ERRNVPHGLFRV RUJ
862 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas
Rogne T, Engstrøm AA, Jacobsen GW, et al. Fetal growth, cognitive func-
tion, and brain volumes in childhood and adolescence. Obstet
Gynecol 2015;125:673.
Roma E, Arnau A, Berdala R, et al. Ultrasound screening for fetal growth
restriction at 36 vs 32 weeks’ gestation: a randomized trial (ROUTE).
S Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:391.
E Roos-Hesselink JW, Ruys TP, Stein JI, et al. Outcome of pregnancy in pa-
C tients with structural or ischaemic heart disease: results of a registry
CI of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34(9):657.
Rosario FJ, Kanai Y, Powell TL, et al. Mammalian target of rapamycin signa-
Ó ling modulates amino acid uptake by regulating transporter cell surface
N abundance in primary human trophoblast cells. J Physiol 2013;591:609.
Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, et al. The effectiveness and costs of elec-
tive cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound.
JAMA 1996;276(2):1480.
Roza SJ, Steegers EA, Verburg BO, et al. What is spared by fetal brain-spa-
ring? Fetal circulatory redistribution and behavioral problems in the
general population. Am J Epidemiol 2008;168(10):1145.
Rudzinski E, Gilroy M, Newbill C, et al. Positive C4d immunostaining of
placental villous syncytiotrophoblasts supports host-versus-graft rejec-
tion in villitis of unknown etiology. Pediatr Dev Pathol 2013;16(1):7.
Salafia CM, Minior VK, Pezzullo JC, et al. Intrauterine growth restriction
in infants of less than 32 weeks’ gestation: associated placental
pathologic features. Am J Obstet Gynecol 1995;173(4):1049.
Saliem S, Patenaude V, Abenhaim HA, et al. Pregnancy outcomes among
renal transplant recipients and patients with end-stage renal disease on
dialysis. J Perinat Med 2016;44:321.
Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM, et al. Expectant management
versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic
re- view. Obstet Gynecol 2002;100(5 pt 1):997.
Sanchez-Vaznaugh EV, Braveman PA, Egerter S, et al. Latina birth outco-
mes in California: not so paradoxical. Matern Child Health J 2016;20:
1849.
Schemmer G, Wapner RJ, Johnson A, et al. First-trimester growth
patterns of aneuploid fetuses. Prenat Diagn 1997;17(2):155.
Scifres CM, Chen B, Nelson DM, et al. Fatty acid binding protein 4
regulates intracellular lipid accumulation in human trophoblasts. J Clin
Endocrinol Metab 2011;96:E1083.
Scifres CM, Feghali M, Dumont T, et al. Large for gestational age
ultrasound diagnosis and risk for cesarean delivery in women with
gestational dia- betes mellitus. Obstet Gynecol 2015;126:978.
Sheffield JS, Sánchez PJ, Morris G, et al. Congenital syphilis after maternal
treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;
186(3):569.
Simpson J, Smith AD, Fraser A, et al. Programming of adiposity in
childhood and adolescence: associations with birth weight and cord
blood adipo- kines. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(2):499.
Sobhy S, Babiker Z, Zamora J, et al. Maternal and perinatal mortality and
morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the pos-
tpartum period: a systematic review and meta-analysis. BJOG
2017;124(5): 727.
Sovio U, White IR, Dacey A, et al. Screening for fetal growth restriction
with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women
in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective
cohort study. Lancet 2015;386:2089.
Spong CY. Add stillbirth to the list of outcomes to worry about in a
pregnant woman with a history of preterm birth or fetal growth
restriction. Obstet Gynecol 2012;119(3):495.
Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, et al. Timing of indicated late-preterm
and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118(2 Pt 1):323.
Stein Z, Susser M, Saenger G, et al. Famine and Human Development: The
Dutch Hunger Winter of 1944–1945. New York: Oxford University Press;
1975.
Stott D, IP, Paraschiv D, et al. Longitudinal maternal haemodynamics in
fe- tal growth restriction in pregnancies at high risk for placental
insuffi- ciency. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49(6):761.
Tajik P, van Wyk L, Boers KE, et al. Which intrauterine growth restricted
fetuses at term benefit from early labour induction? A secondary
analy- sis of the DIGITAT randomised trial. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2014;172:20.
Thame MM, Singh-Minott I, Osmond C, et al. Pregnancy in sickle cell-hae-
moglobin C (SC) disease. A retrospective study of birth size and
mater- nal weight gain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2016;203:16.
Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, et al. Infant well-being at 2 years of age
in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicenter rando-
mized controlled trial. Lancet 2004;364(9433):513.
ERRNVPHGLFRV RUJ
Tita AT. What we have learned about scheduling elective repeat cesarean
delivery at term. Semin Perinatol 2016;40:287.
Toda K, Reef S, Tsuruoka M, et al. Congenital rubella syndrome (CRS) in
Vietnam 2011–2012‒CRS epidemic after rubella epidemic in 2010–
2011. Vaccine 2015;33:3673.
Toutain J, Labeau-Gaü zere C, Barnetche T, et al. Confined placental
mosai- cism and pregnancy outcome: a distinction needs to be made
between types 2 and 3. Prenat Diagn 2010;30:1155.
Turan OM, Turan S, Gungor S, et al. Progression of Doppler abnormalities in
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32(2):160.
Tuuli MG, Cahill A, Stamilio D, et al. Comparative efficiency of measures of
early fetal growth restriction for predicting adverse perinatal outcomes.
Obstet Gynecol 2011;117(6):1331.
Tyson JE, Kennedy K, Broyles S, et al. The small for gestational age infant:
accelerated or delayed pulmonary maturation? Increased or decreased
survival? Pediatrics 1995;95(4):534.
Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Optimizing the definition of
intrau- terine growth restriction: the multicenter prospective PORTO
study. Am J Obstet Gynecol 2013a;208(4):290.e1
Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Predictable progressive Doppler deterio-
ration in IUGR: does it really exist? Am J Obstet Gynecol 2013B;209:539. e1.
Unterscheider J, O’Donoghue K, Malone FD, et al. Guidelines of fetal
grow- th restriction: a comparison of recent national publications. Am J
Perina- tol 2015;32:307.
Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at
sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of
infants born between 25 and 44 weeks’ gestation. J Pediatr
1969;74(6):901.
van Wyk L, Boers KE, van der Post JA, et al. Effects on
(neuro)developmental and behavioral outcome at 2 years of age of
induced labor compared with expectant management in intrauterine
growth-restricted infants: long-term outcomes of the DIGITAT trial. Am J
Obstet Gynecol 2012;206(5):406.e1.
Villar J, Papageorghiou AT, Pang R, et al. The likeness of fetal growth and
newborn size across non-isolated populations in the INTERGROW-
TH-21st Project: the Fetal Growth Longitudinal Study and Newborn
Cross-Sectional Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:781.
Visser GH, Bilardo CM, Derks JB, et al. The TRUFFLE study; fetal monito-
ring indications for delivery in 310 IUGR infants with 2 year’s
outcome delivered before 32 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2016 November 11 [Epub ahead of print].
Waldhoer T, Klebermass-Schrehof K. The impact of altitude on birth
weight depends on further mother and infant-related factors: a
population-ba- sed study in an altitude range up to 1600 m in Austria
between 1984 and 2013. J Perinatol 2015;35:689.
Walker DM, Marlow N, Upstone L, et al. The Growth Restriction Interven-
tion Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of
deli- very in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2011;204(1):34.e1.
Wang D, Hong Y, Zhu L, et al. Risk factors and outcomes of macrosomia in
China: a multicentric survey based on birth data. J Matern Fetal Neonatal
Med 2017;30:623.
Wiebe HW, Boulé NG, Chari R, et al. The effect of supervised prenatal
exer- cise on fetal growth: a meta-analysis. Obstet Gynecol
2015;125:1185.
Wigby K, D’Epagnier C, Howell S, et al. Expanding the phenotype of Triple
X syndrome: a comparison of prenatal versus postnatal diagnosis. Am
J Med Genet A 2016;170:2870.
Williams JW. Williams Obstetrics. New York: D. Appleton and Co; 1903.
Williams RL. Intrauterine growth curves. Intra and international compari-
sons with different ethnic groups in California. Prev Med 1975;4:163.
Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, et al. Fetal growth and
perinatal viability in California. Obstet Gynecol 1982;59:624.
Yamamoto R, Ishii K, Shimada M, et al. Significance of maternal screening
for toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus and herpes simplex virus
infec- tion in cases of fetal growth restriction. J Obstet Gynaecol Res
2013;39(3):653. Yang X, Li M, Haghiac M, Catalano PM, et al. Causal
relationship between obesity-related traits and TLR4-driven responses
at the maternal-fetal
interface. Diabetologia 2016;59:2459.
Yelnik CM, Laskin CA, Porter TF, et al. Lupus anticoagulant is the main
predictor of adverse pregnancy outcomes in aPL-positive patients:
vali- dation of PROMISSE study results. Lupus Sci Med
2016;3:e000131.
Zhang J, Merialdi M, Platt LD, et al. Defining normal and abnormal fetal
growth: promises and challenges. Am J Obstet Gynecol 2010;202(6):522.
Zhang J, Mikolajczyk R, Grewal J, et al. Prenatal application of the individua-
lized fetal growth reference. Am J Epidemiol 2011;173(5):539.
 ERRNVPHGLFRV RUJ
Zhu JL, Obel C, Hammer Bech B, et al. Infertility, infertility
treatment, and fetal growth restriction. Obstet Gynecol
2007;110(6):1326.
Zhu MY, Milligan N, Keating S, et al. The hemodynamics of late-
onset intrau- terine growth restriction by MRI. Am J Obstet
Gynecol 2016;214:367.e1.

ERRNVPHGLFRV RUJ
 863

CAPÍTULO 45

Embarazo múltiple

MECANISMOS DE GESTACIONES MÚLTIPLES...............864 mú ltiples. Estos em-

DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE...............869

ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS.................870

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO............................... 871

COMPLICACIONES FETALES ÚNICAS.............................873

CRECIMIENTO DISCORDANTE DE DOS FETOS.............881

MUERTE FETAL.................................................................. 882

CUIDADO PRENATAL.................................................... 884

PARTO PREMATURO......................................................... 885

TRABAJO DE PARTO Y PARTO........................................ 887

REDUCCIÓN SELECTIVA O TERMINACIÓN.....................891

En los gemelos de un solo óvulo, siempre hay un área

determina- da de la placenta en la que hay anastomosis entre
los sistemas vasculares, la cual nunca está presente en la
placenta fusionada de los gemelos de doble óvulo. Por tanto, si
en un periodo tem- prano el corazón de un embrión es
considerablemente más fuerte que el del otro, un área que
aumenta de manera gradual de la porción comunicante de la
placenta está monopolizada por el pri- mero, de modo que su
corazón aumenta rápidamente de tamaño, mientras que el de
este último recibe menos sangre y finalmente se atrofia.
—J. Whitridge Williams
(1903)

En la época de Williams, se desconocía mucho sobre el

desarrollo embrioló gico y morfoló gico de los embarazos
barazos pueden ser el resultado de dos o más eventos de fertiliza-
ció n, de una fertilizació n ú nica seguida de una divisió n del cigoto
o de una combinació n de ambas. Las gestaciones mú ltiples fueron
problemá ticas durante esos tiempos y siguen siéndolo hoy tanto
para la madre como para sus fetos. Por ejemplo, en Estados Uni-
dos, aproximadamente una cuarta parte de los neonatos de muy
bajo peso al nacer —aquellos nacidos con un peso <1 500 g, son de
gestaciones mú ltiples (Martin, 2017).
Alimentado en gran medida por la terapia de infertilidad, tan-
to la tasa como la cantidad de gemelos y los partos mú ltiples de
orden superior aumentaron dramá ticamente durante las décadas
de 1980 y 1990 en Estados Unidos. Los datos nacionales de Martin
y colaboradores (2017) presentados aquí, son informativos. La tasa
de hermanamiento aumentó un 76%, de 18.9 por 1 000 nacidos
vivos en 1980 a 33.2 en 2009. Durante el mismo periodo, el
nú me- ro de nacimientos mú ltiples de orden superior alcanzó su
punto má ximo en 1998 a una tasa de 1.9 por 1 000 nacimientos
totales. Sin embargo, desde entonces, la evolució n de la gestió n de la
infer- tilidad ha reducido las tasas de nacimientos multifetales de
orden superior —en especial entre las mujeres blancas no hispanas.
Por ejemplo, la tasa de trillizos o más disminuyó en más de 50%
del 1998 al 2015 en este grupo demográ fico. Y, en el 2015, la tasa
de natalidad multifetal total fue de 34.5 por 1 000, con gemelos
que representan casi 97% de estos nacimientos.
Estas tasas de embarazos mú ltiples tienen un efecto directo so-
bre las tasas de nacimientos prematuros y sus comorbilidades. Ade-
má s, los riesgos de malformació n congénita y sus consecuencias
son mayores con las gestaciones mú ltiples. Es importante destacar
que este mayor riesgo se aplica a cada feto y no es simplemente el
resultado de más fetos. En resumen, en 2013 en Estados Unidos,
los nacimientos mú ltiples representaron 3% de todos los nacidos vi-
vos, pero 15% de todas las muertes infantiles. Además, el riesgo
de muerte infantil aumentó proporcionalmente con el nú mero de
fe- tos en el embarazo (Matthews, 2015). En particular, la tasa de
mor- talidad infantil de los gemelos fue más de cuatro veces la tasa de
na- cimientos ú nicos. En el mismo añ o, la tasa de mortalidad infantil
de los trillizos fue casi 12 veces mayor que la de los nacimientos
ú ni- cos, y para los cuatrillizos, ¡fue asombrosamente 26 veces
má s que la de los nacimientos ú nicos! En el Hospital Parkland, se
muestra una comparació n de resultados de nacimientos ú nicos y
gemelares
 864 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

resulta necesariamente en una distribució n equitativa del material protoplasmá tico. Los gemelos monocigó ticos pueden en realidad ser
CUADRO 45-1 Resultados seleccionados en embarazos únicos y
discordantes con respecto a las mutaciones genéticas debido a una mutació n poscigó tica, o pueden tener la misma enfermedad genética,
pero con una marcada gemelares nacidos enen
variabilidad el Parkland
la expresió Hospital
n. En los fetos femeninos, la ionizació n sesgada puede producir la expre- sió n
desde 1988 hasta 2016
diferencial de los rasgos o enfermedades ligados a X. Ademá s, el proceso de hermanamiento monocigó tico es, en cierto sentido, un
S evento teratogénico y los gemelos monocigó ticos tienen Gemelos una mayor incidencia de malformaciones a menudo discordantes (Gli- nianaia,
E Resultado
2008). Por ejemplo, en un estudio Únicos
de 926(Núm.) (Núm.)
gemelos mono- cigó ticos, la prevalencia de defectos cardiacos congénitos fue 12 veces mayor
C que la tasa de la població n general, pero 68% de los bebés afectados tenía un hermano normal (Pettit, 2013). Desde cual- quiera de estos
CI Embarazos 202 306 2 412
mecanismos losagemelos dicigó ticos del mismo sexo pueden parecer casi idénticos al nacer, más que los gemelos mono- cigó ticos.
Ó Nacimientos 202 306 4 824
N Nacimientos muertos 1 011 (5.0) 114 (23.6)
Muertes neonatales 590 (2.9) 92 (19.5) ⬛ Génesis de los gemelos monocigóticos
Muertes perinatales 1 601 (7.9) 206 (42.7) Los mecanismos de desarrollo que subyacen al hermanamiento
en elMuy
cuadro
bajo 45-1.
peso alEstos
nacerriesgos se1magnifican
927 (9.6) aú n 507 más(107.6)
con los
monocigó tico son poco conocidos. La incidencia de gemelos mo-
nacimientos de orden superior.
(<1 500 g) nocigó ticos se incrementa de dos a cinco veces en los embarazos
La madre también puede experimentar mayores tasas de
concebidos utilizando tecnología de reproducció n asistida (ART,
morbilidad
a
Los datos de y mortalidad
nacimiento obstétrica.
se representan Estas(portasas
como número 1 000).también
b
assisted reproductive technology). La predisposició n a la divisió n
aumen-
Denominadortan de
con el núneonatales
muertes mero dey bebés
fetosnacidos
(Mhyre,vivos2012;
con muy Young,
bajo puede provenir del manejo de la muestra, los medios de creci-
2012).
peso. En un estudio de má s de 44 000 embarazos mú ltiples, miento o la microinyecció n del DNA del esperma o puede surgir
los riesgos
Datos de preeclampsia,
del Dr. Don McIntire. hemorragia posparto y muerte
de anomalías intrínsecas asociadas con la infertilidad
materna fueron dos veces mayores que estas tasas en gestaciones
(McNamara, 2016).
ú nicas (Walker, 2004). El riesgo de histerectomía periparto
El resultado del proceso de hermanamiento monocigó tico
también es mayor. Francois y asociados (2005) informaron que
de- pende de cuá ndo ocurre la divisió n. Si los cigotos se dividen
esto era triple para los gemelos y 24 veces para los trillizos o
den- tro de las primeras 72 horas después de la fertilizació n se
cuádruples. Por ú ltimo, en comparació n con las mujeres con un
desarro- llan dos embriones, dos amnios y dos coriones y
embarazo ú nico, estas madres tienen un mayor riesgo de
evoluciona un embarazo gemelar dicorió nico diamnió nico (figura
depresió n, así como de divor- cio familiar (Choi, 2009; Jenna,
45-1). Se pue- den desarrollar dos placentas distintas o una
2011).
placenta fusionada. Si se produce una divisió n entre el cuarto y
el octavo día se origina un embarazo gemelar monocorió nico y
MECANISMOS DE GESTACIONES MÚLTIPLES diamnió nico. Aproxima- damente 8 días después de la
fertilizació n, el corion y el amnios ya se han diferenciado, y la
Los fetos gemelos generalmente resultan de la fertilizació n de divisió n da como resultado dos embrio- nes dentro de un saco
dos ó vulos separados, que producen gemelos dicigóticos o frater- amnió tico comú n, es decir, un embarazo gemelar
nos. Con menos frecuencia, los gemelos surgen de un solo ó vulo monoamnió nico y monocorió nico. Los gemelos siameses
fertilizado que luego se divide para crear gemelos monocigóticos o resultan si el hermanamiento se inicia má s tarde.
idénticos. Cualquiera o ambos procesos pueden estar involucra- Durante mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionici-
dos en la formació n de nú meros má s altos. Los cuatrillizos, por dad indica indiscutiblemente monocigosidad. Sin embargo, en
ejemplo, pueden surgir desde tan solo uno hasta cuatro ó vulos. raras ocasiones, los gemelos monocorió nicos pueden, de hecho,
Estos modelos tradicionales de hermanamiento discutidos en las ser dicigó ticos (Hackmon, 2009). Los mecanismos para esto son
siguientes secciones han sido enseñ ados por má s de 50 añ os y especulativos, pero en una revisió n de 14 casos, casi todos
siguen siendo las teorías má s aceptadas. Recientemente, He- habían sido concebidos después de los procedimientos ART
rranz (2015) ofreció una hipó tesis alternativa provocativa la cual (Ekelund, 2008). McNamara y colegas (2016) ofrecen una
postula que el hermanamiento monocigó tico se produce al excelente revisió n de los mecanismos y la evidencia para los
divi- dirse en la etapa de dos células poscigó tica. En particular, hermanamientos típicos y atí- picos.
los datos no son só lidos para respaldar el modelo tradicional o
el nuevo propuesto (Denker, 2015).
⬛ Superfetación y superfecundación
En la superfetación, un intervalo tan largo o más que un ciclo mens-
⬛ Hermanamiento dicigótico versus
trual interviene entre las fertilizaciones. La superfetació n requiere
monocigótico ovulació n y fertilizació n durante el transcurso de un embarazo
Los gemelos dicigó ticos no son, en un sentido estricto, gemelos establecido, lo cual es teó ricamente posible hasta que la cavidad
verdaderos porque son el resultado de la maduració n y uterina se borra por fusió n de la decidua capsular a la parietal.
fertiliza- ció n de dos ó vulos durante un solo ciclo ovulatorio. Aunque se sabe que ocurre en las yeguas, no se conoce que la
Ademá s, des- de una perspectiva genética, los gemelos superfetació n ocurra espontáneamente en los humanos. Lantieri y
dicigó ticos son como cualquier otro par de hermanos. colaboradores (2010) informaron un caso después de una hiperes-
Por otro lado, los gemelos monocigó ticos o idénticos, timulació n ovárica e inseminació n intrauterina en presencia de un
aunque tienen prá cticamente la misma herencia genética, no embarazo tubá rico no diagnosticado. La mayoría de las autorida-
suelen ser idénticas. Es decir, la divisió n de un cigoto des creen que los supuestos casos de superfetació n humana
fertilizado en dos no resul-
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 865

Etapa de 2 células
C
A
PÍ
T
A B C D 0-4 días U
L
O

4-8 días

Cavidad amniótica Amnios compartidos

8-12 días

Cavidad coriónica
o
Corion compartido >13 días

Placenta Placenta
separada fusionada
Diamniónico Diamniónico Monoamniónico Gemelos unidos
dicoriónico monocoriónico monocoriónico monocoriónicos
monoamniónicos

FIGURA 45-1 Mecanismo de hermanamiento monocigótico. El cuadro negro y las flechas azules en las columnas A, B y C indican el
momento de la división. A. De 0 a 4 días después de la fertilización, un producto temprano puede dividirse en dos. La división en esta etapa
temprana crea dos coriones y dos amnios (dicoriónico, diamniónico). Las placentas pueden estar separadas o fusiona- das. B. La división entre
4 y 8 días conduce a la formación de un blastocisto con dos embrioblastos separados (masas celulares in- ternas). Cada embrioblasto formará su
propio amnios dentro de un corion compartido (monocoriónico, diamniónico). C. Entre 8 y 12 días, el amnios y la cavidad amniótica se forman
sobre el disco germinal. La división embrionaria conduce a dos embriones con un amnios y un corion compartido (monocoriónico,
monoamniónico). D. Diferentes teorías explican el desarrollo de gemelos unidos.
Uno describe una división incompleta de un embrión en dos. El otro describe la fusión de una porción de un embrión de un par monocigótico a
otro.

tan de un crecimiento y desarrollo notablemente desigual de

fetos gemelos con la misma edad gestacional.
La superfecundación se refiere a la fertilizació n de dos ó vulos
dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni
necesariamente por esperma del mismo hombre. En la figura 45-2
se muestra un ejemplo de superfecundació n o heteropaternidad,
documentado por Harris (1982). La madre recibió un recién
naci- do negro cuyo tipo de sangre era A y un recién nacido
blanco cuyo tipo de sangre era O. El tipo de sangre de la madre y
su esposo era
O. Se han notificado casos más recientes en el contexto de juicios
de paternidad (Girela, 1997). Dado que también puede ocurrir
una superfecundació n con la ART, se debe recomendar a las pa-
cientes que consideren evitar las relaciones sexuales después de la
transferencia de embriones (McNamara, 2016; Peigné, 2011).
⬛ Factores que afectan el hermanamiento
El hermanamiento dicigó tico es mucho más comú n que la
divisió n monocigó tica de un solo ovocito, y su incidencia está
influenciada por la raza, la herencia, la edad materna, la paridad
y, en especial,
 866 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas
S
E
C 160
CI
Ó
N
FIGURA 45-2 Un ejemplo de gemelos dicigóticos como con-
secuencia de la superfecundación.
el tratamiento de fertilidad. Por el contrario, la frecuencia de naci-
mientos de gemelos monocigó ticos es relativamente constante en
todo el mundo: aproximadamente 1 por 250 nacimientos, y esta
incidencia por lo general es independiente de los factores demo-
grá ficos. Una excepció n es que las tasas de divisió n cigó tica au-
mentan después de la ART (Aston, 2008).
Demografía
Entre las diferentes razas y grupos étnicos, la frecuencia de naci-
mientos mú ltiples varía significativamente. En un aná lisis de
má s de 8 millones de nacimientos en Estados Unidos entre 2004
y 2008, la tasa de hermanamiento fue de 3.5% en mujeres
negras y de 3% en blancas (Abel, 2012). Las mujeres hispanas,
asiá ticas y nativas americanas tuvieron tasas comparativamente
má s bajas que las mujeres blancas. En una comunidad rural en
Nigeria ¡el hermanamiento ocurrió una vez en cada 20
nacimientos! (Knox, 1960). Estas marcadas diferencias en la
frecuencia de hermana- miento pueden ser la consecuencia de
variaciones raciales en los niveles de hormona foliculoestimulante
(FSH, follicle-stimulating hormone) (Nylander, 1973).
La edad materna es otro factor de riesgo importante para los
embarazos mú ltiples (figura 45-3). La frecuencia de gemelos dici-
gó ticos aumenta casi cuatro veces entre las edades de 15 y 37
añ os (Painter, 2010). Como tal, existe una paradoja de la
disminució n de la fertilidad, pero el aumento de las tasas de
hermanamiento con el avance de la edad materna
(Beemsterboer, 2006). Otra explicació n del aumento dramá tico
en el hermanamiento con el avance de la edad materna puede
ser un mayor uso de la ART en las pacientes mayores (Ananth,
2012). La edad paterna también se ha relaciona- do con la
frecuencia de hermanamiento, pero se considera que su efecto
es pequeñ o (Abel, 2012). Aunque el embarazo de gemelos está
asociado con mayores riesgos para la mayoría de los resultados
perinatales adversos, McLennan y colaboradores (2017) no encon-
traron que la edad materna avanzada sea un factor de riesgo adi-
cional para la muerte fetal e infantil. A partir de este estudio
pobla- cional de Estados Unidos, llegaron a la conclusió n de que
a las mujeres en sus 30 añ os se les puede aconsejar que su edad
no es un factor de riesgo adicional importante para los resultados
obsté- tricos adversos en el contexto del embarazo de gemelos.
El aumento de la paridad aumenta de manera independiente la
incidencia de hermanamiento en todas las poblaciones estudia-
das. Durante un periodo de 30 añ os, Antsaklis y colaboradores
200 Blanco no hispano Negro no hispano Hispano
Tasa por 1 000 nacimientos vivos
100
50
0
Edad (años)
FIGURA 45-3 Tasas de nacimientos multifetales en Estados Unidos
según edad materna y raza, 2015. (Datos de Martin, 2017.)
(2013) observaron una correlació n positiva cada vez mayor entre
la multiparidad y el hermanamiento. Sin embargo, advirtieron
que un mayor uso de ART podría ser parcialmente contributivo.
En un estudio de dos añ os en Nigeria, donde dicha tecnología no
está disponible comú nmente, Olusanya (2012) calculó los
efectos de la multiparidad en comparació n con la primiparidad.
Ellos en- contraron un aumento de ocho veces en las tasas de
gestació n mú ltiple cuando la paridad era ≤4, y un aumento de 20
veces cuando la paridad era ≥5.
Herencia
Como determinante del hermanamiento, la historia familiar de la
madre reemplaza a la del padre. Un estudio de 4 000 registros
genealó gicos mostró que las mujeres que eran ellas mismas un
gemelo dicigó tico dieron a luz gemelos a una tasa de 1 serie por
58 nacimientos (White, 1964). Las mujeres que no eran gemelas,
pero cuyos maridos eran gemelos dicigó ticos, dieron a luz mellizas
a una tasa de 1 parto por 116 embarazos. Painter y asociados
(2010) realizaron aná lisis de vinculació n del genoma en má s de
500 familias de madres de gemelos dicigó ticos e identificaron cua-
tro picos de vinculació n potenciales. El pico má s alto estaba en el
brazo largo del cromosoma 6, y otros picos sugestivos estaban
en los cromosomas 7, 9 y 16. Dicho esto, la contribució n de estas
variantes a la incidencia general del hermanamiento es
probable- mente pequeñ a (Hoekstra, 2008).
Nutrición
En los animales, el nú mero de tamañ o de la camada crece en pro-
porció n a la suficiencia nutricional. La evidencia de varias
fuentes indica que esto también ocurre en los humanos.
Nylander (1971) mostró un gradiente creciente en la tasa de
hermanamiento rela- cionada con un mayor estado nutricional
segú n lo reflejado por el
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 867
recientemente revisó sus pautas relacionadas con la edad con
respecto al nú mero de embriones o blastocistos en fase de
tamañ o materno. Las mujeres má s altas y pesadas tenían una escisió n para transferir durante la IVF. Este
tasa de hermanamiento de 25 a 30% mayor que aquellas cortas y
nutri- cionalmente desfavorecidas. Del mismo modo, Reddy y
asociados (2005) encontraron una asociació n de peso materno y C
hermana- miento dicigó tico en Estados Unidos, en ausencia de A
medicamen- tos para la fertilidad. De hecho, la influencia del PÍ
peso materno como factor para el hermanamiento seguirá T
aumentando en im- portancia a medida que el porcentaje de
U
mujeres obesas en Esta- dos Unidos continú e creciendo.
L
La evidencia adquirida durante y después de la Segunda Guerra
O
Mundial sugirió que el hermanamiento se correlacionaba más
con la nutrició n que con el tamañ o corporal. La desnutrició n
generali- zada en Europa durante esos añ os se asoció con una
marcada caída en la tasa de hermanamiento dicigó tico (Bulmer,
1959). Varios in- vestigadores han informado una mayor
prevalencia de hermana- miento entre las mujeres que han
tomado ácido fó lico suplementa- rio (Ericson, 2001; Haggarty,
2006). A la inversa, en una revisió n sistemá tica, Muggli y
Halliday (2007) no pudieron demostrar una asociació n
significativa. El análisis de la tasa de hermanamiento en Texas
después de la fortificació n con á cido fó lico de los productos de
cereales de granos tampoco demostró un aumento independien- te
en las tasas de hermanamiento (Waller, 2003).

Gonadotropina hipofisaria
El factor comú n que vincula la raza, la edad, el peso y la fertilidad
con la gestació n mú ltiple puede ser los niveles de FSH (Benirs-
chke, 1973). Esta teoría se apoya en el hecho de que se ha infor-
mado de una mayor fecundidad y una mayor tasa de hermana-
miento dicigó tico en mujeres que conciben dentro de 1 mes
después de suspender los anticonceptivos orales, pero no
durante los meses posteriores (Rothman, 1977). Esto puede
deberse a la liberació n repentina de gonadotropina hipofisaria
en cantidades mayores de lo habitual durante el primer ciclo
espontá neo des- pués de suspender la anticoncepció n hormonal.
De hecho, la pa- radoja de disminuir la fertilidad, pero aumentar
el hermanamien- to con el avance de la edad materna puede
explicarse por una exagerada liberació n de FSH en la hipó fisis,
en respuesta a la dis- minució n de la retroalimentació n negativa
de la inminente insufi- ciencia ová rica (Beemsterboer, 2006).

Terapia de infertilidad
La inducció n de la ovulació n con FSH má s gonadotropina
corió ni- ca humana (hCG, human chorionic gonadotropin) o citrato
de clomi- feno aumenta notablemente la probabilidad de
ovulaciones simul- tá neas mú ltiples. En su revisió n de esta
prá ctica, McClamrock y colegas (2012) informaron tasas de
embarazos mú ltiples de geme- los y de orden superior tan altas
como 28.6 y 9.3%, respectivamen- te. Tasas tan altas siguen
siendo una gran preocupació n. Dos ensa- yos multicéntricos en
curso —Evaluació n de Gestaciones Mú ltiples a partir de la
Estimulació n Ová rica (AMIGOS, Assessment of Mul- tiple
Gestations from Ovarian Stimulation) y el Embarazo en el
Síndrome de Ovario Poliquístico II (PPCOSII, Pregnancy in Poly-
cystic Ovary Syndrome II), está n diseñ ados para brindar orienta-
ció n sobre có mo alcanzar las tasas de embarazo máximas y minimi-
zar las tasas de gestació n mú ltiple (Diamond, 2015; Legro, 2014).
En general, con la fertilizació n in vitro (IVF, in vitro
fertiliza-
tion), cuanto mayor es el nú mero de embriones que se
transfieren, mayor es el riesgo de mellizos y otras gestaciones
mú ltiples. En 2014, ART contribuyó con 1.6% de todos los recién
nacidos en Estados Unidos y con 18.3% de todos los recién
nacidos en gesta- ciones mú ltiples (Sunderam, 2017). La
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (2017)
esfuerzo tiene como objetivo reducir la incidencia de embarazos
mú ltiples de orden superior. Segú n estas nuevas recomendacio-
nes, se alienta a las mujeres menores de 35 añ os a recibir una
transferencia de un solo embrió n, independientemente de la eta-
pa del embrió n. Estas prácticas han reducido efectivamente las
tasas multifetales, y la tasa de embarazos triples o mú ltiples de
orden superior ha disminuido cada añ o desde 2009 (Kulkarni,
2013; Martin, 2017).

⬛ Tasas por sexos en embarazos múltiples

En los seres humanos, a medida que aumenta el nú mero de fetos
por embarazo, el porcentaje de concebidos masculinos disminuye.
Strandskov y colaboradores (1946) encontraron que el porcentaje de
hombres en 31 millones de nacimientos ú nicos en Estados Uni-
dos fue de 51.6%. Para los gemelos, fue 50.9%; para los trillizos,
49.5%; y para los cuatrillizos, 46.5%. Los datos de nacimientos sue-
cos que abarcan 135 añ os revelan que el nú mero de varones por
cada 100 recién nacidos mujeres era de 106 entre los hijos
ú nicos, 103 entre los gemelos y 99 entre los trillizos (Fellman,
2010). Las mujeres predominan aú n má s en los gemelos de los
eventos de hermanamiento tardío. Por ejemplo, 68% de los
gemelos unidos toracó pagos son mujeres (Mutchinick, 2011). Se
han ofrecido dos explicaciones. Primero, comenzando en el ú tero
y extendiéndose a lo largo del ciclo vital, las tasas de mortalidad
son más bajas en las mujeres. En segundo lugar, los cigotos
femeninos tienen una mayor tendencia a dividirse.

⬛ Determinación de la cigosidad
Las gemelas del sexo opuesto son casi siempre dicigó ticas. En ra-
ras ocasiones, debido a mutaciones somá ticas o aberraciones cro-
mosó micas, el cariotipo o fenotipo de una gestació n gemela mono-
cigó tica puede ser diferente (Turpin, 1961). La mayoría de los
casos reportados describen la pérdida poscigó tica del cromosoma
Y en un gemelo 46,XY, que resulta en un gemelo fenotípicamente
femenino con síndrome de Turner (45,X). Zech y colaboradores
(2008) encontraron un caso raro de un cigoto 47,XXY que sufrió
una pérdida poscigó tica del cromosoma X en algunas células y
una pérdida del cromosoma Y en otras células. El fenotipo de los
ge- melos resultantes era un hombre y una mujer. Los aná lisis de
ca- riotipo revelaron que ambos eran mosaicos genéticos
46,XX/46,XY.

⬛ Determinación de la corionicidad
El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos varía en rela-
ció n con la cigosidad y la corionicidad —el nú mero de coriones.
En el cuadro 45-2, este ú ltimo es el determinante más importante.
Es- pecíficamente, las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones
neu- roló gicas son mayores en los gemelos diamnió nicos
monocorió ni- cos en comparació n con los pares diamnió nicos
dicorió nicos (Hack, 2008; Lee, 2008). En un aná lisis retrospectivo
de má s de 2 000 ge- melos, el riesgo de muerte fetal en uno o
ambos gemelos monoco- rió nicos fue el doble que en las
gestaciones mú ltiples dicorió nicas (McPherson, 2012). Además, el
riesgo prospectivo de muerte fetal antes del parto es mayor para
las gemelas monocorió nicas que para las dicorió nicas en todas las
edades gestacionales prematuras. El mayor riesgo es antes de las
28 semanas de gestació n (Glinianaia, 2011). En contraste, las
diferencias de corionicidad no afectan sig- nificativamente los
resultados maternos (Carter, 2015).

Determinación ecográfica
Esto se ha convertido en una herramienta integral para ayudar en
el manejo del embarazo mú ltiple. De hecho, el diagnó stico y la
evaluació n de una gestació n mú ltiple se consideran ahora una in-
dicació n reconocida para la ecografía en el primer trimestre (Re-
ddy, 2014). Ademá s, la Red de Terapia Fetal de América del Norte
 868 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

CUADRO 45-2 Resumen de la incidencia de la cigosidad del embarazo gemelar y las correspondientes complicaciones específicas de los
gemelos
Tasas de complicaciones específicas de gemelos en porcentaje
S
E Restricción de Anastomosis
C crecimiento Nacimiento placentaria Mortalidad
CI Tipo de hermanamiento Gemelos fetal pretérminoa vascular perinatal
Ó Dicigótico 80 25 40 0 10-12
N Monocigótico 20 40 50 15-18
Diamniónico/dicoriónico 6-7 30 40 0 18-20
Diamniónico/monocoriónico 13-14 50 60 100 30-40
Monoamniónico/monocoriónico <1 40 60-70 80-90 58-60
Siameses 0.002 a 0.008 — 70-80 100 70-90
a
Un nacimiento antes de las 37 semanas. Datos de
Manning, 1995.

(NAFTNet, North American Fetal Therapy Network) —un un total de cuatro capas —dos amnios y dos coriones. Además, el signo
consor- cio de 30 instituciones médicas en Estados Unidos y del pico doble-también lla- mado signo lambda o delta— se observa al
Canadá — ha proporcionado recomendaciones para la examinar el punto de ori- gen de la membrana divisoria en la superficie
determinació n de la co- rionicidad mediante ecografía (Emery, placentaria. El pico
2015).
Las características ecográficas utilizadas para evaluar la corio-
nicidad varían segú n la edad gestacional. La precisió n es mayor
en el primer trimestre y disminuye a medida que avanza la edad
ges- tacional. Es decir, la corionicidad se puede determinar
ecográ fica- mente con una precisió n de 98% en el primer
trimestre, pero pue- de ser incorrecta en hasta 10% de los
exá menes del segundo trimestre (Emery, 2015; Lee, 2006).
Además, para las evaluaciones ecográ ficas entre las 15 y las 20
semanas de gestació n, las proba- bilidades de clasificació n
erró nea de la corionicidad aumentan en aproximadamente un
10% por cada semana de avance de la edad gestacional en los
embarazos en comparació n con las completadas antes de las 14
semanas (Blumenfeld, 2014). En general, la corio- nicidad se
puede determinar correctamente con la ecografía antes de las 24
semanas en alrededor de 95% de los casos (Lee, 2006).
A principios del primer trimestre, el nú mero de coriones
equi-
vale al nú mero de sacos gestacionales. Una banda gruesa de co-
rion que separa dos sacos gestacionales señ ala un embarazo
dico- rió nico, mientras que los gemelos monocorió nicos tienen
un solo saco gestacional. Si la gestació n es diamnió nica
monocorió nica, puede ser difícil visualizar el amnios intermedio
delgado antes de las 8 semanas de gestació n (Emery, 2015). Si la
membrana inter- media es difícil de visualizar, el nú mero de
sacos vitelinos usual- mente se correlaciona con el nú mero de
amnios. Sin embargo, la cantidad de sacos vitelinos como
predictores de amnionicidad no siempre es exacta (Shen, 2006).
Aunque rara vez se ve temprano, el enredo del cordó n identifica
una gestació n monoamnió nica. Cuando la corionicidad es
incierta, se realizan exá menes ecográ fi- cos adicionales
posteriores.
Después de 10 a 14 semanas de gestació n, la evaluació n ecográ-
fica de la corionicidad se puede determinar utilizando cuatro carac-
terísticas. É stas son el nú mero de masas placentarias, el grosor
de la membrana que divide los sacos, la presencia de una
membrana intermedia y el género fetal (Emery, 2015). Primero,
dos placentas separadas sugieren dicorionicidad. Lo contrario no
es necesaria- mente cierto, como en los casos con una sola masa
placentaria fu- sionada. En segundo lugar, la identificació n de
una membrana di- visoria gruesa —por lo general ≥2 mm—
apoya un diagnó stico presuntivo de dicorionicidad. En un
embarazo dicorió nico, esta membrana visualizada se compone de
aparece como una proyecció n triangular de tejido
placentario que se extiende a corta distancia entre las
capas de la membrana divi- soria (figura 45-4).

Amnios

Corion

FIGURA 45-4 A. Imagen ecográfica del signo del “pico

doble”, también denominado “signo lambda”, en una
gestación de 24 semanas. En la parte superior de esta
ecografía, se ve tejido de la placenta anterior que se extiende
hacia abajo entre las ca- pas de amnios. Este signo confirma el
hermanamiento dicorió- nico. B. El signo de “pico doble” se
ve en la parte inferior de este diagrama esquemático. La
porción triangular de la placen- ta se insinúa entre las capas de
amniocorion.
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 869

C
A
PÍ
T
U
L
O

A FIGURA 45-6 Placenta doble diamniónica dicoriónica. La parti-

ción de membrana que separa a los fetos gemelos está eleva-
da y consiste en un corion (c) entre dos amnios (a).

regular no se

Amnios

Corion

FIGURA 45-5 A. Imagen ecográfica del signo “T” en una ges-

tación diamniónica monocoriónica a las 30 semanas. B. Diagra- ma
esquemático del signo “T”. Los gemelos están separados sólo por
una membrana creada por el amnios yuxtapuesto de cada gemelo. Se
forma una “T” en el punto en que los amnios se encuentran con la
placenta.

En contraste, los embarazos monocorió nicos tienen una

mem- brana divisoria que es tan delgada —por lo regular <2 mm
— que puede no verse hasta el segundo trimestre. La relació n
entre las membranas y la placenta sin una extensió n aparente de la
placenta entre las membranas en divisió n se llama el signo T
(figura 45-5). La evaluació n de la membrana divisora puede
establecer corionici- dad en más de 99% de los embarazos en el
primer trimestre (Miller, 2012). La falta de una membrana
divisoria señ ala una gestació n monoamnió nica monocorió nica.
Por ú ltimo, los gemelos con diferente sexo indican una gesta-
ció n dicorió nica (y dicigó tica) (Emery, 2015). Una rara
excepció n a este escenario sería una gestació n monocorió nica
heterocariotí- pica, descrita anteriormente (p. 867). Si ambos
gemelos son del mismo género, se necesitan medidas
adicionales.

Examen placentario
Un examen visual cuidadosamente realizado de la placenta y las
membranas después del parto sirve para establecer la cigosidad
y la corionicidad con rapidez en alrededor de dos tercios de los
ca- sos. Se recomienda el siguiente examen sistemá tico. A
medida que nace el primer neonato, se coloca una pinza en una
parte de su cordó n. La sangre del cordó n umbilical por lo
recolecta hasta después del parto del otro gemelo. A medida que
nace el segundo neonato, se colocan dos pinzas en ese cordó n, y
así sucesivamente, segú n sea necesario. De manera alternativa, en
nacimientos de orden superior, las pinzas con etiquetas de color
pueden ser má s simples. Hasta la salida del ú ltimo feto, cada seg-
mento del cordó n debe permanecer sujeto para prevenir la hipo-
volemia fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la
placenta a través de anastomosis y luego a través de un cordó n
sin pinzar. En este momento, la evidencia es insuficiente para
reco- mendar a favor o en contra el retraso del pinzamiento del
cordó n umbilical en gestaciones mú ltiples (American College of
Obstetri- cians and Gynecologists, 2017a). En el Hospital
Parkland, actual- mente no realizamos retrasamiento de los
pinzamientos de cor- dó n en estos embarazos.
La placenta se alumbra con mucho cuidado para preservar el
acoplamiento del amnios y el corion. Con un saco amnió tico co-
mú n o con amnios yuxtapuestos no separados por corion, los fetos
son monocigó ticos (véase figura 45-1). Si los amnios adyacentes
está n separados por corion, los fetos podrían ser dicigó ticos o mo-
nocigó ticos, pero la dicigosidad es más comú n (figura 45-6). Si los
recién nacidos son del mismo sexo, puede ser ú til el aná lisis de
sangre de las muestras de sangre del cordó n umbilical. Diferentes
tipos de sangre confirman la dicigosidad, aunque demostrar el
mismo tipo de sangre en cada feto no confirma la monocigosidad.
Para el diagnó stico definitivo, se pueden utilizar técnicas más
complicadas, como la toma de huellas dactilares de DNA. Sin em-
bargo, estas pruebas generalmente no se realizan al nacer a menos
que las indicaciones médicas dicten una necesidad.

DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE

⬛ Evaluación clínica
Durante el examen físico, es esencial la medició n precisa de la al-
tura del fondo, descrita en el capítulo 9 (p. 164). En los embarazos
mú ltiples, el tamañ o uterino suele ser mayor durante el segundo
trimestre del que se espera para un bebé. Rouse y asociados (1993)
informaron alturas de fondo en 336 embarazos de gemelos bien
fechados. Entre las 20 y las 30 semanas de gestació n, las alturas de
los fondos promediaron aproximadamente 5 cm más que lo espe-
rado para los embarazos ú nicos de la misma edad fetal.
 870 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas
S
E
C
CI
Ó
N
A B
FIGURA 45-7 Ecografías de gemelos del primer trimestre. A. Embarazo gemelar diamniónico dicoriónico a las 6 semanas de ges- tación. Tenga
en cuenta el grueso corion divisor (flecha amarilla). Se indica uno de los sacos vitelinos (flecha azul). B. Embarazo gemelar diamniónico
monocoriónico a las 8 semanas de gestación. Téngase en cuenta el fino amnios que rodea cada embrión, lo que da como resultado una
membrana delgada que se divide (flecha azul).
El diagnó stico de gemelos por palpació n de partes fetales
antes del tercer trimestre es difícil. Incluso al final del embarazo,
esto pue- de ser desafiante, especialmente si un gemelo se
superpone al otro, si la mujer es obesa o si hay hidramnios.
Palpando dos cabezas fe- tales, a menudo en diferentes
cuadrantes uterinos, apoya firme- mente un diagnó stico de
gemelo. Al final del primer trimestre, se pueden diferenciar dos
latidos fetales con el equipo de ultrasonido Doppler si sus
frecuencias son claramente distintas entre sí y con las de la madre.
En general, sin embargo, el uso de criterios clínicos só lo para
diagnosticar gestaciones mú ltiples no es confiable. Por ejemplo,
en el ensayo de diagnó stico por imá genes de diagnó stico
prenatal de rutina con ultrasonido (RADIUS, Routine Antenatal
Diagnostic Imaging with Ultrasound), para 37% de las mujeres
que no se so- metieron a un examen de ultrasonido de detecció n,
sus embara- zos de gemelos no se diagnosticaron hasta las 26
semanas de ges- tació n. Y, en 13% de las mujeres sin escanear,
sus gestaciones mú ltiples só lo se diagnosticaron durante su
admisió n para el parto (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2016; Le Fevre, 1993).
⬛ Ecografía
El examen ecográfico debe detectar prá cticamente todos los grupos
de gemelos. Y, dada la mayor frecuencia de los exá menes
ecográ fi- cos durante el primer trimestre, la detecció n temprana
de un em- barazo gemelar es comú n. La ecografía también se puede
usar para determinar el nú mero fetal, la edad gestacional
estimada, la corio- nicidad y la amnionicidad. Con un examen
cuidadoso, los sacos gestacionales separados, si están presentes,
pueden identificarse temprano en el embarazo de gemelos (figura
45-7). Posteriormen- te, cada cabeza fetal debe verse en dos
planos perpendiculares pa- ra no confundir una secció n
transversal del tronco fetal con una segunda cabeza fetal. Lo
ideal sería ver dos cabezas fetales o dos abdómenes en el mismo
plano de imagen para evitar escanear el mis- mo feto dos veces e
interpretarlo como gemelos.
Las gestaciones mú ltiples de orden superior son más difíciles
de evaluar. Incluso en el primer trimestre, puede ser difícil
identi- ficar el nú mero real de fetos y su posició n. Esta
determinació n es especialmente importante si se considera la
reducció n del emba- razo o la interrupció n selectiva (p. 891).
⬛ Otras ayudas de diagnóstico
Se puede usar una radiografía abdominal si el nú mero fetal en
una gestació n mú ltiple de orden superior es incierto. Sin
embargo, las radiografías generalmente tienen una utilidad
limitada y pueden llevar a un diagnó stico incorrecto si los fetos
se mueven durante la exposició n o si el tiempo de exposició n es
inadecuado. Ademá s, los esqueletos fetales antes de las 18
semanas de gestació n no son radiopacos y pueden verse poco.
Aunque no se usa por lo regular para diagnosticar el
embarazo mú ltiple, la resonancia magnética (MR, magnetic
resonance) puede ayudar a delinear las complicaciones en los
gemelos monocorió ni- cos (Hu, 2006). En una revisió n de 17
gestaciones gemelas compli- cadas evaluadas tanto por ecografía
como por MR, esta ú ltima pro- porcionó una evaluació n más
detallada de la patología gemelar (Bekiesinska-Figatowska,
2013). Esto fue particularmente ú til en casos de gemelos unidos.
Ninguna prueba bioquímica identifica de manera confiable
las gestaciones mú ltiples. Los niveles séricos y urinarios de β-
hCG y los niveles séricos maternos de alfa-fetoproteína (MSAFP,
maternal serum levels of alpha-fetoprotein) son por lo general más
altos con los gemelos en comparació n con los de embarazos
ú nicos. Sin em- bargo, los niveles pueden variar considerablemente
y superponer- se con aquellos de casos ú nicos.
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS
Las diversas cargas fisioló gicas del embarazo y la probabilidad
de complicaciones maternas graves suelen ser mayores con las
gesta- ciones mú ltiples que con un embarazo ú nico. Esto se
considera sobre todo cuando se aconseja a una mujer cuya salud
se ve com- prometida y en la que se reconoce temprano una
gestació n mú lti- ple. Se da una consideració n similar a aquella
que no está emba- razada pero que evalú a un tratamiento para
la infertilidad.
A partir del primer trimestre, y asociada temporalmente con
niveles séricos más altos de β-hCG, las pacientes con gestació n
mú ltiple a menudo tienen má s ná useas y vó mitos que con un
em- barazo ú nico. En quienes tienen má s de un feto, la expansió n
del volumen sanguíneo es mayor y promedia de 50 a 60% en
compara- ció n con 40 a 50% en aquellas con un feto ú nico
(Pritchard, 1965).
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 871
aborto en comparació n con los concebidos naturalmente (Szymu-
sik, 2012).
Esta hipervolemia aumentada teleoló gicamente compensa la pérdi-
da de sangre con el parto vaginal de gemelos, que es el doble que
con un solo feto. Aunque la masa de gló bulos rojos también se
acumula, lo hace proporcionalmente menos en los embarazos de C
gemelos. Combinado con mayores requerimientos de hierro y fola- A
to, esto predispone a la anemia. PÍ
Las pacientes que tienen gemelos también tienen un patró n T
típico de cambio en la presió n arterial. MacDonald-Wallis y cole-
U
gas (2012) analizaron las presiones sanguíneas seriadas en má s de
L
13 000 embarazos gemelares y ú nicos. A las 8 semanas de gesta-
O
ció n, la presió n arterial diastó lica en las mujeres con mellizos
era má s baja que la de los embarazos ú nicos, pero en general
aumen- tó en mayor medida al término. Un estudio anterior
demostró que este aumento fue de al menos 15 mm Hg en 95%
de las mujeres con mellizos, en comparació n con só lo 54% de las
mujeres con uno ú nico (Campbell, 1986).
La hipervolemia junto con la disminució n de la resistencia
vas- cular tiene un efecto impresionante sobre la funció n cardiaca.
En un estudio de 119 mujeres con un embarazo gemelar, el gasto
cardiaco aumentó otro 20% por encima de las grá vidas con un
embarazo ú nico (Kametas, 2003). De manera similar, Kuleva y
colegas (2011) que utilizaron ecocardiografía seriada encontraron
un aumento ma- yor en el gasto cardiaco en 20 mujeres con
embarazos de gemelos sin complicaciones. Ambos estudios
encontraron que el gasto car- diaco aumentado se debió
predominantemente a un mayor volu- men de accidente
cerebrovascular en lugar de una mayor frecuencia cardiaca. La
resistencia vascular fue significativamente menor en las
gestaciones gemelares durante el embarazo en comparació n con
las ú nicas. En un estudio de 30 embarazos de gemelos sin
compli- caciones, este mismo grupo de investigadores que
utilizaron la eco- cardiografía identificaron posteriormente una
disfunció n diastó lica progresiva desde el primer hasta el tercer
trimestre. La disfunció n se normalizó ulteriormente después del
parto (Ghi, 2015).
El crecimiento uterino en una gestació n mú ltiple es
sustancial-
mente mayor que en un embarazo ú nico. El ú tero y su contenido
no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o más y pesar má s
de 9 kg. En especial con los gemelos monocigó ticos, pueden
acumu- larse con rapidez cantidades excesivas de líquido
amnió tico. En estas circunstancias, las vísceras abdominales
maternas y los pul- mones pueden comprimirse y desplazarse de
manera apreciable por la expansió n del ú tero. Como resultado, el
tamañ o y el peso del ú tero grande pueden impedir más que una
existencia sedentaria para estas mujeres.
Si se desarrolla hidramnios, la funció n renal materna puede
verse seriamente afectada, muy probablemente como consecuen-
cia de la uropatía obstructiva (Quigley, 1977). Con hidramnios
se- veros, la amniocentesis terapéutica puede brindar alivio a la
ma- dre, mejorar la uropatía obstructiva y posiblemente
disminuir el riesgo de parto prematuro que sigue al trabajo de
parto prematuro o la ruptura prematura de las membranas.
Desafortunadamente, los hidramnios a menudo se caracterizan
por un inicio agudo a distancia del término y por una rá pida
reacumulació n a pesar de la amniocentesis.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

⬛ Aborto espontáneo
El aborto espontá neo es má s probable con la gestació n mú ltiple.
En un estudio de 16 añ os, la tasa de aborto espontá neo por naci-
miento vivo en embarazos ú nicos fue de 0.9% en comparació n
con 7.3% en los embarazos mú ltiples (Joó , 2012). Ademá s, los
gemelos logrados a través de ART tienen un mayor riesgo de
 En algunos casos, un feto puede perderse de manera espontá -
nea en lugar de la gestació n completa. Como resultado, la inciden-
cia de gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la inci-
dencia de gemelos al nacer. Se ha estimado que 1 de cada 80 na-
cimientos es mú ltiple, mientras que 1 de cada 8 embarazos comienza
como mú ltiple, pero se reduce naturalmente (Corsello, 2010). Los
estudios de ecografía en el primer trimestre han demostrado que
un gemelo se reduce espontá neamente o “desaparece” antes del
segundo trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los embarazos
de gemelos (Brady, 2013). La incidencia es mayor después de la
concepció n de ART. Ademá s, los gemelos monocorió nicos tienen
un riesgo significativamente mayor de reducció n espontá nea que
los gemelos dicorió nicos (Sperling, 2006). Sin lugar a dudas, algu-
nas amenazas de abortos son el resultado de la muerte y reabsor-
ció n de un embrió n de una gestació n gemela no reconocida.
Dickey y asociados (2002) describieron la reducció n espontá -
nea en 709 embarazos mú ltiples. Antes de las 12 semanas, uno o
más embriones murieron en 36% de los embarazos de gemelos,
en 53% de los embarazos triples y en 65% de los embarazos
cuádru- ples. De manera interesante, la duració n má xima del
embarazo y el peso al nacer se relacionaron de modo
inversamente con el nú - mero de sacos gestacionales iniciales,
con independencia del nú - mero final de fetos en el momento del
parto. Este efecto fue más pronunciado en los gemelos que
comenzaron como cuá druples. Chasen y colaboradores (2006)
informaron que la reducció n es- pontá nea de un embarazo de
gemelos por IVF a un embarazo ú ni- co se asoció con resultados
perinatales intermedios entre los em- barazos ú nicos por IVF y
los embarazos gemelares por IVF que no experimentaron una
reducció n espontá nea. La evidencia de efec- tos adversos
inmediatos y a largo plazo de la reducció n espontá - nea de
gemelos en el embarazo restante es conflictiva (McNamara, 2016).
Cabe destacar que la reducció n espontá nea de una gestació n
gemela puede afectar los resultados del examen prenatal. En un
estudio de gestaciones concebidas por ART, Gjerris y colegas (2009)
compararon 56 embarazos de gemelos con un solo fallecimiento
prematuro y 897 gestaciones ú nicas. No encontraron diferencias en
las concentraciones séricas de marcadores en el primer trimestre
siempre que la pérdida embrionaria se identificara antes de las
9 semanas de gestació n. Si se diagnosticaron después de 9 semanas,
los marcadores séricos fueron más altos y menos precisos en las ges-
taciones con la desaparició n temprana de un gemelo que en las
gestaciones ú nicas. Con un gemelo desaparecido, los niveles séri-
cos maternos durante el primer trimestre de la proteína plasmática
A asociada al embarazo (PAPP-A, pregnancy associated plasma pro-
tein-A) pueden elevarse. Los niveles de MSAFP en el segundo tri-
mestre y de inhibina A dimérica también pueden ser má s altos
(Huang, 2015). Este fenó meno también puede afectar las pruebas
prenatales no invasivas utilizando DNA libre de células (cfDNA,
cell-free DNA). En un informe, se pensó que este efecto era
respon- sable de 15% de los resultados falsos positivos de los
métodos de conteo cuantitativos (Futch, 2013). El reciente
desarrollo de la tec- nología de polimorfismo de un solo nucleó tido
por las pruebas de cfDNA parece ser prometedor para identificar
mejor estos casos (Curnow, 2015). En cualquier caso, el
diagnó stico de un aborto espontá neamente reducido se excluye
de manera ideal para ayu- dar a evitar confusiones con los
resultados de la aneuploidía y la detecció n de defectos del tubo
neural.

⬛ Malformaciones congénitas
Como se señ aló con anterioridad, la incidencia de malformaciones
congénitas es sensiblemente mayor en las gestaciones mú ltiples
en comparació n con la de los embarazos ú nicos. En un estudio
basado en una encuesta, la tasa de malformació n congénita fue de
406 por 10 000 gemelos en comparació n con 238 por 10 000 ú ni-
 872 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

cos (Glinianaia, 2008). La tasa de malformació n en gemelos mono-

corió nicos fue casi el doble que la de las gestaciones gemelares
dicorió nicas. Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia
de defectos estructurales en gemelos monocigó ticos. De hecho,
S un gran estudio basado en la població n entre 1998 y 2010
E encontró que los gemelos tenían un riesgo 73% mayor de
C enfermedad car- diaca congénita que los nacimientos ú nicos. El
CI riesgo fue sustan- cialmente mayor entre los gemelos
Ó monocorió nicos (Best, 2015). Sin embargo, a partir de un
N registro europeo de 30 añ os de naci- mientos mú ltiples, las tasas
de anomalías estructurales aumenta- ron de manera constante
de 2.16% en 1987 a 3.26% en el 2007 (Boyle, 2013). Sin
embargo, durante este tiempo, la proporció n de gemelos
dicigó ticos creció en un 30%, mientras que la proporció n de
gemelos monocigó ticos se mantuvo estable. Este mayor riesgo
de malformaciones congénitas en gemelos dicigó ticos a lo largo
del tiempo se correlacionó con una mayor disponibilidad de
ART. Se ha informado repetidamente un aumento en las tasas de
defec- tos al nacimiento relacionados con la ART (Boulet, 2016;
Talauli- ker, 2012).
FIGURA 45-9 Discordancia de crecimiento marcada en geme- los
⬛ Bajo peso al nacer monocoriónicos. (Usada con permiso de la Dra. Laura Greer.)
Las gestaciones mú ltiples tienen más probabilidades de tener bajo
peso al nacer que los embarazos ú nicos debido al crecimiento fetal está ndares de peso al nacer en gestaciones gemelares estratifica-
restringido y el parto prematuro. Desde 1988 hasta 2012 en el das por corionicidad placentaria para identificar presuntas restric-
Hospital Parkland, se recopilaron datos de 357 205 neonatos ciones de crecimiento fetal (Ananth, 1998).
ú ni- cos sin malformaciones y de 3 714 gemelos normales que Es probable que el grado de restricció n del crecimiento en
nacieron vivos. Los pesos al nacer en gemelos fueron muy los gemelos monocigó ticos sea mayor que en los pares
similares a los de neonatos ú nicos hasta las 28 a 30 semanas de dicigó ticos (fi- gura 45-9). Con los embriones monocorió nicos,
gestació n. A partir de entonces, los pesos de nacimiento gemelares la asignació n de blastó meros puede no ser igual, las anastomosis
se retrasaron pro- gresivamente (figura 45-8). A partir de las 35 a vasculares dentro de la placenta pueden causar una distribució n
las 36 semanas de gestació n, los pesos al nacimiento de los desigual de nutrien- tes y oxígeno y las anomalías estructurales
gemelos se diferencian claramente de los de los ú nicos. discordantes resultantes del evento de hermanamiento pueden
En general, el grado de restricció n del crecimiento aumenta afectar el crecimiento. Por ejemplo, los quintillizos que se
con el nú mero fetal. La advertencia es que esta evaluació n se muestran en la figura 45-10 repre- sentan tres fetos dicigó ticos y
basa en curvas de crecimiento establecidas para embarazos dos fetos monocigó ticos. Cuando nacieron a las 31 semanas, los
ú nicos. Va- rias autoridades argumentan que el crecimiento fetal tres neonatos de ó vulos separados pesaron 1 420, 1 530 y 1 440
en los geme- los es diferente al de los embarazos ú nicos. Y, por g, mientras que los dos derivados del mismo ó vulo pesaron 990
tanto, el creci- miento anormal se debe diagnosticar só lo cuando y 860 g.
el tamañ o fetal es menor al esperado para la gestación múltiple. En el tercer trimestre, la masa fetal más grande conduce a la
En consecuencia, se han desarrollado curvas de crecimiento de maduració n placentaria acelerada y la insuficiencia placentaria re-
gemelos y tripletes (Kim, 2010; Odibo, 2013; Vora, 2006). En lativa. En los embarazos dicigó ticos, la discordancia marcada por
Parkland, utilizamos los el tamañ o generalmente se debe a una placentació n desigual, con
un sitio placentario que recibe más perfusió n que el otro. Las di-
5 000

4 000 Únicos 75 ferencias de tamañ o también pueden reflejar diferentes

50 potencia- les genéticos de crecimiento fetal. La discordancia
25
Peso al nacer (g)

3 000 también puede deberse a malformaciones fetales, síndromes

50 genéticos, infecció n o anomalías del cordó n umbilical, como la
inserció n velamentosa, la inserció n marginal o la vasa previa
2 000 (capítulo 44, p. 849).
Gemelos
1 000 ⬛ Hipertensión
Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son más
0 propensos a desarrollarse con gestaciones mú ltiples. La
25 30 35 40 incidencia exacta atribuible al embarazo de gemelos es difícil de
Edad gestacional (semanas)
determinar porque estas gestaciones son más propensas a tener
un parto pre- maturo generalmente antes del desarrollo de la
preeclampsia. Ade- más, las mujeres con embarazos de gemelos
suelen ser mayores y
FIGURA 45-8 Percentiles de peso al nacer (de 25 a 75) para 357 complicados por muerte fetal y gesta- ciones gemelas con >25% de
205 neonatos únicos en comparación con el percentil 50 de peso al discordancia. (Datos del Dr. Don McIntire.)
nacer para 3 714 gemelos, Parkland Hospital 1988- 2012. También se
excluyeron los bebés con malformaciones importantes, embarazos
multíparas, cualidades asociadas con tasas más bajas de
preeclamp- sia (Francisco, 2017). La incidencia de la
hipertensió n relacionada con el embarazo en grá vidas
con gemelos es de 20% en el Hospital Parkland. En su
aná lisis de 513 embarazos de gemelos, Fox y cole- gas
(2014) identificaron 15% de las parturientas con
preeclampsia. Otro estudio comparó a 257 mujeres con
mellizos y diabetes gesta- cional frente a 277 no
diabéticas con mellizos. Estos investigadores
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 873

en gemelos y trillizos, respectivamente (Giuffre,

2012). Una revisió n mostró que está n indicados
los nacimientos prematuros en los gemelos en
alrede- dor de 60%, un tercio producto de un C
parto espon- táneo, y 10% sigue a la ruptura A
prematura de mem- branas (Chauhan, 2010). En PÍ
otro aná lisis de casi 300 000 nacidos vivos, la T
proporció n de nacimien- tos prematuros
U
asociados con ruptura prematura de la membrana
L
aumentó con la pluralidad gesta- cional de 13%
O
con embarazos ú nicos a 20% con tri- llizos o má s
(Pakrashi, 2013).
Aunque las causas del parto prematuro en geme-
los y ú nicos pueden ser diferentes, el resultado
neo- natal generalmente es el mismo en edades
gestacio- nales similares (Kilpatrick, 1996; Ray,
2009; Salem, 2017). Sin embargo, los resultados
para los gemelos prematuros que son
marcadamente discordantes pueden no ser
comparables con los de los ú nicos, ya que todo lo
FIGURA 45-10 Quintillizos de Davis a las 3 semanas posteriores al parto. El que causó la discordancia puede tener efectos
primero, el segundo y el cuarto recién nacidos de la izquierda se formaron cada uno duraderos (Yinon, 2005).
de óvulos separados, mientras que el tercero y el quinto recién na- cidos proceden
del mismo óvulo. ⬛ Desarrollo infantil a largo plazo
Histó ricamente, los gemelos se han considerado con
retraso cognitivo en comparació n con los ú nicos (Re-
cord, 1970; Ronalds, 2005). Sin embargo, en los estu-
dios de cohorte que evalú an a los recién nacidos a
encontraron un riesgo doble mayor de preeclampsia en pacientes lado. Má s de cinco de cada 10 gemelos y nueve de 10 trillizos
diagnosticadas con diabetes gestacional (Gonzalez, 2012). Por el na- cidos en Estados Unidos en 2015 fueron nacimientos
contrario, ninguna cigosidad específica confiere una mayor tasa prematuros (Martin, 2017). La prematuridad es seis veces y
de trastorno hipertensivo en los embarazos de gemelos diez veces mayor
(Lučovnik, 2016). Finalmente, del Centro Nacional de
Estadísticas de Salud, Luke y asociados (2008) analizaron 316 696
embarazos de gemelos, 12 193 tripletes y 778 cuádruples. Estos
investigadores observaron que el riesgo de hipertensió n asociada
con el embarazo se incre- mentó significativamente para los
trillizos y los cuatrillizos (11 y 12%, respectivamente) en
comparació n con el de los gemelos (8%). Estos datos sugieren que
el nú mero fetal y la masa placentaria está n involucrados en la
patogénesis de la preeclampsia. Las muje- res con embarazos
gemelares tienen niveles de fms soluble antian- giogénica similar
a tirosina cinasa 1 (sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase-1), que
son el doble que las de los ú nicos. Aparentemente, los niveles están
relacionados con una masa placentaria mayor en lugar de una
patología placentaria primaria (Bdolah, 2008; Maynard, 2008).
Rana y colaboradores (2012) midieron sFlt-1 antiangiogénica y el
factor de crecimiento placentario proangiogénico (PlGF, proan-
giogenic placental growth factor) en 79 mujeres con gemelos
remitidos para la evaluació n de la preeclampsia. En las 58 mujeres
identifica- das con hipertensió n gestacional o preeclampsia, hubo
un aumento incremental en las concentraciones de sFlt-1, una
disminució n en los niveles de PlGF y un aumento en las
proporciones de sFlt-1/PlGF en comparació n con los embarazos
de gemelos normotensos. Con la gestació n mú ltiple, la
hipertensió n no só lo se desarrolla con má s frecuencia, sino que
también tiende a desarrollarse antes y ser más grave. En el
análisis de los factores angiogénicos mencionados ante- riormente,
más de la mitad de las mujeres afectadas se presentaron antes de
las 34 semanas, y el aumento de la relació n sFlt-1/PlGF fue más
sorprendente (Rana, 2012). Esta relació n se discute en el capítu-
lo 40 (p. 716).

⬛ Parto prematuro
La duració n de la gestació n se acorta con el nú mero fetal acumu-
término de peso normal al nacer, los resultados cognitivos entre
gemelos y ú nicos son similares (Lorenz, 2012). Christensen y aso-
ciados (2006) encontraron puntajes similares de exámenes estan-
darizados nacionales en el noveno grado en 3 411 gemelos y 7 796
ú nicos nacidos entre 1986 y 1988.
En contraste, entre los recién nacidos con peso normal al na-
cimiento, el riesgo de pará lisis cerebral es mayor entre los gemelos
y los mú ltiplos de orden superior. Por ejemplo, se ha informado
que la tasa de pará lisis cerebral es 2.3 por 1 000 en los nacidos
ú nicos, 12.6 por 1 000 en gemelos y 44.8 por 1 000 en los trillizos
(Giuffre, 2012). Los mayores riesgos de restricció n del crecimiento
fetal, anomalías congénitas, síndrome de transfusió n de gemelos a
gemelos y muerte fetal de un cogemelo se sugieren como contri-
buyentes a estas diferencias (Lorenz, 2012).

Varias complicaciones ú nicas surgen en embarazos mú ltiples. Es- COMPLICACIONES FETALES ÚNICAS
tos se describen en gemelos, pero se pueden encontrar en gestacio-
nes mú ltiples de orden superior. La mayoría de las complicaciones
fetales debidas al proceso de hermanamiento en sí se observan con
gemelos monocigó ticos. Su patogenia se comprende mejor des-
pués de revisar las posibilidades que se muestran en la figura 45-1.

⬛ Gemelos monoamniónicos
Só lo alrededor de 1% de todas las gestaciones gemelares monoci-
gó ticas compartirá n un saco amnió tico, y alrededor de 1 de cada
20 gestaciones gemelares monocoriales son monoamnió nicas (Ha-
ll, 2003; Lewi, 2013). Los gemelos diamnió nicos pueden volverse
monoamnió nicos si la membrana divisoria se rompe espontá nea o
iatrogénicamente. Sus tasas de morbilidad y mortalidad reflejan
las de los gemelos monoamnió nicos.
Se ha informado que las tasas de mortalidad histó rica en ge-
melos monoamnió nicos eran tan altas como 70%. Los resultados
contemporá neos mejoran, sin embargo, la tasa de desaparició n
tras la viabilidad sigue siendo elevada (Post, 2015). De esos fetos
 874 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

vivos antes de las 16 semanas de gestació n, menos de la mitad

son desconocidos. Una consecuencia es que la muerte fetal por
sobreviven hasta el periodo neonatal. Las anomalías fetales y el
enredo del cordó n es impredecible. Desafortunadamente, el mo-
aborto espontá neo contribuyen a la mayoría de las pérdidas
nitoreo de esto es relativamente inefectivo. En un estudio, des-
(Pre- fumo, 2015). Después de 20 semanas, la tasa de mortalidad
S pués del aná lisis de más de 10 000 horas de rastreo fetal de 17
peri- natal para embarazos gemelares monoamnió nicos se
E grupos de gemelos monoamnió nicos, Quinn y colegas (2011)
aproxima a 15% (Shub, 2015). Una alta tasa de mortalidad fetal es
C con-
atribuible al parto prematuro, anomalías congénitas, síndrome de
CI transfusió n de gemelo a gemelo o enredo del cordó n umbilical.
Ó Las tasas de anomalías congénitas en gemelos monoamnió ti-
N cos alcanzan de 18 a 28% (Post, 2015). Dado que la
concordancia de anomalías se encuentra en alrededor de só lo un
cuarto de los casos, el hallazgo de anatomía normal en un gemelo
no niega la necesidad de una evaluació n exhaustiva en el
segundo. Ademá s, debido al mayor riesgo de anomalías
cardiacas, la ecocardiografía fetal está indicada en estos
embarazos. Es de destacar que los ge- melos monoamnió nicos
son, por definició n, monocigó ticos y, por tanto, se presume que
son genéticamente idénticos. En conse- cuencia, ambos o
ninguno de los fetos tienen anomalías cromosó - micas, excepto en
casos raros de discordancia (Zwijnenburg, 2010). De hecho, el
riesgo para el síndrome de Down en cada feto del par
monocigó tico es similar o inferior al riesgo en nacimientos
ú nicos maternos pareados por edad (Sparks, 2016). Se pueden
aplicar los métodos estándar para la detecció n del síndrome de A
Down en estos embarazos (capítulo 14, p. 281).
La tasa de síndrome de transfusió n de gemelo a gemelo en
ge-
melos monoamnió nicos es má s baja que la tasa reportada en em-
barazos diamnió nicos monocorió nicos. Esto puede deberse a la
presencia casi universal en gemelos monoamnió nicos de anasto-
mosis arterioarteriales, que se presume que son protectoras (Hack,
2009b; Post, 2015). No obstante, la vigilancia del síndrome de
transfusió n de gemelo a gemelo se recomienda y describe en la
pá gina 879.
Los cordones umbilicales se enredan con frecuencia (figura
45-11). El enredo del cordó n mó rbido parece ocurrir temprano,
y los embarazos monoamnió nicos que han alcanzado con éxito
las 30 a 32 semanas de gestació n tienen un riesgo reducido. En
una serie holandesa, la incidencia de muerte intrauterina se
redujo de 15% después de 20 semanas a 4% en edades
gestacionales >32 semanas (Hack, 2009a). Si bien la ecografía
Doppler con flujo de color se utiliza para diagnosticar el enredo B
(figura 45-12), los fac- tores que conducen a la constricció n
patoló gica del vaso umbilical

C
posteriormente sucumbió cuando los cordones umbi- licales se
entrelazaron.
FIGURA 45-11 Gemelos monocigóticos en un solo saco amnió- tico.
El feto más pequeño aparentemente murió primero, y el segundo
FIGURA 45-12 Enredo del cordón monoamniónico
monocorió- nico. A. A pesar de la marcada anudación de los
cordones, los gemelos vigorosos fueron nacidos por cesárea. B.
La ecografía preoperatoria de este embarazo muestra cuerdas
entrelazadas.
C. Este hallazgo se acentúa con la aplicación de Doppler
de color. (Usada con permiso de la Dra. Julie Lo.)
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 875

Gemelos monocigóticos

C
Simétric o Asimétric o
A
PÍ
T
Separado Unido Acardíaco externo (TRAP) Parásito externo Feto interno en el feto
U
L
O

FIGURA 45-13 Posibles resultados del hermanamiento monocigótico. La categoría asimétrica contiene tipos de hermanamiento en los que un
gemelo complementario es sustancialmente más pequeño e incompleto.

embriones separados. Estos embriones separados son simétricos

cluyeron que el monitoreo era físicamente posible en só lo 50% o
de los casos. Un rastreo anormal de la frecuencia cardiaca fetal
pro- vocó el parto en só lo seis casos.
Un esquema de manejo propuesto se basa en un estudio
reali- zado por Heyborne y colegas (2005), quienes informaron
que no hubo muertes fetales en 43 embarazos gemelares de
pacientes in- gresadas entre las 26 y 27 semanas de gestació n
para la vigilancia fetal diaria. Sin embargo, en 44 mujeres
tratadas como pacientes ambulatorias y admitidas só lo por
indicaciones obstétricas, hubo 13 muertes fetales. Debido a este
informe, se recomienda que las mujeres con gemelos
monoamnió nicos se sometan a una hora de monitoreo diario de
la frecuencia cardiaca fetal, ya sea como pa- ciente ambulatoria o
interna, a partir de las 26 a las 28 semanas de gestació n. Con las
pruebas iniciales, se administra un ciclo de la betametasona para
promover la maduració n pulmonar (capítulo 42,
p. 823). Si las pruebas fetales siguen siendo tranquilizadoras y
no
surgen otras indicaciones intermedias, el parto por cesá rea se reali-
za de 32 a 34 semanas. Un segundo curso de betametasona se
pue- de dar antes de esto (American College of Obstetricians and
Gyne- cologists, 2016). Este esquema de manejo se usa en el
Parkland Hospital y dio como resultado el nacimiento exitoso de
las mellizas representadas en la figura 45-12 a las 34 semanas.

⬛ Hermanamiento único y aberrante

De los gemelos monoamnió nicos que se acaban de describir, un
subconjunto interesante deriva de la divisió n embrionaria en el
día 9 posfertilizació n. Estos “gemelos de imagen espejo” son
gené- ticamente idénticos, pero tienen características de imagen
espejo, como la dureza y las arrugas del cabello (Post, 2015).
Más seriamente, varias aberraciones en el hermanamiento mo-
nocigó tico dan como resultado un espectro de malformaciones
fetales. Estos se atribuyen tradicionalmente a la divisió n incom-
pleta de un embrió n en dos gemelos separados. Sin embargo, es
posible que resulten de una fusió n secundaria temprana de dos
asimétricos, y el espectro de anomalías se muestra en la figura
45-13.

Siameses
En Estados Unidos, a los gemelos unidos se les ha llamado
gemelos siameses —después de Chang y Eng Bunker de Siam
(Tailandia), que fueron exhibidos en todo el mundo por P. T.
Barnum—. La unió n de los gemelos puede comenzar en
cualquiera de los polos y producir formas características segú n
las partes del cuerpo que se unen o compartan (figura 45-14). De
estos, el toracó pago es el má s comú n (Mutchinick, 2011). La
frecuencia de gemelos unidos no está bien establecida. En
Singapur, Tan y colaboradores (1971) identificaron siete casos de
gemelos unidos entre más de 400 000 partos —una incidencia de
1 en 60 000.
Los gemelos unidos pueden identificarse con frecuencia me-
diante la ecografía en la mitad del embarazo (McHugh, 2006). Es-
to proporciona una oportunidad para que los padres decidan si
continua el embarazo. Como se muestra en la figura 45-15, la
identificació n de casos durante el primer trimestre también es po-
sible. Durante la interrogació n ecográ fica, los polos fetales está n
estrechamente asociados y no cambian de posició n relativa entre
sí. Es necesario realizar un examen específico, incluida una eva-
luació n cuidadosa de los ó rganos involucrados, antes de poder
brindar asesoramiento. Como se muestra en la figura 45-16, la MR
es un complemento valioso para aclarar los ó rganos compartidos.
En comparació n con la ecografía, la MR puede proporcionar vistas
superiores, especialmente en el embarazo tardío cuando el líquido
amnió tico disminuye y el apiñ amiento fetal es mayor (Hibbeln,
2012).
La separació n quirú rgica de un par de gemelos casi completa-
mente unidos puede ser exitosa si no se comparten los ó rganos
esenciales (O’Brien, 2015; Tannuri, 2013). Los gemelos unidos
pueden tener anomalías estructurales discordantes que complican
aú n más las decisiones sobre si continuar con el embarazo. La
consulta con un cirujano pediá trico a menudo ayuda a la toma de
 876 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

Ventral Dorsal

S
E Rostral
Caudal Lateral
C
CI
Ó
N

Parápago Parápago
Onfalópago Toracópago Cefalópago Isquiópago Craneópago Raquípago Pigópago
diprosopo dicéfalo

FIGURA 45-14 Tipos de gemelos unidos. (Modificada con permiso de Spencer R. Theoretical and analytical embryology of conjoi- ned twins:
part I: embryogenesis. Clin Anat 2000;13(1):36-53.)

decisiones de los padres. Un resumen de Seminarios en Cirugía cabezas, pero comparten un pecho y un abdomen.
Pe- diátrica con un prefacio de Spitz (2015) proporciona una
excelente referencia sobre el manejo posnatal.
Los gemelos unidos viables deben ser paridos por cesá rea.
Sin embargo, para fines de la interrupció n del embarazo, el parto
va- ginal es posible porque la unió n suele ser flexible (figura 45-
17). Aun así, la distocia es comú n, y si los fetos está n maduros, el
par- to vaginal puede ser traumá tico para el ú tero o el cuello
uterino.

Gemelos parasitarios externos

É ste es un feto muy defectuoso o simplemente partes fetales,
uni- das de modo externo a un gemelo relativamente normal. Un
geme- lo pará sito por lo regular consiste en miembros
supernumerarios externos unidos, a menudo con algunas
vísceras. Clásicamente, sin embargo, un corazó n o cerebro
funcional está ausente. El adjunto refleja los sitios descritos con
anterioridad para gemelos unidos (véase figura 45-14). Se cree
que los parásitos son el resultado de la desaparició n del gemelo
defectuoso. Su tejido sobreviviente se ad- hiere y recibe la
vascularizació n del cogemelo normal (Spencer, 2001). En un gran
estudio epidemioló gico, los gemelos parasitarios representaron
4% de todos los gemelos unidos y ocurrieron con más frecuencia
en los fetos masculinos (Mutchinick, 2011).

FIGURA 45-15 Ecografía de un embarazo de gemelos unidos a las 13

semanas de gestación. Estos gemelos toracoonfalópagos tienen dos
Fetos en feto
Al principio del desarrollo, un embrió n puede estar envuelto
dentro de su gemelo. El desarrollo normal de este gemelo
parásito raro por lo general se detiene en el primer
trimestre. Como resultado, se pierde la disposició n
espacial normal y la presencia de muchos ó r- ganos.
Clásicamente, los huesos vertebrales o axiales se encuentran
en la masa fetiforme, mientras que el corazó n y el cerebro
está n ausentes. Se cree que estas masas representan una
gestació n geme- la diamnió nica monocigó tica y
monocorió nica, y suelen ser sopor- tadas por grandes
vasos parasitarios al huésped (McNamara, 2016; Spencer,
2000). La degeneració n maligna es rara (Kaufman, 2007).

⬛ Gemelos monocoriónicos y
anastomosis vasculares
Todas las placentas monocorió nicas quizás comparten
algunas co- nexiones anastomó ticas. Y, con raras
excepciones, las anastomo-

FIGURA 45-16 Imágenes de resonancia magnética de gemelos

unidos. Esta imagen sagital HASTE ponderada en T2 demuestra
la fusión desde el nivel de los procesos xifoides hasta justo de-
bajo del nivel del ombligo, es decir, los gemelos onfalópagos.
Debajo del hígado fusionado (L), hay una masa quística en la lí-
nea media (flecha) dentro del tejido que conecta a los gemelos.
Se favoreció un quiste onfalomesentérico dada la ubicación den-
tro del tejido compartido. (Usada con permiso del Dr. April
Bailey.)
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 877

C
A
PÍ
T
U
L
O

AA AV
VV

FIGURA 45-17 Gemelos unidos abortados a las 17 semanas de gestación.

(Usada con permiso del Dr. Jonathan Willms.)

sis entre los gemelos son exclusivas de las placentas gemelares

monocorió nicas. Sin embargo, el nú mero, el tamañ o y la
direcció n de estas conexiones aparentemente aleatorias varían
de manera notable (figura 45-18). En un aná lisis de más de 200
placentas monocorió nicas, el nú mero medio de anastomosis fue
de 8, con un rango intercuartil de 4 a 14 (Zhao, 2013).
Las anastomosis arteria a arteria son má s frecuentes y se
iden- tifican en la superficie corió nica de la placenta hasta en
75% de las placentas gemelas monocorió nicas. Las
comunicaciones de vena a vena y de arteria a vena se encuentran
en aproximadamente la mitad. Un vaso puede tener varias
conexiones, a veces con ambas arterias y venas. En contraste con
estas conexiones vasculares su- perficiales en la superficie del
corion, las comunicaciones profun- das de arteria a vena pueden
extenderse a través del lecho capilar de una vellosidad dada
(figura 45-19). Estas anastomosis arterio- venosas profundas
crean un compartimiento velloso o “tercera circulació n” comú n
que se ha identificado en aproximadamente la mitad de las
placentas gemelares monocorió nicas.
FIGURA 45-19 Las anastomosis entre gemelos pueden ser arte- ria a
vena (AV), arteria a arteria (AA) o vena a vena (VV). Repre- sentación
esquemática de una anastomosis AV en el síndrome de transfusión de
gemelo a gemelo que forma un “distrito vello- so común” o “tercera
circulación” en el interior del tejido velloso. La sangre de un gemelo
donante se puede transferir a un geme- lo receptor a través de esta
circulación compartida. Esta transfe- rencia conduce a un gemelo
donante discordante con creci- miento restringido con un líquido
amniótico notablemente reducido, lo que hace que se “atasque”.
Si estas anastomosis son peligrosas para cualquiera de los
ge- melos depende del grado en que estén hemodiná micamente
equi- librados. En aquellos con gradientes de presió n o flujo
significati- vos, se desarrollará una derivació n entre los fetos. Esta
transfusió n

A B

FIGURA 45-18 Placenta compartida del embarazo complicado por el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. El siguiente có- digo de
color fue aplicado para inyección. Gemelo izquierdo: amarillo = arteria, azul = vena; gemelo derecho: rojo = arteria, verde
= vena. A. Parte de la red arterial del gemelo derecho está llena de un tinte amarillo, debido a la presencia de una pequeña anas- tomosis
arteria a arteria (flecha). B. El primer plano de la porción inferior de la placenta muestra la anastomosis llena de tinte amari- llo. (Reproducida
con permiso de De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM, et al. Vascular distribution patterns inmonochorionic twin placentas. Placenta
2005 Jul;26(6):471-475.)
 878 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

S
E
C
CI
Ó
N

A B C

FIGURA 45-20 Estas ecografías en serie representan una hemorragia interventricular con extensión parenquimatosa y porencefalia eventual que se
desarrolló después de la muerte de cogemelo en un embarazo monocoriónico. De izquierda a derecha, estas imá- genes se obtuvieron 1
semana, 5 semanas y 8 semanas después de la desaparición del cogemelo.

fetal cró nica puede dar lugar a varios síndromes clínicos que inclu- fetal, dando lugar al térmi- no descriptivo de gemelo pegado o del
yen el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (TTTS, twin-twin síndrome polihidramnios-oligo-
transfusion syndrome), la secuencia de policitemia de la anemia de
ge- melo (TAPS, twin anemia polycythemia sequence) y el
hermanamiento acardiaco.

Síndrome de transfusión gemelo-gemelo

En este síndrome, la sangre se transfunde de un gemelo donante
a su hermano receptor, de modo que el donante eventualmente
se vuelva anémico y su crecimiento se vea restringido. Por
contrario, el receptor se vuelve policitémico y puede desarrollar
una sobre- carga circulatoria manifestada como hidropesía.
Clá sicamente, el gemelo donante está pá lido y su hermano
receptor es pletó rico. Del mismo modo, una parte de la placenta
a menudo aparece pá - lida en comparació n con el resto. El recién
nacido receptor tam- bién puede tener sobrecarga circulatoria por
insuficiencia cardiaca e hipervolemia grave e hiperviscosidad. La
trombosis oclusiva es otra preocupació n. Finalmente, la
policitemia en el gemelo recep- tor puede provocar
hiperbilirrubinemia grave y kernícterus (capí- tulo 33, p. 626). La
prevalencia de TTTS se aproxima a 1 a 3 casos por cada 10 000
nacimientos (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013).
El TTTS cró nico es el resultado del flujo unidireccional a
través
de anastomosis arteriovenosas profundas. La sangre desoxigenada
de una arteria placentaria del donante se bombea a un cotiledó n
compartido por el receptor (véase figura 45-19). Una vez que se
completa el intercambio de oxígeno en las vellosidades
corió nicas, la sangre oxigenada abandona el cotiledó n a través
de una vena placentaria del gemelo receptor. A menos que se
compense, por lo general a través de anastomosis arterioarteriales
superficiales, este flujo unidireccional conduce a un desequilibrio
en los volú menes de sangre (Lewi, 2013). Los TTTS clínicamente
importantes con frecuencia son cró nicos y resultan de
diferencias significativas en el volumen vascular entre los
gemelos. Aun así, la patogenia es má s compleja que una
transferencia neta de gló bulos rojos de un gemelo a otro. De
hecho, en la mayoría de los embarazos de geme- los
monocorió nicos con el síndrome, las concentraciones de he-
moglobina entre el donante y el gemelo receptor no difieren (Lewi,
2013).
El TTTS se presenta típicamente en la mitad del embarazo
cuando el feto donante se vuelve oligú rico debido a la disminució n
de la perfusió n renal (Society for Maternal-Fetal Medicine,
2013). Este feto desarrolla oligohidramnios, y el feto receptor
desarrolla hidramnios severos, probablemente debido al
aumento de la pro- ducció n de orina. La ausencia virtual de
líquido amnió tico en el saco donante previene el movimiento
hidramnios: “poli-oli”. Este desequilibrio del líquido
amnió tico se asocia con restricció n del crecimiento,
contracturas e hipoplasia pulmonar en el gemelo donante,
y rotura prematura de las mem- branas e insuficiencia
cardiaca en el receptor.

Daño cerebral fetal. La parálisis cerebral, la microcefalia, la

poren- cefalia y la encefalomalacia multiquística son
complicaciones gra- ves asociadas con las anastomosis
vasculares de la placenta en la gestació n mú ltiple. La
patogenia exacta del dañ o neuroló gico no se comprende
completamente, pero es probable que sea causada por
necrosis isquémica que conduce a lesiones cerebrales
cavita- rias (figura 45-20). En el gemelo donante, la
isquemia se debe a hipotensió n, anemia o ambos. En el
receptor, la isquemia se desa- rrolla a partir de la
inestabilidad de la presió n arterial y los episo- dios de
hipotensió n profunda (Lopriore, 2011). Las lesiones cere-
brales también pueden deberse a una lesió n posnatal
asociada con el parto prematuro (capítulo 34, p. 639). En
una revisió n de 315 fetos nacidos vivos de embarazos con
TTTS, se encontraron ano- malías cerebrales en 8%
(Quarello, 2007).
Si muere un gemelo de un embarazo afectado, la patología
cerebral en el sobreviviente probablemente se deba a
hipotensió n aguda. Una causa menos probable es la
embolia de material trom- boplástico originado en el feto
muerto. Fusi y colaboradores (1990, 1991) observaron que,
con la muerte de un gemelo, la transfusió n anastomó tica
aguda de gemelo a gemelo de los vasos de alta pre- sió n
del gemelo vivo a los vasos de baja resistencia del gemelo
muerto conduce rá pidamente a hipovolemia y dañ o
cerebral is- quémico prenatal en el superviviente. En una
revisió n de 343 em- barazos de gemelos complicados por
muerte fetal ú nica, el riesgo de morbilidad del desarrollo
neuroló gico en los gemelos monoco- rió nicos fue de 26%
en comparació n con 2% de los gemelos dico- rió nicos
(Hillman, 2011). Esta morbilidad se relacionó con la edad
gestacional a la muerte del cogemelo. Si la muerte ocurrió
entre las 28 y las 33 semanas de gestació n, los gemelos
monocorió nicos tenían un riesgo casi ocho veces mayor de
morbilidad del desarro- llo neuroló gico en comparació n
con los gemelos dicorió nicos de la misma edad
gestacional. Con la muerte fetal después de 34 sema- nas
la probabilidad disminuyó drá sticamente —con una
propor- ció n de 1.48—.
La agudeza de la hipotensió n después de la muerte de un ge-
melo con TTTS hace que la intervenció n exitosa para el
sobrevi- viente sea casi imposible. Incluso con el parto
inmediatamente después de que se reconoce un
fallecimiento del cogemelo, es pro- bable que la
hipotensió n que se produce en el momento de la muerte
ya haya causado un dañ o cerebral irreversible (Langer,
1997; Wada, 1998). Como tal, el parto inmediato no se
considera beneficioso en ausencia de otra indicació n.

Diagnóstico. Los criterios utilizados para diagnosticar y clasificar
las diferentes severidades de TTTS han cambiado
dramá ticamen- te. Anteriormente, se calculaban la discordancia
de peso y las di- ferencias de hemoglobina en gemelos
monocorió nicos. Sin embar- go, en muchos casos, éstos son
hallazgos tardíos. Segú n la Sociedad de Medicina Materno-Fetal
(2013), el TTTS se diagnosti- ca basá ndose en dos criterios
ecográ ficos. En primer lugar, se identifica un embarazo
diamnió nico monocorió nico. En segundo lugar, se encuentran
hidramnios definidos por un bolsillo vertical má s grande >8 cm
en un saco y oligohidramnios definidos por un bolsillo vertical
más grande <2 cm en el otro gemelo. Só lo 15% de los embarazos
complicados por grados menores de desequilibrio de líquidos
progresan a TTTS (Huber, 2006). Aunque la discor- dancia de
crecimiento o la restricció n de crecimiento se pueden encontrar
con TTTS, estos per se no se consideran criterios diag- nó sticos.
Las organizaciones que incluyen el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecó logos (2016), la Sociedad de Medicina Mater-
no-Fetal (2013) y la Red de Terapia Fetal de América del Norte
(Emery, 2015) recomiendan la vigilancia ecográfica de los embara-
zos en riesgo de TTTS. Para facilitar una identificació n má s tem-
prana de las anomalías del líquido amnió tico y otras
complicacio- nes de los gemelos monocorió nicos, estos
exá menes comienzan aproximadamente a las 16 semanas de
gestació n y los estudios posteriores se consideran cada 2
semanas. Una vez identificado, el sistema de estadificació n de
Quintero (1999) clasifica el TTTS (fi- gura 45-21):
• Etapa I: volú menes de líquido amnió tico discordantes como se
describe en el pá rrafo anterior, pero la orina aú n es visible
eco- grá ficamente dentro de la vejiga del gemelo donante.
• Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible
dentro
de la vejiga del donante.
• Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales
de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
• Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.
Además de estos criterios, la evidencia sugiere que la funció n
cardiaca del gemelo receptor se correlaciona con el resultado
fetal (Crombleholme, 2007). Si bien los hallazgos
ecocardiográ ficos fe- tales no forman parte del sistema de
estadificació n de Quintero, muchos centros realizan de manera
rutinaria la ecocardiografía fetal para TTTS. En teoría, el
diagnó stico temprano de cardiomio- patía en el gemelo receptor
puede identificar embarazos que se
A
CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 879
beneficiarían de una intervenció n temprana. Un sistema para
eva- luar la funció n cardiaca, el índice de rendimiento miocárdico
(MPI, myocardial performance index) o el índice de Tei, es un índice
Doppler de la funció n ventricular calculado para cada ventrículo C
(Michel- felder, 2007). Aunque se han desarrollado sistemas de A
puntuació n que incluyen la evaluació n de la funció n cardiaca, su PÍ
utilidad para predecir los resultados sigue siendo controvertida T
(Society for Ma- ternal-Fetal Medicine, 2013). U
L
Manejo y pronóstico. El pronó stico para las gestaciones mú ltiples O
complicadas por TTTS se relaciona con la etapa de Quintero y la
edad gestacional en la presentació n. Se ha informado que má s de
tres cuartos de los casos en etapa I permanecen estables o regre-
san sin intervenció n. A la inversa, los resultados en aquellos
iden- tificados en la etapa III o superior son mucho peores, y la
tasa de pérdida perinatal es de 70 a 100% sin intervenció n
(Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). En el Hospital
Parkland, entre los embarazos que se manejaron de manera
expectante con TTTS, la mayoría tuvo una enfermedad temprana
en el momento del diag- nó stico y 50% de los casos en estadio I
avanzaron (Duryea, 2016). Existen varias terapias disponibles
para el TTTS e incluyen la amniorreducció n, la ablació n con láser
de las anastomosis placenta- rias vasculares, el feticida selectivo y
la septostomía. Descrita má s adelante en el capítulo 11 (p. 230),
la amniorreducció n describe el drenaje con aguja del exceso de
líquido amnió tico. La septostomía está creando intencionalmente
un agujero en la membrana amnió - tica en divisió n, pero en gran
parte se ha abandonado como trata- miento (Society for Maternal-
Fetal Medicine, 2013). Los datos com- parativos de los ensayos
aleatorios para algunas de estas otras
técnicas se discuten a continuació n.
El ensayo Eurofetos incluyó 142 mujeres con TTTS graves
diagnosticadas antes de las 26 semanas. Las participantes fueron
asignadas aleatoriamente a la ablació n con lá ser de las
anastomo- sis vasculares o a la amniorreducció n en serie (Senat,
2004). Se encontró una tasa de supervivencia más alta hasta los
6 meses de edad para al menos un gemelo en los embarazos
sometidos a abla- ció n con lá ser: 76 versus 51%,
respectivamente. Ademá s, los aná - lisis de los estudios
aleatorizados confirman mejores resultados neonatales con la
terapia con lá ser en comparació n con la amnio- rreducció n
selectiva (Roberts, 2008; Rossi, 2008, 2009). Por el con- trario,
Crombleholme y asociados (2007), en un ensayo aleatoriza- do de
42 mujeres, encontraron tasas equivalentes de supervivencia a los
30 días de uno o ambos gemelos tratados con amniorreduc- ció n
o ablació n con lá ser fetoscó pica selectiva —75 versus 65%,
 B C

FIGURA 45-21 A. Ecografía de la etapa I TTTS a las 19 semanas de gestación. El oligohidramnios en el saco gemelar del donante hace que la
membrana se enrolle esencialmente alrededor del “gemelo atascado” y lo suspenda de la pared uterina anterior. B. En este mismo embarazo, se
observa hidramnios en el saco gemelar receptor. El bolsillo medido supera los 10 cm. C. TTTS en estadio II en un gemelo donante a las 17
semanas de gestación. El Doppler color resalta las arterias que delinean la vejiga fetal, que no contiene orina.
 880 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

respectivamente. Además, la evaluació n de gemelos del ensayo placentaria arteria a arte- ria grande, a menudo también acompañ ada
Eu- rofetus hasta los 6 añ os de edad no demostró un beneficio de por una derivació n vena a vena (figura 45-22). Dentro de la placenta
super- vivencia adicional más allá de los 6 meses o mejoró los ú nica y compar-
resultados neuroló gicos en los pacientes tratados con láser
S (Salomon, 2010). En este momento, se prefiere la ablació n con láser
E de las anastomo- sis para los TTTS graves (estadios II-IV). La
C terapia ó ptima para la enfermedad en estadio I es controvertida.
CI Después de la terapia con lá ser, es necesaria una estrecha vi-
Ó gilancia continua. Robyr y colegas (2006) informaron que una
N cuarta parte de los 101 embarazos tratados con lá ser
requirieron una terapia invasiva adicional debido a TTTS
recurrentes, o evi- dencia Doppler de arteria cerebral media
(MCA, middle cerebral artery) de anemia o policitemia.
Recientemente, en una compara- ció n de la ablació n selectiva con
láser de anastomosis individuales versus ablació n de toda la
superficie de la placa corió nica a lo largo del ecuador vascular,
Baschat y colaboradores (2013) encon- traron que la
fotocoagulació n ecuatorial reducía la probabilidad de
recurrencia.
En general, se ha considerado la reducció n fetal selectiva si
se presentan alteraciones severas del líquido amnió tico y del
creci- miento antes de las 20 semanas. En tales casos, ambos
fetos típi- camente morirá n sin intervenció n. Cualquier sustancia
inyectada en un gemelo puede afectar al otro gemelo debido a
las circulacio- nes compartidas. Por tanto, para el feto elegido
para la reducció n, las técnicas de feticida incluyen métodos que
ocluyen la vena um- bilical o el cordó n umbilical al usar ablació n
por radiofrecuencia, ligadura fetoscó pica o coagulació n con
energía lá ser, monopolar o bipolar (Challis, 1999; Chang, 2009;
Parra-Cordero, 2016). Sin em- bargo, incluso después de estos
procedimientos, los riesgos para el feto restante aú n son
apreciables (Rossi, 2009). Este tema se trata má s a fondo en la
pá gina 891.

Secuencia de anemia policitemia en gemelos

Esta forma de transfusió n fetal cró nica, conocida como TAPS, se
caracteriza por diferencias significativas de hemoglobina entre los
gemelos donantes y receptores. Sin embargo, TAPS carece de las
discrepancias en los volú menes de líquido amnió tico típicos de
TTTS (Slaghekke, 2010). Se diagnostica antenatalmente por la
ve- locidad sistó lica pico (PSV) de MCA >1.5 mú ltiplos de la
mediana (MoM) en el donante y <1.0 MoM en el gemelo receptor
(Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Segú n se informa, la
forma espontá nea de TAPS complica de 3 a 5% de los embarazos
mono- corió nicos, y ocurre en hasta 13% de los embarazos
después de la fotocoagulació n con lá ser de la placenta. Las TAPS
espontáneas generalmente ocurren después de las 26 semanas
de gestació n, y las TAPS iatrogénicas se desarrollan dentro de las 5
semanas de un procedimiento (Lewi, 2013). Si bien Slaghekke y
colegas (2010) han propuesto un sistema de estadificació n, se
necesitan má s es- tudios para aclarar mejor la historia natural de
las TAPS y su ma- nejo. En resumen, la evidencia de compromiso
fetal o mayores diferencias en la MCA por PSV entre gemelos
eleva el escenario.

Secuencia de la perfusión arterial inversa de

gemelos
También conocida como gemelo acárdico, ésta es una complicació n
rara pero grave de la gestació n mú ltiple monocorió nica. Una
inci- dencia estimada es de 1 caso en 35 000 nacimientos. En la
secuen- cia clá sica de perfusió n arterial inversa de gemelos (TRAP),
hay un gemelo donador normalmente formado que muestra
característi- cas de insuficiencia cardiaca y un gemelo receptor
que carece de un corazó n (acardio) y otras estructuras. En una
teoría, la secuen- cia TRAP es causada por una derivació n
 gemelo acardiaco usa el volumen de una elipse: longitud × ancho
× altura

AA

VV

FIGURA 45-22 Secuencia de perfusión arterial invertida de

gemelos. En la secuencia TRAP, por lo general hay un
gemelo donante normalmente formado que tiene
características de in- suficiencia cardiaca y un gemelo
receptor que carece de cora- zón. Se ha planteado la hipótesis
de que la secuencia TRAP es causada por una gran derivación
placentaria arteria a arteria, a menudo también acompañada
por una derivación vena a vena. Dentro de la placenta única y
compartida, la presión de perfu- sión del gemelo donante
supera a la del gemelo receptor, que de este modo recibe un
flujo sanguíneo inverso de su hermano gemelo. La sangre
arterial “usada” que llega al gemelo recep- tor va
preferentemente a sus vasos iliacos y, por tanto, perfun- de
sólo la parte inferior del cuerpo. Esto interrumpe el creci-
miento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo.

tida, la presió n de perfusió n arterial del gemelo donante

supera la del gemelo receptor, que recibe un flujo
sanguíneo inverso que contiene sangre arterial
desoxigenada de su cogemelo (Lewi, 2013). Esta sangre
arterial “usada” llega al gemelo receptor a tra- vés de sus
arterias umbilicales y, de preferencia, va a sus vasos
ilíacos. Por tanto, só lo la parte inferior del cuerpo está
perfundida y, por tanto, da como resultado que se
interrumpe el crecimiento y el desarrollo de la parte
superior del cuerpo. En estos casos, el crecimiento fallido
de la cabeza se llama acardius acephalus; una ca- beza
parcialmente desarrollada con miembros identificables se
lla- ma acardius myelacephalus; y el fracaso de cualquier
estructura reco- nocible para formarse es acardius amorfo,
que se muestra en la fi- gura 45-23 (Faye-Petersen, 2006).
Debido a esta conexió n vascular, el gemelo donante normal
no só lo debe apoyar su propia circula- ció n, sino también
bombear sangre a través del receptor acardiaco
subdesarrollado. Esto puede llevar a cardiomegalia e
insuficiencia cardiaca de alto rendimiento en el gemelo
normal (Fox, 2007).
En el pasado, la tasa de mortalidad entre los gemelos surtido-
res superaba 50%. Esto se debió en gran parte a
complicaciones de la prematuridad o de un estado de alto
rendimiento prolongado que conduce a insuficiencia
cardiaca (Dashe, 2001). El riesgo pare- ce estar
directamente relacionado con el tamañ o del gemelo acá r-
dico. Un método ecográ fico para estimar el tamañ o de
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 881
embarazo de geme-

C
A
PÍ
T
U
L
O

FIGURA 45-23 Fotografía de un gemelo acárdico que pesa 475

gramos. La cabeza subdesarrollada se indica con una fle- cha negra y
sus detalles se muestran en el recuadro. Se ve una pinza amarilla en
su cordón umbilical. Su donante viable coge- melo nació por vía
vaginal a las 36 semanas y pesó 2 325 g. (Usada con permiso del Dr.
Michael D. Hnat.)

× n/6. Cuando el volumen del gemelo acárdico es <50% del geme-

lo surtidor, el manejo expectante puede ser razonable dados los
riesgos inherentes de la intervenció n fetal (capítulo 15, p. 326)
(Jelin, 2010). Sin embargo, cuando el volumen del gemelo
acardiaco es grande, generalmente se ofrece tratamiento. La
ablació n por radio- frecuencia (RFA, radiofrequency ablation) es la
modalidad preferida de la terapia, y los informes contemporá neos
ahora sugieren mejo- res resultados perinatales. La Red de
Terapia Fetal de América del Norte revisó sus experiencias con
98 casos desde 1998 hasta 2008 en los que se realizó una RFA
del cordó n umbilical (Lee, 2013). La edad gestacional media en
el momento del parto fue de 37 sema- nas y 80% de los neonatos
sobrevivió (Lee, 2013). La edad gestacio- nal promedio en el
momento de la RFA fue de 20 semanas, y el volumen estimado
en promedio de gemelos acardiaco bombeado fue de 90%. Las
complicaciones mayores fueron rotura prematura de membranas
y parto prematuro.
Curiosamente, las secuencias TRAP también pueden ocurrir
en embarazos monoamnió nicos. Los resultados perinatales de
ta- les embarazos parecen ser peores que los de los casos
diamnió ni- cos monocorió nicos. Sugibayashi y asociados (2016)
en una revi- sió n de 40 casos informaron recientemente que la
supervivencia de los gemelos con bomba después de la RFA fue
de 88% en los embarazos diamnió nicos monocorió nicos, pero
só lo de 67% en los embarazos monoamnió ticos.

⬛ Mola hidatidiforme coexistente con feto

normal
Esta gestació n ú nica contiene un feto normal, y su cogemelo es
un embarazo molar completo. Las tasas de prevalencia
informadas varían de 1 en 22 000 a 1 en 100 000 embarazos
(Dolapcioglu, 2009). Debe diferenciarse de un embarazo molar
parcial, en el que un feto ú nico anó malo —por lo general triploide—
se acompañ a de tejido molar (figura 20-4, p. 391). A veces, un
los puede ocurrir con un gemelo normal en un saco y una mola
parcial en el otro saco (McNamara, 2016).
El diagnó stico se hace por lo regular en la primera mitad del
embarazo. Desde el punto de vista ecográ fico, un gemelo de apa-
riencia normal está acompañ ado por su cogemelo, que es una pla-
centa grande que contiene mú ltiples quistes anecoicos pequeñ os
(figura 20-4, p. 391). A menudo, estos embarazos terminan, pero
la continuació n del embarazo se adopta cada vez más. Primero, el
pronó stico del embarazo no es tan malo como se pensaba ante-
riormente, y las tasas de nacimientos vivos varían entre 20 y 40%
(Dolapcioglu, 2009; McNamara, 2016). En segundo lugar, el riesgo
de enfermedad trofoblá stica persistente es similar ya sea que el
embarazo finalice o no (Massardier, 2009; Sebire, 2002). Dicho
esto, dado el nú mero limitado de casos, faltan datos só lidos para
recomendaciones firmes. Es importante destacar que las compli-
caciones del manejo expectante incluyen sangrado vaginal, hipe-
remesis gravídica, tirotoxicosis y preeclampsia de inicio temprano
(McNamara, 2016). Muchas de estas complicaciones dan lugar a
un parto prematuro con sus secuelas perinatales adversas asocia-
das, así como a la pérdida perinatal. Ló gicamente, se necesita una
estrecha vigilancia para aquellos que continú an con el embarazo.

La desigualdad del tamañ o fetal se desarrolla en alrededor de 15% CRECIMIENTO DISCORDANTE DE DOS FETOS
de las gestaciones gemelares y puede reflejar una restricció n del
crecimiento patoló gico en un feto (Lewi, 2013; Miller, 2012). Ge-
neralmente, a medida que aumenta la diferencia de peso dentro
de un par de gemelos, la tasa de mortalidad perinatal aumenta
proporcionalmente. Si se desarrolla, el crecimiento restringido de
un feto gemelo, a menudo denominado restricción selectiva del cre-
cimiento fetal, por lo regular se desarrolla al final del segundo tri-
mestre y principios del tercero. Una discordancia má s temprana
indica un mayor riesgo de muerte fetal en el gemelo má s peque-
ñ o. Específicamente, cuando se identifica el crecimiento discor-
dante antes de las 20 semanas, la muerte fetal ocurre en aproxi-
madamente 20% de los fetos con crecimiento restringido (Lewi,
2013).

⬛ Etiopatogénesis
La causa de la desigualdad en el peso al nacer en los fetos gemelos
a menudo no está clara, pero la etiología en los gemelos monoco-
rió nicos probablemente difiere de la de los gemelos dicorió nicos.
Debido a que la placenta individual no siempre se comparte en
gemelos monocorió nicos, estos gemelos tienen mayores tasas de
crecimiento discordante fuera de TTTS que los gemelos dicorió ni-
cos. La discordancia en los gemelos monocorió nicos generalmen-
te se atribuye a las anastomosis vasculares de la placenta que cau-
san desequilibrio hemodiná mico entre los gemelos. La presió n
reducida y la perfusió n del gemelo donante pueden causar un
crecimiento placentario y fetal disminuido. Aun así, el intercam-
bio placentario desigual es probablemente el determinante má s
importante del crecimiento discordante en gemelos monocorió ni-
cos (Lewi, 2013). Ocasionalmente, los gemelos monocorió nicos
son de tamañ o discordante porque son discordantes por anoma-
lías estructurales.
La discordancia en gemelos dicorió nicos puede resultar de va-
rios factores. Los fetos dicigó ticos pueden tener un potencial ge-
nético de crecimiento diferente, especialmente si son de sexos
opuestos. Segundo, debido a que las placentas está n separadas y
requieren más espacio de implantació n, una placenta podría tener
un sitio de implantació n subó ptimo. Bagchi y asociados (2006) ob-
 882 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

servaron que la incidencia de discordancia severa es dos veces el Hospital Parkland, los gemelos monocorió nicos se someten a una
mayor en los trillizos que en los gemelos. Este hallazgo confiere evaluació n ecográ fica para evaluar el crecimien-
credibilidad a la opinió n de que la aglomeració n en el ú tero es un
factor en la restricció n del crecimiento multifetal. El pató logo
S pla- centario puede jugar un papel también. En un estudio de
E 668 pla- centas gemelares, se observó una fuerte relació n entre
C las anoma- lías histoló gicas placentarias y la discordancia del
CI peso al nacer en embarazos gemelares dicorió nicos, pero no
Ó monocorió nicos (Kent, 2012).
N
⬛ Diagnóstico
La discordancia de tamañ o entre gemelos se puede determinar
ecográ ficamente. Dicho esto, las diferencias en la longitud de la
corona no son factores predictivos confiables para la
discordancia del peso al nacer (Miller, 2012). Así, la mayoría
comienza la vigi- lancia por discordancia después del primer
trimestre. Un método comú n utiliza la biometría fetal ecográ fica
para calcular un peso estimado para cada gemelo (capítulo 10, p.
184). El peso del geme- lo más pequeñ o se compara con el del
gemelo má s grande. Por tanto, el porcentaje de discordancia se
calcula como el peso del gemelo más grande menos el peso del
gemelo más pequeñ o, luego se divide por el peso del gemelo má s
grande. Alternativamente, dado que la circunferencia abdominal
(AC, abdominal circumferen- ce) refleja la nutrició n fetal, algunos
usan el valor de AC ecográ fico de cada gemelo.
Con estos métodos, algunos diagnostican la restricció n
selecti-
va del crecimiento fetal si las mediciones de AC difieren má s de
20 mm o si la diferencia de peso fetal estimada es de 20% o má s.
Dicho esto, se han utilizado varias disparidades de peso
diferentes entre gemelos para definir la discordancia. Los datos
acumulados sugieren que la discordancia de peso mayor de 25 a
30% predice con mayor precisió n un resultado perinatal
adverso. En Parkland, Hollier y colaboradores (1999)
evaluaron retrospectivamente 1 370 nacimientos de pares de
gemelos y la discordancia de peso estratificado en incrementos
de 5% dentro de un rango de 15 a 40%. Encontraron que la
incidencia de síndrome de dificultad res- piratoria, hemorragia
intraventricular, convulsiones, leucomalacia periventricular, sepsis
y enterocolitis necrotizante aumentó direc- tamente con el grado
de discordancia de peso. Las tasas de estas condiciones
aumentaron sustancialmente si la discordancia exce- día 25%. El
riesgo relativo de muerte fetal aumentó significativa- mente a
5.6 si la discordancia fue má s de 30% y aumentó a 18.9 si fue
má s de 40%.

⬛ Manejo
Ecografía seriada
El monitoreo ecográ fico del crecimiento de gemelos se ha
conver- tido en un pilar en el manejo. Los gemelos
monocorió nicos por lo general son monitoreados con más
frecuencia. Esto se debe a que su riesgo de muerte es mayor —
3.6 versus 1.1%— y el riesgo de dañ o neuroló gico en el gemelo
sobreviviente es sustancial en com- paració n con los riesgos en los
gemelos dicorió nicos (Hillman, 2011; Lee, 2008). Thorson y colegas
(2011) analizaron retrospectivamente 108 embarazos de gemelos
monocorió nicos y encontraron que un intervalo de evaluació n
ecográ fica >2 semanas se asoció con una etapa de Quintero má s
alta en el momento del diagnó stico TTTS. Estos hallazgos han
llevado a algunos a recomendar el examen eco- grá fico en serie
cada 2 semanas en gemelos monocorió nicos (Simpson, 2013;
Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Sin embargo, no se
han realizado ensayos aleatorios sobre la frecuen- cia ó ptima de
la vigilancia ecográfica en embarazos gemelares mo- nocoriales. En
to a intervalos de cada 4 semanas. Además, se realiza un normal es seguido por la expulsió n de un feto muerto que
examen de ultrasonido específico para buscar TTTS en
cada intervalo de 2 semanas entre estos ecogramas.
Para los embarazos dicorió nicos, un informe reciente
sugiere que la evaluació n ecográ fica cada 2 semanas
identificaría má s anomalías que motivan el parto
(Corcoran, 2015). Aú n no se ha determinado si esta
prá ctica mejoraría los resultados perinatales. En nuestra
institució n, los gemelos dicorió nicos se evalú an eco-
grá ficamente cada 6 semanas.

Vigilancia fetal
Dependiendo del grado de discordancia y la edad
gestacional, la vigilancia fetal puede estar indicada,
especialmente si uno o am- bos fetos exhiben un
crecimiento restringido. Las pruebas sin es- trés, el perfil
biofísico y la evaluació n Doppler de la arteria umbi- lical
se han recomendado en el tratamiento de los gemelos. Sin
embargo, ninguno se ha evaluado en ensayos prospectivos
del tamañ o adecuado (Miller, 2012).
Si se identifica discordancia en un embarazo gemelar
monoco- rió nico, los estudios Doppler de la arteria
umbilical en el feto más pequeñ o pueden ayudar a guiar el
manejo (Gratacó s, 2007). Es de- cir, los investigadores han
correlacionado los resultados del Do- ppler de la arteria
umbilical con los hallazgos placentarios y con el grado de
restricció n selectiva del crecimiento fetal para predecir el
resultado fetal (Gratacó s, 2012). Estas correlaciones han
dado lugar a categorías de restricció n selectiva del
crecimiento fetal. El tipo I se caracteriza por un flujo
diastó lico final positivo, un menor grado de discordancia
de peso y un curso clínico relativamente be- nigno. El tipo
II muestra un flujo diastó lico final persistentemen- te
ausente en el gemelo má s pequeñ o y conlleva un alto
riesgo de deterioro y desaparició n. El tipo III está
intermitentemente ausente o se invierte el flujo diastó lico
final. Debido a las grandes anastomo- sis arteria a arteria
asociada con las placentas en esta categoría, el tipo III se
asocia con un menor riesgo de deterioro que el tipo II. En
todos los casos evaluados se observó en algú n grado, la
placenta compartida de forma desigual.
Con gestaciones mú ltiples dicorió nicas sin complicaciones, el
uso de la vigilancia anteparto no ha mejorado los
resultados peri- natales. En resumen, el Colegio
Americano de Obstetras y Gine- có logos (2016) recomienda
que las pruebas antes del parto se rea- licen en gestaciones
mú ltiples similares a las indicaciones de los fetos ú nicos
(capítulo 17, p. 331).
En Parkland, todas las pacientes con discordancia de
geme- los ≥25% se someten a monitoreo diario como
pacientes hospita- lizadas. Los datos se limitan a
establecer el momento ó ptimo del parto de gemelos só lo
por la discordancia de tamañ o. Para aque- llos en edades
gestacionales avanzadas, el parto puede conti- nuar.

MUERTE FETAL
⬛ Muerte de un feto
En cualquier momento durante el embarazo mú ltiple, uno
o má s fetos pueden morir, de forma simultá nea o
secuencial. Las causas y la incidencia de muerte fetal está n
relacionadas con la cigosidad, corionicidad y concordancia
del crecimiento.
En algunos embarazos, un feto muere alejado del
término, pe- ro el embarazo continú a con uno o má s fetos
vivos. Cuando esto ocurre temprano en el embarazo puede
manifestarse como un ge- melo que desaparece, como se
discute en la pá gina 871. En una gestació n ligeramente
má s avanzada, la muerte fetal puede pasar desapercibida
hasta el parto. En este caso, el parto de un recién nacido

Pie
Cabeza
Espalda
FIGURA 45-24 Este feto papiráceo es una masa ovoide de co- lor
canela comprimida contra las membranas fetales. Las partes
anatómicas pueden identificarse como marcadas. La desapari- ción de
este gemelo se había notado durante el examen eco- gráfico realizado
a las 17 semanas de gestación. Su cogemelo viable nació a las 40
semanas. (Usada con permiso del Dr. Mi- chael V. Zaretsky.)
apenas es identificable. Puede estar comprimido de forma aprecia-
ble —fetus compressus—, o aplanado notablemente a través de la
desecació n —fetus papyraceus (figura 45-24).
Como se muestra en la figura 45-25, el riesgo de muerte
fetal está relacionado con la edad gestacional en todos los
gemelos, pero es mucho más alto para los embarazos de gemelos
monocorió nicos antes de las 32 semanas de gestació n. En una
revisió n de 9 822 embarazos de gemelos, Morikawa y
colaboradores (2012) informa-
30
Diamniónico monocoriónico Dicoriónicos diamniónicos
Riesgo prospectivo de muerte fetal (por 1 000 mujeres)
25
20
15
10
5 plasmática de fibrinó geno en un comienzo disminuyó , pero luego
0 contrario, la parte que una vez había provisto para el feto muerto
22 24 26 28 30 32 34 36 38
Semana gestacional
FIGURA 45-25 Riesgo prospectivo de muerte fetal entre las
mujeres que alcanzaron una semana gestacional determinada (por
cada 1 000 mujeres). (Reproducida con permiso de Mori- kawa M,
Yamada T, Yamada T, et al. Prospective risk of stillbir- th:
CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 883
ron que 2.5% de los gemelos diamnió nicos monocorió nicos
mayo- res de 22 semanas tuvieron una muerte de uno o ambos
gemelos. Esto se compara con 1.2% de los gemelos dicorió nicos. En
esta mis- ma revisió n, las mujeres con gemelos diamnió nicos C
monocorió ni- cos que perdieron un gemelo tenían 16 veces más A
probabilidades de experimentar la muerte del cogemelo que las PÍ
mujeres con gemelos dicorió nicos que perdieron un gemelo. T
Otras investigaciones han encontrado tendencias similares
U
(Danon, 2013; Hillman, 2011; Ma- hony, 2011).
L
Otros factores que afectan el pronó stico para el gemelo
O
sobre- viviente incluyen la edad gestacional en el momento de la
muerte y la duració n entre la muerte y el parto del gemelo
sobreviviente. Con un gemelo desaparecido, el riesgo de muerte
después del pri- mer trimestre no aumenta para el sobreviviente.
Sin embargo, cuando un feto muere en el segundo trimestre o
más tarde, el efec- to de la edad gestacional en el momento de la
muerte y el riesgo de mortalidad para el cogemelo son menos
claros. En un aná lisis rea- lizado por Hillman y colegas (2011),
las tasas de muerte de coge- melo no se vieron afectadas,
independientemente de si la primera muerte ocurrió entre las 13
y las 27 semanas de gestació n o entre las 28 y las 34 semanas.
Sin embargo, en los casos con la muerte de un gemelo después
del primer trimestre, aumentaron las pro- babilidades de parto
prematuro espontáneo e iatrogénico del geme- lo vivo restante
(Hillman, 2011). El parto prematuro fue cinco veces más probable
en gestaciones gemelares monocorió nicas complica- das por la
desaparició n de un gemelo entre las 28 y las 33 semanas de
gestació n. Si el feto murió después de 34 semanas, las tasas de
parto prematuro fueron similares.
El pronó stico neuroló gico para un cogemelo sobreviviente de-
pende casi exclusivamente de la corionicidad. En su revisió n ex-
haustiva, Ong y colaboradores (2006) encontraron una tasa de
anomalías neuroló gicas de 18% en gemelos con placentació n
mo- nocorió nica en comparació n con só lo 1% en aquellos con
placen- tació n dicorió nica. En otra revisió n, en embarazos de
gemelos complicados por una muerte fetal ú nica antes de las 34
semanas, se identificó un riesgo cinco veces mayor de
morbilidad del desa- rrollo neuroló gico en los gemelos
monocorió nicos en compara- ció n con los gemelos dicorió nicos.
Si el feto murió después de las 34 semanas, la probabilidad de
déficits neuroló gicos fue esencial- mente la misma entre los
embarazos gemelares monocorió nicos y dicorió nicos (Hillman,
2011).
Má s adelante en la gestació n, la muerte de uno de los fetos
mú ltiples podría, en teoría, desencadenar defectos de
coagulació n en la madre. Só lo se han informado algunos casos de
coagulopatía materna después de una muerte fetal en un
embarazo gemelar. Probablemente esto se deba a que el gemelo
sobreviviente por lo regular es liberado a las pocas semanas de
la desaparició n (Eddib, 2006). Dicho esto, hemos observado una
coagulopatía de consumo transitoria y corregida espontáneamente
en gestaciones mú ltiples en las que un feto murió y se mantuvo en
el ú tero junto con su gemelo sobreviviente. La concentració n
aumentó de manera es- pontá nea y el nivel de productos de
degradació n de fibrinó geno-fi- brina en suero aumentó en un
inicio, aunque después volvió a los niveles normales. En el
momento del parto, las porciones de la placenta que
suministraban al feto vivo parecían normales. Por el
era el sitio de deposició n masiva de fibrina.
monochorionic diamniotic twins vs. dichorionic twins. J Peri- nat
Med 2012 Jan 10;40(3):245-249.)
Manejo
Las decisiones deben basarse en la edad gestacional, la causa
de la muerte y el riesgo para el feto sobreviviente. Las pérdidas
del pri- mer trimestre no requieren vigilancia adicional para
esta indica- ció n específica. Si la pérdida se produce después del
primer trimes-
 884 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

tre, el riesgo de muerte o dañ o al sobreviviente se limita en gran inmaduros.

medida a gestaciones gemelas monocoriales. La morbilidad en el
gemelo monocorió nico sobreviviente casi siempre se debe a
anas- tomosis vasculares, que a menudo causan la muerte de un
S gemelo seguido de hipotensió n sú bita en el otro (p. 878). Por
E este motivo, si un feto de una gestació n gemela monocorial
C muere después del primer trimestre, pero antes de la viabilidad, se
CI puede considerar la interrupció n del embarazo (Blickstein, 2013).
Ó En ocasiones, la muer- te de uno, pero no de todos los fetos, es el
N resultado de una compli- cació n materna, como la cetoacidosis
diabética o la preeclampsia grave con desprendimiento. El
manejo del embarazo se basa en el diagnó stico y el estado de la
madre y del feto sobreviviente. Si la muerte de un gemelo
dicorió nico se debe a una anomalía congénita discordante en el
primer trimestre, no debe afectar al gemelo sobre- viviente.
La muerte fetal ú nica durante el final del segundo trimestre y
el principio del tercero presenta el mayor riesgo para el gemelo
sobreviviente. Aunque los riesgos de muerte subsiguiente o dañ o
neuroló gico para el sobreviviente son comparativamente má s altos
para los gemelos monocorió nicos en esta edad gestacional, el
ries- go de parto prematuro es igualmente mayor en los gemelos
mono y dicorió nicos (Ong, 2006). El parto por lo regular ocurre
dentro de las 3 semanas posteriores al diagnó stico de muerte fetal,
por lo que se deben considerar los corticoesteroides prenatales para
la madu- rez pulmonar de los sobrevivientes (Blickstein, 2013). En
cualquier caso, a menos que el ambiente intrauterino sea hostil, el
objetivo es prolongar el embarazo prematuro.
El momento del parto electivo después del tratamiento conser-
vador de una muerte fetal ú nica tardía en el segundo trimestre o
principios del tercer trimestre es discutible. Los gemelos dicorió -
nicos probablemente nacer de manera segura a término. Las ges-
taciones gemelas monocorió nicas son más difíciles de manejar y
con frecuencia se realizan entre las 34 y 37 semanas de
gestació n (Blickstein, 2013). En los casos de muerte fetal ú nica a
término, especialmente cuando la etiología no está clara, la
mayoría opta por el parto en lugar del manejo expectante. El
Colegio America- no de Obstetras y Ginecó logos (2016) también
respalda un enfo- que individualizado para tales casos.

⬛ Muerte inminente de un feto

Durante las pruebas de vigilancia del bienestar antes del parto, los
resultados anormales en un gemelo, pero no en el otro, plantean
un dilema particular. El parto puede ser la mejor opció n para el
feto comprometido, pero puede causar la muerte debido a la in-
madurez del cogemelo. Si se confirma la madurez pulmonar
fetal, es posible salvar tanto al feto sano como a su hermano en
peligro. Desafortunadamente, el manejo ideal si los gemelos son
inmadu- ros es problemá tico, pero debe basarse en las
posibilidades de su- pervivencia intacta para ambos fetos. A
menudo, el feto compro- metido está severamente restringido en
su crecimiento o anó malo. Por tanto, es ventajoso realizar una
amniocentesis para el aná lisis cromosó mico fetal en mujeres en
edad materna avanzada que tie- nen embarazos gemelares,
incluso para aquellas que continuarían con su embarazo
independientemente del diagnó stico. La identi- ficació n de
anomalías cromosó micas en un feto permite decisio- nes
racionales con respecto a las intervenciones.

CUIDADO PRENATAL
Con el tratamiento prenatal del embarazo mú ltiple, los objetivos
primarios apuntan a prevenir o interrumpir las complicaciones a
medida que se desarrollan. Un imperativo importante es
prevenir el parto prematuro de recién nacidos marcadamente
En el Parkland Hospital, las pacientes con gestaciones velocimetría Doppler de la arteria umbilical se agregó al
mú ltiples se ven cada 2 semanas a partir de las 22 tratamiento en comparació n con las pruebas fetales só lo
semanas de gestació n. En cada visita se realiza un examen basadas en pará metros de crecimiento
cervical digital para detectar acor- tamiento o dilatació n
cervical. La identificació n de otras complica- ciones ú nicas
discutidas anteriormente también puede conducir a
intervenciones que incluyen ingreso o parto prematuro.

⬛ Dieta
Junto con las visitas prenatales má s frecuentes, la dieta
materna debe proporcionar requisitos adicionales de
calorías, proteínas, minerales, vitaminas y á cidos grasos
esenciales. El Instituto de Medicina (2009) recomienda un
aumento de peso de 16.8 a 24.5 kg para grá vidas con
gemelos y un BMI normal. En su revisió n, Goodnight y
Newman (2009) avalan la suplementació n de micro-
nutrientes como calcio, magnesio, zinc y vitaminas C, D y
E. Esto se basa en los niveles de ingesta superiores de la
Junta de Alimen- tos y Nutrició n del Instituto de Medicina.
La ingesta caló rica au- mentada recomendada diariamente
para mujeres con gemelos es de 40 a 45 kcal/kg/día. Las
dietas contienen 20% de proteínas, 40% de carbohidratos y
40% de grasa divididas en tres comidas y tres meriendas al
día.

⬛ Ecografía
Como se señ aló con anterioridad (p. 882), los exá menes
ecográ fi- cos seriados por lo general se realizan durante el
tercer trimestre para buscar un crecimiento fetal anormal
y evaluar el volumen de líquido amnió tico. El
oligohidramnios asociado puede indicar una patología
uteroplacentaria y debe impulsar una evaluació n adicio- nal
del bienestar fetal. Dicho esto, cuantificar el volumen del
líqui- do amnió tico en la gestació n mú ltiple a veces es
difícil. Algunos miden la bolsa vertical má s profunda en
cada saco o evalú an el fluido de manera subjetiva. Magann
y colaboradores (2000) com- pararon la evaluació n
subjetiva y varios métodos objetivos para evaluar el
volumen de líquido amnió tico en 23 grupos de gemelos.
Encontraron que todos los métodos son igualmente malos
para predecir volú menes anormales en gemelos
diamnió nicos. En el Hospital Parkland, el bolsillo vertical
má s profundo se mide en cada saco. Una medida <2 cm se
considera oligohidramnios, y una medida >8 cm se
considera hidramnios (Duryea, 2017; Hernan- dez, 2012).

⬛ Vigilancia fetal anteparto

De los métodos de vigilancia, la prueba sin estrés o el
perfil biofí- sico a menudo se seleccionan para gestaciones
mú ltiples gemelas o de orden superior. Debido a las
complejas complicaciones aso- ciadas con estas
gestaciones y las posibles dificultades técnicas para
diferenciar a los fetos durante las pruebas antes del parto,
la utilidad de estos métodos parece limitada. Segú n DeVoe
(2008), los pocos estudios exclusivos de las pruebas sin
estrés en gemelos sugieren que el método funciona igual
que en los embarazos ú ni- cos.
Elliott y Finberg (1995) utilizaron el perfil biofísico
como el método principal para monitorear las gestaciones
mú ltiples de or- den superior. Informaron que cuatro de los
24 embarazos monito- reados tuvieron un resultado pobre a
pesar de las puntuaciones de perfil biofísico
tranquilizadoras. Aunque las pruebas biofísicas se realizan
comú nmente en gestaciones mú ltiples, no hay datos sufi-
cientes para determinar su eficacia (DeVoe, 2008).
Se han reportado hallazgos similares con la adició n de
veloci- metría Doppler de la arteria umbilical en gemelos
con crecimien- to concordante. Por ejemplo, cuando la
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 885
prematu- ro y el parto. En los ú ltimos añ os, se ha demostrado
que algunos
fetal en ausencia de discordancia de crecimiento, los resultados
perinatales no mejoraron (Giles, 2003). Del mismo modo, Hack y
asociados (2008) investigaron la utilidad de la velocimetría Do-
ppler de la arteria umbilical en 67 gestaciones gemelas monoco- C
riales sin complicaciones y no encontraron diferencias en las ta- A
sas de mortalidad utilizando índices de pulsatilidad de la arteria PÍ
umbilical. T
Todos los esquemas de prueba tienen tasas altas de falsos
U
po- sitivos en casos ú nicos, y los datos sugieren que las pruebas
L
en gestaciones mú ltiples no son mejores. En casos de pruebas
anor- males en un gemelo y resultados normales en el otro, el
O
parto prematuro iatrogénico sigue siendo una preocupació n
importan- te. Las opciones son similares a las descritas en el
tratamiento de la muerte fetal inminente (p. 884).

PARTO PREMATURO
El parto prematuro es comú n en los embarazos mú ltiples y
puede complicar hasta 50% de los embarazos de gemelos, 75%
de los triples y 90% de los embarazos cuádruples (Elliott, 2007).
Al igual que el parto prematuro ú nico, la infecció n
intraamnió nica se do- cumenta en alrededor de un tercio de los
casos de embarazos ge- melares (Oh, 2017).
En gemelos, la proporció n de nacimientos prematuros varía
ampliamente de 40 a 70% (Giuffre, 2012). Por ejemplo, las muje-
res negras tienen mayores riesgos de parto prematuro (Grant,
2017).

⬛ Predicción del parto prematuro

Un objetivo importante de la atenció n prenatal multifetal es la
predicció n precisa de las pacientes con probabilidades de
experi- mentar un parto prematuro. En la ú ltima década, se ha
demostra- do que la longitud cervical es un potente predictor del
trabajo de parto prematuro y el parto. To y asociados (2006)
midieron eco- grá ficamente la longitud del cuello uterino en 1
163 embarazos gemelares entre las 22 y 24 semanas de
gestació n. Las tasas de parto prematuro antes de las 32 semanas
fueron de 66% en aque- llas con longitudes cervicales de 10 mm;
24% para longitudes de 20 mm; y só lo 1% para 40 mm. En una
revisió n, Conde-Agudelo y colaboradores (2010) concluyeron
que una longitud cervical
<20 mm era má s precisa para predecir el nacimiento antes de
las
34 semanas, con una especificidad de 97% y un índice de proba-
bilidad positivo de 9.0. Kindinger y colegas (2016) señ alaron que
la predicció n dependía tanto de la longitud cervical como de la
edad gestacional al momento de la determinació n. Un estudio
comparó las mediciones seriadas de longitud cervical con una
ú nica medició n a mitad de la gestació n. Estos autores encontra-
ron que las evaluaciones mú ltiples eran má s precisas para deter-
minar el riesgo de parto prematuro de mellizos en mujeres asin-
tomá ticas (Melamed, 2016a). En otro estudio, un cambio en la
longitud cervical ≥0.2 cm identificó embarazos en riesgo de
parto antes de las 35 semanas (Moroz, 2017). De manera
interesante, se encontró que un examen interno cerrado por
examen digital era tan predictivo del parto pospuesto, como lo
fue la combinació n de una longitud cervical normal medida
ecográ ficamente y un resul- tado negativo de la prueba de
fibronectina fetal (McMahon, 2002). Desafortunadamente, la
evaluació n de la longitud cervical en em- barazos de gemelos no
se ha asociado con mejores resultados (Gordon, 2016).

⬛ Prevención del parto prematuro

Se han evaluado varios esquemas para prevenir el parto
disminuyen el riesgo de parto prematuro, pero só lo en subgrupos
de embarazos ú nicos. En general, la mayoría han sido decepcio-
nantemente ineficaces tanto para embarazos de feto ú nico como
multifetales (American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists, 2016).

Reposo en cama
La mayor parte de la evidencia sugiere que la hospitalizació n de
rutina no prolonga el embarazo mú ltiple. En un metaaná lisis, la
prá ctica no redujo el riesgo de parto prematuro o mortalidad pe-
rinatal (Crowther, 2010). En el Hospital Parkland, la hospitaliza-
ció n electiva se comparó con el tratamiento ambulatorio, y no se
encontraron ventajas (Andrews, 1991). Sin embargo, es importan-
te destacar que casi la mitad de las mujeres tratadas como pacien-
tes ambulatorias requirieron ingreso por indicaciones específicas,
como hipertensió n o amenaza de parto prematuro.
La actividad física limitada, la baja laboral anticipada, las visi-
tas más frecuentes de atenció n médica y los exá menes ecográ ficos
y la educació n materna estructurada con respecto a los riesgos
de parto prematuro se han recomendado para reducir las tasas de
nacimientos prematuros en mujeres con fetos mú ltiples. Sin em-
bargo, poca evidencia sugiere que estas medidas cambien sustan-
cialmente el resultado.

Tocólísis profiláctica
Esto no ha sido estudiado extensivamente en embarazos mú lti-
ples. En una revisió n de la terapia profilá ctica por vía oral de be-
tamiméticos que incluyó 374 embarazos gemelares, el tratamiento
no redujo la tasa de partos de gemelos antes de las 37 o antes de
las 34 semanas de gestació n (Yamasmit, 2015). A la luz de la ad-
vertencia de la Administració n de Alimentos y Medicamentos
contra el uso de terbutalina oral debido a los efectos secundarios
de la madre, el uso profilá ctico de los medicamentos betamiméti-
cos en las gestaciones mú ltiples parece injustificado.

Terapia de progesterona intramuscular

Aunque es algo efectiva en la reducció n del parto prematuro recu-
rrente en mujeres con un embarazo ú nico, las inyecciones semana-
les de 17 alfahidroxiprogesterona caproato (17-OHP-C, 17 alpha-hy-
droxyprogesterone caproate) no son efectivas para las gestaciones
mú ltiples (Caritis, 2009; Rouse, 2007). Estos resultados se corrobo-
raron en un ensayo aleatorio de 240 embarazos de gemelos (Combs,
2011). Ademá s, las mujeres que tenían gemelos y tenían una lon-
gitud cervical <36 mm (percentil 25) no se beneficiaron a pesar de
su mayor riesgo de parto prematuro (Durnwald, 2010). Senat y
colegas (2013) asignaron 165 mujeres asintomáticas con gemelos y
una longitud cervical <25 mm a 17-OHP-C y tampoco encontraron
una reducció n en la tasa de parto antes de las 37 semanas. Por ú l-
timo, en una evaluació n de las concentraciones de fármaco en plas-
ma, las concentraciones má s altas de 17-OHP-C se asociaron con
una edad gestacional más temprana en el momento del parto (Cari-
tis, 2012). Los autores concluyeron que el 17-OHP-C puede dismi-
nuir negativamente la edad gestacional en el parto en mujeres con
gestaciones gemelas. En resumen, la administració n de 17-OHP-C
por vía intramuscular a mujeres con embarazos gemelares, incluso
a aquellas con un cuello uterino acortado, no reduce el riesgo de
parto prematuro.

Terapia de progesterona vaginal

La progesterona micronizada administrada por vía vaginal a muje-
res con gemelos para prevenir el parto prematuro ha dado resulta-
dos contradictorios. Cetingoz y colaboradores (2011) administraron
100 mg de progesterona micronizada por vía intravaginal diaria-
 886 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

mente desde las 24 a las 34 semanas de gestació n. Esta prá ctica (Goya, 2016).
re- dujo las tasas de parto antes de las 37 semanas de 79 a 51% Otros estudios han sido menos favorables. En el ensayo alea-
en 67 mujeres con gemelos. En contraste, varios estudios no han torizado de Pesarios en el Embarazo Mú ltiple como Prevenció n
logrado demostrar una reducció n en la tasa de nacimientos
S prematuros en mujeres que reciben diversas formulaciones de
E progesterona vagi- nal. En el ensayo Prevenció n del Parto
C Prematuro en Gestaciones Gemelares (PREDICT, Prevention of
CI Preterm Delivery in Twin Ges- tations), 677 mujeres con gemelos
Ó fueron asignadas aleatoriamente para recibir pesarios de
N progesterona profilácticos de 200 mg o pe- sarios de placebo
(Rode, 2011). La progesterona no logró reducir las tasas de partos
antes de las 34 semanas. En un aná lisis de subgru- pos que
incluyó só lo pacientes con un cuello uterino corto o un historial
de parto prematuro previo, tampoco se encontró ningú n
beneficio (Klein, 2011). Norman y colegas (2009) tampoco observa-
ron tasas más bajas de partos antes de las 34 semanas con el
trata- miento con gel de progesterona.
Romero y colegas (2017) realizaron un metaaná lisis de datos
de pacientes individuales de 303 mujeres con gestació n de
geme- los y un cuello uterino corto aleatorizado para recibir
progestero- na vaginal o ningú n tratamiento. Informaron una
reducció n signi- ficativa del riesgo de parto prematuro antes de
las 30 semanas de gestació n y mejores resultados perinatales
combinados en las mu- jeres tratadas. Actualmente en el Hospital
Parkland, el tratamien- to de grá vidas con gestaciones mú ltiples no
suele incluir la proges- terona en ninguna formulació n.
El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child-
Health and Human Development) de Eunice Kennedy Shriver
actualmente está inscribiendo a pacientes en un ensayo aleatoriza-
do, controlado con placebo para evaluar aú n má s el uso de
proges- terona vaginal micronizada o el pesario de Arabin,
descrito poste- riormente (PROSPECT, 2015). El resultado
primario es el parto antes de las 35 semanas o la pérdida fetal.

Cerclaje cervical
El cerclaje profiláctico no mejora el resultado perinatal en
mujeres con embarazos mú ltiples. Los estudios han incluido
mujeres que no fueron especialmente seleccionadas, sino también
aquellas que fue- ron seleccionadas debido a un cuello uterino
acortado que se iden- tificó ecográficamente (Houlihan, 2016;
Newman, 2002; Rebarber, 2005). De hecho, en el ú ltimo grupo, el
cerclaje puede empeorar los resultados (Berghella, 2005; Roman,
2013).
El cerclaje de rescate en pacientes con una gestació n gemelar en
el segundo trimestre y un cuello uterino dilatado puede ser
bene- ficioso. Roman y colaboradores (2016) informaron un
estudio de cohorte retrospectivo en el que las mujeres que se
sometieron a un cerclaje de rescate tuvieron resultados
neonatales significativa- mente mejores que aquellas sin
cerclaje.

Pesario
Se ha propuesto un pesario vaginal que rodea y comprime
teó rica- mente el cuello uterino, altera la inclinació n del canal
cervical y alivia la presió n directa sobre el orificio cervical interno
como alter- nativa al cerclaje. Uno de los más populares es el
pesario Arabin de silicona. En un estudio de su uso en mujeres
con un cuello uterino corto, entre las 18 y 22 semanas de
gestació n, un aná lisis de sub- grupos de 23 mujeres con gemelos
mostró una reducció n significa- tiva en la tasa de partos antes de
las 32 semanas, en comparació n con la tasa a los 23 embarazos
de control (Arabin, 2003). En otro ensayo con diseñ o aleatorio,
las mujeres tratadas con un pesario cervical tuvieron
significativamente menos nacimientos antes de las 34 semanas
del Parto Prematuro (ProTWIN, Pessaries in Multiple ⬛ Ruptura prematura de la
Pregnancy as a Prevention of Preterm Birth), 813 mujeres
no seleccionadas con gemelos recibieron el pesario de
membrana pretérmino
Arabin entre las 12 y las 20 semanas o ningú n tratamiento La frecuencia de ruptura prematura de membranas pretérmino
(Liem, 2013). El pesario no logró reducir el parto (PPROM, preterm premature rupture of membranes) aumenta con la
prematuro en general, pero sí disminuyó las tasas de parto
antes de las 32 semanas (29 versus 14%) en un subconjun- to
de mujeres con una longitud cervical <38 mm. Se
informaron resultados similares en un ensayo
multicéntrico aleatorizado con un total de 1 180
embarazos de gemelos (Nicolaides, 2016). Un estudio
aleatorio más pequeñ o que utilizó un pesario de taza Biote-
que no mostró diferencias en los resultados (Berghella,
2017). En este momento, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecó logos no recomienda el uso del pesario
(2016). Como se señ aló anterior- mente, se anticipa que los
resultados de la prueba PROSPECT en curso
proporcionará n má s datos.

⬛ Tratamiento del parto prematuro

Aunque muchos abogan por su uso, la terapia con agentes
tocolíti- cos para prevenir el trabajo de parto prematuro
en el embarazo mú ltiple no produce resultados neonatales
medibles mejorados (Chauhan, 2010; Gyetvai, 1999). Otra
advertencia es que la terapia tocolítica en mujeres con un
embarazo mú ltiple conlleva mayores riesgos que en el
embarazo ú nico. Esto se debe en parte a la hiper- volemia
aumentada inducida por el embarazo, que aumenta las de-
mandas cardiacas y aumenta la susceptibilidad al edema
pulmonar iatrogénico (capítulo 47, p. 917). Gabriel y colegas
(1994) compara- ron los resultados de 26 embarazos de
gemelos y seis triples con los de 51 casos ú nicos —todos
tratados con un medicamento betamimé- tico para el parto
prematuro. Las mujeres con gestació n mú ltiple tuvieron
significativamente más complicaciones cardiovasculares
—43 versus 4%—, incluidas tres grávidas con edema pulmonar. En
un
análisis retrospectivo, Derbent y colaboradores (2011)
evaluaron la tocolisis de nifedipino en 58 embarazos ú nicos
y 32 embarazos de gemelos. Estos autores informaron una
mayor incidencia de efectos secundarios como la
taquicardia materna en mujeres con mellizos
—19 versus 9%.

Glucocorticoides para la maduración

pulmonar
La administració n de corticoesteroides para estimular la
madura- ció n pulmonar fetal no se ha estudiado bien en la
gestació n mú lti- ple. Sin embargo, estos medicamentos
ló gicamente deberían ser tan beneficiosos para los
mú ltiples como para los ú nicos (Roberts, 2006). En un
gran estudio retrospectivo que evaluó la eficacia del
tratamiento con betametasona en embarazos prematuros
de ge- melos versus prematuros ú nicos, no se identificaron
diferencias en la morbilidad neonatal entre los dos grupos
(Melamed, 2016b). Gyamfi y sus colaboradores (2010)
valoraron las concentraciones de betametasona en mujeres
que recibieron corticoesteroides pre- natales semanales y
no encontraron diferencias en los niveles en- tre gemelos
y ú nicos. A la inversa, otro estudio halló relaciones más
bajas entre el cordó n y la madre de dexametasona en
emba- razos de gemelos en comparació n con embarazos
ú nicos (Kim, 2017). Estos tratamientos se discuten en el
capítulo 42 (p. 823). En este momento, las pautas para el
uso de estos agentes no difieren de las de las gestaciones
ú nicas (American College of Obstetri- cians and
Gynecologists, 2016).
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 887
arreglos espe- ciales son prudentes. É stos deben incluir lo
siguiente.
pluralidad creciente. En un estudio basado en la població n de
más de 290 000 nacidos vivos, la proporció n de nacimientos pre-
maturos complicado por la ruptura prematura fue de 13.2% en
embarazos ú nicos (Pakrashi, 2013). Esta tasa se compara con ta- C
sas de 17, 20, 20 y 100% en gemelos, trillizos, cuá druples e A
inclu- so en mú ltiplos de orden superior, respectivamente. Las PÍ
gestacio- nes mú ltiples con PPROM se manejan de manera T
expectante similar a los embarazos ú nicos (capítulo 42, p. 820).
U
Ehsanipoor y colegas (2012) compararon los resultados de 41
L
embarazos geme- lares y 82 embarazos ú nicos, ambos con rotura
O
de membranas entre 24 y 32 semanas. Descubrieron que la
mediana del nú mero de días hasta el parto posterior fue en
general más corta para los gemelos —3.6 días en comparació n con
6.2 días para los hijos ú ni- cos. Esta diferencia de latencia fue
significativa en los embarazos después de 30 semanas —1.7 días
y 6.9 días. Es importante desta- car que la latencia de más de 7
días se aproximó a 40% en ambos grupos.

⬛ Parto retrasado del segundo gemelo

Con poca frecuencia, después del nacimiento prematuro del feto
presentador, puede ser ventajoso que el feto(s) no nacido perma-
nezca en el ú tero. Trivedi y Gillett (1998) revisaron 45 informes
de casos de nacimientos asíncronos en gestaciones mú ltiples.
Aunque los resultados informados pueden reflejar un sesgo, los
embarazos con un gemelo o un trío retenido sobrevivientes
continuaron duran- te un promedio de 49 días. El manejo con
tocolíticos, antimicrobia- nos profilácticos o cerclaje no obtuvo
ninguna ventaja. En su expe- riencia de 10 añ os, Roman y
colaboradores (2010) informaron una latencia media de 16 días
en 13 embarazos de gemelos y cinco triples con el parto del primer
feto entre las 20 y las 25 semanas de gesta- ció n. La
supervivencia del recién nacido primogénito fue de 16%. Aunque
54% de los fetos retenidos sobrevivieron, só lo 37% de los
sobrevivientes lo hicieron sin mayor morbilidad. Livingston y
cola- boradores (2004) describieron 14 embarazos en los que se
realizó un intento activo de retrasar el parto de 19 fetos después
del parto del primer neonato. Só lo un feto sobrevivió sin secuelas
importan- tes, y una madre desarrolló síndrome de sepsis con
choque. Arabin y Van Eyck (2009) informaron mejores resultados
en algunos de los 93 embarazos de gemelos y 34 tripletes que
calificaron para un par- to retrasado en su centro durante un
periodo de 17 añ os.
Si se intenta un parto asíncrono, debe realizarse una evalua-
ció n cuidadosa de la infecció n, el desprendimiento y las
anomalías congénitas. La madre debe ser bien aconsejada, en
particular con respecto a la posibilidad de una infecció n grave y
potencialmente mortal. El rango de edad gestacional en el que
los beneficios supe- ran los riesgos de retraso en el parto es
probablemente limitado. Evitar los partos entre las 23 y las 26
semanas sería lo má s benefi- cioso. En nuestra experiencia, los
buenos candidatos para retrasos en el parto son raros.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

⬛ Preparativos
Se puede encontrar una letanía de complicaciones durante el tra-
bajo de parto y el parto de mú ltiples fetos. Ademá s del parto pre-
maturo, las tasas de disfunció n contrá ctil uterina, presentació n
fetal anormal, prolapso del cordó n umbilical, placenta previa,
des- prendimiento de placenta, parto quirú rgico emergente y
hemorra- gia posparto por atonía uterina son má s altas. Todos
éstos deben ser anticipados y, por tanto, ciertas precauciones y
1. Un asistente obstétrico debidamente capacitado debe perma-
necer con la madre durante todo el trabajo de parto. El control
electró nico continuo es preferible. Si las membranas se rompen
y el cuello uterino se dilata, el feto presente se monitoriza inter-
namente.
2. Se establece un sistema de infusió n intravenosa capaz de sumi-
nistrar líquido rá pidamente. En ausencia de hemorragia, se in-
funde Ringer con lactato o una solució n acuosa de dextrosa a
una velocidad de 60 a 125 mL/h.
3. La sangre para transfusió n está disponible si es necesario.
4. Debería estar presente un obstetra experto en la identificació n
intrauterina de partes fetales y en la manipulació n intrauterina
de un feto.
5. Se dispone fá cilmente de una má quina de ecografía para eva-
luar la presentació n y la posició n de los fetos durante el
trabajo de parto y para visualizar los fetos restantes después
del parto del primero.
6. Un equipo de anestesia está disponible de inmediato en el caso
de que sea necesaria la cesá rea de emergencia o de la manipu-
lació n intrauterina para el parto vaginal.
7. Para cada feto, al menos un asistente que tenga experiencia en
reanimació n y atenció n de recién nacidos y que haya sido infor-
mado adecuadamente del caso debe estar disponible de inme-
diato.
8. El á rea de parto debe proporcionar espacio adecuado para que
los miembros del equipo de enfermería, obstetricia, anestesia y
pediatría trabajen de manera eficaz. El equipo debe estar en el
sitio para proporcionar anestesia de emergencia, intervenció n
quirú rgica y reanimació n materna y neonatal.

⬛ Tiempo de parto
Varios factores afectan este momento e incluyen la edad gestacio-
nal, el crecimiento fetal, la madurez pulmonar y la presencia de
complicaciones maternas. Segú n la determinació n de la relació n
lecitina-esfingomielina, la maduració n pulmonar suele ser sincró -
nica en gemelos (Leveno, 1984). Ademá s, aunque esta proporció n
por lo general no excede de 2.0 hasta las 36 semanas en embarazos
ú nicos, a menudo excede este valor en alrededor de las semanas 32
en embarazos mú ltiples. Se han observado valores similares de sur-
factante en gemelos después de las 31 semanas de gestació n (McEl-
rath, 2000). En una comparació n de la morbilidad respiratoria en
100 gemelos y 241 recién nacidos ú nicos nacidos por cesárea antes
del trabajo del parto, Ghi y colaboradores (2013) encontraron me-
nos morbilidad respiratoria neonatal en los gemelos, especialmen-
te en los de parto <37 semanas de gestació n. Sin embargo, en
algu- nos casos, la funció n pulmonar puede ser marcadamente
diferente, y el feto gemelo má s estresado y pequeñ o es
típicamente más ma- duro.
En el otro extremo del espectro, Bennett y Dunn (1969) sugi-
rieron que un embarazo gemelar de 40 semanas o má s debería
considerarse después del término. Los neonatos gemelos nacidos
muertos que nacieron a las 40 semanas o más tuvieron comú n-
mente características similares a las de los nacimientos ú nicos
posmaduros (capítulo 43, p. 836). A partir de un aná lisis de casi
300 000 nacimientos de gemelos, a las 39 semanas y más, el riesgo
de muerte fetal posterior fue mayor que el riesgo de mortalidad
neonatal (Kahn, 2003).
A partir de sus pautas, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecó logos (2016) recomienda el parto a las 38 semanas para
los embarazos mellizos dicorió nicos sin complicaciones. Las
mujeres con embarazos gemelares diamnió nicos monocoriales sin
compli- caciones pueden tener un parto entre 34 y 37 6/7 semanas.
Y, para las pacientes con embarazos gemelares monoamnió nicos,
el parto se recomienda entre las 32 y 34 semanas. En el Hospital
Parkland, generalmente seguimos estas recomendaciones, pero
no realiza-
 888 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

mos rutinariamente partos de gemelos diamnió nicos monocorió - 9.9% en 2008 (Lee, 2011). En general, en el Parkland Hospital no
nicos antes de las 37 semanas, a menos que se presente otra inducimos ni aumentamos el trabajo de
indi- cació n obstétrica.

S
E ⬛ Evaluación de la presentación fetal
C Además de los preparativos está ndares para la realizació n del
CI tra- bajo de parto y el parto, mencionados en el capítulo 22,
Ó existen consideraciones especiales para las mujeres con un
N embarazo mú l- tiple. Primero, las posiciones y presentaciones de
los fetos se con- firman mejor ecográ ficamente. Aunque se puede
encontrar cual- quier posible combinació n de posiciones, las má s
comunes en el momento del ingreso para el parto son cefá lico-
cefá lico, cefá li- co-nalgas y cefálico-transversales. En el Hospital
Parkland, entre 2008 y 2013, 71% de los embarazos de gemelos
tuvo una presenta- ció n cefá lica del primer feto en el momento
del ingreso al trabajo de parto y al momento del parto. Es
importante destacar que, qui- zás con la excepció n de las
presentaciones cefá lico-cefá lico, todas éstas son inestables antes
y durante el trabajo de parto y parto. Por consiguiente, las
presentaciones de nalgas compuestas, faciales, de frente y de pies
son relativamente comunes, y má s aú n si los fetos son pequeñ os,
el líquido amnió tico es excesivo o la paridad mater- na es alta. El
prolapso del cordó n también es frecuente en estas
circunstancias.
Después de esta evaluació n inicial, si se confirma el trabajo
de
parto activo, se toma la decisió n de intentar el parto vaginal o
proceder al parto por cesárea. Este ú ltimo suele ser elegido debido
a las presentaciones fetales. En general, la presentació n cefá lica
del primer feto en una mujer en trabajo de parto con gemelos
puede considerarse para el parto vaginal (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016). La proporció n de
pacien- tes que se someten a un intento de parto vaginal varía
mucho se- gú n las habilidades del médico que realiza el parto
(de Castro, 2016; Easter, 2017; Schmitz, 2017). Aun así, la tasa
de partos por cesá rea es alta. Por ejemplo, de las 547 mujeres
con el primer ge- melo con presentació n cefá lica que ingresaron
en el Parkland Hospital durante 5 añ os, só lo 32% fueron nacidos
espontá nea- mente. Y, la tasa general de partos por cesá rea en
embarazos de gemelos durante esos añ os fue de 77%. En
particular, 5% de las cesá reas realizadas fueron para el parto de
emergencia del segun- do gemelo después del parto vaginal del
primer gemelo. El deseo de evitar este dilema obstétrico ha
contribuido a la creciente tasa de partos por cesá rea en los
embarazos de gemelos en Estados Unidos (Antsaklis, 2013).

⬛ Inducción o estimulación del trabajo

de parto
Después de una comparació n de 891 gemelos con más de 100
000 embarazos ú nicos incluidos en el Consorcio de Trabajo
Seguro, Leftwich y colegas (2013) concluyeron que el trabajo de
parto ac- tivo progresaba má s lentamente tanto en nulíparas
como en mul- típaras con gemelos. Siempre que las mujeres con
gemelos cum- plan con todos los criterios para la administració n
de oxitocina, se puede usar como se describe en el capítulo 26 (p.
509). Wolfe y colaboradores (2013) evaluaron el éxito de la
inducció n del parto y concluyeron que la oxitocina sola o en
combinació n con la ma- duració n cervical se puede usar de
manera segura en gestaciones gemelas. Taylor y colaboradores
(2012) reportaron resultados si- milares. A la inversa, Razavi y
colegas (2017) encontraron que la morbilidad materna aumentó
con la inducció n del parto. En un aná lisis de nacimientos de
gemelos en Estados Unidos, las tasas de inducció n de embarazos
de gemelos han disminuido de un máxi- mo de 13.8% en 1999 a
parto en mujeres con gestació n mú ltiple. En candidatas 2011; Wen, 2004).
adecua- das con un fuerte deseo de parto vaginal, la Varios informes dan fe de la seguridad del parto vaginal de
inducció n de amnio- tomía ha sido una opció n. los segundos gemelos no cefá licos cuyo peso al nacer es>1 500
g. Un
⬛ Analgesia y anestesia
Durante el trabajo de parto y el parto de fetos mú ltiples, las
decisio- nes relacionadas con la analgesia y la anestesia
pueden complicarse por los problemas impuestos por el
trabajo de parto prematuro, la preeclampsia, el trabajo de
parto, la necesidad de manipulació n in- trauterina y la
atonía y la hemorragia uterinas después del parto.
La analgesia epidural del trabajo de parto es ideal
porque pro- porciona un excelente alivio del dolor y puede
extenderse rá pida- mente si se requiere una versió n
podá lica interna o un parto por cesá rea. Si la anestesia
general llega a ser necesaria para la mani- pulació n
intrauterina, la relajació n uterina puede lograrse rá pida-
mente con uno de los agentes inhalados halogenados que
se anali- zan en el capítulo 25 (p. 499). Algunos médicos
usan nitroglicerina intravenosa o sublingual o terbutalina
intravenosa para lograr la relajació n uterina, pero evitan los
riesgos asociados con los anesté- sicos generales. Estos
agentes suelen ser mejor administrados por el equipo de
anestesia.

⬛ Vías del parto

Independientemente de la presentació n fetal durante el
trabajo del parto, los obstetras deben estar preparados
para lidiar con cual- quier cambio de posició n fetal
durante el parto. Esto es especial- mente cierto después de
la salida del primer gemelo. Es importan- te destacar que,
en relació n con el método de parto, los segundos gemelos
a término tienen peores resultados neonatales compues-
tos en comparació n con los resultados de su cogemelo
indepen- dientemente del método de parto (Muleba, 2005;
Smith, 2007; Thorngren-Jerneck, 2001).

Presentación cefálica-cefálica
Si el primer gemelo se presenta cefá lico, el parto
generalmente se puede realizar de forma espontá nea o
con fó rceps. Segú n D’Alton (2010), existe un consenso
general de que un ensayo de trabajo de parto es razonable
en mujeres con gemelos cefá lico-cefá licos. De su revisió n,
Hogle y asociados (2003) encontraron que el parto por
cesá rea planificado no mejora el resultado neonatal
cuando am- bos gemelos son cefá licos. El ensayo aleatorio
de Barrett y colabo- radores (2013) afirma esta
conclusió n.

Presentación cefálica-no cefálica

La vía del parto ó ptima para los pares de gemelos cefá licos
y no cefá licos sigue siendo controvertida. La selecció n del
paciente es crucial, y las opciones incluyen el parto por
cesá rea de ambos gemelos o, menos frecuentemente, el
parto vaginal con la versió n cefá lica externa intraparto del
segundo gemelo. En algunos estu- dios, se ha demostrado
que el tiempo de parto entre gemelos más prolongado se
asocia con un peor resultado del segundo gemelo (Edris,
2006; Stein, 2008). Por tanto, la extracció n de nalgas pue-
de ser preferible a la versió n. Menos deseable, el parto
vaginal del primero, pero el parto por cesá rea del segundo
gemelo puede ser necesario debido a complicaciones
intraparto como el prolap- so del cordó n umbilical,
desprendimiento de la placenta, cuello uterino que se
contrae o sufrimiento fetal. La mayoría, pero no todos los
estudios, informan los peores resultados fetales com-
puestos para este escenario (Alexander, 2008; Rossi,
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 889
fiere el parto por cesá rea con un feto de tamañ o viable. Pero
inclu- so sin estos problemas, muchos obstetras realizan partos
estudio multicéntrico francés de 5 915 embarazos de gemelos ilus- por cesá- rea si el primer gemelo se presenta pélvico. Esto es a
tra esto (Schmitz, 2017). De estos, 25% tuvo un parto por pesar de los datos que apoyan la seguridad del parto vaginal.
cesá rea planificado. El otro 75% con el primer gemelo cefá lico y
Específicamente,
una edad gestacional >32 semanas tuvieron un ensayo C
programado de par- to vaginal, que tuvo éxito en 80%. A
Curiosamente, las tasas de mor- talidad y morbilidad perinatal
fueron significativamente má s altas en el grupo de parto por
PÍ
cesá rea programado con un parto <37 semanas —5.2 versus
T
3.0%, respectivamente. Fox y colegas (2014) informaron U
resultados en 287 embarazos diamnió nicos de geme- los, de los L
cuales 130 se sometieron a un parto vaginal planificado. Só lo O
15% del parto vaginal planificado se sometió a un parto por
cesárea. Los resultados perinatales fueron similares en ambos gru-
pos. Estos dos estudios incluyeron só lo los fetos con pesos
estima- dos >1 500 g. En particular, se han informado resultados
fetales comparables o incluso mejores con el parto vaginal con
neonatos que pesan <1 500 g en comparació n con los que pesan
>1 500 g (Caukwell, 2002; Davidson, 1992).
Otros investigadores abogan por el parto por cesárea para am-
bos miembros de una pareja de gemelos cefá lico-no cefá licos
(Ar- mson, 2006; Hoffmann, 2012). Yang y sus colaboradores
(2005a, b) estudiaron 15 185 pares de gemelos cefálicos y no
cefálicos. Los riesgos de muerte neonatal relacionada con la
asfixia y la morbili- dad fueron mayores en el grupo en el que
ambos gemelos fueron partos por vía vaginal en comparació n
con el grupo en el que am- bos gemelos fueron sometidos a
cesá rea.
Para agregar informació n sobre las complejidades clínicas que
se acaban de discutir, se diseñ ó un estudio aleatorizado por el
grupo colaborativo de estudio de nacimientos gemelares de Cana-
dá . Los resultados del estudio descritos por Barrett y
colaborado- res (2013) incluyeron a 2 804 mujeres con un
presunto embarazo gemelar diamnió nico con el primer feto que
tenía presentació n cefá lica. Las mujeres fueron asignadas al azar
entre las 32 y 38 semanas de gestació n al parto por cesá rea o
vaginal planificado. El tiempo desde la asignació n al azar hasta el
parto —12.4 versus
13.3 días, la edad gestacional promedio al momento del parto
—36.7 versus 36.8 semanas y el uso de analgesia regional —92 ver-
sus 87%, fue similar en ambos grupos. Los resultados maternos
y perinatales destacados se muestran en el cuadro 45-3. No se
observaron diferencias significativas en los resultados entre los
dos grupos de mujeres. Aunque los riesgos para la madre o a los
fetos con parto vaginal planificado en estas circunstancias no au-
mentaron, Greene (2013) sostuvo que este ensayo só lo tendría
efectos modestos en la tasa de parto por cesá rea de mujeres con
gemelos.

Presentación pélvica del primer gemelo

Los problemas con la presentació n pélvica del primer gemelo
son similares a los encontrados con un feto pélvico ú nico. Por
tanto, pueden desarrollarse mayores dificultades en los siguientes
esce- narios. Primero, el feto puede ser grande y la cabeza
posterior es má s grande que el canal del parto. En segundo lugar,
el cuerpo fetal puede ser pequeñ o y la salida de las extremidades
y el tronco a través de un cuello uterino poco eficiente y dilatado
inadecuada- mente hacen que la cabeza relativamente más
grande quede atra- pada sobre el cuello uterino. Esto es más
probable cuando hay una desproporció n significativa entre la
cabeza y el cuerpo. Algunos ejemplos son los fetos prematuros o
con crecimiento restringido o aquellos con macrocefalia por
hidrocefalia. Por ú ltimo, el prolapso del cordó n umbilical es un
riesgo siempre presente.
Si se anticipan o identifican estos problemas, a menudo se
pre-
 CUADRO 45-3 Resultados maternos y perinatales de
mujeres con un embarazo gemelar aleatorizadas para cesárea versus parto vaginal planificados

Parto por Parto

cesárea planificado
vaginal planificado
Valor
Resultado 1 393 1 393 p
Maternal (núm.) 89.9% 39.6%
Parto por cesárea Antes del parto 53.8% 14.1%
Morbilidad grave Muerte (núm.) Hemorragia 7.3% 8.5%
Transfusión de sangre 1 1
Tromboembolismo 6.0% 7.8%
Perinatal (núm.) 4.7% 5.4% 0.29
Resultado compuesto primario
Mortalidad perinatal Morbilidad grave Posible encefalopatíaa

0.4% 0.1%
2 783 2 782
2.2% 1.9%
0.49

9 por 1 0006 por 1 000

1.3%1.3%
0.5%0.4%

Intubación 1.0% 0.6%

aIncluye coma; estupor; hiperalerta, somnoliento o letárgico; o ≥2 convulsiones.
Datos de Barrett, 2013.

Blickstein y asociados (2000) informaron experiencias de 13 cen-

tros europeos con 613 pares de gemelos y el primer gemelo con
presentació n pélvica. Se intentó el parto vaginal en 373 de estos
casos y tuvo éxito en 64%. La cesárea del segundo gemelo se realizó
en 2.4%. No hubo diferencias en la tasa de puntajes de Apgar a los
5 minutos <7 ni en la mortalidad en los primeros gemelos con
presentació n pélvica y que pesaban al menos 1 500 g. Los detalles
de las técnicas para el parto de una presentació n pélvica se
descri- ben en el capítulo 28 (p. 544).
Los fetos gemelares pueden quedar juntos durante el parto si
el primero se presenta de nalgas y el segundo cefá lico. A medida
que la nalga del primer gemelo desciende por el canal de parto, la
barbilla se bloquea entre el cuello y la barbilla del segundo coge-
melo de presentació n cefá lica. Este fenó meno es raro, y Cohen y
colaboradores (1965) lo describieron só lo una vez en 817 gestacio-
nes gemelares. La cesá rea debe considerarse cuando se identifica
el potencial de bloqueo.

⬛ Parto vaginal del segundo gemelo

Después del parto del primer gemelo, la parte que se presenta del
segundo gemelo, su tamañ o y su relació n con el canal del parto
deben determinarse rápida y cuidadosamente mediante exámenes
abdominales, vaginales y, a veces, intrauterinos combinados. La
ecografía es una ayuda valiosa. Si la cabeza fetal o la nalga se fijan
en el canal del parto, se aplica una presió n moderada del fondo y
se rompen las membranas. Inmediatamente después, se repite el
 890 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

examen digital del cuello uterino para excluir el prolapso del mujer que ha sufrido previamente uno o má s partos por cesá rea
cor- dó n. Se permite reanudar el parto. Si las contracciones no
comien- zan en aproximadamente 10 minutos, se puede usar la
oxitocina diluida para estimular las contracciones.
S En el pasado, el intervalo más seguro entre la salida del
E primer y segundo gemelos se citaba con frecuencia como <30
C minutos. Rayburn y colegas (1984) y otros han demostrado que
CI si se usa la monitorizació n fetal continua, generalmente se logra
Ó un buen re- sultado incluso si este intervalo es más largo. Se ha
N demostrado una correlació n directa entre el empeoramiento de
los valores de gases en la sangre del cordó n umbilical y el
aumento del tiempo entre el parto del primer y el segundo
gemelos (Leung, 2002; Stein, 2008). De la revisió n de 239
gestaciones gemelas, Gourheux y colaboradores (2007)
determinaron que el pH arterial umbilical promedio fue
significativamente má s bajo después de que el inter- valo de salida
excedió los 15 minutos. En un estudio de má s de 175 000 pares
de gemelos, Cheng y colegas (2017) llegaron a con- clusiones
similares para la morbilidad materna y perinatal.
Si el occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente sobre
la entrada de la pelvis, pero no está fijo en el canal del parto, la
parte de presentació n a menudo se puede guiar hacia la pelvis
con una mano en la vagina, mientras que una segunda mano
sobre el fondo uterino ejerce una presió n moderada
caudalmente. Una presentació n de hombro puede convertirse
suavemente en una presentació n cefá lica. Alternativamente, con
la manipulació n ab- dominal, un asistente puede guiar la parte
de presentació n hacia la pelvis. La ecografía puede ayudar a la
guía y permitir el monito- reo de la frecuencia cardiaca. También
se ha descrito la versió n externa intraparto de un segundo
gemelo no cefá lico.
Si el occipucio o las nalgas no están sobre la entrada de la pelvis
y no pueden colocarse con una presió n suave o si se produce un
sangrado uterino apreciable, el parto del segundo gemelo puede
ser problemático. Para obtener un resultado favorable, un obstetra
experto en manipulació n fetal intrauterina y personal de anestesia
con experiencia en anestesia para relajar efectivamente el ú tero
para el parto vaginal de un segundo gemelo no cefá lico es
esencial (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016). Para aprovechar al máximo el cuello uterino dilatado
antes de que el ú tero se contraiga y se retraiga, se debe evitar el
retraso. Se prefiere el parto por cesárea del segundo feto si no hay
un experto presente en el desempeñ o de la versió n podálica
interna o si la anestesia que proporcionará una relajació n uterina
eficaz no está disponible de inmediato.
Con la versió n podá lica interna, un feto se convierte en una
presentació n de nalgas con la mano colocada en el ú tero (figura
45-26). El obstetra agarra los pies fetales para luego efectuar el
parto por extracció n de las nalgas (capítulo 28, p. 548). Como se
mencionó con anterioridad, Fox y asociados (2010) describieron
un protocolo estricto para el manejo del parto del segundo
geme- lo, que incluía una versió n podá lica interna. Informaron
que nin- guna de las 110 mujeres que dieron a luz al primer
gemelo por vía vaginal se sometió a un parto por cesá rea para el
segundo gemelo. Chauhan y colaboradores (1995) compararon los
resultados de 23 segundos gemelos paridos por la versió n
podá lica interna y la ex- tracció n de nalgas con los de 21 que se
sometieron a la versió n cefálica externa. La extracció n de nalgas
se consideró superior a la versió n externa porque se desarrolló
menos sufrimiento fetal. In- formació n adicional e ilustraciones
de este procedimiento se en- cuentran en Cunningham and
Gilstrap’s Operative Obstetrics. 3a. edi- ció n (Yeomans; 2017).

⬛ Nacimiento vaginal después del

parto por cesárea
Cualquier intento de dar a luz a gemelos por vía vaginal en una
FIGURA 45-26 Versión podálica interna. Se aplica presión ha-
cia arriba sobre la cabeza con una mano abdominal a medida
que se ejerce una tracción hacia abajo sobre los pies.

debe considerarse cuidadosamente. Algunos estudios

apoyan la se- guridad de intentar un parto vaginal después
de un parto por cesá - rea (VBAC, vaginal birth after cesarean
delivery) para mujeres selec- cionadas con gemelos (Cahill,
2005; Ford, 2006; Varner, 2005). Segú n el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecó logos (2017c),
actualmente no hay evidencia que sugiera un mayor riesgo
de rotu- ra uterina, y las mujeres con mellizos y un parto
por cesá rea ante- rior con una incisió n transversal baja
pueden considerarse candida- tas para un ensayo de trabajo
de parto. En el Parkland Hospital, le recomendamos
repetir el parto por cesá rea.

⬛ Parto por cesárea para la

gestación múltiple
Pueden surgir varios problemas intraoperatorios inusuales
duran- te el parto por cesá rea de gemelos o mú ltiples de
orden superior. La hipotensió n supina es comú n y, por
tanto, las grá vidas se colo- can en una inclinació n lateral
izquierda para desviar el peso uteri- no de la aorta
(capítulo 4, p. 63). Una histerotomía transversal baja es
preferible si la incisió n se puede hacer lo suficientemente
gran- de como para permitir el parto atraumá tico de
ambos fetos. Los fó rceps Piper se pueden usar si el segundo
gemelo presenta nalgas (figura 28-11, p. 547). En algunos
casos, una histerotomía vertical que comienza lo má s baja
posible en el segmento uterino inferior puede ser
ventajosa. Por ejemplo, si un feto es transversal con su
espalda hacia abajo y los brazos se salen inadvertidamente
prime- ro, es mucho má s fá cil y más seguro extender una
incisió n uterina vertical hacia arriba que extender
lateralmente una incisió n trans- versal o hacer una incisió n
en “T” verticalmente.

⬛ Trillizo o gestación de orden superior

El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal durante el
trabajo de parto con embarazos triples es un desafío. Se
puede conectar un electrodo de cuero cabelludo al feto
presentador, pero es difícil asegurarse de que los otros
dos fetos estén siendo monitoreados por separado. En el
parto vaginal, el primer neonato suele nacer
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 891
seleccionado. El cuidado se utiliza para evitar
con poca o ninguna manipulació n. Los fetos subsiguientes, sin
embargo, nacen de acuerdo con la parte de presentació n. Esto a
menudo requiere maniobras obstétricas complicadas, como la ex-
tracció n total de nalgas con o sin la versió n podá lica interna o C
incluso el parto por cesá rea. Asociada a la mala posició n de los A
fetos hay un aumento en la incidencia de prolapso del cordó n PÍ
umbilical. Ademá s, es má s probable que se reduzca la perfusió n T
placentaria y la hemorragia de las placentas separadas durante
U
el parto.
L
Por todas estas razones, muchos médicos creen que los
O
emba- razos complicados por tres o má s fetos deben someterse a
cesá rea (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016). El parto vaginal está reservado para aquellas
circunstancias en las que no se espera la supervivencia porque
los fetos son marcada- mente inmaduros o las complicaciones
maternas hacen que el par- to por cesá rea sea peligroso para la
madre. Otros creen que el parto vaginal es seguro en ciertas
circunstancias. Grobman y aso- ciados (1998) y Alran y colegas
(2004) informaron tasas de finali- zació n del parto vaginal de 88 y
84%, respectivamente, en mujeres portadoras de trillizos que se
sometieron a un ensayo de trabajo de parto. Los resultados
neonatales no difirieron de los de un gru- po pareado de
embarazos triples que se sometieron a un parto por cesá rea
electiva. A la inversa, en una revisió n de má s de 7 000
embarazos triples, el parto vaginal se asoció con una mayor tasa
de mortalidad perinatal (Vintzeleos, 2005). Lappen y
colaborado- res (2016) informaron resultados similares de la base
de datos del Consorcio sobre Trabajo de Parto Seguro. Ellos
recomendaron la cesá rea previa al trabajo de parto para los
trillizos. Es importante destacar que la tasa general de partos por
cesárea entre los trillizos fue de 95%.

REDUCCIÓN SELECTIVA O TERMINACIÓN

En algunos casos de gestació n mú ltiple de orden superior, la re-
ducció n del nú mero fetal a dos o tres, mejora la supervivencia de
los fetos restantes. La reducció n selectiva implica la intervenció n
temprana del embarazo, mientras que la terminació n selectiva
se realiza más tarde. El procedimiento debe ser realizado por un
ope- rador experto y experimentado en procedimientos guiados
por ecografía.

⬛ Reducción selectiva
La reducció n de un feto o fetos seleccionados en una gestació n
mú ltiple multicorió nica se puede elegir como una intervenció n
terapéutica para mejorar la supervivencia de los fetos restantes
(American Collegeo f Obstetricians and Gynecologists, 2017b).
Un metaaná lisis de estudios prospectivos no aleatorizados
indica que la reducció n del embarazo a mellizos en comparació n
con el manejo expectante se asocia con tasas más bajas de
complicacio- nes maternas, partos prematuros y muerte
neonatal (Dodd, 2004, 2012).
La reducció n del embarazo se puede realizar de forma trans-
cervical, transvaginal o transabdominal, pero la vía
transabdomi- nal suele ser la más sencilla. Las reducciones fetales
transabdomi- nales se realizan típicamente entre las 10 y 13
semanas de ges- tació n. Se elige esta edad gestacional debido a
que la mayoría de los abortos espontá neos ya han ocurrido, los
fetos restantes son lo suficientemente grandes como para ser
evaluados ecográ fica- mente, la cantidad de tejido fetal
desvitalizado que queda des- pués del procedimiento es pequeñ a
y el riesgo de abortar todo el embarazo como resultado de la
cirugía es bajo. Los fetos má s pe- queñ os y los fetos anó malos se
eligen para la reducció n. Luego se inyecta cloruro de potasio
bajo guía ecográ fica en el corazó n o tó rax de cada feto
la entrada o atravesar los sacos de los fetos seleccionados para la
retenció n.
Evans y asociados (2005) analizaron más de 1 000 embarazos de
1995 a 1998. La tasa de pérdida de embarazo varió a menos de 4.5%
para los trillizos que se redujeron a gemelos. La tasa de pérdida
aumentó con cada adició n al nú mero inicial de fetos y alcanzó un
má ximo de 15% para seis o más fetos. Se cree que la habilidad y
la experiencia de los operadores son responsables de las tasas
bajas y decrecientes de pérdida de embarazos.

⬛ Terminación selectiva
Con la identificació n de fetos mú ltiples discordantes por anoma-
lías estructurales o genéticas, hay tres opciones disponibles: abor-
to de todos los fetos, terminació n selectiva del feto anormal o
con- tinuació n del embarazo. Debido a que las anomalías
generalmente no se descubren hasta el segundo trimestre, la
terminació n selec- tiva se realiza más tarde en la gestació n que la
reducció n selectiva y conlleva un mayor riesgo. Por tanto, este
procedimiento por lo general no se realiza a menos que la
anomalía sea grave pero no letal. En algunos casos, la terminació n
se considera porque el feto anormal puede poner en peligro el
normal.
Los requisitos previos para la terminació n selectiva incluyen
un diagnó stico preciso para el feto anó malo y una certeza absoluta
de la ubicació n fetal. A menos que se use un procedimiento espe-
cial, como la interrupció n del cordó n umbilical, la terminació n
selectiva se debe realizar só lo en gestaciones mú ltiples multicorió -
nicas para evitar dañ ar a los fetos supervivientes (Lewi, 2006).
Ro- man y colaboradores (2010) compararon 40 casos de
coagulació n del cordó n umbilical bipolar con 20 casos de ablació n
por radio- frecuencia para el tratamiento de las gestaciones
mú ltiples mono- corió nicas complicadas en la mitad del
embarazo. Encontraron tasas de supervivencia similares de 87 y
88%, y una mediana de edad gestacional >36 semanas en el parto
en ambos casos. Prefu- mo y colegas (2013) informaron su
experiencia preliminar con la ablació n por microondas del cordó n
umbilical para la terminació n selectiva en dos embarazos
gemelares monocorió nicos. Un emba- razo se abortó dentro de
los 7 días, y el otro resultó parto ú nico a término nacido a las 39
semanas de gestació n.
Evans y colaboradores (1999) han proporcionado los resulta-
dos más completos hasta la fecha sobre la terminació n selectiva en
el segundo trimestre para las anomalías fetales. Un total de 402
casos fueron analizados en ocho centros en todo el mundo. Se
incluyeron 345 embarazos gemelares, 39 triples y 18 cuádruples.
La terminació n selectiva con cloruro de potasio dio como resulta-
do el parto de un neonato o neonatos viables en má s de 90% de
los casos, con una edad media de 35.7 semanas en el momento del
parto. La pérdida total del embarazo fue de 7% de los embarazos
reducidos a embarazos ú nicos y de 13% de los reducidos a geme-
los. La edad gestacional en el momento del procedimiento no pa-
reció afectar la tasa de pérdida de embarazo.
Antes de la terminació n o reducció n selectiva, una discusió n
debe incluir las tasas de morbilidad y mortalidad esperadas si el
embarazo continú a; las tasas de morbilidad y mortalidad esperadas
con los gemelos o trillizos sobrevivientes; y los riesgos del procedi-
miento en sí (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017b). Los riesgos específicos de la terminació n o reducció n selec-
tiva son: 1) aborto de los fetos restantes; 2) aborto o retenció n de los
fetos incorrectos; 3) dañ o sin muerte a un feto; 4) parto prematuro;
5) fetos discordantes o con crecimiento restringido; y 6) complica-
ciones maternas. Lo ú ltimo incluye infecció n potencial, hemorragia
o coagulopatía intravascular diseminada debido a los productos re-
tenidos de la concepció n. La decisió n final de continuar con el em-
barazo sin intervenció n, de interrumpir todo el embarazo o de
ele- gir la interrupció n selectiva es ú nicamente de la paciente
(Cher- venak, 2013).
 892 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

REFERENCIAS Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med
2013;41:65.
Blumenfeld YJ, Momirova V, Rouse DJ, et al. Accuracy of sonographic
Abel EL, Kruger ML. Maternal and paternal age and twinning in the Uni-
chorionicity in twin gestations. J Ultrasound Med 2014;33(12):2187.
S ted States, 2004-2008. J Perinat Med 2012;40:237.
Boulet SL, Kirby RS, Reefhuis J, et al. Assisted reproductive technology
Alexander JM, Leveno KJ, Rouse D, et al. Cesarean delivery for the second
E twin. Obstet Gynecol 2008;112(4):748.
and birth defects among liveborn infants in Florida, Massachusetts,
C and Michigan, 2000–2010. JAMA Pediatr 2016;170(6):e154934.
Alran S, Sibony O, Luton D, et al. Maternal and neonatal outcome of 93
Boyle B, McConkey R, Garne E, et al. Trends in the prevalence, risk and
CI consecutive triplet pregnancies with 71% vaginal delivery. Acta Obstet
pregnancy outcome of multiple births with congenital anomaly: a regis-
Ó Gynecol Scand 2004;83:554.
try-based study in 14 European countries 1984–2007. BJOG 2013;120:
American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gesta-
N tions: twin, triplets, and higher-order multifetal pregnancies. Practice
707.
Brady PC, Correia KF, Missmer SA, et al. Early β-human chorionic go-
Bulletin nú m. 169, October 2016, Reaffirmed 2016.
nadotropin trends in vanishing twin pregnancies. Fertil Steril
American College of Obstetricians and Gynecologists. Delayed umbilical
2013;100(1): 116.
cord clamping after birth. Committee Opinion nú m. 684, January 2017a.
Bulmer MG. The effect of parental age, parity, and duration of marriage
American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal pregnan-
on the twinning rate. Hum Genet 1959;23:454.
cy reduction. Committee Opinion nú m. 719, September 2017b.
Cahill A, Stamilio DM, Paré E, et al. Vaginal birth after cesarean (VBAC)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after
attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol
previous cesarean delivery. Practice Bulletin nú m. 115, August 2010,
2005;193: 1050.
Reaffirmed 2017c.
Campbell DM. Maternal adaptation in twin pregnancy. Semin Perinatol
American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Repro-
1986; 10:14.
ductive Technology. Guidance on the limits to the number of
Caritis SN, Rouse DJ, Peaceman AM, et al. Prevention of preterm birth in
embryos to transfer: a committee opinion. Fertil Steril
triplets using 17alpha-hydroxyprogesterone caproate: a randomized
2017;107(4):901.
controlled trial. Obstet Gynecol 2009;113(2 Pt 1):285.
Ananth CV, Chauhan SP. Epidemiology of twinning in developed coun-
Caritis SN, Simhan H, Zhao Y, et al. Relationship between 17-hydroxypro-
tries. Semin Perinatol 2012;36:156.
gestrone caproate concentrations and gestational age at delivery in
Ananth CV, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S, et al. Standards of birth
twin gestation. Am J Obstet Gynecol 2012;207:396.e1.
weight in twin gestations stratified by placental chorionicity. Obstet
Carter EB, Bishop KC, Goetzinger KR, et al. The impact of chorionicity on
Gynecol 1998;91(6):917.
maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2015;213(3):390.
Andrews WW, Leveno KJ, Sherman ML, et al. Elective hospitalization in
e1.
the management of twin pregnancies. Obstet Gynecol 1991;77:826.
Caukwell S, Murphy DJ. The effect of mode of delivery and gestational age
Antsaklis A, Fotodotis M, Sindos M, et al. Trends in twin pregnancies and
on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin.
mode of delivery during the last 30 years: inconsistency between
Am J Obstet Gynecol 2002;187:1356.
guidelines and clinical practice. J Perinat Med 2013;41(4):355.
Cetingoz E, Cam C, Sakalh M, et al. Progesterone effects on preterm birth
Arabin B, Halbesma JR, Vork F, et al. Is treatment with vaginal pessaries
in high-risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial. Arch
an option in patients with a sonographically detected short cervix? J
Gynecol Obstet 2011;283:423.
Perinat Med 2003;31:122.
Challis D, Gratacos E, Deprest JA, et al. Cord occlusion techniques for
Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet preg-
selective termination in monochorionic twins. J Perinat Med
nancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet
1999;27: 327.
Gyne- col 2009;200(2):154.e1.
Chang E, Park M, Kim Y, et al. A case of successful selective abortion
Armson BA, O’Connell C, Persad V, et al. Determinants of perinatal mor-
using radio-frequency ablation in twin pregnancy suffering from severe
tality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet
twin to twin transfusion syndrome. J Korean Med Sci 2009;24:513.
Gyne- col 2006;108(3 Pt 1):556.
Chasen ST, Luo G, Perni SC, et al. Are in vitro fertilization pregnancies
Aston K, Peterson C, Carrell D, et al. Monozygotic twinning associated with
with early spontaneous reduction high risk? Am J Obstet Gynecol 2006;
assisted reproductive technologies: a review. Reproduction 2008;136(4):377.
195:814.
Bagchi S, Salihu HM. Birth weight discordance in multiple gestations: oc-
Chauhan SP, Roberts WE, McLaren RA, et al. Delivery of the nonvertex
currence and outcomes. J Obstet Gynaecol 2006;26(4):291.
second twin: breech extraction versus external cephalic version. Am J
Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al. A randomized trial of planned
Obstet Gynecol 1995;173:1015.
cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;
Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems, and
369:1295.
preterm births. Am J Obstet Gynecol 2010;203(4):305.
Baschat AA, Barber J, Pedersen N, et al. Outcome after fetoscopic
Cheng YW, Yee LM, Caughey AB, et al. Intertwin delivery interval and
selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser
associated maternal and neonatal outcomes. Abstract nú m. 848, Am J
dichorion- ization for the treatment of twin-to-twin transfusion
Obstet Gynecol 2017;216(1):S485.
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013;209:1.e1.
Chervenak FA, McCullough LB. Ethical challenges in the management of
Bdolah Y, Lam C, Rajakumar A, et al. Twin pregnancy and the risk of
multiple pregnancies: the professional responsibility model of perina-
preeclampsia: bigger placenta or relative ischemia? Am J Obstet
tal ethics. J Perinat Med 2013;41:61.
Gyne- col 2008;198:438.e1.
Choi Y, Bishai D, Minkovitz CS, et al. Multiple births are a risk factor for
Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, et al. The paradox of declining
postpartum maternal depressive symptoms. Pediatrics 2009;123(4):1147.
fertility but increasing twinning rates with advancing maternal age.
Christensen K, Petersen I, Skytthe A, et al. Comparison of academic per-
Hum Reprod 2006;21:1531.
formance of twins and singletons in adolescence: follow-up study.
Bekiesinska-Figatowska M, Herman-Sucharska I, Romaniuk-
BMJ 2006;333:1095.
Doroszewska A, et al. Diagnostic problems in case of twin
Cohen M, Kohl SG, Rosenthal AH, et al. Fetal interlocking complicating
pregnancies: US vs MRI study. J Perinat Med 2013;41(5):535.
twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1965;91:407.
Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Engl J Med 1973;288:1276.
Combs CA, Garite T, Maurel K, et al. 17-Hydroxyprogesterone caproate
Bennett D, Dunn LC. Genetical and embryological comparisons of semi-
for twin pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Am J
lethal t-alleles from wild mouse populations. Genetics 1969;61:411.
Obstet Gynecol 2011;204(3):221.e1.
Berghella V, Dugoff L, Ludmir J, et al. Prevention of preterm birth with
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, et al. Transvaginal sonographic
pessary in twins (PoPPT): a randomized controlled trial. Ultrasound
cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin
Obstet Gynecol 2017;49(5):567.
pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet
Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultraso-
Gyne- col 2010;203:128.e1.
nography: meta-analysis of trials using individual patient-level data.
Corcoran S, Breathnach F, Burke G, et al. Dichorionic twin ultrasound
Obstet Gynecol 2005;106(1):181.
surveillance: sonography every 4 weeks significantly underperforms
Best KE, Rankin J. Increased risk of congenital heart disease in twins in
sonography every 2 weeks: results of the Prospective Multicenter
the North of England between 1998 and 2010. Heart 2015;101(22):
ES- PRiT Study. Am J Obstet Gynecol 2015;213(4):551.e1.
1807.
Corsello G, Piro E. The world of twins: an update. J Matern Fetal Neonatal
Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M, et al. Delivery of breech first
Med 2010;23(S3):59.
twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol 2000;95:37.
 CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 893
well-being in high-order multiple gestations. Am J Obstet Gynecol
1995;172:508.
Crombleholme TM, Shera D, Lee H, et al. A prospective, randomized, mul-
ticenter trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser
photoco- agulation for the treatment of severe twin-twin transfusion
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2007;197:396.e1.
Crowther CA, Han S: Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. C
Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD000110. A
Curnow KJ, Wilkins-Haug L, Ryan A, et al. Detection of triploid, molar, PÍ
and vanishing twin pregnancies by a single-nucleotide polymorphism-
based noninvasive prenatal test. Am J Obstet Gynecol 2015;212 T
(1):79.e1. U
D’Alton ME. Delivery of the second twin. Obstet Gynecol 2010;115(2):221. L
Danon D, Sekar R, Hack KE, et al. Increased stillbirth in uncomplicated O
monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-anal-
ysis. Obstet Gynecol 2013;121(6):1318.
Dashe JS, Fernandez CO, Twickler DM, et al. Utility of Doppler velocim-
etry in predicting outcome in twin reversed-arterial perfusion se-
quence. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):135.
Davidson L, Easterling TR, Jackson JC, et al. Breech extraction of low-
birth- weight second twins. Am J Obstet Gynecol 1992;166:497.
de Castro H, Haas J, Schiff E, et al. Trial of labour in twin pregnancies: a
retrospective cohort study. BJOG 2016;126(6):940.
Denker HW. Comentario sobre G. Herranz: The timing of monozygotic
twinning: a criticism of the common model. Zygote (2013). Zygote 2015;
23(2):312.
De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM, et al. Vascular distribution
patterns in monochorionic twin placentas. Placenta 2005;26(6):471.
Derbent A, Simavli S, Gumus I, et al. Nifedipine for the treatment of pre-
term labor in twin and singleton pregnancies. Arch Gynecol Obstet
2011;284:821.
DeVoe LD. Antenatal fetal assessment: multifetal gestation—an
overview.
Semin Perinatol 2008;32:281.
Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al. Assessment of multiple intrau-
terine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial: baseline
characteristics. Fertil Steril 2015;103(4):962.
Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Spontaneous reduction of multiple
preg- nancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol
2002; 186:77.
Dodd J, Crowther C: Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-
order multiple pregnancies to twins. Fertil Steril 2004;81(5):1420.
Dodd JM, Crowther CA. Reduction of the number of fetuses for women
with a multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
2012;10:CD003932.
Dolapcioglu K, Gungoren A, Hakverdi S, et al. Twin pregnancy with a
complete hydatidiform mole and co-existent live fetus: two case re-
ports and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009;279:
431.
Durnwald CP, Momirova V, Rouse DJ, et al. Second trimester cervical
length and risk of preterm birth in women with twin gestations
treat- ed with 17-α hydroxyprogesterone caproate. J Matern Fetal
Neonatal Med 2010;23(12):1360.
Duryea EL, Happe SK, McIntire DD, et al. Sonography interval and the
diagnosis of twin-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal Neonatal
Med 2017;30(6):640.
Duryea EL, Happe SK, McIntire DD, et al. The natural history of twin-twin
transfusion syndrome stratified by Quintero stage. J Matern Fetal Neo-
natal Med 2016;29(21):3411.
Easter SR, Robinson JN, Lieberman E, et al. Association of intended route
of delivery and maternal morbidity in twin pregnancy. Obstet
Gynecol 2017;129(2):305.
Eddib A, Rodgers B, Lawler J, et al. Monochorionic pseudomonoamniotic
twin pregnancy with fetal demise of one twin and development of
ma- ternal consumptive coagulopathy. Ultrasound Obstet Gynecol
2006;28: 735.
Edris F, Oppenheimer L, Yang Q, et al. Relationship between intertwin
delivery interval and metabolic acidosis in the second twin. Am J
Peri- natol 2006;23(8):481.
Ehsanipoor R, Arora N, Lagrew DC, et al. Twin versus singleton pregnan-
cies complicated by preterm premature rupture of membranes. J
Ma- tern Fetal Neonatal Med 2012;25(6):658.
Ekelund CK, Skibsted L, Sogaard K, et al. Dizygotic monochorionic twin
pregnancy conceived following intracytoplasmic sperm injection
treatment and complicated by twin-twin transfusion syndrome and
blood chimerism. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:282.
Elliott JP. Preterm labor in twins and high-order multiples. Clin
Perinatol
2007;34:599.
Elliott JP, Finberg HJ. Biophysical profile testing as an indicator of fetal
 Emery SP, Bahriyar MO, Dashe JS, et al. The North American Fetal Thera-
py Network Consensus Statement: prenatal management of uncom-
plicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol 2015;125(5):1236.
Ericson A, Kä llé n B, Aberg A, et al. Use of multivitamins and folic acid in
early pregnancy and multiple births in Sweden. Twin Res 2001;4(2):63.
Evans MI, Ciorica D, Britt DW, et al. Update on selective reduction. Prenat
Diagn 2005;25:807.
Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Elective termination for struc-
tural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experi-
ence. Am J Obstet Gynecol 1999;181:893.
Faye-Petersen OM, Heller DS, Joshi VV, et al. Handbook of Placental Pathol-
ogy. 2a ed. London: Taylor & Francis; 2006.
Fellman J, Eriksson AW. Secondary sex ratio in multiple births. Twin Res
Hum Genet 2010;13(1):101.
Ford AA, Bateman BT, Simpson LL, et al. Vaginal birth after cesarean de-
livery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am
J Obstet Gynecol 2006;195:1138.
Fox H, Sebire NJ. Pathology of the Placenta. 3a. ed. Philadelphia: Saunders;
2007.
Fox NS, Roman AS, Saltzman DH, et al. Risk factors for preeclampsia in
twin pregnancies. Am J Perinatol 2014;31(2):163.
Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al. Active second-stage management in
twin pregnancies undergoing planned vaginal delivery in a U.S. popu-
lation. Obstet Gynecol 2010;115:229.
Francisco C, Wright D, Benkő Z, et al. Hidden high rate of pre-eclampsia
in twin compared with singleton pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
2017;50(1):88.
Francois K, Ortiz J, Harris C, et al. Is peripartum hysterectomy more com-
mon in multiple gestations? Obstet Gynecol 2005;105:1369.
Fusi L, Gordon H. Twin pregnancy complicated by single intrauterine de-
ath. Problems and outcome with conservative management. BJOG
1990;97:511.
Fusi L, McParland P, Fisk N, et al. Acute twin-twin transfusion: a possible
mechanism for brain-damaged survivors after intrauterine death of a
monochorionic twin. Obstet Gynecol 1991;78:517.
Futch T, Spinosa J, Bhatt S, et al. Initial clinical laboratory experience in
noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy from maternal plas-
ma DNA samples. Prenat Diagn 2013;33(6):569.
Gabriel R, Harika G, Saniez D, et al. Prolonged intravenous ritodrine ther-
apy: a comparison between multiple and singleton pregnancies. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;57:65.
Ghi T, degli Esposti D, Montaguti E, et al. Maternal cardiac evaluation dur-
ing uncomplicated twin pregnancy with emphasis on the diastolic
function. Am J Obstet Gynecol 2015;213(3):376.
Ghi T, Nanni M, Pierantoni L, et al. Neonatal respiratory morbidity in twins
versus singletons after elective prelabor caesarean section. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;166:156.
Giles W, Bisits A, O’Callaghan S, et al. The Doppler assessment in multiple
pregnancy randomized controlled trial of ultrasound biometry versus
umbilical artery Doppler ultrasound and biometry in twin pregnancy.
BJOG 2003;110:593.
Girela E, Lorente JA, Alvarez JC, et al. Indisputable double paternity in
dizygous twins. Fertil Steril 1997;67(6):1159.
Giuffre M, Piro E, Corsello G, et al. Prematurity and twinning. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012;25(53):6.
Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, et al. The effect of a “vanishing twin” on
biochemical and ultrasound first trimester screening markers for
Down’s syndrome in pregnancies conceived by assisted reproductive
technology. Hum Reprod 2009;24(1):55.
Glinianaia SV, Obeysekera MA, Sturgiss S, et al. Stillbirth and neonatal
mortality in monochorionic and dichorionic twins: a population-based
study. Hum Reprod 2011;26(9):2549.
Glinianaia SV, Rankin J, Wright C, et al. Congenital anomalies in twins: a
register-based study. Hum Reprod 2008;23:1306.
Gonzalez NL, Goya M, Bellart J, et al. Obstetric and perinatal outcome in
women with twin pregnancy and gestational diabetes. J Matern Fetal
Neonatal Med 2012;25(7):1084.
Goodnight W, Newman R. Optimal nutrition for improved twin pregnan-
cy outcome. Obstet Gynecol 2009;114:1121.
Gordon MC, McKenna DS, Stewart TL, et al. Transvaginal cervical length
scans to prevent prematurity in twins: a randomized controlled trial.
Am J Obstet Gynecol 2016 ;214(2):277.e1.
Gourheux N, Deruelle P, Houfflin-Debarge V, et al. Twin-to-twin delivery
interval: is a time limit justified? Gynecol Obstet Fertil 2007;35(10):982. Goya
M, de la Calle M, Pratcorona L, et al. Cervical pessary to prevent preterm
birth in women with twin gestation and sonographic short
 894 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas
cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins).
Am J Obstet Gynecol 2016;214(2):145.
Grant J, Vladutiu C, Manuck TA, et al. Racial disparities in gestational age
at delivery among twin gestations. Abstract Nro. 149, Am J Obstet Gy-
necol 2017;216(1):S100.
S Gratacó s E, Lewi L, Muñ oz B, et al. A classification system for selective
E intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies accord-
C ing to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound
CI Obstet Gynecol 2007;30(1):28.
Ó Gratacó s E, Ortiz JU, Martinez JM, et al. A systematic approach to the dif-
ferential and management of the complications of monochorionic
N twin pregnancies. Fetal Diagn Ther 2012;32(3):145.
Greene MF. Comment on: A randomized trial of planned cesarean or
vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369(14):1365.
Grobman WA, Peaceman AM, Haney EI, et al. Neonatal outcomes in trip-
let gestations after a trial of labor. Am J Obstet Gynecol 1998;179:942.
Gyamfi C, Mele L, Wapner R, et al. The effect of plurality and obesity on
betamethasone concentrations in women at risk for preterm
delivery. Am J Obstet Gynecol 2010;203:219.e1.
Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, et al. Tocolytics for preterm labor: a
systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869.
Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al. Increased perinatal mortality and mor-
bidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical
implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008;115:58.
Hack KE, Derks JB, Schaap AH, et al. Perinatal outcome of monoamniotic
twin pregnancies. Obstet Gynecol 2009a;113(2Pt1):353.
Hack KE, van Gemert MJ, Lopriore E, et al. Placental characteristics of
monoamniotic twin pregnancies in relation to perinatal outcome.
Pla- centa 2009b;30(1):62.
Hackmon R, Jormark S, Cheng V, et al. Monochorionic dizygotic twins in
spontaneous pregnancy: a rare case report. J Matern Fetal Neonatal Med
2009;22(8):708.
Haggarty P, McCallum H, McBain H, et al. Effect of B vitamins and genet-
ics on success of in-vitro fertilization: prospective cohort study. Lancet
2006;367(9521):1513.
Hall JG. Twinning. Lancet2003;362:735.
Harris DW. Superfecundation: letter. J Reprod Med 1982;27:39.
Hernandez JS, Twickler DM, McIntire DD, et al. Hydramnios in twin ge-
stations. Obstet Gynecol 2012;120(4):759.
Herranz G. The timing of monozygotic twinning: a criticism of the com-
mon model. Zygote 2015;23(1):27.
Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, et al. Improved perinatal survival of
monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J
Obstet Gynecol 2005;192(1):96.
Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE, et al. MRI: is there a role in obstetrics?
Clin Obstet Gynecol 2012;55(1):352.
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD, et al. Co-twin prognosis after single
fetal death. A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol
2011; 118(4):928.
Hoekstra C, Zhao ZZ, Lambalk CB, et al. Dizygotic twinning. Hum Reprod
Update 2008;14:37.
Hoffmann E, Oldenburg A, Rode L, et al. Twin births: cesarean section or
vaginal delivery? Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(4):463.
Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, et al. Cesarean delivery for twins: a
systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:220.
Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Outcome of twin pregnancies
according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol 1999;
94:1006.
Houlihan C, Poon LC, Ciarlo M, et al. Cervical cerclage for preterm birth
prevention in twin gestation with short cervix: a retrospective
cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48(6):752.
Hu LS, Caire J, Twickler DM, et al. MR findings of complicated multifetal
gestations. Pediatr Radiol2006;36:76.
Huang T, Boucher K, Aul R, et al. First and second trimester maternal se-
rum markers in pregnancies with a vanishing twin. Prenat Diagn
2015;35(1):90.
Huber A, Diehl W, Zikulnig L, et al. Perinatal outcome in monochorionic
twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without
severe twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol
2006; 27:45.
Institute of Medicine and National Research Council. Weight Gain During
Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Acad-
emies Press; 2009.
Jelin E, Hirose S, Rand L, et al. Perinatal outcome of conservative
manage- ment versus fetal intervention for twin reversed arterial
perfusion se- quence with a small acardiac twin. Fetal Diagn Ther
2010;27(3):138.
Jenna AB, Goldman DP, Joyce G: Association between the birth of twins
and parental divorce. Obstet Gynecol 2011;117(4):892.
Joó JG, Csaba Á , Szigeti Z, et al. Spontaneous abortion in multiple preg-
nancy: focus on fetal pathology. Pathol Res Pract 2012;208(8):458.
Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in
singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice.
Obstet Gynecol 2003;102:685.
Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, et al. Maternal cardiac function in
twin pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:806.
Kaufman D, Du L, Velcek F, et al. Fetus-in-fetu. J Am Coll Surg
2007;205(2): 378.
Kent EM, Breathnach FM, Gillan JE, et al. Placental pathology, birthweight
discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the
ESPRIT Study. Am J Obstet 2012;207(3):220.e1.
Kilpatrick SJ, Jackson R, Croughan-Minihane MS: Perinatal mortality in
twins and singletons matched for gestational age at delivery at > or =
30 weeks. Am J Obstet Gynecol 1996;174(1Pt 1):66.
Kim HS, Kim MK, Oh JW, et al. Placental transfer of dexamethasone in
twin pregnancy compared to singleton pregnancy. Abstract nú m.
662. Am J Obstet Gynecol 2017;216(1):S388.
Kim JH, Park SW, Lee JJ, et al. Birth weight reference for triples in Korea.
J Korean Med Sci 2010;25:900.
Kindinger LM, Poon LC, Cacciatore S, et al. The effect on gestational age
and cervical length measurements in the prediction of spontaneous
preterm birth in twin pregnancies: an individual patient level me- ta-
analysis. BJOG 2016;123(6):877.
Klein K, Rode L, Nicolaides KH, et al. Vaginal micronized progesterone
and risk of preterm delivery in high-risk twin pregnancies:
secondary analysis of a placebo-controlled randomized trial and
meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(3):281.
Knox G, Morley D. Twinning in Yoruba women. J Obstet Gynaecol Br Emp
1960;67:981.
Kuleva M, Youssef A, Maroni E, et al. Maternal cardiac function in normal
twin pregnancy: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol
2011;38: 575.
Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW Jr, et al. Fertility treatments and
multiple births in the United States. N Engl J Med 2013;369(23):2218.
Langer B, Boudier E, Gasser B, et al. Antenatal diagnosis of brain damage
in the survivor after the second trimester death of a monochorionic
monoamniotic co-twin: case report and literature review. Fetal Diagn
Ther 1997;12:286.
Lantieri T, Revelli A, Gaglioti P, et al. Superfetation after ovulation induc-
tion and intrauterine insemination performed during an unknown
ectopic pregnancy. Reprod Biomed Online 2010;20(5):664.
Lappen JR, Hackney DN, Bailit JL, et al. Maternal and neonatal outcomes
of attempted vaginal compared with planned cesarean delivery in
tri- plet gestations. Am J Obstet Gynecol 2016;215(4):493.e1.
Lee H, Bebbington M, Crombleholme TM, et al. The North American Fetal
Therapy Network Registry data on outcomes of radiofrequency ablation
for twin-reversed arterial perfusion sequence. Fetal Diagn Ther
2013;33(4):224.
Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, et al. Trends in cesarean delivery for
twin births in the United State 1995–2008. Obstet Gynecol
2011;118(5):1095. Lee YM, Clery-Goldman J, Thaker HM, et al.
Antenatal sonographic pre-
diction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol 2006;195(3):863.
Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, et al. Twin chorionicity and the risk of
stillbirth. Obstet Gynecol 2008;111:301.
LeFevre ML, Bain RP, Ewigman BG, et al. A randomized trial of prenatal
ultrasonographic screening: impact on maternal management and
outcomes. RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ul-
trasound) Study Group. Am J Obstet Gynecol 1993;169(3):483.
Leftwich HK, Zaki MN, Wilkins I, et al. Labor patterns in twin gestations.
Am J Obstet Gynecol 2013;209(3):254.e1.
Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al. The Pregnancy in Polycystic
Ovary Syndrome II study: baseline characteristics and effects of
obesity from a multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril
2014;101(1): 258e.8.
Leung TY, Tam WH, Leung TN, et al. Effect of twin-to-twin delivery interval
on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG 2002;109(1): 63.
Leveno KJ, Quirk JG, Whalley PJ, et al. Fetal lung maturation in twin ge-
station. Am J Obstet Gynecol 1984;148:405.
Lewi L, Deprest J, Hecher K, et al. The vascular anastomoses in monocho-
rionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet
Gynecol 2013;208(1):19.
Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al. Pregnancy and infant outcome of 80
consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006;194(3):782.

Liem S, Schuit E, Hegerman M, et al. Cervical pessaries for prevention of
preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a
mul- ticenter, open-label randomised controlled trial. Lancet
2013;382(9901): 1341.
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, et al. Second-trimester
asynchro- nous multifetal delivery results in poor perinatal outcome.
Obstet Gyne- col 2004;103:77.
Lopriore E, Oepkes D. Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syn-
drome. Early Hum Dev 2011;87:595.
Lorenz JM. Neurodevelopmental outcomes of twins. Semin Perinatol
2012;36(3): 201.
Lučovnik M, Blickstein I, Lasič M, et al. Hypertensive disorders during
mo- nozygotic and dizygotic twin gestations: a population-based
study. Hy- pertens Pregnancy 2016;135(4):542.
Luke B, Brown MB: Maternal morbidity and infant death in twin vs
triplet and quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol
2008;198:401.e1.
MacDonald-Wallis C, Lawlor DA, Fraser A, et al. Blood pressure change in
normotensive, gestational hypertensive, preeclamptic, and essential hy-
pertensive pregnancies. Hypertension 2012;59:1241.
Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al. Determination of amniotic
fluid volume in twin pregnancies: ultrasonographic evaluation versus
operator estimation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1606.
Mahony BS, Mulcahy C, McCauliffe F, et al. Fetal death in twins. Acta
Obstet Gynecol Scand 2011;90(11):1274.
Manning FA (ed.). Fetal biophysical profile scoring. In Fetal Medicine:
Prin- ciples and Practices. Norwalk: Appleton & Lange; 1995.
Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al. Births: final data for 2015.
Natl Vital Stat Rep 2017;66(1):1.
Massardier J, Golfner F, Journet D, et al. Twin pregnancy with complete
hydatidiform mole and coexistent fetus obstetrical and oncological out-
comes in a series of 14 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;143:84.
Matthews TJ, MacDorman MF, Thoma ME, et al. Infant mortality statistics
from the 2013 period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat
Rep 2015;64(91):1.
Maynard SE, Moore Simas TA, Solitro MJ, et al. Circulating angiogenic
factors in singleton vs multiple gestation pregnancies. Am J Obstet
2008;198: 200. e1.
McClamrock HD, Jones HW, Adashi EY, et al. Ovarian stimulation and in-
trauterine insemination at the quarter centennial: implications for the
multiple births epidemic. Fertil Steril 2012;97(4):802.
McElrath TF, Norwitz ER, Robinson JN, et al. Differences in TDx fetal lung
maturity assay values between twin and singleton pregnancies. Am J
Obstet Gynecol 2000;182:1110.
McHugh K, Kiely EM, Spitz L, et al. Imaging of conjoined twins. Pediatr
Ra- diol 2006;36:899.
McLennan AS, Gyamfi-Bannerman C, Ananth CV, et al. The role of mater-
nal age in twin pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol
2017;217(1):80. e1.
McMahon KS, Neerhof MG, Haney EI, et al. Prematurity in multiple gesta-
tions: identification of patients who are at low risk. Am J Obstet
Gynecol 2002;186:1137.
McNamara HC, Kane SC, Craig JM, et al. A review of the mechanisms and
evidence for typical and atypical twinning. Am J Obstet Gynecol
2016;214(2): 172.
McPherson JA, Odibo O, Shanks AL, et al. Impact of chorionicity on risk
and timing of intrauterine fetal demise in twin pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 2012;207:190.e1.
Melamed N, Pittini A, Hiersch L, et al. Do serial measurements of cervical
length improve the prediction of preterm birth in asymptomatic wo-
men with twin gestations? Am J Obstet Gynecol 2016a;215(5):616.e1.
Melamed N, Shah J, Yoon EW, et al. The role of antenatal corticosteroids
in twin pregnancies complicated by preterm birth. Am J Obstet
Gynecol 2016b;215(4):482.e1.
Mhyre JM. Maternal mortality. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:277.
Michelfelder E, Gottliebson W, Border W, et al. Early manifestations and
spectrum of recipient twin cardiomyopathy in twin-twin transfusion syn-
drome: relation to Quintero stage. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:965.
Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ, et al. Discordant twins: diagnosis,
evaluation and management. Am J Obstet Gynecol 2012;206(1):10.
Morikawa M, Yamada T, Yamada T, et al. Prospective risk of stillbirth: mo-
nochorionic diamniotic twins vs dichorionic twins. J Perinat Med 2012;40:245.
Moroz LA, Brock CO, Govidappagari S, et al. Association between change
in cervical length and spontaneous preterm birth in twin pregnancies.
Am J Obstet Gynecol 2017;216(2):159.e1.
Muggli EE, Halliday JL. Folic acid and risk of twinning: a systematic
review of the recent literature, July 1994 to July 2006. MJA
2007;186(5):243.
CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 895
Muleba N, Dashe N, Yost D, et al. Respiratory morbidity among second-born
twins. Presented at the 25th Annual Meeting of the Society for Maternal
Fetal Medicine. 2005 February 7–12.
Mutchinick OM, Luna-Munoz L, Amar E, et al. Conjoined twins: a
worldwi- de collaborative epidemiological study of the international C
clearinghouse for birth defects surveillance and research. Am J Med A
Genet C Semin Med Genet 2011;157C(4):274. PÍ
Newman RB, Krombach S, Myers MC, et al. Effect of cerclage on
obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. T
Am J Obstet Gynecol 2002;186:634. U
Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. Cervical pessary placement for L
prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a O
random- ized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):3.e1.
Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al. Progesterone for the prevention
of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-
blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet
2009;373:2034.
Nylander PP. Biosocial aspects of multiple births. J Biosoc Sci 1971;3:29.
Nylander PP. Serum levels of gonadotropins in relation to multiple preg-
nancy in Nigeria. BJOG 1973;80:651.
O’Brien P, Nugent M, Khalil A, et al. Prenatal diagnosis and obstetric man-
agement. Semin Pediatr Surg 2015;24(5):203.
Odibo AO, Cahill AG, Goetzinger KR, et al. Customized growth charts for
twin gestations to optimize identification of small-for-gestational age
fetuses at risk of intrauterine fetal death. Ultrasound Obstet Gynecol
2013;41:637.
Oh KJ, Hong JS, Romero R, et al. The frequency and clinical significance of
intra-amniotic inflammation in twin pregnancies with preterm labor
and intact membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2017 October 1.
[Epub ahead of print].
Olusanya BO, Solanke OA. Perinatal correlates of delayed childbearing in
a developing country. Arch Gynecol Obstet 2012;285(4):951.
Ong SS, Zamora J, Khan KS, et al. Prognosis for the co-twin following
single- twin death: a systematic review. BJOG 2006;113:992.
Painter JN, Willemsen G, Nyholt D, et al. A genome wide linkage scan
for dizygotic twinning in 525 families of mothers of dizygotic twins.
Human Reprod 2010;25(6):1569.
Pakrashi T, Defranco EA. The relative proportion of preterm births
compli- cated by premature rupture of membranes in multifetal
gestations: a population-based study. Am J Perinatol 2013;30:69.
Parra-Cordero M, Bennasar M, Martínez JM, et al. Cord occlusion in
mono- chorionic twins with early selective intrauterine growth
restriction and abnormal umbilical artery doppler: a consecutive series
of 90 cases. Fetal Diagn Ther 2016;39(3):186.
Peigné M, Andrieux J, Deruelle P, et al. Quintuplets after a transfer of two
embryos following in vitro fertilization: a proved superfecundation.
Fertil Steril 2011;95(6):2124.e13.
Pettit KE, Merchant M, Machin GA, et al. Congenital heart defects in a
large, unselected cohort of monochorionic twins. J Perinatol 2013;33:
467.
Post A, Heyborne K. Managing monoamniotic twin pregnancies. Clin Obs-
tet Gynecol 2015;58(3):643.
Prefumo F, Cabassa P, Fichera A, et al. Preliminary experience with
micro- wave ablation for selective feticide in monochorionic twin
pregnan- cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:469.
Prefumo F, Fichera A, Pagani G, et al. The natural history of monoamni-
otic twin pregnancies: a case series and systematic review of the lit-
erature. Prenat Diagn 2015;35(3):274.
Pritchard JA. Changes in blood volume during pregnancy. Anesthesiology
1965;26:393.
PROSPECT. A trial of pessary and progesterone for preterm prevention
in twin gestation with a short cervix, May 2017. Disponible en:
https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02518594. Consultado en
octubre 30, 2017.
Quarello E, Molho M, Ville Y, et al. Incidence, mechanisms, and patterns
of fetal cerebral lesions in twin-to-twin transfusion syndrome. J Matern
Fetal Neonatal Med 2007;20:589.
Quigley MM, Cruikshank DP. Polyhydramnios and acute renal failure. J
Reprod Med 1977;19:92.
Quinn KH, Cao CT, Lacoursiere Y, et al. Monoamniotic twin pregnancy:
continuous inpatient electronic fetal monitoring—an impossible goal?
Am J Obstet Gynecol 2011;204:161.
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfu-
sion syndrome. J Perinatol 1999;19:550.
Rana S, Hacker MR, Modest AM, et al. Circulating angiogenic factors and
risk of adverse maternal and perinatal outcomes in twin pregnancies
with suspected preeclampsia: novelty and significance. Hypertension
2012;60:451.
 896 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas

Ray B, Platt MP. Mortality of twin and singleton livebirths under 30 delivery and neonatal mortality and morbidity in twin pregnancies. Ob- stet
weeks’ gestation: a population-based study. Arch Dis Child Fetal Gynecol 2017;129(6):986.
Neonatal Ed 2009;94(2):F140.
Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, et al. Multiple gestation: time
inter- val between delivery of the first and second twins. Obstet
S Gynecol 1984;63:502.
E Razavi AS, Chasen ST, Chambers F, et al. Maternal morbidity associated
C with labor induction in twin gestations. Abstract nú m. 733 Am J
CI Obstet Gynecol 2017;216:S427.
Ó Rebarber A, Roman AS, Istwan N, et al. Prophylactic cerclage in the ma-
nagement of triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1193.
N Record RG, McKeown T, Edwards JH, et al. An investigation of the
differen- ce in measured intelligence between twins and single
births. Ann Hum Genet 1970;34(1):11.
Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive sum-
mary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal
Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American
College of Ob- stetricians and Gynecologists, American College of
Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of
Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol
2014;123(5):1070.
Reddy UM, Branum AM, Klebanoff MA, et al. Relationship of maternal
body mass index and height to twinning. Obstet Gynecol
2005;105(3):593.
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung
maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database
Syst Rev 2006;3:CD004454.
Roberts D, Gates S, Kilby M, et al. Interventions for twin-twin transfusion
syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:701.
Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al. Prevalence and management of late
fetal complications following successful selective laser coagulation of
chorio- nic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome.
Am J Obs- tet Gynecol 2006;194:796.
Rode L, Klein K, Nicolaides KH, et al. Prevention of preterm delivery in
twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-
controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:272.
Roman A, Papanna R, Johnson A, et al. Selective reduction in complicated
monochorionic pregnancies: radiofrequency ablation vs bipolar cord
coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:37.
Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy
with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective
cohort study. Am J Obstet Gynecol 2016;215(1):98.e1.
Roman AS, Saltzman DH, Fox N, et al. Prophylactic cerclage in the
manage- ment of twin pregnancies. Am J Perinatol 2013;30(9):751.
Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, et al. Vaginal progesterone
decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in wo-
men with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-
analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol
2017;49(3):303.
Ronalds GA, De Stavola BL, Leon DA, et al. The cognitive cost of being a
twin: evidence from comparisons within families in the Aberdeen
chil- dren of the 1950s cohort study. BMJ 2005;331(7528):1306.
Rossi AC, D’Addario V. Laser therapy and serial amnioreduction as treat-
ment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of
literature. Am J Obstet Gynecol 2008;198:147.
Rossi AC, D’Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in
complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am
J Obstet Gynecol 2009;200(2):123.
Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH, et al. Neonatal outcomes of twins
accord- ing to birth order, presentation and mode of delivery: a
systematic re- view and meta-analysis. BJOG 2011;118(5):523.
Rothman KJ. Fetal loss, twinning and birthweight after oral contraceptive
use. N Engl J Med 1977;297:468.
Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al. A trial of 17alpha-hydroxyproges-
terone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;357:454.
Rouse DJ, Skopec GS, Zlatnik FJ, et al. Fundal height as a predictor of pre-
term twin delivery. Obstet Gynecol 1993;81:211.
Salem SY, Kibel M, Asztalos E, et al. Neonatal outcomes of low-risk, late-
preterm twins compared with late-preterm singletons. Obstet Gynecol
2017;130(3):582.
Salomon LJ, Ö rtqviast L, Aegerter P, et al. Long-term developmental
follow- up of infants who participated in a randomized clinical trial
of amnio- centesis vs laser photocoagulation for the treatment of
twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol
2010;203(5):444.e1.
Schmitz T, Prunet C, Azria E, et al. Association between planned cesarean
 Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, et al. Outcome of twin and haploid X neuter sub- ject. C R Hebd Seances Acad Sci
pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. 1961;252:2945.
Lancet 2002;359:2165. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Varner MW, Leindecker S, Spong CY, et al. The Maternal-Fetal Medicine
Endoscopic laser surgery versus se- rial amnioreduction for Unit Cesarean Registry: trial of labor with a twin gestation. Am J
severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Obstet Gynecol 2005;193:135.
Engl J Med 2004;351:136.
Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm
delivery by 17alpha-hydroxyprogesterone caproate in
asymptomatic twin pregnan- cies with a short cervix: a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gy- necol
2013;208(3):194.e1.
Shen O, Samueloff A, Beller U, et al. Number of yolk sacs does not
predict amnionicity in early first-trimester monochorionic
multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27(1):53.
Shub A, Walker SP. Planned early delivery versus expectant
management of monoamniotic twins. Cochran Database Syst
Rev 2015;4:CD008820.
Simpson LL. Ultrasound in twins: dichorionic and monochorionic.
Semin Perinatol 2013;37(5):348.
Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin anemia-polycythemia
sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal
management and outcome. Fetal Diagn Ther 27(4):181.
Smith GC, Fleming KM, White IR, et al. Birth order of twins and
risk of perinatal death related to delivery in England, Northern
Ireland, and Wales, 1994– 2003: retrospective cohort study. BMJ
2007;334(7593):576.
Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL. Twin-twin
transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013;208(1):3.
Sparks TN, Norton ME, Flessel M, et al. Observed rate of Down
syndrome in twin pregnancies. Obstet Gynecol
2016;128(5):1127.
Spencer R. Parasitic conjoined twins: external, internal (fetuses in
fetu and teratomas), and detached (acardiacs). Clin Anat
2001;14:428.
Spencer R. Theoretical and analytical embryology of conjoined twins:
part I: embryogenesis. Clin Anat 2000;13:36.
Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al. Naturally conceived twins with
mono- chorionic placentation have the highest risk of fetal loss.
Ultrasound Ob- stet Gynecol 2006;28:644.
Spitz L. Seminars in pediatric surgery: The management of
conjoined twins: the great Ormond Street experience. Preface.
Semin Pediatr Surg 2015;24(5): 201.
Stein W, Misselwitz B, Schmidt S, et al. Twin-to-twin delivery time
interval: influencing factors and effect on short term outcome of
the second twin. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(3):346.
Strandskov HH, Edelen EW, Siemens GJ, et al. Analysis of the sex
ratios among single and plural births in the total white and
colored U.S. popu- lations. Am J Phys Anthropol 1946;4:491.
Sugibayashi R, Ozawa K, Sumie M, et al. Forty cases of twin
reversed arte- rial perfusion sequence treated with radio
frequency ablation using the multistep coagulation method: a
single-center experience. Prenat Diagn 2016;36(5):437.
Sunderam S, Kissin DM, Crawford SB, et al. Assisted reproductive
techno- logy surveillance—United States, 2014.
MMWR2017;66(6):1.
Szymusik I, Kosinska-Kaczynska K, Bomba-Opon D, et al. IVG
versus spon- taneous twin pregnancies—which are at higher
risk of complications? J Matern Fetal Neonatal Med
2012;25(12):2725.
Talauliker VS, Arulkumaran S. Reproductive outcomes after
assisted con- ception. Obstet Gynecol Surv 2012;67(9):566.
Tan KL, Goon SM, Salmon Y, et al. Conjoined twins. Acta Obstet
Gynecol Scand 1971;50:373.
Tannuri A, Batatinha J, Velhote M, et al. Conjoined twins—twenty
years’ experience at a reference center in Brazil. Clinics
2013;68(3):371.
Taylor M, Rebarber A, Saltzman DH, et al. Induction of labor in
twin com- pared with singleton pregnancies. Obstet Gynecol
2012;120(2):297.
Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Low 5-minute Apgar score: a
population-ba- sed register study of 1 million term births. Obstet
Gynecol 2001;98(1): 65. Thorson HL, Ramaeker DM, Emery ST, et al.
Optimal interval for ultrasound surveillance in monochorionic twin
gestations. Obstet Gynecol 2011;117(1):
131.
To MS, Fonseca EB, Molina FS, et al. Maternal characteristics and
cervical length in the prediction of spontaneous early preterm
delivery in twins. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1360.
Trivedi AN, Gillett WR. The retained twin/triplet following a
preterm deli- very— an analysis of the literature. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 1998;38: 461.
Turpin R, Lejeune J, Lafourcade J, et al. Presumption of
monozygotism in spite of sexual dimorphism: XY male subject

Vintzileos AM, Ananth CV, Kontopoulos E, et al. Mode of delivery and risk
of stillbirth and infant mortality in triplet gestations: United States, 1995
through 1998. Am J Obstet Gynecol 2005;192:464.
Vora NL, Ruthazer R, House M, et al. Triplet ultrasound growth
parameters.
Obstet Gynecol 2006;107:694.
Wada H, Nunogami K, Wada T, et al. Diffuse brain damage caused by
acute twin-twin transfusion during late pregnancy. Acta Paediatr Jpn
1998;40: 370.
Walker MC, Murphy KE, Pan S, et al. Adverse maternal outcomes in
multi- fetal pregnancies. BJOG 2004;111:1294.
Waller DK, Tita TN, Annegers JF, et al. Rates of twinning before and after
fortification of foods in the U.S. with folic acid, Texas, 1996 to 1998.
Paediatr Perinat Epidemiol 2003;17(4):378.
Wen SW, Demissie K, Yang Q, et al. Maternal morbidity and obstetric
com- plications in triplet pregnancies and quadruplet and higher-
order mul- tiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2004;191:254.
White C, Wyshak G: Inheritance in human dizygotic twinning. N Engl J
Med
1964;271:1003.
Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al. Is the protocol for induction of
labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med
2013;58(304): 137.
Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, et al. Prophylactic
oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin
preg- nancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD004733.
CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple 897
Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al. Occurrence and clinical predictors of op-
erative delivery for the vertex second twin after normal vaginal delivery
of the first twin. Am J Obstet Gynecol 2005a;192(1):178.
Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al. Neonatal death and morbidity in vertex-
nonvertex second twins according to mode of delivery and birth weight. C
Am J Obstet Gynecol 2005b;192(3):840. A
Yeomans ER. Delivery of twin gestations. In Yeomans ER, Hoffman BL,
Gilstrap LC III, et al (eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obste-
PÍ
trics. 3a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017. T
Yinon Y, Mazkereth R, Rosentzweig N, et al. Growth restriction as a deter- U
minant of outcome in preterm discordant twins. Obstet Gynecol 2005; L
105(1):80. O
Young BC, Wylie BJ. Effects of twin gestation on maternal morbidity.
Semin Perinatol 2012;36(3):162.
Zech NH, Wisser J, Natalucci G, et al. Monochorionic-diamniotic twins
dis- cordant in gender form a naturally conceived pregnancy through
post- zygotic sex chromosome loss in a 47,XXY zygote. Prenat Diagn
2008;28: 759.
Zhao DP, de Villiers SF, Slaghekke F, et al. Prevalence, size, number and
localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas. Pla-
centa 2013;34:589.
Zwijnenburg PJ, Meijiers-Heijboer H, Boomsma DI, et al. Identical but not
the same: the value of discordant monozygotic twins in genetic re-
search. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2010;153B(6):1134.
 ERRNVPHGLFRV RUJ

S E C C I Ó N 12

COMPLICACIONES MÉDICAS
Y QUIRÚRGICAS

ERRNVPHGLFRV RUJ
 ERRNVPHGLFRV RUJ

900

CAPÍTULO 46

Consideraciones generales
y evaluación materna

FISIOLOGÍA MATERNA Y VALORES
DE LABORATORIO............................................................. 900
MEDICAMENTOS Y CIRUGÍAS........................................... 901
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA.............................................. 901
RADIOGRAFÍA.......................................................... 904
SONOGRAFÍA........................................................... 909
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA.....................909
IMÁGENES DURANTE EL EMBARAZO............................. 911
Como regla general, todas las enfermedades que someten al orga-
nismo a una tensión considerable son mucho más graves
cuando se presentan en una mujer embarazada.
—J. Whitridge Williams (1903)
Como repasó Williams en 1903, las mujeres embarazadas son sus-
ceptibles a cualquier trastorno médico y quirú rgico que puede
afectar a las mujeres en edad fértil. Algunos de estos, en especial
los que son cró nicos, suelen preceder al embarazo. Pero, pueden
complicar de forma aguda un embarazo normal. De las
estimacio- nes, una població n manejada por atenció n médica
tenía una tasa general de hospitalizació n prenatal de 10.1 por
100 partos (Gaz- mararian, 2002). Alrededor de un tercio
correspondió a afecciones no obstétricas que incluían
enfermedades renales, pulmonares e infecciosas. En otro estudio
de la muestra nacional de pacientes hospitalizados de 2002, la
tasa de hospitalizació n por lesiones fue de 4.1 mujeres por 1 000
partos (Kuo, 2007). Por ú ltimo, cerca de 1 en cada 635 mujeres
embarazadas se someterá a un procedi- miento quirú rgico no
obstétrico (Corneille, 2010; Kizer, 2011).
Los obstetras deben tener un conocimiento práctico amplio
de los trastornos médicos que son comunes en las mujeres en
edad fértil. Muchos de estos está n dentro del á mbito del obstetra
general. Sin embargo, otros trastornos justificará n la consulta y
otros requieren un equipo multidisciplinario. Estos ú ltimos pue-
den incluir especialistas en medicina materno-fetal, profesionales
del hospital, internistas y subespecialistas médicos, cirujanos, anes-
tesió logos y muchas otras disciplinas (Levine, 2016). El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecó logos y la Sociedad de Medicina
Materno-Fetal (2014, 2017b) redefinieron aspectos de la atenció n
materna y propusieron niveles requeridos de atenció n especiali-
zada.
Debe ser axiomá tico que una mujer nunca deba ser penalizada
por estar embarazada. Para asegurar esto, se deben abordar varias
preguntas:
• ¿Qué manejo se recomendaría si la mujer no estuviera
embara- zada?
• ¿Si el manejo propuesto es diferente porque la mujer está em-
barazada, puede ser justificado?
• ¿Cuá les son los riesgos frente a los beneficios para la madre y
su feto, y si son contrarios entre sí?
• ¿Puede un plan de manejo individualizado ser ideado para equi-
librar beneficios frente a riesgos de cualquier alteració n?
Este enfoque permite la atenció n individualizada para mujeres
con la mayoría de los trastornos médicos y quirú rgicos que com-
plican el embarazo.

ERRNVPHGLFRV RUJ
 ERRNVPHGLFRV RUJ

El embarazo induce cambios fisioló gicos en casi todos los FISIOLOGÍA MATERNA Y VALORES DE LABORATORIO
sistemas de ó rganos. A su vez, los resultados de numerosas
pruebas de la- boratorio se alteran, y algunos valores, en
la mujer no embaraza- da, se consideran anormales. Por
otra parte, algunos pueden pa- recer estar dentro de un
rango normal, pero son decididamente anormales para el
embarazo. Estos cambios pueden amplificar u ofuscar la
evaluació n de condiciones coexistentes. El amplio rango de
los efectos del embarazo en fisiología normal y los
valores de

ERRNVPHGLFRV RUJ
 CAPÍTULO 46 Consideraciones generales y evaluación materna 901

laboratorio se discuten en los capítulos que siguen en esta secció n

y son listados en el apéndice (p. 1255). CUADRO 46-1 Resultados del parto en 5 405 mujeres embarazadas
la tasa de partosometidas
prematuroa cirugía no obstétrica
en mujeres some-
C
MEDICAMENTOS Y CIRUGÍAS Valora A
Resultados Tasa p PÍ
■ Resultados del embarazo Malformación importante 1.9% NS T
Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos necesarios pa- U
Muerte fetal 7 por 1 000 NS
ra tratar enfermedades frecuentes que complican el embarazo se L
pueden administrar con relativa seguridad. Dicho esto, las excep- Muerte neonatal a los 7 días 10.5 por 1 000 <0.05 O
ciones notables se consideran en el capítulo 12 y en todo este texto. Prematuras <37 semanas 7.5% <0.05
Con respecto a la cirugía, el riesgo de un resultado adverso del Peso al nacer <1 500 g 1.2% <0.05
embarazo no se incrementa apreciablemente en la mayoría de las
Peso al nacer <2 500 g 6.6% <0.05
mujeres que se someten a un procedimiento de cirugía sin compli-
caciones. Sin embargo, con complicaciones los riesgos probable- a
Comparado con 720 000 embarazos en mujeres sin cirugía. NS (not
mente aumenten. Por ejemplo, la apendicitis perforante con perito- significant): no significativo.
nitis fecaloidea tiene tasas significativas de morbilidad y mortalidad Datos de Mazze, 1989.
materna y perinatal, incluso si las técnicas quirú rgicas y anestésicas
son impecables. Por otra parte, las complicaciones relacionadas con
el procedimiento pueden afectar los resultados de manera desfa-
vorable. Por ejemplo, una mujer que tiene la extirpació n sin com-
plicaciones de un apéndice inflamado puede sufrir aspiració n de
contenidos gástricos durante la intubació n o extubació n traqueal.
Aun así, en comparació n con las mujeres no embarazadas que se
someten a procedimientos similares, las mujeres embarazadas no
parecen tener complicaciones excesivas (Silvestri, 2011). En un
estudio del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad
Quirú rgica del Colegio Americano de Cirujanos, los resultados en
mujeres embarazadas se compararon con los controles no embara-
zados correspondientes (Moore, 2015). Los investigadores repor-
taron resultados similares en las dos cohortes, cada uno con 2 539
pacientes. En un estudio má s pequeñ o, sin embargo, las mujeres
sometidas a cirugía no obstétrica después de 23 semanas de gesta-
ció n tuvieron una tasa alta de parto prematuro subsecuente (Bald-
win, 2015).
Los datos más extensos sobre los riesgos anestésicos y
quirú r- gicos para la grá vida y su feto son del Registro de
Nacimientos de Suecia y los descritos por Mazze y Kä llén (1989).
Fueron analiza- dos los efectos en los resultados del embarazo
de 5 405 procedi- mientos quirú rgicos no obstétricos realizados en
720 000 mujeres embarazadas desde 1973 a 1981. Para casi la
mitad de estos pro- cedimientos, se usó anestesia general y
comú nmente se incluyó ó xido nitroso complementado con otro
agente inhalado o medica- mentos intravenosos. Estos
procedimientos se realizaron en 41% de mujeres en el primer
trimestre, 35% en el segundo y 24% en el tercero. En general,
25% fueron operaciones abdominales, y 20% fueron
procedimientos ginecoló gicos o uroló gicos. La laparosco- pia fue
la operació n realizada con mayor frecuencia y la apendi-
cectomía fue el procedimiento má s frecuente en el segundo tri-
mestre.

⬛ Morbilidad perinatal
La morbilidad perinatal excesiva asociada con la cirugía no
obsté- trica es atribuible en muchos casos a la propia enfermedad
en lugar de a efectos adversos de cirugía y anestesia. El Registro
de Naci- mientos de Suecia nuevamente proporciona datos valiosos
(cuadro 46-1). Es importante destacar que las incidencias de
malformacio- nes congénitas o de muerte fetal no fueron
significativamente dife- rentes a las de recién nacidos no
expuestos. Sin embargo, las inci- dencias de bajo peso al nacer,
parto prematuro y muerte neonatal en bebés nacidos de mujeres
que se habían sometido a cirugía fueron apreciablemente
mayores. El incremento de las tasas de mortalidad neonatal se
debió en gran medida al parto prematuro. En otros dos estudios,
tidas a cirugía no obstétrica también fue elevada (Baldwin, 2015;
Hong, 2006).
Las tasas de anomalías fetales con cirugía materna al inicio del
embarazo no aparecen elevadas. Kä llén y Mazze (1990) registraron
572 operaciones realizadas de 4 a 5 semanas de gestació n e infor-
maron una relació n no significativa con tasas elevadas de defectos
del tubo neural. En un estudio similar de una base de datos
hú nga- ra, Czeizel y colegas (1998) no encontraron evidencia que los
agen- tes anestésicos fueran teratogénicos.

La laparoscopia se ha convertido en el procedimiento más comú n CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

durante el primer trimestre utilizado para el diagnó stico y trata-
miento de varios trastornos quirú rgicos. En 2017, la Sociedad de
Cirujanos Americanos Endoscopistas y Gastrointestinales (SAGES,
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)
actualizó sus recomendaciones sobre el uso de laparoscopia en mu-
jeres embarazadas (cuadro 46-2).
La informació n sobre la selecció n del abordaje quirú rgico en
el embarazo proviene de la base de datos del Colegio Americano
de Cirujanos (Silvestri, 2011). Durante un periodo de 5 añ os fina-
lizando en 2009, se estudiaron casi 1 300 mujeres embarazadas
que se les habían realizado apendicectomía o colecistectomía. La
apendicectomía abierta se realizó en 36% de 857 embarazadas en
comparació n con só lo 17% de mujeres no embarazadas. De las
pacientes sometidas a colecistectomía, un procedimiento abierto
fue usado en 10% de 436 mujeres embarazadas comparado con
5% de mujeres no embarazadas. Ningú n ensayo aleatorizado com-
para la laparoscopia con la cirugía abierta, sin embargo, la mayo-
ría de las revisiones informan resultados igualmente satisfactorios
(Bunyavejchevin, 2013; Cox, 2015; Fatum 2001). Los procedimien-
tos realizados con má s frecuencia fueron colecistectomía, cirugía
anexial y apendicectomía. Para la cirugía de masa anexial en el
embarazo, se prefiere la laparoscopia, y varios estudios confirman
su relativa seguridad (Daykan, 2016; Hoover, 2011; Webb, 2015).
Al principio, de 26 a 28 semanas llegó a ser el límite máximo de la
edad gestacional recomendada, pero a medida que se acumula la
experiencia, muchos describen ahora la cirugía laparoscó pica rea-
lizada en el tercer trimestre (Kizer, 2011). En un informe de 59
grávidas sometidas a colecistectomía o apendicectomía laparoscó -
pica, un tercio fueron >26 semanas de gestació n (Rollins, 2004).
No se relacionan secuelas adversas graves con estos procedimien-
tos. Además, la esplenectomía laparoscó pica, la adrenalectomía y
la nefrectomía también se han descrito en mujeres embarazadas