Deacuerdoa lo establecido por laLeyN” 29561 ey que establerela continuidad en la cobertura de preexstencias enelplandesalud delastintidades | Prestadoras de Salud ~ su Reglamento aprebado par DSN” 008-2072-SA, Pacifico EFS garantiza la continuidad dela cobertura de preesistencias de la capa compleja det plan de salud contratado para los trabaadores que cambien de un plana otro a consecuencia del cambio de centro laboral o de Enidad Empleadara de Salud. Esta elsposiciin es aplicable alos trabajadoresy sus derechohabientes (no inciuye padres ni hijos mayores de 18 aos). Para tal efecto, el plazo para que el trabajador tenga el derecho ala cobertura de los tratamientos considerados en el pasrafo anterior, conforme alo establecidoen elarticulo 11 del DSN* 008-2012-SA~Reglamenta dela LeyN" 29561 ~ deberd ser el que corresponde al periodo delatencia confor- ‘mealo establacido en el articulo 37 del DS 009-97-SA-~Reglamento de a Ley N’ 26790. Sies que el afiado reguiaro su derechohabiente nc hubie consttuido el derecho serilado en elarticulo 37, correspond un plazo de dos 2] meses para que se produzca el derecho ala continuidad, Para hacer cofectiva la continuided dela cobertura de preexistencias ce capa compleja el trabajacor deherd haber dejac su centro labaral o haber cambiado de EPS a partirdel 19 de julie de 2010 einscrbirse en el nuevo plan de salu, dentro de tos noventa (90) dias calendar, posterores al inicio de su nueva, celacién labora Autorizoa Pacifico EPS a solictarla informacion necesaria ala anterior EPS respecto a as condiciones, limitaciones y exclusiones dela cobertur plan desalud, asf como al repoite delas prestaciones de salud sectbidas por el Utulary sus derechohabientes durante cicha vigencia Tiene ohatenido algin plan de salud enunafPS? SIX) NO( ) Sisu respuesta es afiemativa, sivase responder los siguientes preguntas: Nombrede ta PS dondeestwoafiiade: PACIPI)RIMAG Fechadeceseensuanterar =» OY / M2 /2019 _Fechadeinicioensunuew 20. / 0% / 209 inculo labora dames afo winculo labora: ‘dames ano Pertfico que las respuestasy declaraciones cantenidas en ese documento sonveridicas,completasyse ajustanalarealidad,y es demi conocimiento que cualquier falsecad,simulacién uomisién voluntariaoinvoluntaria, anulay dejasin efecto aiguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toca responsabilidad y compromiso a PACIFICO EPS, Asimismo, declare tener concimiento que PACIFICO EPS se reserva el derecho de calificar al riosgo en base alas respuestasy declaraciones conte. nidas en este documento, y/o tommando en cuenta los antecedentes médicas, datos del archivo médico, exSmenes de laboratorio, copia de historia clinica o cualquier dacumenta médico, con lafnalidad de determina las condiciones que cortesponden para el otorgamiento de cobertura de capa complcja asi como las) preexistencia(s} de capa compleja que serd(n)excluida(s) dela cobertura. En caso de declaraciénfalsa oinevacta, cept reintegrara PACIFICO EPS el monto de os gastos en los que ésta hubiera podido incurirporla aten= cidn de mils) enfermedades) preesistentols) no declaradals}o por a atencidn de las] enfesmedadies) preexistentels) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabienteslegales. Finalmente, autorzo alas cinicasy hospitale, asi como ales médicos tratantes,insttuciones, centros médicos 0 {aboratorios, para quesuministren a PACIFICO EPS cualquierinformacién, datos del archivo médico, examenes delaboratarlo,copiade historia clinica ‘o cualquier documento méico, inclusive os relacionados con el IK ~ SIDA, dispensindolos del sacreto profesional ‘Asimismo, conforme ala LeyN* 29733 - Ley de Proteccidn de Datos Personals su Reglamento, aprobado par DS. N° 003-7013-JUS, se Informaa. la Entidad Empleadora yalos Afliados Regulares al Plan de Salud y sus Derechohabientos que los datos personales ysensibles que suministren en el presente documento se ncorporardn a una/o més bases de datos automatizadas o no autoratizadas de las que Pacifico EPS es titular y responsable Los datos personales que la Entidad Empleadora ylos Afllados Reguiaresy sus Derechohabientes hayan proporcionado, autorizan tire, expresa.e Inequivacamente a PacificoEPSattratar porsfo mediante tesceros, ya transfert, inclusive para ines comerciales, enviode publicidady/o promociones de ciferentesprocuctos o servic, fiujo transfronterizo de datos personales; si como a transfer dicha informacidn asus empresasvinculadas, sub sidiaras, flales, asociadas,aflladas o miembros del Grupo Econdmicoal cual pertenece, supuesto en el oval sus datos serén almacenados ytratados en las bases de datos de cualquiera de ellos. NOTA; Es obligaciin de ttulary derechohabiente(s legal(es) responder todas las preguntas de la presente solictud, caso contrario, esta no podrsor procesada y seré devuelta como incompleta, 5 22 Fotografias Fs importante que adjunte las Fotografias de todos al momento de la aflacién, pegandolas en cada recuadro. De no tenerias al momento dela afiiacién, proporciGnelas ala brevedad a su empleador para que pueden ser regularizacas | | es ff Apeltido paterno Apellido pateryo Apellida paterno Apellido paterno “Tante Delgado Tart Tanta,