が 重要か

なぜこのテーマ 当診療所での慢性心房細動患者のCHRONIC CARE

るChronic Care
wa rd Wag nerらが提唱してい 多面
 Ed 関する包括的で
elは 、 複 雑 な 慢 性疾患のケアに 、 (2)
Mod (1) 地域との連携
ア プ ロ ー チ の モデルであり、 (4 ) 診 療 に PT-INR
的な 己管理支援、 CHADS2スコア分布
織 化 さ れ た ケ アの提供、(3) 自 設 計 、 (6 ) 心房細動患者PROFILE
組 供システムの 北足立生協診療所
け る 意 志 決 定 支援、(5) 医療提 5
お
の6つの要素を含
む。 で、現在実施できて 患者数： 18人 18%
臨床情報システム し 、 家庭医にとって
コモ 4
  心 房 細 動 は 年 齢とともに増加 マ テ ィ ッ クに いる点、できていな 36% 3
理はシステ 平均年齢 (± SD)： 74.9 ± 7.7 歳
あるが、その管 い点についてまとめ
ンな慢性疾患で 今回、当診療 所 に お ける 2
は言いがたい。 45% 1
行われていると をChronic Ca re M od elに てみました CHADS2 Score平均値： 2.11 ± 1.45
者のケアの実態 0 1 2 0
慢性心房細動患 1.0-1.49 3 4
た。 5
照らして分析し PT-INR平均値 (± SD)： 1.63 ± 0.43 1.5-1.99
2.0-2.49
自己管理支援 warfarin内服率 (CHADS≧1)： 12/16 (75%)
Case age sex drug PT-INR guideline CHADS2
＊ 自己管理のサポート体制： 1 F warfarin 1.07 2.0-3.0 2
PT-INR至適率 (warfarin内服者): 6/11 (55%)
自己管理のためのパンフレット配布 2 M warfarin 1.97 2.0-3.0 1
地域との連携
自己管理ための学習会への参加 3 M warfarin 1.16 2.0-3.0 3
＊ 地域社会資源とのつながり： 4 M warfarin 1.89 1.6-2.6 3
＊ 患者と家族の不安に対するケア：
「心友会」など心疾患患者会の利用 5 M warfarin 2 1.6-2.6 1
自助グループや医療者による支援プログラムに 診療における意志決定支援
＊ 地域組織との協力体制： 6 M warfarin 2 1.6-2.6 1
よるサポート ＊ エビデンスに基づいたガイドライン利用：
「足立区循環器情報ネットワーク」の利用 7 M warfarin 1.73 1.6-2.6 5
「心房細動治療（薬物）ガイドライン2006年度 8 F warfarin - 1.6-2.6 2 Paf
版」（2005年度合同研究班）の利用 9 M warfarin 1.05 1.6-2.6 2
＊ 慢性疾患ケアについての医療者への教育： 10 F warfarin 1.15 1.6-2.6 5
医療提供システムの設計 11 F warfarin 1.86 1.6-2.6 1
医師への教育は行われている
＊ ケアの継続性（他医療者との連携）： 12 F warfarin 2.08 1.6-2.6 3
専門医との連携は弁膜症や冠動脈疾患合併例で行 13 M aspirin - warfarin 1
診療における意志決定支援 14
われている M aspirin - aspirin 0 Paf
＊ 診療を改善させるための専門医の関与： 15 M aspirin - warfarin 3
専門医による研修会や家庭医へのトレーニング 16 F aspirin - warfarin 2 Paf
医療提供システムの設計 17 F aspirin - warfarin 3 易転倒性
＊ 慢性疾患ケアについての医療者への教育：
＊ 診療チームの機能と指導的役割： 18 M なし - aspirin 0
看護師・医療事務など医師以外への教育
定期的なミーティング、チームリーダーの任命
＊ 患者に対するガイドラインの情報提供：
＊ 診療予約システム・フォローアップ：
計画的なガイドラインにそったフォローアップ
患者用に作成されたガイドラインの利用 DISCUSSION
・Chronic Care Modelに照らして分析すると、心房細
動患者に関するケアはまだ組織化されていない状態
臨床情報システム 臨床情報システム であり、個々の医師によって行われている。
＊ 医療者へのフィードバック：
すでに実施で ＊ 患者登録（全患者のリストアップ）：
定期的なチームあるいは個人へのフィードバック 参考文献：
・多職種チームでの取り組み、患者の自己管理支
きている点 電子カルテの「慢患登録」機能により可能である
T. Bodenheimer “Improving
援、患者と協力した治療計画の策定、地域リソース
＊ 患者の治療計画：
これから取り ＊ 医療者へのリマインダー： Primary Care - Strategy and Tools との連携などが未だ不十分な領域である。
自己管理目標を含んだ患者と医療者の協力による for a Better Practice” McGraw-Hill
くむべき点 電子カルテの検査の年間計画のリマインダー機能
治療計画の策定 Medical. 2006.

DAISUKE SON
NEXT STEP として、患者自己

Chronic Care Model

・まず診療所で取り組めること
めの パンフレ ット 作成、多職種での
北足立生協診療所 管理支援のた
などを行いたい。
心房細動に対するケアの勉強会