2020/6/2

社區醫療群的家庭醫師
提供特殊群體健康服務範例-

長期照護實務
台北市立聯合醫院
社區醫學部部主任
社區安寧發展中心主任
全觀心理健康中心主任
中興院區家庭醫學科主任
孫文榮醫師MD,PhD 照顧弱勢族群，守護市民健康

孫文榮醫師

家庭醫學專科醫師
安寧療護甲類照護醫師
台灣家庭醫學會繼續教育
委員會副主任委員
病主法核心講師
預立醫療照護諮商醫師
部定助理教授
衛生所主任兼醫師
醫策會2016醫療心職人

1
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您，可以，也應該…

評估病人長照需求
瞭解長照制度
盤點附近的長照資源
聯結長照服務
居家失能個案家庭醫師照護方案
目的:醫養結合
3

5W
Who:病人，家屬…
What:生活照顧，喘息服務…
Where:平房，公寓，有/無電梯…
When:每星期幾次…
How:申請，付費…

2
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長照2.0目標

健康
亞健康
衰弱 失智/失能
重病/末期 臨終

未來

現況

一、延長健康餘命

二、維持剩餘功能、減短臥床時間
5

長照2.0服務內容
社
A 居
家 區
機
構

健康 亞健康 衰弱 失智/失能 重病/末期 臨終

社區照顧關懷據點、文健站 餐飲服務
長 交通接送
樂齡學習中心、長青學苑
期 居家服務
照 預防及延緩失能計畫
居家護理
顧 巷弄長照站 居家復健

服 家庭托顧
日間照顧
務
小規模多機能
機構照護
C 失智服務據點

家庭照顧者支持服務、喘息服務
健
康 健康促進 出院準備服務 居家醫療
安寧
照
慢性病管理 照顧
護 6

3
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服 服 照

長照服務流程圖像
務 務 管
使 提 中
用 供 心
者 者

申請

稽核/複評 需求評估 核定計畫 核撥費用

失能等級 問題清單
（2~8）
申
訴 符合地方政府特約
可使用 各 條件之A或照管中心
類服務額度 負責擬訂照顧計畫 報
 長照服務額度內
 與案家協商 A 核
提供照顧計畫
(雙方合意簽名) 照顧組合(範例)
 居家服務
 專業服務
 喘息服務

執行各類服務
接受服務 申報費用
照顧計畫
A,B,C+ A,B,C+

長照需要等級(CMS)
進行長照 電腦判定長照 需
擬訂照顧計畫
需要評估 要等級(給付額度)
照顧組合
表
CMS-C01
(給付額度X1)
基本日常照顧*單位數
CMS-C02 協助沐浴*單位數
以「照顧管理評估量 (給付額度X2) 營養照護*單位數
表」評估 CMS
CMS-C03
機構類型 收案人 (給付額度X3)
數 依據ADLs分數等級、
IADLs障礙項數、心
全日住宿型 2,626
智障礙、特殊照護、 CMS-C05
情緒問題行為分數 (給付額度X3) 家務協助*單位數
居家服務型 1,073 等因子，分為2-8等 安全看視*單位數
級 餐食照顧*單位數
居家護理型 585

社區型 1,252
合計 5,536

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長照需要等級(CMS)檢討修正
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

4.失智症個案
­ CDR為失智疾病診斷的工具，評估項目包括：記憶力、定向感、解
決問題能力、社區活動能力、家居嗜好及自我照料。
­ CDR等級未能直接對應個案所需日常生活或社區生活所需長期照顧
程度，例如：輕度失智症確診個案，可能獨立完成外出、洗澡等
日常生活功能，不需長照服務。
­ 以CMS分析舊案，CDR 0.5分者高達97.26%可獲得服務、CDR 1分以
上者100%皆可獲得服務；且約8成5個案CMS給付核定時數優等於舊
制
­ 參考日本及德國等國，維持照顧管理量表中情緒及行為型態(遊走
、妄想、重複行為等14項)分數替代CDR。
­ 因應外界意見及銜接長照1.0，調整失智症個案以納入疾病史合併
短期記憶障礙2題以上即可，採計情緒分數計算替代以CDR判定失
能等級，並放寬2級至情緒分數3分以上即可獲得服務
7

CMS檢討修正成果
等級 CMS 修正版條件
(失能人數)
1a 診斷失智症者且無ADL失能
(<11.0萬人)

1b 衰弱評估(SOF)3題中任2題以上符合者，同時IADLs之購物、備餐、處理家務、洗衣服及外出等5題中任1 
(7.5萬人) 題以上需別人協助或無法完成者 劉阿公，
右眼因
第二級 (ADLs 分&IADLs障礙 項&(情緒及行為型態 分或無心智障礙))
車禍失
(30.7萬人) 或(ADLs 分&IADLs障礙 項&心智障礙者情緒及行為型態 分以上) 劉阿公新等級:10,020元
或(ADLs 分&IADLs障礙 項)
明，走
第三級 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項) 路需用
(8.8萬人) 或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項&(情緒及行為型態 分或無心智障礙)) 拐杖，
第四級 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項) 步態緩
(22.1萬人) 或(ADLs 分&IADLs障礙 項&心智障礙者情緒及行為型態 分以上) 慢，住1
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 & (情緒及行為型態 分或無心智障礙)) 
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 & (情緒及行為型態 分或無心智障礙者)) 
樓，而
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項&心智障礙者情緒及行為型態 分以上) 曬衣服
第五級 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項&(情緒及行為型態 分或無心智障礙)) 或
需到4樓，
(10.8萬人) (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項) &(情緒及行為型態 分或無心智障礙) 或 無電梯，
(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 &心智障礙者情緒及行為型態 分以上)  平常用拐
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 & 心智障礙者情緒及行為型態 分) 杖很緩慢
第六級 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 & 無特殊醫療照護)
(12.3萬人) 或 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 項 &心智障礙者情緒及行為型態 分以上)
爬 到4樓
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項&心智障礙者情緒及行為型態 分以上)  。
或(ADLs 分 & IADLs障礙項數 項&心智障礙者情緒及行為型態 分以上)

第七級 (ADLs 分 & IADLs障礙項數 & 有特殊醫療照護)

(7.6萬人) 或(ADLs 分 & 無特殊醫療照護)

第八級 (ADLs 分 & 有特殊醫療照護)

(17.2萬人) 或ADLs=0分 8

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長照給付及支付架構
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

地方政府(照管中心)
(特約服務單位、發展因地制宜的服務項目、
接受民眾申訴、品質監測、核銷費用）

長照需求者 提供服務
(申請長照服務、接受照顧管理
服務單位
評估、討論照顧計畫、 (提供服務、品質內控、申請服務費用）
負擔部分金額） 部分負擔

11

給付及支付基準
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

• 公告：106年12月29日長期照顧（照顧服務、專業服務、
交通接送服務、輔具服務及居家無障礙環境改善服務）給
付及支付基準
• 第一節 給付（總則）
– 長照需要等級、長照服務給付額度、部分負擔、長照
服務給付額度請領資格、各類服務給付額度給付條件
（給付限制）、部分負擔及自費
• 第二節 支付（總則）
– 服務完成定義、照顧組合及支付價格、新服務收載
• 第三節 照顧組合表

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長照服務請領資格
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

• 長照服務請領資格應為長照需要等級第2級（含）
以上者，且符合下列情形之一者：
– 65歲以上老人；
– 領有身心障礙證明(手冊)者；
– 55-64歲原住民；
– 50歲以上失智症者
維持原長照2.0
(具身障手冊、診斷書、 規定
醫師意見書或CDR分數
確診相關資料)

13

長照服務給付額度
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

不 喘息服務給
扣 照顧計畫 個人額度
服 付額度
務 擬定、服
給
付 務連結、
照顧及專業服務
額
度
照顧管理 給付額度
、
免
部
分 交通接送服務給 各類服務給付額度
負 政策鼓勵 付額度 不互相流用
擔
的
（原服務
照 加成機制） 輔具服務及居家
顧
組 無障礙環境改善
合 服務給付額度

適用居家及社區長照需要者 13

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長照需要等級、長照服務給付額度及
衛生福利部
部份負擔比率
Ministry of Health and Welfare

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資訊系統自動產出等級、
4類額度及部分負擔金額

交
通
接
送 喘
失 息
能 服
等 務
級

照 輔
顧 礙具
及 環服
專 境務
業 改及
服 善居
服家
務 務無
障
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各類服務給付條件 1/2

衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

• 本基準不適用於長照住宿式機構之服務使用者
• 照顧及專業服務
– 聘僱外籍家庭看護工或領有政府提供之特別照
顧津貼之長照需要者，僅給付30%，並限用於專
業服務照顧組合。
• 交通接送服務
– 分4類（依106年補助規定）
– 僅給付長照需要第4級（含）以上，並限定使用
於照顧計畫中之就醫或復健，其提供形式或交
通工具依各縣市政府規定辦理。
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各類服務給付條件 2/2

衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

• 輔具服務【雙軌制】
– 同時領有身心障礙手冊者，得依身心障礙者輔
具費用補助辦法申請補助，但輔具使用年限未
達最低使用年限之相同項目不得重複申請。
• 喘息服務
– 接受機構收容安置；已僱請外籍家庭看護工之
家庭，外籍家庭看護工無法協助未滿一個月者
→不給付。

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輔具需求(建議)清單
衛生福利部 載具之輔具需求清單畫面
Ministry of Health and Welfare

• 系統依量表填寫內容自動帶出 18

個案可給付之輔具範圍(如洗
澡需協助者可給付「馬桶增高
器、便盆椅或沐浴椅」)。
• 相較以往部分項目以ADL或
IADL分數做限制，輔具清單以
功能分級且更加精確判斷個案
所需，另加入「排除條件」(
如：視力重度障礙以上不給付
電動輪椅)，避免民眾得到不
適用的輔具。
• 若照專依專業判斷個案尚有額
外輔具需求，亦可填寫於其它
。

自費規定
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

• 未載明於照顧組合表中之服務。
• 單項輔具租賃價格或購置價格超過照顧組合表所
訂之價格上限部分。
• 照顧組合表載明服務內容及服務主體除了長照需
要者以外，尚包括他人（主要為家人）且非為另
一長照需要者，則其須自行負擔依照顧組合表規
定比率之費用。
• 超過核定之長照服務額度者。

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長照給付及支付服務流程示意
個案或 照管中心或A（社區 A或B（各類服務特約機
家屬
照管中心 整合型服務中心） 構）

系統主動顯
示問題清單 派案予
及失能等級 特約服 申請服
申請 (額度) 務單位 務費用

需求評估 於個案額度內與案 提供長

家討論確定所需之 照服務
照顧組合

申請長照 需求評估 依照顧計 依照顧計

1.完成評估後，系統自動帶出長照失能等級、長
服務/接受 /核備照 畫提供服 畫及長照
照服務額度及問題清單。 2.A之個管員以其專業
長照需要 顧計畫 務 給付及支
判定勾選個案所需的服務 措施後，於額度內與
評估 付基準申
案家討論所需之照顧組合，
並決定服務頻率、特殊記載事項，形成照顧計畫。 請服務費
用
3.將個案照顧計畫登錄資訊系統，並向長照中心
核備。 4.服務連結：將個案依所需之服務派案
予特約服 務單位(A、B、C+)

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34項照顧問題清單
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

編號 照顧問題 編號 照顧問題
1 進食問題 18 疼痛問題
2 洗澡問題 19 不動症候群風險
3 個人修飾問題 20 皮膚照護問題
4 穿脫衣物問題 21 傷口問題
5 大小便控制問題 22 水份及營養問題
6 上廁所問題 23 吞嚥問題
7 移位問題 24 管路照顧問題 第34項其他問題：
8 走路問題 25 其他醫療照護問題 當個案有未列於前33
9 上下樓梯問題 26 跌倒風險 項、或照專認為個案
10 使用電話問題 27 安全疑慮 有而未由系統自動帶
11 購物或外出問題 28 居住環境障礙 出的照顧問題，可寫
12 備餐問題 29 社會參與需協助 在其他問題，並請於
計畫簡述中簡單說明
13 處理家務問題 30 困擾行為
原因，以利進行問題
14 用藥問題 31 照顧負荷過重
清單的增修調整。
15 處理財務問題 32 輔具使用問題
16 溝通問題 33 感染問題
17 短期記憶障礙 34 其他問題 22

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照顧問題清單與量表之連結
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

※問題清單及服
務措施於載具
APP上之示意圖

23

照顧組合表
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare
BA01使用1次的部分負擔：
1.扣長照使用
1.一般戶：260*0.16=41.6元
者的額度。
2.部分負擔計 （收41元）。 2.中低收入戶：
算的依據。 260*0.05=13元
（收13元）。

編號 照顧組合 組合內容及說明 給（支） 原民區或離

付價格 島支付價格 服務提供者
（元） （元） 提供附表4所
列地區之民
BA01 基本身體 1.基本身體清潔服務，下列任1組合： 260 310 眾服務後的
第1個字
母為服 清潔 (1)協助刷牙洗臉（含口腔照顧）及梳 支付價格
務類別 頭修面、身體部分清潔、更換衣物。
服務提供者費用
(2)床上擦澡、床上洗頭、更換衣物
A碼：照顧管理及政 申報： 1.非原
（含當次更換尿片）。 民區或離 島的
策鼓勵 B碼：照顧
服務 C碼：專業服
2.本組合得配合長照需要者需求，於同 民眾，申請 260
務 D碼：交通接送 日不同時段分次服務。 元/1組合。
服務 E碼：輔具服 3.本組合服務原則1日使用1組；必要時 2.原民區或離島
務 F碼：居家無障 的民眾，申請310
得早晚各使用1組服務。
礙環 境改善服務 元/1組合。

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長照服務給付額度與照顧組合
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

不扣服務給付 照顧及專業服 交通接送服務 輔具服務及居家

喘息服務給付
額度 務給付額度 無障礙環境改善
給付額度 額度
服務給付額度
(A碼） (B碼、C碼） (D碼） (G碼）
(E碼、F碼）
• AA01 • BA01 • DA01 •EA01 • GA01
• 照顧計畫擬定與 • 基本身體清潔 • 交通接送(依各 •馬桶增高器、便盆 •   居家喘息服務
服務連結 • BA08 縣市政府核定價
椅或沐浴椅 ‐‐全日
• AA05 • 足部照護 格)
•限購置 • GA03
• 照顧困難之服務 • BB01 •EB04
加計 • 日間照顧(全日)‐‐ •   日間照顧中心
•帶輪型助步車 喘息服務‐‐全
• AA08 第1型
•可租賃可購置 日
• 晚間服務 • BC01
•EC09 • GA05
• 家庭托顧（全日）
•電動輪椅(含加裝沙 •   機構住宿式喘
‐‐第1型
發型座椅、擺位型 息服務
• CA01 座椅、電動變換姿 • GA06
• IADLs復能照護‐‐ 勢功能、或使用非
•   小規模多機能
居家 比例式控制器)
服務‐夜間喘
• CB01 •限租賃 息
• 營養照護 •FA01
• CB04 •居家無障礙環境改
• 臥床或長期活動 善‐扶手
受限照護 •限購置

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擬訂照顧計畫輔助工具
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

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申報費用超過給付額度處理原則
衛生福利部
Ministry
Ministryof Healthand
of Health andWelfare
Welfare

系統依新版 服務單位 服務單位

CMS轉換等級 提供服務 申請支付

依原本頻率提
供服務但超出 將個案姓名
回復
給付額度的個 及ID提供予
案(可參考支付 處理原則
本部社保司
計算機)

寄到
mohwltci888@gmail.com
3月份申請支付 並留下連絡人、電話及服務單位
27

舊案轉銜--個案有使用照顧管理量表評估
• 給付皆採新CMS等級額度
• 有使用舊制照顧服務
• 新CMS等級給付額度較優，就用新CMS等級及額度註
照顧及專業服務 • 舊核定時數*385元較優，依民眾意願選擇擇優處理
• 無使用舊制照顧服務(例如僅使用舊制居家護理/居
家復健)：新CMS等級及額度

交通接送 • 新CMS等級及額度

輔具服務及居家無障 • 新CMS等級，額度一律為3年4萬元(扣除已
礙環境改善服務 使用未到期項目及金額)

• 新CMS等級及額度，若個案為舊制「重度」，可
喘息服務
採新CMS第7級額度

註：新CMS額度：106.12.29本部長照司籌備辦公室公告之長期照顧給付及支付基準「附表1、長照需要等級服務額度及部
分負擔比率」額度
備註：不論民眾是使用以上單一或複合式服務項目，本表可各項目服務對照

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舊案轉銜--個案無使用照顧管理評估量表評估
• 有使用舊制照顧服務→運用「核定」時數*385換算較接近的新CMS等級
• 無使用舊制照顧服務→運用舊制等級對照：輕度為新CMS第2級、中度第4級、
重度第7級；若民眾表示不滿意則啟動複評
‧有使用舊制照顧服務及專業服務(或僅使用舊制照顧服務)
‧新CMS等級給付額度較優，就用新CMS等級及額度
照顧及專業服務 ‧舊核定時數*385元較優，依民眾意願選擇擇優處理
‧無使用舊制照顧服務(例如僅使用舊制居家護理/居家復健)：輕度
為新CMS第2級、中度第4級、重度第7級

‧有使用舊制照顧服務：運用「核定」時數*385換算較接近
的新CMS等級
交通接送 ‧無使用舊制照顧服務：輕度為新CMS第2級、中度第4級、
重度第7級

‧新CMS等級，額度一律為3年4萬元(扣除已使用未到期項目
輔具服務及居家無障礙 及金額)

環境改善服務
‧有使用舊制照顧服務：運用「核定」時數*385換算較接近
的新CMS等級；但若個案為舊制「重度」，可從優採新CMS
喘息服務 第7級額度
‧無使用舊制照顧服務：輕度為新CMS第2級、中度第4級、
重度第7級

註：不論民眾是使用以上單一或複合式服務項目，各服務項目可對照本表

領有身心障礙手冊身心障礙者銜接新制處理原則
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

 領有身心障礙手冊之身心障礙者（舊制個案） ，尚未換證前，依規定享有居家服務部分時數免費，合計有1,091人。
預計至108年7月前全面換證完畢，銜接新制。
 領有身心障礙手冊身心障礙者銜接新制處理原則：
1. 舊制個案之部分負擔，依所核定長照需要等級及長照服務額度，扣除免費時數換算後之額度依身分別計算，各等
級換算額度及部分負擔計算如下表。
2. 請地方政府針對舊制個案造冊，其免費時數換算之額度，由服務提供單位直接向地方政府請款。
3. 舊制個案之免費時數換算之額度，僅限定使用居家服務，無法將給付額度使用於其他長照服務。

107年長照給付及支付新制
核定長照需要等級及長照服務額度 身障舊制個案 身障舊制個案
居家服務 免 尚需部分負擔額度及比率
費額度
第2級 10,020 輕度 6,940 一般戶：16％ 1.5~2.5倍 低收入戶
3,080 ：5 ％ 及 中低收入
第3級 15,460 12,380 戶
：全額補助
第4級 18,580 中重度 12,420
6,160
第5級 24,100 17,940

第6級 28,070 21,910

第7級 32,090 極重度 19,770

12,320
第8級 36,180 23,860

備註：領有身心障礙手冊身心障礙者換證後，不再有免費時數之補助，依福利身分別（一般戶部分負擔比率為16％、1.5~2.5倍戶部分
負擔比率為5 ％ 、低收入戶及中低收入戶全額補助）及核定長照服務額度，計算部分負擔的金額。 38

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「醫師意見書」教育訓練

衛生福利部
Ministryof
Ministry of Health
Health and
andWelfare
Welfare

居家失能個案家庭醫師照護方案

衛生福利部
108.5.25

31

方案內容-1
衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

衛生福利部
Ministry of Health and Welfare

 收案對象
– 經照管專員初次評估或複評，長照需要
失能等級第2級~第8級之居家失能者。

32

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方案內容-2
衛生福利部
衛生福利部
Ministry
Ministry of Healthand
of Health andWelfare
Welfare

 服務流程(1/2)
– 個案經照管中心需求評估，針對符合收案條件之個案
，轉介 特約單位(醫療院所)，並由醫師開立 醫師意見
書，提供照管專員及A單位個管員作為照顧計畫擬定
之參考。
　 長照服務法：接受醫事照護之長照服務者，應經醫師出具意見書， 並
由照管中心或直轄市、縣(市)主管機關評估。

　 每6個月需重新開具醫師意見書。醫師意見書1年2次，須進行家訪。
33

醫師意見書
為電子化作
業，於資訊
系統登打

34

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 2020/6/2

方案內容-3
衛生福利部
衛生福利部
Ministryof
Ministry of Health
Health and
andWelfare
Welfare

 服務流程(2/2)
– 醫師及護理師每月進行個案健康及慢性病管理與諮羿
，宣導及推動「預立醫療照護諮商(ACP)」及「預立
醫療決定 (AD)」，視需要與長照個案管理人員聯繫，
並適時轉介醫療及長照服務。
　 服務須留有紀錄，應每月於照顧管理資訊平台填寫個案管理紀錄摘要
，詳細記錄由服務單位保存備查。

35

紀錄摘要為
電子化作業，
網底處為系
統功能

11

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方案內容-4
衛生福利部
衛生福利部
Ministry ofofHealth
Ministry Healthandand
Welfare
Welfare

　 可併同相關計畫同時執行
– 符合全民健保居家照護(含居家醫療照護整合計畫)收案條年之個
案，有抽血、檢驗等醫療服務之需求， 可 由 同 一居家照護收案醫
師於本方案開立醫師意見書或個案管理時併同執行
　 醫療服務由全民健康保險支付，期能逐步落實簡易檢驗於基層醫療院
所執行。
　 預防篩檢、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目不
屬健保給付範圍。

　 結案：長照個案之長照服務若結案，本方案亦隨之結案。有居
家醫療需求之個案，回歸健保「居家醫療照護整合計畫」或
「家庭醫師整合性照護計畫」。
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居家失能個案家醫方案服務流程
長照服務流程 醫師健康管理流程
個案提出申請

照管專員
長照需要評估
醫師家訪收案

A個管
擬訂照顧計畫 開立醫師意見書
申報
B單位
費用
提供長照服務 健康及慢性病管理
※定期家訪並輔以電訪
6個月 、遠距視訊
核撥
更新照顧計畫
費用

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長照服務資訊流程圖

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服務提供單位
衛生福利部
衛生福利部
Ministry of Health
Ministry of and Welfare
Health and Welfare

 參與健保「居家醫療照護整合計畫」或「家醫
計畫社區醫療 群 」之醫療院所(不限家醫科)，
且以基層診所為優先。
　 無該計畫醫療院所之地區，可由衛生所參與
本方案。
　 上述醫事機構與縣市政府特約為長照服務單
位， 並僅提供「AA12開立醫師意見書」之服
務。

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人員及工作職責--醫師
衛岥福利部
衛岥福利部
Ministry
MMinistry
inistry
Ministry Ministry
of Health of
ofof
of
and Welfare
Health
HealthHealth Health and
and
and
and
 收案後7天(工作天)內開 立 醫師意見書，若為「銜接長
WelfareWelfareWelfareWelfare

照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元 服務
試辦計畫」之個案，則不受該日數之限制。
　 每6個月需重新開立醫師意見書。
　 需定期家訪、慢性病診療及監測成效，並視個案需要
分級醫療轉診、宣導及推動「預立醫療照護諮商 (ACP)
」及「預立醫療決定(AD)」等。
　 加入本方案6個月內完成相關訓練：依「長期照顧服務人
員訓練認證繼續教育及登錄辦法」進行認證、繼 續教育
及登錄，完成長照培訓共同課程、ACP及AD等。
　 每名醫師收案上限：200案。

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人員及工作職責--護理師
衛岥福利部
Ministry
Ministry
Ministry of MHealth
inistryMinistry
and of
Welfareof
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Health
HealthHealth Health andand
and
and
　 健康及慢性病管理(依醫師開立之診斷、照護項
Welfare
Welfare WelfareWelfare

目及照護目標)、衛教指導、即時反應個案狀況、
個案追蹤(電訪或家訪)與評估、依個案需要與照
管專員或A單位個管員聯繫協調。
　 每名醫師搭配1至數名護理師(個案管理師)，可
由特約機構自聘或以報備支援之方式與居家護理
所合作。
　 每名護理師個案管理上限：200案。

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評核指標
績效指標 衡量標準 年度預算目標值
108年度 109年度
高血壓監測率 該年度所負責個案數中，可完成每4個月 90% 95%
1次家訪均有量血壓個案數
高血糖監測率 該 年度所負責個案中，有糖尿病病情穩 定 60% 70%
之失能者，一年至少二次可完成糖化血紅素
檢測個案數
高血脂監測率 該年度所負責個案中，有高血脂症之失能者， 60% 70%
一年至少二次可完成三酸甘油脂、低密度脂蛋
白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇檢測個案數

預 立 醫療照護 參與本方案之醫師及護理師(個案管理師)於加 100% 100%

諮商訓練課程 入方案後6個月內，完成預立醫療照護諮商訓
完成率 練課程之人數
ACP及AD完成 該年度收案滿6個月之個案(扣除無行為 能 30% 30%
宣導率 力者)中，完成宣傳ACP與AD之個案數

獎勵機制：完成本方案個案之預立醫療決定，每名個案補助1,500元。

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願 景
醫術好~必要項目
照顧好~加分項目
醫術好+照顧好~Very Good

醫養結合，全人照護
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感謝聆聽
敬請指教

照顧弱勢族群，守護市民健康

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