KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

Ho ̣và tên: Lương Duyên Trường Huy

Lớp: YK17A

BỆNH ÁN
I.     PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.      Họ và tên bệnh nhân   : Hồ Thị H

2.      Tuổi                        : 37

3.      Giới                         : Nữ

4.      Dân tộc               : Kinh

5.      Nghề nghiệp         : Nội trợ

6.      Địa chỉ                 :

7.      Ngày vào viện     : 16h ngày 20/09/2021

8.      Ngày làm bệnh án   : 20h ngày 25/09/2021

II.  BỆNH SỬ:

1.                  Lý do vào viện: Sờ thấy khối vùng bụng

2.                  Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viên 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy tức nặng vùng hạ vị, sờ thấy có khối
cứng, giới hạn không rõ, ít di động, ngày càng to dần. Trong quá trình bệnh, BN
không sốt, ăn uống bình thường, không sụt cân, đại tiện phân bình thường, thỉnh
thoảng táo bón, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân không có rối loạn kinh nguyệt,
không ra máu hay dịch âm đạo bất thường. Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân cảm
thấy tức nagwj nhiều ở vùng hạ vị nên đến khám tại bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà
Nẵng

 Ghi nhận lúc nhập viện: (16h ngày 20/09/2021)

-          Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

-          Da, niêm mạc hồng.

-          Sinh hiệu:

 Mạch: 85 lần/phút

 Nhiệt: 37 độ C

 Huyết áp: 130/80 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

-          Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.

-          Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

-          Tim đều, không nghe tiếng thổi

-          Phổi thông khí rõ, không nghe rales

-          Tức nặng vùng hạ vị

-          Bụng mềm, sờ thấy một khối vùng hạ vị, mật độ chắc, bề mặt trơn láng,
giới hạn rõ, di động, ấn tức.

-          Gan lách không lớn, phản ứng thành bụng (-)

-          Không có cầu bàng quang, chạm thận (-)

-          Không đau đầu, chóng mặt, không có dấu thần kinh khu trú

-          Đặt mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, âm đạo sạch.

-          TV: thành âm đạo không có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung
kích thước không lớn, tư thế trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình
thường; sờ thấy khối u cạnh trái tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động,
giới hạn rõ

-          Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo

 Chẩn đoán vào viện:

-          Bệnh chính: TD U buồng trứng (T)

 -          Bệnh kèm  : Không

-          Biến chứng: Chưa

III.             TIỀN SỬ:

1.      Bản thân:

 Sản khoa

 Lấy chồng năm 26 tuổi.

 PARA 2002, 2 lần sinh thường

 Phụ khoa

 Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, đều, chu kì 30 ngày, kéo dài 4-5 ngày,
lượng vừa, một ngày thay khoảng 3-4 băng, máu kinh đỏ tươi, thỉnh
thoảng đỏ sậm.

 Kinh gần nhất cách nhập viện 10 ngày với tính chất bình thường.

 Hiện không dùng biện pháp tránh thai nào.

 Cách 6 tháng, khám sức khỏe định kì, tình cờ siêu âm phát hiện u nang
buồng trứng (T) d#4x6cm, không điều trị gì

c. Nội khoa: chưa ghi nhận mắc các bênh lý

d. Ngoại khoa: không có ghi nhận bất thường

e. Thói quen: không có thói quen hút thuốc, sử dụng ma túy, rượu bia

2. Gia đình: Chưa ghi nhận mắc bệnh liên quan

IV.              THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 13/07/2021)

1.      Toàn thân:

 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Sinh hiệu: 
 Mạch: 75 lần/phút

                    Nhiệt: 37 độ C

                    Huyết áp: 110/70 mmHg

                    Nhịp thở: 20 lần/phút

 Cân nặng: 55kg, chiều cao: 150cm

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Không tuần hoàn bàng hệ

 Hạch bẹn không sờ thấy

2. Cơ quan:

 Tim mạch

-          Không hồi hộp, không đánh trống ngực, mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V
đường trung đòn trái.

-          Mạch ngoại vi bắt rõ, nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, tần số 65 lần/phút, không
nghe âm bệnh lý.

 Hô hấp

-          Không ho, không khó thở, tần số 20 lần/phút.

-          Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales.

 Tiêu hóa

-          Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn.

-          Chưa đại tiện 5 ngày

-          Cảm giác tức nặng vùng hạ vị

-          Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

-          Phản ứng thành bụng (-)

-          Thăm trực tràng: Thành trơn láng, không u cục, không có nhầy máu dính găng.

 Thận – tiết niệu

-          Tiểu bình thường, không buốt, không rắt

-          Nước tiểu màu vàng trong. Không có cầu bàng quang

 Thần kinh

-          Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không đau đầu, không chóng mặt.

-          Không có dấu thần kinh khu trú.

 Các cơ quan khác

-          Chưa phát hiện bất thường

 Khám chuyên khoa

Khám vú

-          Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu.

-          Không đau tức vú, núm vú không nứt, không tụt, không rỉ dịch.

Khám bụng:

-          Cảm giác tức nặng vùng hạ vị lệch (T)

-          Không có sẹo mổ cũ

-          Ấn tức hạ vị

-          Sờ thấy khối u vùng hạ vị lệch (T), bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ,
di động ít, đau khi ấn.

-          Không gõ đục vùng thấp

-          Không phản ứng thành bụng

 1. Khám sinh dục

+ Môi lớn, môi bé, âm hộ, âm vật không sưng đỏ

+ Lỗ tiểu không rỉ dịch.

+ Tầng sinh môn không sẹo, không rỉ dịch.

+ Mỏ vịt: Âm đạo sạch, cổ tử cung mềm trơn láng, không sưng đỏ, không thấy
dịch bất thường.

 + TV:thành âm đạo không có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung kích
thước không lớn, tư thế trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình thường; sờ
thấy khối u cạnh phải tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ.

+ Lay tử cung không di động theo

V.                CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Bạch cầu: 6,12 109/L

- Hồng cầu : 4,65 1012/L

-Hemoglobin: 117 g/L

- Hct 35,5%

- Tiểu cầu: 212 109/L

2. Sinh hóa máu:

- Glucose 5,5 mmol/L

- Creatinin 70

- AST 26 U/L

- ALT 21 U/L

- beta HCG < 0,2

- AFP 1,81 ng/ml

- CA125 32,2 U/ml

3. Siêu âm:

 Tử cung: kích thước bình thường, tư thế trung gian, nội mạc dày 6mm,
cấu trúc cơ tử cung đồng nhất, lòng không chứa dịch, không thấy túi thai
trong buồng tử cung.

 Buồng trứng:

+ Buồng trứng (T): Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất, 1
thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi

+ Buồng trứng (P): không ghi nhận bất thường

- Dịch ổ bụng: (-)

 Thận : bình thường

VI.                  TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, vào viện vì sờ thấy khối ở hạ vị. Qua hỏi bệnh sử,
tiền sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng rút ra các dấu chứng
và hội chứng như sau:

1. Dấu chứng khối u hạ vị:

 Nặng tức vùng hạ vị

 Sờ thấy khối u dưới rốn vùng hạ vị lệch (T), kích thước #10x8cm, bề mặt
trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, không nghe tiếng thổi, đau
khi ấn

 TV: Cổ tử cung đổ sau, lệch trái về phía đáy tử cung, chiếm toàn bộ hạ
vị, kích thước 10x8cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ.

2. . Dấu chứng siêu âm phần phụ:

 Buồng trứng (T): Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất, 1 thùy,
vỏ mỏng, không vách, không chồi
 3. Dấu khác có giá trị:

   Táo bón

   Đặt mỏ vịt không ghi nhận bất thường                             

   beta hCG < 0.2                              

 Các marker: CA 125, AFB trong giới hạn bình thường

 Chẩn đoán sơ bộ:

  Bệnh chính : U nang buồng trứng (T)

  Bệnh kèm   : Không

  Biến chứng : Táo bón

2. Biện luận:

 Về bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, PARA 2002, có tiền sử nang buồng trứng d#4x6cm
(6 tháng trước), nay vào viện với khối u vùng hạ vị kèm cảm giác tức nặng.
BN không có rối loạn kinh nguyệt, không ra máu hay dịch âm đạo bất
thường. Qua thăm khám lâm sàng thấy khối u dưới rốn vùng hạ vị lệch (T),
bề mặt láng nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, ấn đau. Thăm khám
âm đạo ghi nhận tử cung kích thước, mật độ bình thường, cạnh bên trái tử
cung có 1 khối d#10cm, căng, không di động khi lay CTC, không đau. Nên
em nghĩ nhiều đến khối u xuất phát từ buồng trứng. Kết quả siêu âm ghi
nhận buồng trứng (T) Có 1 khối echo kém đều, kt 10x8cm, đồng nhất, 1
thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi. Kích thước qua 6 tháng của khối u
không tự giảm mà càng ngày càng tăng. Nên em nghĩ nhiều về khối u
buồng trứng thực thể ở bệnh nhân này.

 Theo phân loại Tokyo, xếp loại u nang buồng trứng type II, thường là: u
nang dịch nhầy và u lạc nội mạc tử cung buồng trứng

 Chẩn đoán phân biệt:

 U lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng: các tuyến nội mạc TC lạc vị
tại BT, vẫn còn hoạt động chức năng trên bề mặt BT => xuất huyết
kinh => nang chứa đầy máu, không có đường thoát gây viêm, tàn phá
 cấu trúc vùng chậu. Bệnh nhân này có tiền sử sinh đẻ bình thường,
không có rối loạn kinh nguyệt, không đau bụng nhiều khi hành kinh
và CA125 trong giới hạn bình thường nên em không nghĩ nhiều về lạc
nội mạc tử cung trên bệnh nhân này.

 K buồng trứng: Bệnh nhân có toàn trạng tốt, không gầy sút, siêu âm
khối u có kích thước lớn nhưng không xâm lấn các tổ chức xung quanh.
Các marker CA125, AFP trong giới hạn bình thường góp phần loại trừ
chẩn đoán. Ngoài ra, theo phân loại IOTA các tính chất khối u trên siêu
âm thuộc loại lành tính 

 Tử cung mang thai: Loại trừ vì bệnh nhân không trễ kinh, bHCG không
tăng, đồng thời siêu âm không phát hiện túi thai.

 U xơ TC dưới thanh mạc có cuống: Lâm sàng khó phân biệt, tuy nhiên
siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán này

 U đại trực tràng: bệnh nhân có biểu hiện táo bón nên cần nghĩ đến khối
u đường tiêu hóa. Tuy nhiên, các biểu hiện trên xuất hiện khi khối u vùng
bụng to dần, bệnh nhân không có biểu hiện đại tiện phân nhầy máu.
Thăm khám trực tràng không ghi nhận bất thường. Siêu âm thấy khối u
xuất phát từ buồng trứng nên ít nghĩ đến chẩn đoán này. Tuy nhiên cần
nội soi đại tràng để loại trừ chẩn đoán.

 Về biến chứng: BN có triệu chứng táo bón, xuất hiện gần đây khi
khối u to dần. Nguyên nhân nghĩ nhiều là do khối u chèn ép đại
tràng, trực tràng.

3. Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: U nang buồng trứng (T)

- Bệnh kèm  : Không

- Biến chứng: Táo bón

VII.                ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1.      Điều trị:

-          U nang buồng trứng thực thể

+ Kích thước lớn

 + Có biến chứng chèn ép trực tràng

+ BN 39 tuổi, chưa mãn kinh

+ Thể trạng tốt, không có bệnh lý nền

=> Phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng, kèm sinh thiết GPB. Nếu không
được ta có thể cắt tử cung bán phần.

2.      Tiên lượng:

 Gần: Dè dặt

Khối u buồng trứng kích thước lớn, chèn ép cấu trúc xung quanh

 Xa: Khá

Khối u nghĩ lành tính, tuy nhiên cần thêm kết quả GPB để có tiên lượng
chính xác trên bệnh nhân