tụt huyết áp được định nghĩa
là khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg. Bị một lần tụt huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ tử
vong 150% trong CTSN nặng. Thiếu oxy máu cũng góp phần làm nặng thêm và kết
quả điều trị CTSN xấu hơn. Stochetti và cộng sự ghi nhận trong số các bệnh nhân
CTSN có thiếu oxy máu (độ bão hòa oxy trong máu dưới 60%) có 50% trường hợp tử
vong. Số lần và thời gian thiếu oxy kéo dài cũng là một yếu tố nặng.
3.2.3. Tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ: Do tăng thể tích của một trong 3 ngăn như máu tụ, phù não,
sung huyết não. TALNS > 20mmHg thường gặp trên 72% các bệnh nhân CTSN nặng.
TALNS sẽ gây chèn ép, thoát vị não và gây thiếu máu cục bộ.
4. KHÁM LÂM SÀNG
Vấn đề quan trọng của khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não là phải khám theo
một trình tự để tránh không bỏ sót triệu chứng. Làm sao trả lời được câu hỏi: bệnh
nhân có bị chấn thương sọ não hay không? Nặng hay nhẹ? Phải cho bệnh nhân nhập
viện hay không? nếu theo dõi thì theo dõi những triệu chứng nào? Khi nào phải can
thiệp ngoại khoa? Chúng ta nên tuân theo trình tự sau :
4.1. Khám tổng trạng
Các dấu hiệu sinh tồn: Tình trạng hô hấp và tuần hoàn cần được kiểm tra đầu tiên
vì liên quan đến tính mạng, nếu không được điều chỉnh ngay sẽ làm nặng thêm các
 24

thương tổn khác. Ưu tiên khám đường hô hấp trên, cách thở, tuần hoàn và cột sống cổ
trước khi khám thần kinh
4.2. Khám thần kinh
Hỏi bệnh sử: Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hỏi trực tiếp bệnh nhân. Khi bệnh nhân
hôn mê hoặc lú lẫn, hỏi người nhà, người đưa bệnh nhân tới viện, người chứng kiến tai
nạn hay người khám đầu tiên. Một số trường hợp bệnh nhân đã khám tại tuyến trước,
tri giác đã mô tả trong giấy chuyển viện rất quan trọng để so sánh sự tiến triển của tri
giác.
Nguyên nhân chấn thương:
- Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi: thương tổn tại chỗ
- Đầu di động: tai nạn giao thông, ngã cao: thương tổn tại chỗ, thương tổn bên
đối diện, thương tổn lan toả.
Tiền sử bệnh khác: động kinh, co giật, nghiện rượu, tiêm chích ma tuý, HIV-
AIDS, tiền sử bệnh nội khoa khác,...
Khám tri giác: đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow. Điểm tri giác tối đa
là 15 và mê sâu là 3. Chấn thương sọ não nhẹ (GCS=14 - 15), vừa (GCS = 9 - 13) và
nặng (GCS < 8). Thang điểm Glasgow không áp dụng: người say rượu, tâm thần, dùng
thuốc an thần, trẻ em dưới 5 tuổi. Điểm GCS giảm 2 điểm trở lên thì gọi là tri giác xấu
đi.
Đồng tử: kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử hai bên, nếu đồng tử dân
và mất PXAS một bên cho biết có liệt dây III cùng bên với khối máu tụ trong sọ.
Vận động: đánh giá sức cơ, trương lực, cử động, dáng đi. Khám và so sánh hai
bên. nếu bệnh nhân mê kích thích đau ở bờ trên hốc mắt hoặc ấn trên xương ức để tìm
yếu liên Khối máu tụ/giập não ép não giữa vào lều tiểu não gây tổn thương đường vận
động vỏ não tủy sống cùng bên làm cho bệnh nhân có biểu hiện liệt nửa người đối bên.
Đôi khi dấu hiệu này sai trong trường hợp hiện tượng Kernohan notch (liệt nửa người
cùng bên tổn thương).
Khám các cử động bất thường của mắt: phản xạ búp bê, cử động xoay mắt -
đầu về một hướng,...
 25

Khám các phản xạ thân não: phản xạ trán – mắt, phản xạ giác mạc, phản xạ
xoay mắt – xoay đầu ngang, phản xạ xoay mắt – xoay đầu dọc, phản xạ mắt tim.
  Thần kinh sọ: các đối dây thần kinh I, II, II, VI, VII, VIII; các tổn thương dây
thần kinh sọ thường gặp trong vỡ nền sọ.
Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện.
Dấu hiệu vỡ nền sọ:
- Tụ máu mắt hai bên(dấu hiệu đeo kính râm) hay một bên, là dấu hiệu vỡ tầng
trước nền sọ.
- Chảy máu mũi, tai, miệng, dấu hiệu vỡ tầng trước hay giữa.
- Chảy dịch qua mũi, miệng, tai(vỡ tầng trước hay tầng giữa)
- Dấu hiệu Battle: tụ máu vùng xương chũm(vỡ tầng giữa)
Khám da đầu
- Vết thương da đầu, mô tả di vật tại vết thương: tóc, bùn đất, dị vật, tổ chức não
(trắng, nhão như bã đậu)
-Vết thương do hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng. Đôi khi khó khám lỗ vào, lỗ ra
như vết thương do bom bi. Có trường hợp là vết thương chột.
Dấu hiệu thần kinh thực vật:
- Huyết áp thường tăng khi có tăng áp lực nội sọ.
- Mạch giảm dần khi có chèn ép nội sọ.
- Thở nhanh, không đều, chậm
- Dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. Cushing đã nhận
thấy khi áp lực nội sọ tăng cấp trong CTSN thì có tam chứng: mạch chậm dần, huyết
áp tăng và rối loạn nhịp thở.
4.3. Khám các thương tổn phối hợp
- Khám cột sống, đặc biệt cột sống cổ hay bị bỏ sót.
- Khám ngực, bụng, tứ chi.
- Khám các cơ quan khác: cần khám hệ thống từ đầu đến chân để tránh bỏ sót.
 26

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Chụp X quang sọ
X quang sọ không còn được chỉ định cho những bệnh nhân chấn thương đầu nói
chung. Ngày nay, X quang sọ chỉ còn được chỉ định ở những cơ sơ y tế không có trang
bị CT scan, một số ý kiến dành cho những trường hợp không có chỉ định chụp CT
scan. Bắt đầu từ năm 2002 và được nhắc lại vào năm 2009, Trung Tâm Phòng Chống
và Kiểm Soát Dịch Bệnh Mỹ (CDC) đã khuyên cáo “không nên chỉ định chụp X quang
sọ cho những bệnh nhân CTSN nhẹ. Mặc dù sự xuất hiện của nứt sọ trên phim X
quang là gắn liền với các tổn thương trong sọ, nhưng độ nhạy của nó không đủ để tầm
soát tổn thương. Ngoài ra dấu hiệu âm tính trên phim X quang sẽ gây khó khăn cho
bác sỹ lâm sàng”.

Hình 5.13. Một số tư thế chụp X quang trong chấn thương đầu – mặt
(A) – sọ thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – dưới hàm; (E) –
Schuller; (F) – mũi nghiêng.
Mặc dù vậy, nếu có chụp X quang sọ, chúng ta có thể chụp 2 tư thế thẳng và
nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ, tìm đường nứt sọ, lõm sọ. Ngoài ra còn một số tư
thế đặc biệt khác để đánh xương sọ mặt như: X quang mũi nghiêng để đánh giá xương
chính mũi; tư thế Blondeau để đánh giá xương hàm trên và xương gò má; tư thế
 27

Schuller đánh giá lồi cầu xương hàm dưới. Đường nứt sọ trên phim X quang làm tăng
nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần. Chụp X quang cột sống cổ, ngực nếu bệnh nhân
bị CTSN nặng. Trong trường hợp chỉ định chụp CT Scan đầu ngay khi vào viện thì
không cần thiết phải chụp X-quang sọ vì khi chụp CT Scan đầu thường có mở cửa sổ
xương để khảo sát đầy đủ tổn thương xương sọ.
5.2. Chụp CT Scan (Computed Tomography)
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại có giá trị nhất hiện nay để chẩn đoán
CTSN cấp, cho thấy hình ảnh tổn thương trực tiếp của xương sọ và mô não.
CT scan đầu không cản quang đóng vai trò sống còn cho những quyết định tức
khắc, ví dụ như: quyết định cho bệnh nhân nhâp viện hay theo dõi tại nhà; phải nằm ở
khoa hồi sức; xác định loại máu tụ và có cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp hay không;
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật không và mổ như thế nào (lấy máu tụ, mở sọ giải áp,
đặt EVD hay chỉ đặt catheter theo dõi ALNS). CT scan còn là phương tiện chẩn đoán
hình ảnh đầu tay cho những trường hợp CTSN cấp vì những lý do:
1. Có độ nhạy cao với các loại máu tụ cấp – đặc biệt là những trường hợp có khối
máu tụ lớn cần phải phẫu thuật khẩn cấp.
2. Cho hình ảnh một cách chi tiết các tổn thương ở hộp sọ, xương mặt, cột sống
cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
3. Hình ảnh thu được chỉ trong thời gian cực ngắn, chỉ khoảng 1 giây đối với các
máy CT scan đa dãy đầu dò hiện đại – đây là một ưu thế cực lớn cho những bệnh nhân
kích thích, không hợp tác, trẻ em hoặc đa chấn thương.
4. Ở hầu hết các trung tâm thì CT scan có thể thực hiện được bất cứ thời điểm
nào trong ngày và bất cứ ngày nào trong tuần (đây là điều mà MRI không thể thực
hiện được)
5. CT scan đầu không cản quang hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối,
ngược lại MRI thì có (như: bệnh nhân mang máy tạo nhịp, có dị vật bằng kim loại
trong lúc chấn thương hoặc tiền sử đã có), chính điều này mà trước khi chụp MRI phải
tầm soát cẩn thận. Ở trẻ em, chúng ta đều biết rằng có nguy cơ cao xuất hiện các bệnh
lý ác tính khi tiếp xúc với tia xạ nhưng theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ vẫn
 28

khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho những trường hợp CTSN ngay cả
CTSN nhẹ.

Tiêu chuẩn chỉ định chụp CT Scan đầu trong chấn thương sọ não:
- GCS < 13 điểm.
- Dấu thần kinh như yếu, liệt 1/2 người, lác mắt.
- Chóng mặt, lú lẫn (GCS 13-14 kéo dài >2 giờ).
- Đau đầu kéo dài và ói.
- Động kinh.
- Vỡ xương sọ: đã rõ hoặc nghi ngờ.
- Vết thương có trào mô não ra ngoài hộp sọ.
- Có tổn thương bất cứ dây sọ.
- Vỡ sàn sọ: chảy dịch não tủy ra mũi và tai.
- Đánh giá sau mỗ.
5.3. Cộng hưởng từ - MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI có độ nhay cao hơn CT scan trong những hầu hết có tổn thương thực thể
cấp tính ở não, bao gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa; giập não nhỏ; các máu tụ nhỏ
ngoài trục. Trong CTSN, vỡ xương sọ – xương mặt, các dị vật phần mềm ngoài sọ là
những tổn thương mà CT scan nhạy hơn so với MRI. Mặc dù MRI có độ nhạy hơn CT
scan nhưng MRI não lại không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho những bệnh
nhân CTSN vì một số lý do: (1) đắc tiền; thời gian chụp lâu hơn, (2) cần phải tầm soát
các chống chỉ định chụp MRI nên không phù hợp với những bệnh nhân nặng hoặc
không ổn định; đặc biệt là những bệnh nhân cần có những thiết bị/dụng cụ hồi sức kèm
theo.
Tuy MRI hạn chế trong giai đoạn cấp vì bệnh nhân mang các dụng cụ hồi sức có
ảnh hưởng từ tính, tuy nhiên trong giai đoạn bán cấp hay mạn tính thì lại có giá trị cao
hơn CT Scan vì có thể khảo sát trong không gian 3 chiều nhất là để đánh giá tổn
thương chất trắng.
 29

5.4. Mạch não đồ (Cerebral Angiography)

Áp dụng đầu tiên bởi Egas Moniz năm 1927, ngày nay chỉ còn ở những cơ sở
không có sẵn CT scan, là kỹ thuật xâm lấn, chỉ định chụp ngày càng hạn chế với kỹ
thuật chụp mạch máu xóa nền (Digital Angiography Substraction – DSA) dùng để khảo
sát các tổn thương mạch máu trong sọ. Ví dụ: vết thương sọ não do vật nhọn đâm vào
vùng nền sọ.
5.5. Siêu âm
Siêu âm não, Siêu âm xuyên sọ: Có thể dùng cho trẻ em còn thóp hay ở người
lớn đề khảo sát lưu lượng máu não.
5.6. Các cận lâm sàng khác
Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, xét nghiệm đông máu (TP, PTT,
Fibrinogen, tiểu cầu), sinh hóa máu, nồng độ rượu, khí máu động mạch, điện giải đồ...
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng trong đó trị giác là yếu tố quan trọng nhất và
CT scan
6.2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý: động kinh, tai biến mạch máu não não, ngộ
độc rượu...
7. HƯỚNG XỬ TRÍ
7.1. Phân độ nguy cơ tổn thương nội sọ
7.1.1. Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp
Các tiêu chí đánh giá:
- Không có triệu chứng
- Đau đầu
- Chóng mặt
- Tụ máu da đầu, vết rách, vết rách hoặc trầy xước
- Không có tiêu chí nguy cơ trung bình hoặc cao
Hướng xử trí: trong nhóm này, khả năng tổn thương nội sọ (ICI) cực kỳ thấp với
≤ 8,5 trong 10.000 trường hợp (với độ tin cậy 95%). Chụp CT Scan thường không
 30

được chỉ định. X quang sọ đơn thuần không được khuyến cáo vì 99,6% hình ảnh X
quang sọ trong nhóm này là bình thường. Gãy xương sọ không di lệch ở nhóm này
không cần điều trị, mặc dù có thể xem xét việc theo dõi tại bệnh viện (ít nhất là qua
đêm). Những bệnh nhân trong nhóm này có thể theo dõi tại nhà nếu đáp ứng các tiêu
chí sau:
1. Chụp CT Scan đầu không được chỉ định hoặc kết quả CT Scan bình thường
nếu được chỉ định
2. GCS ban đầu ≥14
3. Không có tiêu chí nguy cơ ICI cao
4. Không có tiêu chí nguy cơ ICI trung bình ngoại trừ mất ý thức
5. Bệnh nhân hiện không bị thay đổi về mặt thần kinh (chứng hay quên vì sự kiện
này có thể chấp nhận được)
6. Có một người đủ trách nhiệm, tỉnh táo có thể quan sát bệnh nhân
7. Bệnh nhân có thể dễ dàng để quay lại bệnh viện cấp cứu nếu cần
8. Không liên quan tình huống "phức tạp" (ví dụ: không nghi ngờ bạo lực gia
đình, tranh chấp, thưa kiện)
Khi theo dõi tại nhà, không dùng thuốc an thần hoặc thuốc giảm đau mạnh hơn
paracetamol trong 48 giờ. Không dùng aspirin hoặc các thuốc giảm đau do can thiệp
vào chức năng tiểu cầu và tăng nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân cần quay trở lại bệnh
viện hoặc liên hệ cấp cứu khi:
1. Thay đổi mức độ ý thức (bao gồm cả khó thức tỉnh)
2. Hành vi bất thường
3. Đau đầu tăng dần
4. Nói lắp
5. Yếu hoặc mất cảm giác ở tay hoặc chân
6. Nôn mửa kéo dài
7. Sự dãn của một hoặc cả hai đồng tử
8. Triệu chứng động kinh (co giật hoặc ngất)
9. Sự gia tăng sưng nề đáng kể tại vị trí chấn thương
 31

7.1.2. Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình

Các tiêu chí đánh giá:
1. Tiền sử thay đổi hoặc mất ý thức trong hoặc sau chấn thương
2. Đau đầu tiến triển
3. Ngộ độc rượu hoặc nhiễm ma túy
4. Co giật sau chấn thương
5. Bệnh sử không đầy đủ hoặc không đáng tinh cậy
6. Tuổi <2 tuổi (trừ khi chấn thương nhẹ)
7. Nôn mửa
8. Mất trí nhớ sau chấn thương
9. Dấu hiệu của gãy xương nền sọ
10. Đa chấn thương
11. Chấn thương nghiêm trọng ở mặt
12. Có dấu hiệu vỡ lúng sọ hoặc vết thương sọ não
13. Nghi ngờ các trường hợp trẻ em bị lạm dụng
Hướng xử trí: Chụp CT Scan đầu (không cản quang) đối với các tuyến, cơ sở có
khả năng chụp để tránh bỏ sót các tổn thương nội sọ.
Chụp X quang sọ trong tình huống này không được khuyến cáo trừ khi không
chụp được CT Scan tại cơ sở. X quang sọ chỉ hữu ích trong các trường hợp có vỡ lún
sọ để gợi ý có tổn thương nội sọ bên dưới.
Theo dõi bệnh nhân:
Tại nhà, nếu bệnh nhân thỏa các tiêu chí trong mục theo dõi tại nhà ở phần phân
độ ICI thấp và có người chăm sóc theo dõi tại nhà. Cung cấp cho người chăm sóc các
hướng dẫn về chăm sóc và các triệu chứng cần quay trở lại bệnh viện như đã nêu ở
phần trên.
Theo dõi tại bệnh viện để loại trừ suy giảm tri giác nếu bệnh nhân không đáp ứng
các tiêu chí để theo dõi tại nhà. Các trường hợp bệnh nhân không thể chụp CT Scan
hoặc tuyến cơ sở không có CT Scan thì cũng nên theo dõi tại bệnh viện.
Khi theo dõi tại bệnh viện, chỉ định chụp CT scan trong trường hợp xấu đi (điểm
GCS ≤ 13). Độ nhạy của chụp CT trong phát hiện máu tụ nội sọ ở thời điểm này tương
 32

tự như chụp CT thường quy sớm nhưng chi phí thấp hơn so với việc thường quy chụp
CT thường quy sớm. Cho xuất viện những bệnh nhân chụp CT Scan kiểm tra bình
thường và không có chỉ định nhập viện nào khác.
7.1.3. Nguy cơ tổn thương nội sọ cao
Các tiêu chí đánh giá:
1. Sự suy giảm tri giác không rõ ràng do rượu, thuốc, bất thường chuyển hóa,
bệnh nền sẵn có,…
2. Có dấu hiệu thần kinh khu trú
3. Sự suy giảm tri giác
4. Vết thương sọ não hoặc vỡ lún sọ
Hướng xử trí:
- Nhập viện.
- Chỉ định chụp CT Scan đầu (không cản quang) cấp cứu.
- Nếu có các phát hiện qua trọng trong lúc khám thần kinh:
+ Thông báo cho phòng mổ ở chế độ chờ
+ Nếu không có sẵn CT Scan hoặc MRI, xem xét khả năng chuyển viện cấp
cứu.
- Xác định xem có chỉ định theo dõi áp lực nội sọ không.
- Chụp X quang sọ thường không được khuyến cáo, vì gãy xương hiếm khi
không có và X quang sọ không đủ để đánh giá tổn thương nội sọ. X quang sọ chỉ hữu
ích cho các trường hợp xác định vật thể xuyên trong sọ như dao, đạn,... ở phòng mổ.
Khi tuyến cơ sở không có khả năng chụp CT Scan hoặc MRI sọ não, cần đánh
giá đúng chuyển bệnh nhân đến tuyến có khả năng chụp. Trường hợp tuyến cơ sở có
khả năng chụp CT Scan và xác định tổn thương có chỉ định, cần chuyển về tuyến có
khả năng phẫu thuật. Lưu ý trông qua trình vận chuyển bệnh, cần đảm bảo:
- Cố định tốt cột sống cổ và cố định tốt bệnh nhân trên đường chuyển đi để tránh
làm nặng nề thêm các tổn thương.
- Nên đặt nội khí quản để đảm bảo thông khí.
- Đảm bảo các chức năng hô hấp, tuần hoàn: SpO2 > 90%, PaO2 >60%, HA >
90mmHg,...
 33

7.2. Điều trị tại tuyến không chuyên khoa

7.2.1. Cấp cứu ban đầu
Cấp cứu ngay lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu cần phải có một số kiến thức căn
bản để không làm tổn thương thứ phát hoặc ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân. Vì
vậy, cần phải thực hiện theo một số qui tắc sau:
- Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có kết quả X-quang cột sống cổ.
- Làm thông đường thở: hút dịch trong miệng và hút qua mũi.
- Nếu cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi có vỡ xương hàm trên hoặc
hàm dưới.
- Bảo đảm thông khí và nhịp thở:
+ Thông khí đủ.
+ Thông khí hỗ trợ nếu có đặt nội khí quản.
+ Oxy hỗ trợ ban đầu.
- Kiểm soát chảy máu, bảo đảm tuần hoàn (huyết áp tâm thu > 90mmHg)
+ Điều trị sốc tích cực để cải thiện tưới máu não (huyết áp tâm thu >
90mmHg).
+ Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài nếu có.
- Đánh giá các dấu thần kinh nhanh như: sự tỉnh táo, giọng nói, đau, đáp ứng
chính xác hay không.
Tất cả các biện pháp khám xét ban đầu và cứu chữa bệnh nhân phải thực hiện
song song.
7.2.2. Một số biện pháp nội khoa làm giảm áp lực trong sọ
7.2.2.1. Sử dụng Mannitol sớm tại cấp cứu
Việc sử dụng mannitol trước khi đo áp lực nội sọ nên được dành cho những bệnh
nhân đã được bù đủ dịch mà vẫn có các triệu chứng của hội chứng thoát vị não qua lều
tiểu não hoặc suy giảm thần kinh tiến triển mà không liên quan đến các nguyên nhân
ngoài sọ
Chỉ định tại phòng cấp cứu:
1. có dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
 34

2. Có biểu hiện của khối choán chỗ (dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn như
liệt nửa người).
3. Suy giảm thần kinh đột ngột trước khi chụp CT (bao gồm cả dãn đồng tử)
4. Sau khi chụp CT, nếu tổn thương đi kèm với tăng áp lực nội sọ đã được xác
định
5. Sau CT, nếu đi vào phòng mổ
6. Đánh giá khả năng “có thể cứu được” (“salvageability”): ở những bệnh nhân
không có biểu hiện của chức năng thân não, sử dụng mannitol để đánh giá phản xạ của
thân não còn hay mất.
Chống chỉ định:
1. Điều trị dự phòng không được khuyến cáo do tác dụng mất dịch. Chỉ sử dụng
khi có các chỉ định phù hợp (xem phần trên).
2. Tụt huyết áp hoặc tụt bão hoà oxy máu: tụt huyết áp có thể dẫn đến kết quả sau
điều trị rất xấu. Vì vậy, khi có tăng áp lực nội sọ, việc đầu tiên là phải tiến hành sử
dụng an thần và/hoặc dãn cơ, sau đó đến dẫn lưu dịch não tuỷ. Nếu cần phải tiến hành
thêm các thủ thuật khác, cần phải bù dịch trước khi sử dụng mannitol. Sử dụng tăng
thông khí trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cho đến khi mannitol có thể sử
dụng được.
3. Các chống chỉ định khác: mannitol có thể làm cản trở nhẹ quá trình đông máu
tự nhiên.
4. CHF (suy tim sung huyết): trước khi gây ra tác dụng lợi tiểu, mannitol làm
tăng tạm thời thể tích cơ tim. Sử dụng với cảnh báo CHF, có thể phải sử dụng trước đó
lợi tiểu furosemide.
Cách dùng:
Liều bolus với 0,25-1mg/kg trong thời gian dưới 20 phút (đối với người lớn trung
bình: khoảng 350ml dung dịch 20%). Tác dụng xuất hiện cao nhất sau khoảng 20 phút
(xem trang 660 để biết liều duy trì)
7.2.2.2. Sử dụng thuốc an thần
Thuốc an thần có thể được sử dụng để hạn chế sự kích động, hoạt động cơ bắp
quá mức (ví dụ như do mê sảng), và giúp giảm nhẹ đáp ứng đau và do đó giúp ngăn
 35

ngừa tình trạng tăng ALNS. Để an thần, propofol thường được sử dụng ở người lớn
(chống chỉ định ở trẻ em) vì thuốc khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng rất
ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần khi cần thiết (lên đến 3
mg/kg/h). Không dùng liều bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết
áp. Sử dụng thuốc liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Các thuốc nhóm
benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) cũng có thể được sử dụng để an thần,
nhưng chúng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định được đáp ứng
liều của từng người. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể làm chậm quá trình phục
hồi và tránh sử dụng nếu có thể.
7.2.2.3. Một số biện pháp khác như: nằm đầu cao, tăng thông khí (hyperventilation),
biện pháp hạ thân nhiệt (hypothermia), dùng Steroids
7.3. Tại tuyến chuyên khoa ngoại thần kinh 
Ổn định hô hấp, tuần hoàn, cột sống cổ.
Chụp CT scan đầu càng sớm càng tốt để chẩn đoán và xử trí các tổn thương, nếu
bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thì chuyển qua phòng mổ, nếu không chuyển bệnh
nhân đến khoa hồi sức ngoại thần kinh (bệnh nặng hôn mê) hay khoa ngoại thần kinh.
Bảng 7.5. Chỉ định phẫu thuật (Mức chứng cứ độ III)
Máu tụ ngoài Máu tụ dưới màng cứng Giập não/Máu tụ
màng cứng trong não
>30ml hoặc bề Dày ≥ 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm bất Gây dấu hiệu thần
dày ≥ 1,5cm kể GCS kinh tiến triển
Dày < 10mm, lệch < 5mm có GCS < 9 hoặc TALNS kháng
hoặc đường
giảm GCS trên 2 điểm có dãn đồng tử và/hoặc thuốc, gây hiệu
giữa lệch >
ICP ≥ 20 mmHg, GCS 6-8 điểm, khối tổn thương ứng choáng chỗ
5mm
thùy trán hay thái dương thể tích ≥ 20ml đẩy lệch trên CT hay thể
đường giữa ≥ 5mm và/hoặc ép bể dịch não tủy tích ≥ 50 ml

Máu tụ hố sau Bể lún sọ

Gây hiệu ứng choáng chỗ trên CT
(đè ép/ biến dạng não thất tư, xóa bể
đáy, tràn dịch não thất)
Gây ra dấu thần kinh tiến triển
Lún sọ hở bề dày trên 1 bản sọ/ thông với
xoang trán/ nghi ngờ rách màng cứng/ kèm theo
máu tụ trong sọ nhiều/ nguy cơ nhiễm bẩn/ ảnh
hưởng thẩm mỹ
 36

Nguyên tắc phẫu thuật:

- Mở sọ giải áp và/hoặc lấy máu tụ
- Dẫn lưu não thất ra ngoài
- Làm sạch vết thương sọ não
- Phẫu thuật lún sọ kín/hở
7.4. Giai đoạn phục hồi chức năng
Chuyển sớm bệnh nhân về trung tâm phục hồi chức năng để tập vận động, điều
chỉnh các rối loạn tâm thần, ngôn ngữ,… mục đích là cho bệnh nhân sớm hòa nhập
cộng đồng.
7.5. Điều trị dự phòng
Giáo dục an toàn giao thông toàn dân như bắt buộc đội nón bảo hộ khi lái xe mô
tô, cài nịt an toàn khi lái xe ô tô, cấm uống rượu khi sử dụng phương tiện giao thông,
hạn chê tốc độ và có biện pháp phạt hành chính, bên cạnh đó cần phải nâng cấp cầu
đường. Cần huấn luyện đội cấp cứu ngoại viện để xử trí tại nơi xảy ra tai nạn và sơ cứu
tốt các bệnh nhân CTSN nặng.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2017), “Khám và theo dõi bệnh nhân
chấn thương sọ não”, Giáo trình ngoại cơ sở, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Nguyễn Văn Hùng (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng và thái độ điều trị
chấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông đường bộ tại Bệnh viện Việt Đức
năm 2005”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y
Hà Nội.
3. Phạm Văn Lình, Phạm Văn Năng (2019), “Khám và theo dõi bệnh nhân chấn
thương sọ não”, Ngoại cơ sở 2, Nhà xuất bản Đại học Cần Thơ, Cần Thơ, tr. 23 -
30.
4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội.
5. Nguyễn Trường Xuân (2006), Chấn thương sọ não, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
6. Lê Xuân Trung và cộng sự (2003), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em
và người trưởng thành”, Bệnh học Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, tr. 90 - 111.
7. Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng (2010), “Các yếu tố tiên lượng của chấn
thương sọ não vừa và nặng”, Y Học Thực Hành, (734), tr. 247 252.
8. Vũ Ngọc Tú (2004), “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và kết
quả sớm sau điều trị chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.

Tiếng Anh
9. Andrzej Zyluk (2015), “Indications for CT scanning in minor head injuries: a
review”, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 49 (1), pp 52 – 57.
10. Esther L. Yuh (2017), “Structural imaging of traumatic brain injury”, Youmans
and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2819 – 2842.
11. Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of
minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-
based update”, BioMed Central, pp 11 – 50.
12. Mark S. Greeberg (2020), “Head Trauma – General Information, Granding,
Initial Management”, Handbook of neurosurgery, 9th edition, Thieme, pp 858 –
875.
13. Mark S. Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”,
Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840.
14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidance (2014),
“Head injury: assessment and early management”.
15. Raj Kamal and AK Mahapatra (2015), “Imaging of head injury”, Textbook of
traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New
Delhi, India, pp 56 – 63.
16. Yoshimi Anzai, Kathleen R. Fink (2015), Imaging of traumatic brain injury,
Thieme, New York, USA.