Bucaramanga, 1 de octubre de 2021 CUENTA DE COBRO PRODUCTOS HOSPITALARIOS S.A. PRO-H NIT, 804016084-5 DEBE A: DROGUERIA LA FE NIT. No. 2671784 LA SUMA DE: SETESIENTOS MIL PESOS ($700.000) POR CONCEPTO DE: servicio asistenciales de dispensacion de medicamnetos, insumos y dispositivos medicos de la farmacia LA FE mit. 267176%, correspondiente al mes de : Agosto y Septiembre del 2021. N° de cuenta de Ahorros 91600033102 Bancolombia 91600033102 Firme Representante legal c.C. 26717871 Correo electrénico: mceballos264@gmail.com Teléfono de contacto: 3023585877svcarimaren Ade Che de 2004. Sefiores PRODUCTOS HOSPITALARIOS S.A Ciudad ‘Atendiendo ala Ley 1819 del 28 de diciembre de 2016 Articulo 383 Pardgrafo 2 me permito declarar bajo gravedad de juramento que para la actividad contratada segiin Contrato de Fecha declaro que: No subcontrato a otra persone, He subcontratado una persona He subcontratado dos o mas personas, [Agradezco tener en cuenta lainformacin antes mencionada para trémites de retencién en a fuente por estos ingresos. Atentamente. Neha, del ks Senlla Nombre Completo Contratista Ideniteacén det conranita, 26. 19-1