なぜこのテーマが重要

か
もは
EBM Study Club
Medicine）の活用は、
M（Evidence-based ・Evidence-based Medicineに関する理解を深めるために、診療 北足立 EB
M 勉強会
 日常臨床におけるEB 言っ ても 過言 では ない 。 2011/2/2
抗精神病薬の
効果・副作用
」

従事者に必須であると 「BPSD に対
する
やすべての医師や医療 もちろんの 所において指導医とレジデント2人で、毎月2回勉強会を実施した 女性
症例：８５歳

ける エビ デン スは 等で往診中の
方
拒否が出現

いては、治療にお
ー病、高血圧 、食事・入浴
アルツハイマ ビスでの不隠

家庭医の日常臨床にお
よりデイサー 善を認めた
始した結果改
。
の適用も不可欠である
2010 年末 ドン内服を開
い、リスペリ

診や身体診察のEBM
BPSD を疑

断に おけ る問 め、
・日常臨床において抱く疑問を
こと、診 キル アッ プを はか るた 薬の
① 抗精神病
効果について

収集や批判的吟味のス
投与した場合
抗精神病薬を るか sis
者に Ｅ： D が改善す meta-analy
 EBMに関する情報 出発点として、それを解決する Ｐ：認知症患
いる。今回、
し O：BPS は 2 つの
い場合と比較 等）について

ントで勉強会を行って
C：投与しな ロペリドール 認められ ていない。
病薬（ハ atic
する有効性は
に指 導医 とレ ジデ ・定型抗精神
、BPSD に対 に対する効果を検討し
た system
的にわ
我々は定期的 して どの よう に学習を進め が存在するが
神病薬の
BPSD ペリドンにつ
いては統計学
クエチアピン
につ

BMの各ステップに関 ためにどのようにEBMの各ステ ・非定型抗精

review が存
在し、オラン
ザピン・リス
付けている。
クロザピン・

BPSDのケースを例にE
あっ たと 結論
ずかに有効で が存 在しない。
ンス
いてはエビデ

て行ったかを示す。 ップを適用するかを学んだ ② 抗精神病

薬の 副作用につい
て
投与した場合
抗精神病薬を
医療 を」（南 者に Ｅ： 亡率は上昇す
るか
起こす
ック−今できる限りの
Ｐ：認知症患 し O：総死 副作用を引き
い場合と比較 静、転倒等の ともある。
続EBM実践ワークブ ・忙しい日常臨床において応用 C：投与しな 路症状や過鎮 を誘発するこ を発
は錐体外 QT 延長 D

参考文献：名郷直樹「 ・抗精神病薬 的投与は すると、BPS

ールの経静脈 リドンを使用 a-analysis およ
・ハロペリド ピン、リスペ met
ン、クエチア せることが
・オランザピ 亡率を上昇さ 0）
知症患者の死 dds ratio 1.54∼1.7 結
江堂） できるスキルの獲得を重視した 症した高齢認
び RCT で報
告されて いる （o
関わらず、定
型抗精神 病薬 につ いても同様の

間・長期間に
・使用が短期
ている。
果が報告され
臨床への適用
亡率を
であり、総死
効果は限定的
抗精神病薬の
Step 1 最初の疑問 BPSD に対
する、非定型
そのためリス
ペリドンの漸
減を

Step 1. 問題の定式化 上昇させるリ

スク があ るこ とを学んだ。

・background questionか、 P: BPSDの精神症状のある高齢者に 行っている。

foreground questionか？ E: 抗精神病薬を投与した場合
・PECOによる定式化 C: 投与しない場合と比べて
O: 不穏・妄想は改善するか／死亡
率は変わるか
Step 2. 情報収集 →これはforeground question
・様々な情報源の種類を理解し、適切な
文献を選んでくる
それに比べて「認知症高齢者に抗精神病薬
を投与した場合どんな副反応が出るか？」
・二次資料を適切に検索するスキル
はbackground question
Step 3. 批判的吟味 Step 3
・批判的吟味の公式（チェックリスト） ・批判的吟味のために、研究デザインの理
の活用 解（コホート研究、RCT、メタアナリシ
・研究結果の解釈の仕方 ス）と批判的吟味のチェックリスト（ラン
ダム割付か、ITT解析か、追跡率はどうか
等）を学習した
Step 4. 患者への適用 ・非定型抗精神病薬の死亡率上昇
・得られた情報をいかに目の前の患者に Cohort研究より：3.5% vs 2.3%
適用するか検討する （p=0.02, NNH 83）
・研究の内的妥当性と外的妥当性 ・古典的抗精神病薬の6ヶ月以内の死
亡率：RR 1.37（95%CI 1.27-1.49）
Step 5. 評価
Step 4 & 5
・Step 1~4をふりかえる
・非定型抗精神病薬により死亡率を上げる
可能性があるので、減量することにした。
EBMの5つのステップ
その後、増悪ないか経過観察している。
「BPSD（認知症の周辺症状）の不穏・妄想が現れ
た高齢者がいる。リスペリドンを投与したが正しい
治療だったのだろうか？」 レジデントが作ったノート
「BPSDの精神症状に抗精神病薬はどのくらい効果
があるのだろうか？死亡率は変わるのか？」
DISCUSSION
Step 2 ・Dynamedなどの二次資料によっ
て、短時間で質の高いエビデンスを
・二次資料として主にDynamedとUpToDateを利
知ることができるようになった一
用した 方、批判的吟味や外的妥当性の検討
・さらに詳しい情報を知りたいときはPubmedを用 を行うためには、研究デザインや統
い文献にあたった 計結果の解釈の仕方について深く理
解する必要がある。
・短時間でエビデンスレベルの高い情報を収集する
ために二次資料の利用法に重点を置いて学習した：
＊「どのようなキーワードで検索したらよいか」 ・指導医とレジデントによる勉強会
＊「どの項目にどんな情報が記載されているか」 を行うことで、日常臨床をEBMの視
＊「エビデンスレベルの意味は？」
点からふりかえり、省察する良い機
会にもなる。
＊「UpToDateとDynamedの使い分けは？」
利益：
・リスペリドンとアリピプラゾールは小さいが有
NEXT STEP
意な効果がBPSDの増悪に認められる
育の一環と
・クエチアピンは有意な効果を認めない ・診療所におけるレジデント教 実施し
み込 んだ 症例 検討会を
害： してEBM を組
たい。
・非定型抗精神病薬の投与で死亡率の上昇がメタ
・診断領域
アナリシスで認められる（level 2: Dynamed） ・家庭医の外来で活かせる問診
のEBMについて勉強を深めたい

DAISUKE SON
自己決定型学習とEBM 北足立生協診療所