Republic of the Philippines)

)S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY NG PAG-UURONG NG DEMANDA

AKO, _________, Filipino, __ taong gulang, at kasalukuyang naninirahan sa

____________, matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasalaysay
ng mga sumusunod:

1. Na, ako ay naghain ng demanda laban kay _______, ng “________” na

may NPS Docket No. ________ at kasalukuyang nakabinbin at dinidinig
sa Office of the Prosecution of _______;

2. Na, nagsampa ako ng demandang ito sapagkat, noong ______ sa

_________, (ilahad ang nangyari);

3. Na, pagkatapos kong pag-aralan ang mga bagay-bagay na may

kinalaman sa nasabing kaso ay aking napagtanto at napag-isip isip na ito
ay resulta lamang ng hindi pagkakaunawaan at walang kasalanang
ginawa sa amin si ________;

4. Na dahil dito, hinihiling ko na ipawalang bisa na ang nasabing demanda

laban kay ________ at hindi na ako interesadong tumestigo at ipagpatuloy
ang nasabing kaso sa kadahilanang nakasaad sa itaas nito;

5. Na, ginawa ko ang salaysay na ito ng buong laya, kusang loob, walang
pananakot, pamimilit o pabuya; at

6. Na, naiintindihan ko ang nilalaman ng salaysay na ito at alam ko na hindi

ko na pwedeng buhayin pa ang kasong ito laban kay __________
matapos lagdaan ang salaysay na ito.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, ako ay lumalagda ngayong ika ____ ng

________, 2021, dito sa ______________________.

Nagsasalaysay

Nilagdaan at sinumpaan ngayong ika ___ ng ________, 2021 dito sa

______________. Ipinakita ng nagsasalysay ang kanyang ________________ na may
numerong __________________ bilang patunay na siya ang lumagda sa salaysay na
ito.