ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

”COMBUTSIO “

AKADEMI KEPERAWATAN AKPER RUMKIT TK. III

Dr. J. LATUMETEN YAYASAN WAHANA BAKTI KARYA

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

”COMBUTSIO “

A. IDENTITAS Pasien

Nama : Nn.f
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan :-
Pendidikan : mahasiswa
Alamat : kebun cengkeh
Tgl Masuk : 09 mei 2020 / 10.30 WIT
Tgl pengkajian : 11 mei 2020 / 10.00 WIT
Dx Medis : COMBUTSIO

Penanggungjawab Pasien

Nama : Tn .R
Umur : 43 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : pns
Pendidikan : s1
Alamat : kebun cengkeh
Hubungan dengan pasien: ayah

B. DATA PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer
a. Air Way
 Ada sumbatan / Benda Asing : Tidak ada
 Jenis benda asing : tidak ada
 Bunyi Nafas : normal

b. Breathing
 Sesak : Tidak ada
 Pola Nafas : Teratur
 Respirasi : 22 x/menit
 c. Circulation
 TD :100/ 70 m/Hg
 N :84 x/menit
 R :22 x/menit
 CRT : >2 detik
 Akral : hangat
 Urin Out put : 1400 cc/ 24 jam 3-4 x/hari

d. Disability
 GCS : E : 4 V : 5 M: 6
 Reaksi Pupil :+

e. Exposure
 Suhu :37.5 0C
 Fraktur/Luka : ya. terdapat luka pada lutut sampai pada
mata kaki kanan > 40 %

2. Pengkajian Sekunder

A. Keluhan Utama : : tersiram bahan kimia (air raksa) pada kaki kanan, susah
mengerakan kaki kanan dan badan terasa lemas.

B. Riwayat Kesehatan Lalu :

1. pasien belum pernah mengalami cedera sebelumnya.

2. pasien belum pernah mengalami pembedahan di daerah kaki.
3. pasien belum pernah di rawat di RS

C. Kesehatan keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami cedera yang
sama dengan pasien.

D. Head to Toe

a) Sis. Pernafasan
 Bentuk dada : simetris
 Pergerakan Dada : NORMAL
 Pemamakaian otot bantu pernafasan : tidak ada
 Menggunakan Alat bantu Pernafasan : Tidak ada
b) Sis.Kardiovaskuler
 Irama Jantung : Reguler/Tidak
 CRT : > 2 detik
 N : 84 x/menit
 TD : 100/70 Mm/Hg
 Edema :tidak ada

c) Sis.Persyarafan
 Tingkat kesadaran :E:4 V: 5 M: 6
 Reaksi Pupil :Kanan/kiri ( + )

d) Sis. Perkemihan
 Jumlah Urin :1400 ml / 24 jam
 Warna Urin : kuning
 Frekuensi BAK : 5-6 x/hari
 T’pasang kateter : ya

e) Sis. Pencernaan
 Mukosa mulut/bibir : lembab
 Peristaltik usus :-
 Nafsu makan : Ya
 Muntah : tidak
 Hematemesis : Tidak
 Melena : tidak
 Terpasang NGT : Tidak
 Diare : Tidak
 Konstipasi : Tidak
 Asites : Tidak

f) Sis. Intugument
 Warna Kulit : kuning langsat
 Turgor kulit : >2 detik
 Akral/suhu : Hangat
 Hidrasi : tidak
 Kemerahan pada daerah perineal: Tidak
 3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nilai/ Hasil Nilai normal

Diagnostik

HB 12 g/dl 12-14 g/dl

Leucosit 8000 mm3 4000- 10.000 mm3

 Pengobatan

 Therapi cairan IVFD RL 20 tts/menit

 Therapi obat Inj. Cefotaxim 1 vial/8 jam IV
 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9 %
 Daerentoel 2x sehari.

\
C. KLASIFIKASI DATA

DS: Pasien mengatakan :

 Susah menggerakan kaki kanan

 Kaki terasa kram.
 Nyeri pada kaki kanan
 Badan terasa lemas
 Terdapat luka pada kaki kanan
DO :

 Jaringan epidermal dan dermal tampak menipis.

 Daerah luka tampak mengerut.
 Tekstur kulit pada daerah luka tampak seperti jaringan parut tebal dan lepuh.
 Turgor kulit kurang pada bagian luka.
 Kelembaban kulit kering.
 Warna luka coklat kekuningan.
 Luas daerah luka >40% dari lutut sampai ke metakarpal.
 Aktivitas pasien dibantu keluarga
 Kekuatan otot menurun
 Tonus otot lemah
 Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstremitas kanan atas.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan, yang ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan

 susah menggerakkan kaki kanan

 kaki terasa kram
 Badan terasa lemas

DO :

 aktivitas pasien dibantu keluarga

 kekuatan otot menurun
 tonus otot lemah
 terpasang IVFD RL 20 tts/menit

2. kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit yang ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan

DS : Pasien mengatakan :

 Nyeri pada kaki kanan

 Terdapat luka pada kaki kanan

DO :

 jaringan epidermal dan dermal tampak menipis.

 Daerah luka tampak mengerut.
 Tekstur kulit pada jaringan luka tampak seperti jaringan parut, tebal & lepuh.
 Turgor kulit pada bagian luka kurang.
 Warna luka coklat kekuningan.
 Luas daerah luka > 40 % dari lutut sampai metakarpal
 E. RENCANA KEGIATAN ( Nursing Care Planning / NCP )

Nama : Nn. A

Ruangan : internal wanita

Tanggal /waktu : 11 mei 2020 /12 mei 2020 10.00 WIT

No Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Kerusakan Integritas kulit b/d Setelah dilakukan 1. 1. memberikan

kerusakan permukaan kedalaman informasi dasar
tindakan keperawatan
kulit,Ditandai dengan luka, tentang kebutuhan
1x5 jam diharapkan perhatikan pertahanan kulit &
DS,Pasien mengatakan : jaringan kemungkinan
Menunjukkan
nekrotik dan petunjuk tentang
 Nyeri pada kaki regenerasi jaringan kondisi sirkulasi pada area
kanan sekitar luka. graft.
ditandai dengan:
 Terdapat luka 2. 2. menyiapkan
pada kaki perawatan jaringan untuk
kanan  Menca luka bakar penanaman &
pai yang tepat menurunkan resiko
DO : penyembuhan dan tindakan infeksi graft.
tepat waktu pada kontrol 3. Kain
 jaringan epidermal dan area luka bakar. infeksi. nilon/membran
dermal tampak menipis.  Kelem 3. silikon mengandung
 Daerah luka tampak baban kulit penutupan kolagen porcine
mengerut. membaik luka sesuai peptida yang
 Tekstur kulit pada jaringan  Luka indikasi. melekat pada
luka tampak seperti kering 4.Kolaborasi permukaan luka
jaringan parut, tebal &  Tidak dengan sampai lepasnya
lepuh. ada tanda” dokter dalam atau mengelupas
 Turgor kulit pada bagian infeksi pemberian secara spontan kulit
luka kurang. antibiotik . repitelisasi.
 Warna luka coklat 4. mempercepat proses
kekuningan.
penyembuhan luka.
 Luas daerah luka > 40 %
dari lutut sampai
metakarpal..

2.
1.
Intoleransi aktivitas b/d dari pada 1. kelemahan dapat
kelemahan terjadi dari efek samping
penurunan kekuatan dan tahanan,
obat nyeri dan stres juga
Ditandai dengan 2.
Setelah dilakukan menyebabkan kelemahan
kemampuan
DS, tindakan keperawatan pasien 2. untuk mngetahui
1x2 jam di harapkan sejauh mana pasien dapa
3.
Pasien mengatakan memenuhi kebutuhan
kelemahan fisik dapat keluarga
dalam sendiri
 Susah menggerakkan kaki teratasi dengan jriteria memenuhi
kanan. kebutuhan 3. untu membantu
 Kaki terasa kram. :
pasien pasien dalam memenuhi
 Badan terasa lemas kebutuhannya
 Badan
tidak lemas 4. Kontrol KU 4. untuk mengetahui
DO kondisi pasien
 Ku
baik
 aktivitas pasien dibantu  Aktivit
keluarga. as tidak di bantu
 Kekuatan otot menurun keluarga
 Tonus otot lemah  Tonus
 Terpasang IVFD RL 20 otot membaik
tts/menit.  Kaki
kanan yang
menggalami luka
tidak lagi merasa
kram
Luka membaik
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Nn.A

Ruangan : Internal wanita

Tangggal/pukul : 11/05/2020/12 /05/2020 pukul : 10: 30 wit

No Dx. Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Kerusakan Integritas kulit b/d 10 : 30 1. MONITOR 14:00 S : PASIEN MENGATAKAN

kerusakan permukaan WIT LOKASI DAN LUAS WIT
kulit,Ditandai dengan LUKA  Nyeri pada kaki
kanan
DS,Pasien mengatakan : HASIL :  Terdapat luka
pada kaki kanan
 LOKASI LUKA
 Nyeri pada kaki : BAGIAN
kanan O : KU BAIK
KAKI KANAN
 Terdapat luka pada  Luas daerah 1. jaringan epidermal dan
kaki kanan
luka >40 dermal tampak menipis.
 Susah bergerak pada
%dari lutut 2. Daerah luka tampak
kaki kanan
sampai mengerut.
DO :
metakarpal 3. Tekstur kulit pada
2. BERIKAN jaringan luka tampak
 jaringan epidermal
10 : 45 PERAWATAN LUKA seperti jaringan parut,
dan dermal tampak
WIT BAKAR YANG TEPAT tebal & lepuh.
menipis.
 Daerah luka tampak DAN TINDAKAN 4. Turgor kulit pada bagian
mengerut. KONTROL INFEKSI luka kurang.
 Tekstur kulit pada 5. Luas daerah luka >40
jaringan luka tampak  HASIL : %dari lutut sampai
seperti jaringan metakarpal.
luka bakar sudah di
parut, tebal & lepuh.
 Turgor kulit pada bersihkan dengan A: MASALAH BELUM
bagian luka kurang. TERATASI
NACL 0,9% di beri
 Warna luka coklat
kekuningan. betadine dan di P : INTERVENSI DI 1 2 DAN
 Luas daerah luka > 3 DI LANJUTKAN
tutup kasa steril 2x
40 % dari lutut
sehari ,pagi dan sore 1.MONITOR LOKASI DAN
sampai metakarpal..
LUAS LUKA
11.00 WIT 3. KOLABORASI 2.BERIKAN PERAWATAN
DENGAN DOKTER LUKA BAKAR YANG TEPAT
DAN TINDAKAN KONTROL
DALAM PEMBERIAN INFEKSI
ANTIBIOTIK 3.KOLABORASI DENGAN
DOKTER DALAM
  HASIL : PEMBERIAN ANTIBIOTIK
 daraentoel
1. mengakaji S : PASIEN MENGATAKAN
2 Intoleransi aktivitas b/d 14.00 WIT penyebab dari pada 15.00
WIT  Susah
penurunan kekuatan dan kelemahan
menggerakkan
tahanan, Ditandai dengan kaki kanan.
 HASIL :
 Kaki terasa kram.
 Susah
DS,  Badan terasa
menggerakk
lemas
an kaki
Pasien mengatakan kanan.
O : KU lemah
 Kaki terasa
 Susah kram.
 Aktivitas di bantu
menggerakkan kaki  LEMAS
keluarga dan
kanan. perawarat
 Kaki terasa kram. 2. mengkaji tingkat
14.20 WIT  Kekuatan otot
 Badan terasa lemas kemampuan pasien masi lemah

 HASIL :
 Pasien masi A : masalah belum teratasi
DO
terasa
lemah dan P : intervensi 1,2,3 dan 4
 aktivitas pasien di bantu di lanjutkan
dibantu keluarga. keluarga
 Kekuatan otot dan 1. mengakaji
menurun perawat penyebab dari
 Tonus otot lemah 3. melibatkan
14. 30 WIT pada kelemahan
 Terpasang IVFD RL
keluarga dalam 2. mengkaji tingkat
20 tts/menit.
memenuhi kemampuan
kebuuhan pasien pasien
3. melibatkan
 HASIL : keluarga dalam
 Kebutuhan memenuhi
pasien masi kebuuhan pasien
di bantu 4. mengontrol KU
keluarga
dan perawat

4. mengontrol KU
14 .45 WIT
 HASIL :
Pasien merasa lebih
nyaman