DIREGCION NAGIONAL DE VIGILANCIA EPIOEMIOLOGICA, CIE-10 B26 Parotiditis Infecciosa (B26.0 <-> B26.9) ANTECEDENTES: La parotiditis es una enfermedad inmunoprevenible que por lo general no presenta complicaciones, sin embargo los datos de casos fatales en encefaltis par parotiditis es bajo y la mortalidad en general es de 1/1000 casos, secuelas permanentes ocurren en alrededor del 25% de casos de encefalitis. Las paperas es la causa principal de adquirir sordera neurosensorial en los nifics, afectando aproximadamente a 61100000 pacientes con paperas. La infeccion por paperas durante las primeras 12 semanas de embarazo esta asociada con un 25 % de incidentes de abortos espontaneos, pero las malformaciones no han sido demostradas (1). Las paperas fueron la causa principal de encefalitis viral en muchos paises, antes de la existencia de las vacunas. Para el 2002 la vacuna contra las paperas fue incluida en los programas. de inmunizacién de 121 paisesiterntarios. En paises donde la vacuna fue introducida, la incidencia de la enfermedad disminuyé drésticamente y paré la circulacion viral. En paises donde no se introdujo la vacuna la incidencia de la parotiditis permanecié alta, afectande significativamente a nifios entre los 5 y 9 afios de edad (1), en la actualidad la enfermedad suele ocurrir en jovenes. praduciendo epidemias en universidades o en lugares: de trabajo, En el Ecuador para el periode 2016-2018 la cobertura de vacunacién de SRP se encuentra ‘sobre el 80%, en peblacion con un grupo de edad de 12 a 23 meses de edad, SJUSTIFICACION: La parotiditis epidémica es una infeccién virica humana que afecta fundamentaimente a las glandulas salivales. Si bien se trata en general de una enfermedad infantil benigna, cuya Incidencia maxima se registraba entre los 5 y los 9 afios, antes de la introduccién de la vacuna SRP en el esquema nacional de vacunacién, en la actualidad la presentacion de casos de parotiditis se ha desplazado a grupos de mayor edad. con la particularidad que suele ser mas grave al presentar mayor frecuencia de complicaciones, La Direceion Nacional de Vigilancia Epidemiolégica analizo el comportamiento de la Parotiditis a nivel nacional desde el afio 2016, en donde se observa que la tendencia de la enfermedad ha ido aumentando es decir: que para ¢! afio 2016, en el Ecuador se notificaron 1344 casos de parotiditis, en e! 2017 se notifican 1472 casos y en el afio 2018 se notificaron 2685 casos cuya tasa de incidencia alcanzé el 15.70 por cada 100.000 habitantes en relacién a los afios anteriores, siendo el grupo etario mas afectado de 20 a 49 afios de edad CON un 30%, seguide del grupo etario de 15 2 19 afios con un 16%, es por esta razén que 1DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA actuaimente la modalidad de notificacién de este evento sera cambiado de grupal individual IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: Realizar una vigilancia continua y sistematica de los casos de parotiditis, de acuerdo con los procesos establecidas para la notificacion, recoleccion y analisis de los datos, generan infarmacién oportuna, valida y confiable para orientar medidas de prevencién y control del evento, permitiendo: = Caracterizar el comportamiento de parctiditis en tiempo, lugar y persona. = Evaluar ios indicadones de vigilancia del evento, Determinar la incidencia de paratiitis (2) DESCRIPCION: Conocida como paperas u “orejones” (2). es una enfermedad virica aguda, que afecta a las gléndulas pardtidas (salivales) y es causada por el virus de ARN de la parotiits infecciosa (Familia Paramixoviridae, Género Rubulavirus) (3). Clinicamente se earacteriza por el aumenta de volumen de la gléndula parétida generaimente bilateral y 8 veces las glandulas sublinguales o submiaxilares (4) La patologia parctidea es muy evidente ya que provoca una saliente generalmente conica por atrés de la mandibula, abajo y delante de ta oreja, desplazando muchas veces al pabelién hacia fuera y arriba (5). El cuadro clinico se inicia con unos prédromos inespecificos de 1 — 3 dias. que consisten en: febricula, malestar general, mialgias, cefalea y anorexia. Tras ello aparecen molestias en la pardtida y otalgia del mismo lado con posterior tumefaccién en una de las parétidas (25% de les casos), sin enrojecimianto de ta piel que cubre la glandula. Aunque a veces terda unos dias, en un 70 2 90% de casos la infeccién acaba siendo bilateral, dolorosa, principalmente con la masticacion y la ingesta de sustancias acidas, que alcanza a los 2— 3 dias su grado maximo, perdiéndose, tipicamente el Angulo mandibular (8). Las complicaciones en el curso de la enfermedad no son frecuentes pero una amplia variedad de otros érganos pueden involucrarse en el curso de la parotiditis, cuando so presenta después de la pubertad (2). Es asi como, en los enfermos adolescentes y adultos J6venes se observa Orquiepididimitis, compromiso del sistema nervioso central (presenténdose en la mayorla de los casos coma meningitis y en forma muy infrecuente como encefalitis). Otras manifestaciones inusuales son ta pancreatitis, hipoacusia permanente unilateral, miocarditis,tiraiditis 0 hepatitis en menor frecuencia (4). Diagnéstico diferencial (7): se debe tomar en cuenta que las lesiones de las glindulas salivales responden a un abanico de etiologias, Pueden ser inflamatorias, infecciosas, ‘obstructivas, granulomatosas 9 neoplasicas, por tal motive es importante tamar en cuenta el 2IREGCION NAGIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, inicio y la duracion de los sintomas, asi como su periodicidad, ya que estos orientan a la causa de la patologia, La presencia de episodios repetidos de tumefaccién parctidea orienta hacia la paroliditis recurrente de la infancia Una tumefaccidn difusa hace pensar mas en procesos inflamatorios; mientras que, una masa palpable puede tratarse de un calcula, un néduls inflamatorio © una neoplasia. El tipo de sintomas acompafiantes también ayuda a llegar al diagnéstico. Las lesiones acompafiadas de dolor y fiebre que muesiran un crecimiento répido suelen ser trastornos inflamatorios, aunque tampoco es aro que lesiones congénitas desarrollen cambios inflamatorios La tumefaccién y el dolor intermitentes asociados con la ingesta sugieren obstruccién de los ductes salivales. Una historia de traumatismo sobre las glandulas o sus zonas de drenaje puede hacer pensar en disrupcién o estenosis ductal. La afectacion bilateral orienta @ causas sistémicas, como trastoros autoinmunes o inmunodeficiencias, aunque la peretiditis aguda epidémica también puede ser bilateral Las infecciones por micobacterias atipicas tienen predileccién por las areas preauriculares y submandibulares. La exploracién fisica debe incluir la inspeccién de la piel y del conducto excretor. A veces. €5 muy Gti! la palpacién de la glandula, siendo mejor la palpacién bimanual (con una mano por encima de la piel donde se encuentra la gléndula y los dedos de la otra mano dentro de la boca). También es de ayuda comprimir la gléndula y exprimir el conducto para ver si existe algiin bloqueo u obstruccién a a salida de la saliva y para comprobar la naturaleza de las secreciones, especialmente si son purulentas, Es importante observar si hay afectacién del nervio facial que puede producirse mas. por infiltrados neoplésicos que: pat lesiones inflamatarias. Se debe establecer un diagnéstico diferencial con otras patologias como adenitis cervicales © submaxilares, parotiditis producidas por otros virus o bacterias, célculos selivales, enfermedad autoinmunes y tumores: = Parotiditis supuradas: Enrojecimiento habitual de la piel que la recubre y salida de pus por el conducto de Stenon. - Parotiditis crénica recidivante: Brotes de reactivacion de inflamacién glandular con salida de liquide mucopurulenta por el canducto. - Sindrome de Mikulicz: Tumefaccion de ta parbtida y de las gléndulas lagrimales con sequedad de baca y ausencia de lagrimas. = Tumeres parotideos: Infitracién leucémica en un cuadro generalGesaLue PuaLGA DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ‘Adenitis cervical: la lecalizacion nos es parotidea sina cervical con puerta de entrada frecuentemente localizable, enrojecimiento y aumento de tamafio del orificio el conducto de Stenon Grafico: Cadena Epidemicligica de la Parotiditis ‘Elaborado por: Ovecson Neciaal de Vighinda Epemolopea AGENTE INFECCIOSO: EI virus de la parotiditis infecciosa, miembra de le familia Paramyxoviridae, del genero Rubulavirus (8). RESERVORIO: Los seres humanos (8). TRANSMISION: Por el aire 0 por diseminacién de gotitas; también por contacto directo con la saliva dé una persona infectada (8) PERIODO DE INCUBACION: De 18 a 18 dias, con limites de 14.425 dias (8).DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: de 7 dias antes hasta 9 dias después de manifiesta el cuadro clinico. Tomar en consideracién las personas con infeccién asintomatica en un periodo aproximado de dos semanas (8). Griterios que se deben considerar para la definicién de caso: = Criterio clinico (7): Persona con prédromos de febricula, malestar general, anorexia, cefalea, miaigias, seguido de aparicién sdbita de tumefaccién unilateral o bilateral de las glandulas pardtidas, dolorosa al tacto (parotiditis), o de otras glandulas salivares, sin otra causa aparente. Criterio epidemiolégico (7): Contacto con un caso de parotiditis confirmade por laboratoria entre 12-25 dias antes de la presentacién de la parotiditis. ~ _ Griterio de laboratorio (7): Al menos uno de las siguientes: Respuesta de anticuerpos especificas del virus de la parotidtis (IgM 0 seroconversién de IgG) en el suero. — Detection del virus de la parotidiis por PCR en hisopado bucal, hisopado nasofaringes u orina, Estos resultados deben ser interpretados en funcin de los antecedentes de vacunacién ‘como se indica en la siguiente tabla: ‘Tabla 3. Regultados en funcién a los antecedentes de vacunacién. La deleccién de IgM en sue es un buen métedo para el diagnéstice de parotiditis Si fa IgM es negativa el caso se podria confirmar con: un suero en la convalecencia. «que demuestra seroconversion 0 un aumento ssignificativo (cuatro veces) en los titulos de IgG en sueros de fase aguda ¥ fase convaleciente En vacunades, la confimacén diagnostics por serologia (presencia de IgM en susro) es muy probable que no sea posible: ya que, ante una infeccién por virus salvaje, estas Personas desarrallarén una respuesta inmune. secundaria (aumento de IgG con ausencia de IgM) al haber tenide una estimulacion inmune antenor con la wacunacion, Por ello en los vacunados la confirmacién deberia hacerse mediante pruebas virolégicas (detecclén genémica con PCR © aislamiento del virus en exudado faringeo y on orina). [La PGR y el cultive celular permiten Confirmar un ca80 de parotcitie y son los mejores métodos de diagndsticos disponibles actuamente para detectar infeccxin por e! virus de la patctctis en 5DIREGCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA individuos vaeunados y en individuos no vaeunados (2) sri: Vigianis yan d Pago en Galil PUBIES ei REPORTER Ga Ca PSC Viana AN Sd PLES Parokl Parts yor afecnones de las aliniulassalvele F Alvarez Grea, V. Rodriguez dee RdeFemsidee Esperia Elabereda por Diecdén Naconal de Vgncia Een, = Criterio epidemiolgico (7): Contacto con un caso de parotiditis confimado por laboratoria entre 12-25 dias antes del inicio de los sintomas. Todo caso clinico que se haya producido en el eontexto de un brote con casos confirmades, Caso sospechoso (9): persona que satisface los criterios clinicos, con inicio agudo de sensibilidad e hinchazén unilateral o bilateral de la glandula pardtida u otra glandula salival que dura dos o mas dias, sin otra causa aparente (virus de la Parainfluenza, virus de Epstein Barr, virus de la influenza A, iH y ninguna causa infecciosa), o sospecha clinica de paperas debido a otros sintomas asociadas a paperas (por meningitis aséptica, encefalitis, pérdida de la audicién. orquitis, ooforitis, mastitis, pancreatitis), inexplicable por otro diagnéstico mas probable. Caso Probable (9): un caso probable es quien: = Cumple con la definicion de caso sospechoso y tiene un test positive de suera para deteccién de anticuerpas IgM © IgG. * ‘Cumple con la definicién de caso sospechoso y tiene nexo epidemiolégico con atro case canfirmiade 0 ligade a.un grupo © comunidad durante un brote de paperas. Caso Clinicamente compatible (9): 65 ! que cumple con Ia definicién de caso ‘Sospechoso con un nexo epidemiolagico y sin un test de suero. 0 con un resultade negative sin otra etiologia identificada. Caso descartado (9): son todos los casos que no cumplan can los ariterios antes meneionados, con otra etiologia identificada (Parainfluenza, Epstein-Barr, Adenovirus, etc.) Caso confirmado por laboratorio (9) siguientes formas: = Aislamiento del virus de paperas por cuttivo 0 reserva de la cadena de la pelimerasa de la transcripcién (RT-PCR) de una muestra apropiada de personas que cumplen con la definicién de case saspechoso. + Seroconversién de IgG negativa a IgG positiva segtin lo determinado por cualquier ensayo seroldgico esténdar en ausencia de inmunizacian contra las paperas en las seis semanas anteriores. on los casos confirmados en cualquiera de lasDIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIGLOSICA Z En individuos no vacunados, can aumento significative (cuatro veces mas) en el titulo de IgG de paperas en suero segin lo determinade por cualquier ensayo serolégico estandar. Caso confirmado por nexo epidemiolégico (9): persona que cumple con les eriterios clinicos y que esta relacionada epidemiolégicamente con un caso confirmade por laberatorio. Nexo epidemioiégice.- es definide como el contacto entre dos personas involucradas en lugar y tiempo en el que es plausible /a transmision de la enfermedad, es decir si cumple con Jos siguientes criterios: - Una de las personas es probablemente infecciosa (dos dias antes del inicio deta parotiditis manifiesta hasta cinco dias después). = La otra persona inicia la enfermedad con un comienzo aproximadamente 12 a 15 dias después del contacto con la persona infectada. - __ Almenos una persona en la cadena de casos vinculados epidemioligicamente es confirado por laboratorio. ‘Otras definiciones de interés en vigilancia: Caso importado (10): Caso confirmade por laboratario que inicia sintomas en un periodo menor o igual a 25 dias después de |a llegada de otro pais, asegurandose que no esta ‘vinculado epidemiologicamente con ningiin caso autdctono, Definicién de brote (10): la ocurrencia de dos 0 mas casos de parotiditis relacionados ‘entre si y ocurridos en el misma periodo y lugar La parotiditis es una enfermedad de notificacién individual, (llenar ficha de notificacién y clerre de casos EPI 1 = individual, ficha de investigacién clinico epidemiolégico) todos los casos “sospechoses ‘probables’ deben ser notificados de manera sistematica, por el pracedimiento habitual El responsable de epidemiologia investigara todos los casos detectados, recagiendo Ia informacion de forma individualizada segtin el conjunto de variables especificadas en la correspondiente ficha de investigacién epidemiolégica, asi como cualquier otra informacién de interes, Se establecerd las medidas de control que proceda, realizando las actividades indicadas mas adelante. Todos los profesionales, centros, servicios, Red Poblica de Salud, prestaran la colaboracién necesaria que se les solicite a tales fines.DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, Tabla 1: Modalidad de Vigilancia de la Parotiditis. TIPO DE VIGILANCIA Pasiva ‘Activa ~ bisquada de casos ante la notficacién de la sospecha de un caso en poblecién cerrada o Ia presencia de brates. Perlodieldad.- inmediata Tipo.- Individual Instrumentos.- Formularia de notificacién EPI1 —Indtvidual ‘Cuando 8 confirma la ocurrencia de un brote la notifcacion 2s inmadkata. CCriterio de inclusién: se realiza ia notiicacion de todos los pacientes con siagnéstica confimmado CIE 10 B26.0 <> 626.9 Fiche de notificacién y cierre de casos. (EPI 1 ~ individual) Ficha de Investigacsin clinico epidemiolégica iSTRUMENTO DE INVESTIGACION Elsborade por Grecatn Nacionalde Vigiancia Epidemislsica LABORATORIO El diagnOstice es clinico-epidemiologico. Se realizara la toma de muestras, que serén enviadas al laboratorio de referencia nacional, UNICAMENTE ante la presencia de brotes y en aquellos que cumplen la definicion de caso Sospechoso con complicaciones, (Se debe recolectar of 10% de muastras de los pacientes ‘sintomaticos diagnosticados en un brote, incluyendo de ser posible el caso indice) (11). La toma de muestras debe realizarse al primer contacto con al paciente Para lograr identificar el virus se pueden recolectar diferentes muestras; entre mas pronto se recolecte estas muestras, hay mayor probabilidad de identificar el virus (revisar anexo 1). Serologia: Ensayo inmunoenzimatico (ELISA) Muestra de suero.- 1 La muestra de sangre se debe extraer por puncién venosa 2 un tubo estéril (sera suficiente una muestra de 5 ml en nifios mayores y adultos y de 1 mi en lactantes y nifios pequefios. La sangre completa se puede almacenar entre 4'C y 8°C hasta 24 horas antes de ‘separar el suero, pero no se debe congelar. La muestra de sangre se deja coagular. A partir ‘del suero se pueden hacer pruebas para deteccién de anticuerpos IgM e IgG. Para deteccién de IgM, la muestra debe recolectarse hasta 30 dias después del inicio de la arotiditis. La segunda toma de muestra se debe recolectar 15 dias después de la primera 8PRBALOS Poauce DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA toma, La presencia de anticuerpos de tipo IgM 0 el incremento de al menos cuatro veces en el titulo de anticuerpos de lipo IgG entre la primera y segunda muestra son indicativos de infeccion aguda, Tipo de prueba: PCR Tiempo real Hisopado bueal: La obtencién de la muestra se podrd realizar hasta 9 dias después del Inicio de la parotiditis, pero de preferencia en los primeras 5 dias 4,- Usar un escobillén de poliéster 0 nylon, Masajear cuidadosamente el area de la glandula parotida (adelante de la oreja y cerca del angulo del maxilar) durante 30 segundos. 2,- Recolectar fluido reslizando un frotis de la parte superior cavidad bueal en el espacio que queda entre la mejilla y los molares; el ducto de la giandula pardtida (conducto de Stenon) drena la saliva justo en esta rea, hacia la corona del segundo molar superior. Para esto, frote el escobillén (come haciendo un barrido) en la parte mas superior de la encia sobre los molares superiores. 3.- Colocar el escobilién en un vial estéril que contenga medio de transporte viral (4 mi). 4.- No descartar los hisopes, dejarios en el tubo con el medio. Hisopados nasofaringeos La toma sera hasta 9 dias después del inicio de la parotiditis, pero de preferencia en los primeros § dias. Se obtienen frotando suavernente la encrucijeda nasofaringea y la pared posterior de la faringe con torundas de algodén esteriles a fin de desprender las células epiteliales. Los hisopos se colocan en medio de transporte viral Orina: La toma sera hasta 14 dias después del inicio de sintomas. ‘Se debe tomar de ser posible-a primera hora de la mafiana. Se recogera de 10 a S0cc. NOTA: Lo ideal es recolectar los 3 tipos de muestras mencionados: suero, orina y alguna de las hisopados, teniendo en cuenta los tiempos opartunos de recolaccin de cada una de las muestras. ENVASES ADECUADOS: ‘Suero: Crioviales de 2 mi Hisopado bucal 0 nasofaringeo: Tubos Faleén que contiene 4 mi de medio de transporte, Orina: Frasco estéril tapa rosca TRANSPORTE DE LA MUESTRA Todas las muestras deben mantenerse reirigeradas después de la recoleccion y pueden enviarse al laboratorio de referencia lo mas pronto posible, cumpliendo con las condiciones 9‘Se aALUD Pema DIREGCION NAGIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA adecuadas para Wransporte de material potencialmente infeccioso (triple empaque), y a ‘temperatura de refrigeracion (2 a8 °C) INVESTIGACION DE CAMPO: Cuando se confirma un caso por clinica, y se sespecha de brote, se debe iniciar una investigacion minuciosa e iniclar las actividades de control de brotes sin esperar a la confirmacion. Aplicar obligatoiamente el pracedimiento de manejo de brotes como se detalia en el manual de procedimientos del SIVE ALERTA Medidas de Prevencion: Vacunacién: = Educar a la poblacion sobre la importancia de la vacunacién normativa del Ministerio Salud Publica del Ecuador, — En nifios con esquema tardio es necesario revisar el carnet de vacunacién, Si no tiene antecedenta de vaeuna contra sarampién-rubéola-paperas iniciar el esquema y ‘completar conforme a la normativa de la Estrategia Nacional de Inmunizacionas contra estas enfermedades del Ministerio de Salud Publica, ~ Todo nifiofa que no tiene el esquema completo es susceptible de enfernar, mucho mas si se expone al virus de parotiditis Medidas de control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: Aislamiento de tipo respiratorio durante cinco dias desde e! comienze de la paroticitis, (inflamacion de ta parétida u otra glandula salival). La persona no deve acudir @ la escuela & a su lugar de trabajo durante cinco dias después del comienzo de la parotiditis. — __Desinfeecion concurrente de los articulos contaminados con secreciones nasales y faringeas; — _ Guarentena: exclusién de la escuela o del lugar de trabajo desde el 12 hasta el 25 aia despues de la exposicién a las personas susceptibies (Personas que no tienen inmunidad 0 que no fueron vacunas por alguna contraindicacién), y seguimiento de los contactos para detectar si se presenta algiin caso secundario. - La inmunizaci¢n después de la exposicion no siempre logra prevenir la infeccion. No obstante, todos los contactos de [a fuente de infaccion susceptibles © vacunades con menos de dos dosis de vacuna SPR deben recibir una dosis de ésta vacuna. = La inmunoglobulina humana no és eficaz y no se recomienda su uso. ~ Tratamiento especifico: ninguno Medidas en caso de brote: inmunizar a las personas susceptibles (segin esquema de vacunacion de! Ministerio de Salud Publica), en especial a las que estén en riesgo de exposicién. Para ello es importante determinar |a poblacién en riesgo y el rea afectada. Se 10DIREGCION NAGIONAL DE VIGILANGIA EPIOEMIOLOGICA debe vacunar a quienes no tengan prueba de inmunidad o que tengan menos de dos dosis de vacuna SPR, No es préctico ni necesario el tamizaje por medios seroldgicos para reconecer a los individuos susceptibles, dado que vacunar a las personas que ya son inmunes no presenta riesgo alguno (12). - Repercusiones en caso de desastre: ninguna = Medidas internacionales y recomendaciones par el viajero: ninguna Nombre Cargo Firma — ae Lak Leda. Gabrisla Vinueza : Director Nacional de . Revisado | pr atedo Olmedo Vigitancia E a Epidemiolégica Bibliografia: 1. WHO. ORIGINAL: ENGLISH WHO — recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases ** This document , produced in February 2003 , replaces the former. 2003; (February). 2. _Antunez M de los AR. 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Ventajas y desventajas de las pruebas de laboratorio. ‘asa alta de falsas negativos tiximo 30 dias Detecsiin de en pacientes con antecedente anticverpos | Suero | Sespuée det | Técnicasencilay | 1. a acién, por fo cual un IgM ees Sporn resultade negative no et : sintomas s concluyente Cuaniiicacson Ta muesira se de Sueros | debe recolectar | Técnica sencilla y anticuerpos | pareados | 1S dias después | _acondmica Feces: los dela 1 Deleccion del Hasta § dias Unrresuitado | Un resultado negative noes virus por RT- | Hisopado | después del | positive es muy soncluyente, ya que la PCR bucal inicio de confiable, es | seneiblidad e2 ve influenciads convencional sintomas concluyente. | por el tiempo de recoleccien de 2DIRECCION NACIONAL DE VIGILANGIA EPIDEMIOLOGICA Hasta 9dias | Permite hacer | ia muestra con respeeto al Hisopado | después del | genatipiicacion y | iniciode sintomas, y por ia nasofaringeo | inicio de epidemiologia calidad de fa muestra intomas molecular (fecaleceién, transporte, Hasta 14 dias mantenimiento, ete.). Téeniea eee después de! mas costosa Inicio de sintomas Foante:Wilancl y andis Ge evga en Saiud Publea do la Ropliea de Gnimbiay Preloeeia ua Viglancia en Salud Publics ross, 2