Program Studi Kedohteran Gigh 7 FRIK-UMY Jin, HOS Cokroaminoto 17 Wirobrajan WES Yogyakarta 0274 — 618122 (Hunting) Data Identitas Sosial Pasien/sociat identity oata Patient [DUST PASIEN DENGAN HURUF KAPITAL SAAT PENDAFTARAN PERTAMA KALI (*sesuai KTP) led by PATIENT wth capita leer at Firs Regain (New Pant Onl) jaSilang (X) pilihan yang sesuail/ cross she appropriate choice fama Lengkap norm COOOOG) None [lempat/Tgl Lahir face / Date ori jenis Kelamin oPerempuian er Female |Alamat tides Kec Kab. Propinsi Disrit Sub Prove Fontes |Golongan Darah = :cA B50 AB ood Tipe Status Pernikahan |: oBelum Nikah GNikah GJanda oDuda Mri Sts Shale Maried Widow Widowir Agama rolslam oksisten GKatholik GHinda GBudhaoLain-Lain ine ‘ialem —Christon Catto Hind ‘Budke ‘uke [Pendidikan :0TK oSD oSMP oSMA — oPerguruan Tinggi oLain-lain tations "re Scho! / Elementary Schoo! / Junior High Schoo! / Senior High Schoo! / College / Other ‘ekerjaan :OPNS oTNI-POLRI aSwasta oWiraswasta oPelajar-Mahasiswa oPetani oLain-Lain upon Git Cervant/ Atay Poe / Private Sector / Enmepenursip/ Sudent/ Famer 1 Labor / Other Ip. HP. Warganegara. : OWNI OWNA Phone Chien Indonesian Foeigh |Penanggung Jawab (P. J) Pasien Yang Dapat Dihubungi Selain Pasien / vndersrter who canbe contact bs patient lHub. Dengan Pasien : Orang Tua Swami Cistri Anak OSeudara ftrion wh Print ‘rent Hustond Mie Chiltren Brother fama PS Es JAlamat PJ licen des Ree Kab, Dari Sabie ee WPekeriaan CNS CITNEPOLRI Clswasta CWirswasta CPelajar-Mahasiswa CPetani OLain-Lain a rant / Hla Police / Pte Secor ( Enmpencup 1 Sident Famer {Labour / Osir PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT G_ Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menaati peraturan yang ada di RSGMP-UMY hereby detare that wil bey all eguation at RSGMP-UMY Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan / tindakan yang diperlukan I hereby agree to do inspection / necessary medial treatment Gi Saya memberi kuasa kepada dokter dan atau koas yang merawat saya untuk memberikan keterangan medi J authorize the dents and young dens who treated é to give a medical certiicate saya guna kepentingan pendidikan dan penelitian inorder to educational and rezearch consideration C1 Saya setuju/tidak setuju identitas saya di informasikan kepada dokter dan atau koas guna kepentingan 1 agi! disagree my identity nf to dentist andor young dents! pendidikan dan penelitian trond to educational and research consideration Qo Ace Pemeriksaan Lengkap Dokter Gigi! Operator Youyakarta, ( pS — ( a) Tid & Nama terang dokter Tid & Nama terang koaseer Connon tani RSGM in = [[JRFCM) tects tama Yona Nama vy = wo. kM OOOO Umur Tho Bln__Hr Riwayat Alergi = Data Medik Umum 1. Penyakit Jantung tidak ada/ada 2. Diabetes tidak ada/ada/puasa jam pp 3. Haemophilia tidak ada/ada = 4. Hepatitis tidak ada/ada 5. Penyakit lainnya tidak ada‘ada 6. Alergiterhadap Obat tidak ada/ada 7. Alergi terhadapMakanan tidak ada/ada * Keluhan Utama :- Progam Su Kad r ‘Fakultas Kedokteran (LIBSOM, urvesne ihren Yasaka Nama ‘Umur Tho Bin___Hr PEMERIKSAAN FISIK LP’) Riwayat Alergi worm LIL] = Kesan Umum Kesehatan Penderita: © Vital Sign: 1. Tekanan darah 2. Nadi 3. Pemafasan 4. Suu 5. Berat Badan 6. Tinggi Badan + Pemeriksaan Ekstra Oral : limite) Hipertensi/Hipotensi/Normal X/Menit ‘X/Menit ic) Kg cm (Kepalaimuka, kulit, mata, hidung, bibirtelinga, muskulus skeletal, system penguyahan, kelenjar ludah dan Fasial_ | Neuromuscular K. Limfe TL Rig TMI Deformitas Nyeri Tumor Gangguan| Fungsi * Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan (berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)3SGM-UMY Cae \in, HOS Cokroaminoto 17 Wirobrajan | PE MPERIKSAAN FISIK WUMY rogyakarta ama uP) No. RM. Oo Umar: Thn___Bin_Hr Riwayat Alergi a = Pemetiksaan Rongga Mulut (Intra Oral) PETA MUKOSA dan JARINGAN LUNAK : (Mukosa Bibi, Pip, Dasar Mulut, Lidah, Gingiva, Palatum dan Orofaring) + Diskripsi Lesi/ Kelainan yang ditemukan : (Bevikan cirt-cir dan letak lexi serta Difernsial Diagnosisnya)Program Studi Kedekteran Gig TL RRM Fakir Ketan JOY Univers Muammadyah Yooyakarta Keterangan Medik Dental Lainnya: mur: Thn__Bin__Hr Riwayat Alergi aan 13: 28 1 _ 7 6 ee = 26 15 (55) 25 (68) 14 (54): 24 (64):_ = 13 (3): 23 (63): 12 (52): 22 (62): 1G): 21 (61): 18 7 16 45 14 13 12 11 21.22.23 2425-26 27 28 ica BS Be 83 82-81 71 72-73 74 75 AB 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 GH) — Sle ea 32(72) :_ 43.63) 3373): i : a 34(74) 2 poe) ————— 35075): a oe —— 36 47 37 48 38Progam Su Kester TF gcay Fats Kookivan JM’ Universitas Munammadiyah Yooyakarta fama jmur :____Thn Bln___Hr 13 17 16 35 14 13 12 11 21 22, 23 24.25 26 27 28 ODONTOGRAM uP) vow. CODON Riwayat Alergi 5 Ra 83 az BI te AR 47.46 45 44 43 42 41 Malposisi Gigi Individual 18: 17: 16 15(55). 14(54). 13(53)... 12(52) 6). ABD. 42(82). 43(83). 44(84). 45(85). 46: 4 48 S5 54 53 52 S51 61 62 63 64 65 CED nn 31 72:73:74 75 32 33 34 35 36 37 38 28: 21: 26: 25(65). 24(64). 3). 22(62), 3171), 31(71), 32(72), 33(73), 34(74). 35(75). 36: 37: 38:ere LEMBAR DIAGNOSA DAN RENCANA (BSC PERAWATAN UIMLY. Unwersitas Munammadiyah Yogyakarta Nama vey worw LICL Umur Tho Riwayat Alergi Elemen Gigi T ‘Rencana Perawatan | Nama Dokter/ Operatorne) i ety aomecer cae LEMBAR TINDAKAN Nama uy worm LILI Umur Riwayat Alorgi fener re ‘Tanggal Perawatan ‘Nama Dokter/, OPERATOR