Surg 

Clin N Am 86 (2006) 1483–1493

Advances in Surgical Nutrition
Juan B. Ochoa, MDa,b,*, David Caba, MD, MSa
a
Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian,
200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA
b
Department of Critical Care, University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian,
200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA

Dr.  Stanley  Dudrick,  a  surgery  resident  working  under  Dr.  Jonathan
Rhoads, invented total parenteral nutrition (TPN) in 1968, providing a des-
perately needed therapy to those patients who could not eat [1]. Before this,
patients who had a nonfunctional gastrointestinal tract were condemned to
die of malnutrition. TPN has since saved thousands of patients worldwide.
It  is  not  surprising,  therefore,  that  medicine  embraced  TPN  with  fervor,
despite the absence of adequate evaluation of its benefits and limitations.
Work on TPN had the unforeseen effect of bringing the discipline of nu-
trition  into  the  spotlight  of  mainstream  medicine.  Suddenly,  it  was  impor-
tant  for  clinicians  in  virtually  every  discipline  to  embrace  nutrition.  It  was
expected of interns and residents to be able to calculate calories and protein
in TPN bags, and to demonstrate that nutrition intervention (NI) were being
done. It became fashionable for clinicians to order high amounts of calories
and  protein  in  what  was  called  ‘‘hyperalimentation.’’  This  was  done  in  a
naı¨ ve  attempt  to  curtail  the  progression  toward  malnutrition  caused  by
the hypermetabolism of injury [2].
Appropriate trials comparing TPN and enteral nutrition (EN) were even-
tually  done,  with  humbling  results.  These  studies,  and  the  meta-analyses
performed  on  them,  demonstrated  that  under  virtually  any  circumstance
EN produces better outcomes than TPN whenever the patient’s gastrointes-
tinal tract can be used [3]. These results are observed even though TPN con-
sistently delivers 30% to 50% more calories and protein than conventional
enteral nutrition. Thus we have learned that the benefits of nutrition far sur-
pass the mere provision of nutrients.
NI has gained significantly in complexity, with an increasing array of pos-
sible but not always intuitive decisions. NI, like any other form of medical

* Corresponding author.
E-mail address: ochoajb@upmc.edu (J.B. Ochoa).

0039-6109/06/$ - see front matter Ó 2006 Elsevier Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.suc.2006.09.002 surgical.theclinics.com
1484 OCHOA  &  CABA

or  surgical  therapy,  has  to  demonstrate  a  beneficial  effect  on  clinical  out-
comes. In addition, and more than with other therapies, NI is also expected
to  demonstrate  adequate  cost-effectiveness  [4].  The  purpose  of  this  article,
therefore,  is  to  review  what  we  know  of  the  different  forms  of  NI,  and  to
evaluate their practical roles at the bedside. This article analyzes five forms
of  NI  that  virtually  cover  any  decision-making  process  in  surgical/trauma
patients.   These   are:   (1)   controlled   starvation   (CS),   (2)   TPN,   (3)   EN,
(4) oral nutritional supplements (ONS), and (5) nutrients with pharmacolog-
ical properties.

Forms of nutrition intervention
Controlled starvation and early enteral nutrition

Short periods of CS have traditionally been allowed in most surgical pa-
tient  populations,  including  patients  undergoing  elective  surgery  and  the
critically  ill.  Arguments  suggesting  that  oral  intake  can  only  be  resumed
until bowel function returns still abound on surgical floors [5]. Most surgical
patients,  however,  will  tolerate  oral/enteral  intake.  The  benefits  of  early
oral/enteral  intake  cannot  be  minimized,  and  a  concerted  effort  toward
changing clinical practices at individual institutions is important.
In 2001, Lewis and colleagues [6] published a meta-analysis on 11 differ-
ent studies in patients undergoing elective gastrointestinal surgery (Fig. 1).
Six  of  these  studies  used  early  oral/enteral  nutrition  (EEN),  whereas  5
used  a  nasoenteral  device  or  a  jejunostomy.  In  general,  oral/enteral  intake

Fig. 1.  Early enteral nutrition outcome. (Adapted from Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al.
Early enteral feeding versus ‘‘nil by mouth’’ after gastrointestinal surgery: systematic review and
meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323:775; with permission.)
A
 1485

was started within 24 hours after surgery. The results of this study demon-
strate several important issues:
Early use of oral or enteral intake is associated with a statistically signif-
icant decrease in infection rates (relative risk 0.72, 95% confidence in-
terval, 0.54 to 0.98, P ¼ 0.036). The mean length of stay in hospital was
also  reduced  (P  ¼  0.001).  This  observation  is  also  confirmed  in  criti-
cally  ill  trauma  patients  [7].  The  decrease  in  infections  is  probably
caused by a systemic effect, because decreased infections are observed
at different sites, including the lung, wounds, and the urinary tract.
There is no evidence of increased breakdown of gastrointestinal anastomo-
ses. In fact, EEN is associated with a clear trend toward decreased anas-
tomotic breakdown (relative risk 0.53, 95% confidence interval, 0.26 to
1.08, P ¼ 0.080). Studies performed in rodents demonstrate that oral in-
take is associated with a significant increase in collagen deposition at the
anastomosis  and wound strength [8]. Thus,  there  is  no  validity  to the
widespread idea that nutrients in the lumen will disrupt anastomoses.
There is a trend toward decreased mortality when patients are fed early,
although this did not reach statistical significance.
There is a small (approximately 10%) statistically significant increase in
rates of vomiting. Vomiting, however, does not appear to be associated
with  negative  physiologic  consequences.  A  recent  meta-analysis  en-
courages  the  use  of  selective  rather  than  routine  nasogastric  tube  de-
compression,  demonstrating  that  its  use  delays  the  return  of  bowel
function and may actually increase pulmonary complications [9].
Lewis  and  coworkers  [6]  did  not  report  as  to  whether  caloric  goals  had
been  met  in  the  group  of  patients  receiving  early  oral  intake.  Thus,
so  far  we  do  not  know  whether  the  benefits  of  early  oral  intake  are
independent of the amounts of calories given.
EEN is also clearly indicated in the critically ill surgical/trauma patient.
A systematic review of EEN has been done by Heyland and colleagues, from
the Canadian Critical Care Nutrition Taskforce (CCCNT) [10]. Eight Level
II studies demonstrate a significant decrease in infection rates without affect-
ing mortality.
In conclusion, there is now clear evidence supporting the idea that con-
trolled short periods of starvation are not indicated in most surgical patients.
In  addition,  the  accumulating  data  demonstrate  that  the  gastrointestinal
tract can be used successfully in most surgical/critically ill patients.

Permissive underfeeding
An interesting observation of virtually all studies on EEN is the realiza-
tion that in most, there is a failure to meet intake of planned caloric goals. In
general, most patients on EEN meet between 50% and 70% of caloric goals
[11]. Yet, there appears to be a benefit from lower caloric intake, which has
1486 OCHOA  &  CABA

raised  considerable  interest  in  the  concept  of  ‘‘permissive  underfeeding.’’
This observation raises several interesting possibilities.
The first is that caloric intake has been set at inappropriately high levels.
Historically, caloric goals (CGs) were decided on in an attempt to curtail the
catabolic response and loss of muscle and visceral mass that invariably oc-
curs after surgery/trauma and critical illness. In the absence of stress, provi-
sion  of small amounts  of carbohydrate (400  calories/d) leads  to sparing of
muscle  breakdowndthe  so  called  ‘‘protein-sparing’’  effect  of  glucose.  In
the presence of traumatic or septic stress, however, the provision of carbo-
hydrates, even at caloric goals, fails to protect muscle mass, thus making CG
unnecessary.
Guidelines to determine CGs have been written by several organizations.
In 1997 the American College of Chest Physicians (ACCP) published guide-
lines based on expert opinion [12]. Similar, though more modest guidelines
have been published by the American Society of Parenteral and Enteral Nu-
trition (ASPEN) [13]. Finally, the Canadian Critical Care Task force has de-
termined that there are insufficient data to suggest what number of calories
should be given to critically ill patients [10]. Thus, all the hospital nutrition
authoritative  organizations  agree  that  CGs  in  surgical/trauma  critically  ill
patients have never been successfully determined.
The  second  possibility  is  that  EEN  produces  benefits  through  mecha-
nisms that are independent of CGs. Starvation is associated with significant
abnormalities  in  gastrointestinal  function,  including  mucosal  atrophy  and
loss of gastrointestinal associated lymphoid tissue (GALT). EEN maintains
normal gastrointestinal function even when CGs are not met. Thus, it is sug-
gested that a small amount of nutrients, which ‘‘bathe’’ the gut mucosa, is all
that is necessary or desirable. It appears to be important to provide at least
some  protein,  though  again  how  much  should  be  provided  initially  is  still
undetermined.
Another possibility is that meeting CGs is associated with complications,
including overfeeding. Provision of EN is associated with an increased num-
ber of side effects as the dietary volume delivered is increased in an attempt
to meet caloric goals. In addition, calorically dense formulas with high con-
centrations  of  fat  can  overwhelm  the  digestive  and  absorptive  capacity  of
the gastrointestinal tract. Thus, investigators have noticed increased gastric
residuals, bloating, and diarrhea when high volumes are delivered or when
high fat formulas are provided to critically ill surgical/trauma patients. Fur-
thermore,  overfeeding  is  associated  with  a  large  number  of  complications,
and may indeed increase mortality. Overfeeding negatively affects function
of  every  organ  (Fig.  2)  [14].  Overfeeding  causes  encephalopathy,  increases
cardiac   and   respiratory   demands,   prolongs   ventilator   dependency,   and
causes  immune  dysfunction.  Thus,  the  dangers  of  overfeeding  cannot  be
overemphasized.
It would be simple to avoid overfeeding if clinicians used a reliable of way
of   determining   the   caloric   needs   of   a   given   patient.   Most   clinicians

ADVANCES  IN  SURGICAL  NUTRITION 1487
Fig. 2.  Negative Effects of overfeeding. (From Klein CJ, Stanek GS, Wiles III CE. Overfeeding
macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc 1998;98:796;
with permission.)

(including nutritionists) rely on population-based calculated formulas such
as the Harris-Benedict formulas. These formulas were generated far before
the availability  of intensive  care  units, and thus  it  is unclear  as to whether
they are applicable to that setting. Unfortunately, the use of these formulas
may lead to overfeeding in up to 30% of patients, and thus may cause harm.
The use of indirect calorimetry may provide a more reliable mechanism of
determining the appropriate calories needed by a given patient [15]. Unfor-
tunately, indirect calorimetry is labor intensive and difficult to do, and is not
available in many institutions. Furthermore, there is no significant evidence
that performing indirect calorimetry is cost-effective.

Early enteral nutrition
Enteral nutrition has shown its greatest effectiveness when started early.
Even though there is significant heterogeneity between the different studies,
EEN is defined as that nutrition started within 24 to 48 hours of admission
to  the  ICU.  Across  all  critically  ill  patient  populations,  patients  receiving
EEN exhibit a clear trend toward a decrease in mortality (P ¼ 0.08) and in-
fection  rates  [10,16].  In  practical  terms,  EEN  is  started  as  soon  as  the  pa-
tient’s  hemodynamic  status  is  stabilized.  Ideally, a  small-bore  feeding  tube
is  placed  and  diet  is  started  at  low  volumes.  Low  volumes  are  associated

1488 OCHOA  &  CABA

with decreased complications such as abdominal distention, increased gastric
residuals,  and  vomiting.  The  authors  routinely  supplement  these  patients
with  additional  protein  to  meet  goals  of  1.5  to  2  g/kg/d.  Consideration  to
providing additional early micronutrients should also be given.
In conclusion, CS is not necessary or desirable in most patients. Oral or
enteral nutrition can be achieved in most surgical/trauma and in critically ill
patients.  Enteral  nutrition  should  be  started  as  early  as  possible,  ideally
within  the  first  24  hours  of  arrival.  Meeting  caloric  goals  is  not  necessary
or  desirable,  though  the  degree  of  underfeeding  that  is  beneficial  remains
undetermined.

Total parenteral nutrition
Compared with EN, TPN appears to offer distinct advantages. Establish-
ing  delivery  access  is  far  simpler  and  more  reliable  for  TPN.  In  addition,
TPN  delivery  does not have to be  stopped  for  surgical  procedures  or  trips
outside  of  the  ICU.  Not  surprisingly,  patients  on  TPN  consistently  meet
caloric   goals   more   often   than   those   given   EN.   These   observations   led
clinicians  to  advocate  the  use  of  TPN,  implying  that  its  use  would  be
of benefit. This, however, is not the case.
Multiple studies have demonstrated that in surgical patients, trauma vic-
tims, and critically ill patients, TPN is inferior to EN. In the ICU, for example,
13 different studies have demonstrated that EN is associated with decreased
rates  of  infections  when  compared  with  TPN,  though  there  is  no  evidence
of  an  effect  on  mortality  [10,16].  In  critically  ill  trauma  patients  also,  the
use  of  TPN  is  associated  with  increased  morbidity,  including  infections,  a
longer length of stay in the ICU, and prolonged ventilator dependency [17].
In  1993,  a  carefully  performed  prospective  randomized  study  compared
the use of postoperative TPN with simple starvation [18]. Three hundred pa-
tients divided equally into two groups scheduled to undergo elective gastro-
intestinal   or   urologic   surgery   received   TPN   or   D10W   plus   electrolytes
starting  on  the  first  postoperative  day.  This  regimen  was  maintained  until
the patient started eating, or for up to 2 weeks if the patient failed to take
adequate  oral  intake.  Although  most  patients  in  both  groups  were  able  to
initiate  oral  intake, a  small number  of  patients  (24/150  in  the  TPN  group,
28/150  in  the  D10W  controls)  failed  to  eat.  One  would  have  predicted
that those patients that received D10W for 2 weeks would have had a signif-
icantly poorer outcome when compared with those receiving TPN, because
of the previous knowledge of a protective role of TPN from the progression
toward  malnutrition.  Contrary  to  the  predicted  outcome,  however,  those
patients   placed   on   TPN   exhibited   increased   morbidity   and   mortality
(Fig. 3) [18]. Thus this well-performed study demonstrated that there is no
role  for  prophylactic  TPN  in  surgical  patients.  Similarly,  TPN  used  only
as a means of achieving caloric goals has failed to demonstrate clear benefits
in  other  patient  populations  such  as  trauma  and  surgical  critically  ill.  The
20
15

ADVANCES  IN  SURGICAL  NUT

RITION
40 **
35
30
25
 1489

10 *
5
0
TPN + PO D10W + PO   D10W + NPO   TPN + NPO

Fig. 3.  Mortality in the use of TPN. (Data from Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The
effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evalu-
ated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:192–5.)

role  of  TPN  has  therefore  been  progressively  reduced.  Nevertheless  it  re-
mains invaluable in several situations:
Nonstressed patient who has severe protein-calorie malnutrition, who is
scheduled to undergo surgery. A perfect example is the patient sched-
uled to undergo esophageal surgery because of obstruction. In the mal-
nourished patient, TPN given 7 days before surgery is associated with
a significant decrease in infection rates [19].
The  patient  who  has  short  gut.  Indefinite  survival  of  patients  who  have
short  gut  is  now  possible  thanks  to  the  use  of  TPN.  TPN  can  be
used for long-term management or as a bridge to intestinal transplant.
Patients who fail oral/enteral nutrition. A frequent consult to any nutri-
tion intervention team is that of failure to achieve adequate enteral nu-
trition  support  in  a  given  patient.  This  is  often  used  as  an  excuse  to
start  TPN.  More  often,  however,  adequate  evaluation  of  the  patient
and implementation of simple measures lead to successfully achieving
adequate EN. It is only after an adequate attempt at enteral nutrition
that TPN should be implemented. There are currently no clear guide-
lines as to what constitutes a failed attempt at EN. It is clear though,
that it is not necessary, at least early on, to meet caloric goals through
the enteral route to see its benefits. There is no role for the use of com-
bined TPN and EN [10].

Oral nutritional supplements

ONS are a frequent addition to the therapy of many patients in the hos-
pital. ONS are often concentrates of high amounts of calories with proteins
and micronutrients, including vitamins, and are heavily commercially adver-
tised. There is little evidence, however, that ONS indiscriminately adminis-
tered to hospitalized patients will benefit outcome.

1490 OCHOA  &  CABA

In a prospective randomized trial [20] conducted in patients undergoing
elective gastrointestinal surgery, for example, ONS demonstrated no differ-
ence in outcome when compared with controls. There was also no demon-
strable  effect  on  prevention  of  weight  loss.  Similarly,  ONS  failed  to  show
any  benefit  at  all  in  stroke  patients  admitted  to  a  prospective  randomized
multi-center  trial  [21].  Several  studies  have  been  performed  in  patients  un-
dergoing  hip  replacements  [22,23].  In  this  patient  population,  high  protein
supplementation may be associated with a modest improvement in survival,
though the quality of the studies does not permit a definitive demonstration
of benefit.
Thus one cannot advocate the routine use of ONS.

Nutrients with pharmacologic properties
Surgery  and  trauma  are  associated  with  depression  of  adaptive  T-cell
function,  including  decreased  T-cell  numbers,  abnormally  low  circulating
CD4  counts,  decreased  T-cell  proliferation,  involution  of  the  thymus,  and
depressed delayed type hypersensitivity (DTH) [24,25]. In the late 1970s Bar-
bul  and  colleagues  [26,27]  demonstrated  that  arginine  supplementation  in
a  rodent  model  of  surgical  trauma  prevented  thymic  involution.  These
changes  in  T-cell  function  have  been  considered  pathologic  and  thought
to increase the susceptibility to infections that accompany any major surgery
or  severe  trauma.  This  hypothesis,  though  logical,  has  never  been  thor-
oughly tested or proven. Nevertheless, therapy to ‘‘normalize’’ T-cell func-
tion  was  deemed  necessary  and  desirable.  Arginine  supplementation  was
thus   a   potentially   effective   therapy   for   surgery/trauma-induced   T-cell
suppression.
Independent of the arginine work, other investigators demonstrated that
a host of nutrients, including omega-3 fatty acids (u-FA), nucleic acids, and
glutamine, also affected immune function. These nutrients, along with argi-
nine, were eventually incorporated and commercialized as ‘‘immune enhanc-
ing  diets’’  (IEDs)  [28].  At  least  seven  of  these  different  diets  exist  in  the
market,  each  one  with  its  own  proprietary  mix  of  nutrients.  Blending  was
done despite incomplete knowledge of their mechanisms of action, possible
side  effects,  and  unknown  interactions  between  the  different  substances.
Nevertheless,  multiple  trials  in  different  patient  populations  have  tested
the  use  of  IEDs  and  attempted  to  prove  (or  disprove)  a  beneficial  effect
on outcome.
It is therefore not surprising that the results of these multiple studies are
conflicting, difficult to interpret, and even more difficult to incorporate into
practical  clinical  practices.  Nevertheless,  and  acknowledging  the  multiple
shortcomings of this area of research, the ‘‘dust has begun to settle,’’ allow-
ing us to suggest some practical guidelines.
Arginine  deficiency  develops  in  several  disease  processes,  including  sur-
gery  and  trauma,  hemorrhagic  shock,  ischemia  reperfusion  of  the  liver,  in

ADVANCES  IN  SURGICAL  NUTRITION 1491

hemoytic  diseases,  and  in  certain  forms  of  cancer.  Arginine  deficiency  in
these  diseases  is  the  result  of  the  abnormal  expression  of  arginase,  an
enzyme that metabolizes arginine to ornithine and urea.
Arginine deficiency affects key biological functions, including the gener-
ation  of  nitric  oxide  and  T  lymphocyte  function.  T  lymphocyte  changes
caused  by  arginine  deficiency  are  characteristic,  and  include  a  decrease  in
T-cell  proliferation  and  the  loss  of  the  z  chain,  an  essential  component  of
the T-cell receptor complex. Arginine supplementation at supraphysiologic
doses designed to overcome arginine deficiency restores nitric oxide produc-
tion and T-cell function.
In  the  immune  system,  arginase  expression  is  upregulated  by  surgery/
trauma, and in cancer in a group of specialized myeloid cells, now called my-
eloid  suppressor  cells  (MSC)  [29].  Granulocytes  appear  to  play  a  role  as
MSC in humans. MSC deplete arginine necessary for normal T0-cell func-
tion,  including  that  of  T-cell  receptor  expression.  It  is  hypothesized,  but
only   partially   tested,   that   arginine   supplementation   may   overcome   the
effects of MSC.
A combination  of arginine,  u-3 FA, and nucleotides, given  as a dietary
supplement  perioperatively,  decreases  infection  rates  around  40%  in  pa-
tients undergoing high-risk surgery. The benefits of this dietary combination
are well-demonstrated in all meta-analyses, and currently considered Level I
evidence of benefit [30]. Thus the use of an IED should be standard of care
in  all  major  surgical  interventions,  including  cardiac  and  gastrointestinal
surgery.
The use of arginine-containing IEDs is highly controversial in septic, crit-
ically  ill  patients,  with  contradictory  studies  showing  either  increased  or
decreased mortality. Glutamine, a neutral amino acid, which is also a precur-
sor of arginine, may benefit patients who have sepsis.
Diets containing u-3 FA may be of benefit in patients who have respira-
tory failure.

Summary
Nutrition interventions in surgical/trauma and critically ill patients have
evolved  dramatically  during  the  last  20  years,  evolving  from  a  supportive
therapy  to  a  clear  therapeutic  role.  Like  any  other  form  of  therapy,  NI
will benefit patients when adequately indicated and prescribed. NI, however,
may cause significant side effects and harm when poorly ordered.

References
[1]  Dudrick  SJ,  Wilmore  DW,  Vars  HM,  et  al.  Long-term  total  parenteral  nutrition  with
growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 1968;64:134–42.
[2]  Dudrick SJ, Copeland EM. Parenteral hyperalimentation. Surg Annu 1973;5:69–95.
[3]  Heyland DK, Cook DJ, Guyatt GH. Enteral nutrition in the critically ill patient: a critical
review of the evidence. Intensive Care Med 1993;19:435–42.

1492 OCHOA  &  CABA

[4]  Koretz RL. Death, morbidity and economics are the only end points for trials. Proc Nutr Soc
2005;64:277–84.
[5]  Correia MI, da Silva RG. The impact of early nutrition on metabolic response and postop-
erative ileus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:577–83.
[6]  Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al. Early enteral feeding versus ‘‘nil by mouth’’ after gas-
trointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;
323:773–6.
[7]  Moore EE, Moore FA. Immediate enteral nutrition following multisystem trauma: a decade
perspective. J Am Coll Nutr 1991;10:633–48.
[8]  Kiyama T, Onda M, Tokunaga A, et al. Effect of early postoperative feeding on the healing
of colonic anastomoses in the presence of intra-abdominal sepsis in rats. Dis Colon Rectum
2000;43:S54–8.
[9]  Nelson R, Tse B, Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression
 after abdominal operations. Br J Surg 2005;92:673–80.
[10]  Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutri-
tion support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2003;27:355–73.
[11]  Jeejeebhoy KN. Permissive underfeeding of the critically ill patient. Nutr Clin Pract 2004;19:
477–80.
[12]  Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus
statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769–78.
[13]  Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1 Suppl):1SA–138SA.
[14]  Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE III. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: met-
abolic complications. J Am Diet Assoc 1998;98:795–806.
[15]  Brandi LS, Santini L, Bertolini R, et al. Energy expenditure and severity of injury and illness
indices in multiple trauma patients. Crit Care Med 1999;27:2684–9.
[16]  Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, et al. Validation of the Canadian clinical practice guide-
lines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: results of
a prospective observational study. Crit Care Med 2004;32:2260–6.
[17]  Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early enteral feeding, compared with paren-
teral, reduces postoperative septic complications. Annals of Surgery 1992;216:172–83.
[18]  Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding
(TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg
1993;217:185–95.
[19]  Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Par-
enteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991;325:525–32.
[20]  MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, et al. Oral dietary supplements in pre- and postoper-
ative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition 2000;16:723–8.
[21]  Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Routine oral nutritional supplementation for stroke pa-
tients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:
755–63.
[22]  Avenell  A,  Handoll  HH.  Nutritional  supplementation  for  hip  fracture  aftercare  in  the
elderly. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001880.
[23]  Avenell A, Handoll HH. A systematic review of protein and energy supplementation for hip
fracture aftercare in older people. Eur J Clin Nutr 2003;57:895–903.
[24]  Mannick JA, Rodrick ML, Lederer JA. The immunologic response to injury. J Am Coll Surg
2001;193:237–44.
[25]  Miller-Graziano CL, Szabo G, Griffey K, et al. Role of elevated monocyte transforming
growth factor beta (TGF beta) production in posttrauma immunosuppression. J Clin Immu-
nol 1991;11:95–102.
[26]  Barbul A, Sisto DA, Wasserkrug HL, et al. Metabolic and immune effects of arginine in post-
injury hyperalimentation. J Trauma 1981;21:970–4.

ADVANCES  IN  SURGICAL  NUTRITION 1493

[27]  Barbul A, Sisto D, Rettura G, et al. Thymic inhibition of wound healing: abrogation by adult
thymectomy. J Surg Res 1982;32:338–42.
[28]  Bansal V, Ochoa JB. Arginine availability, arginase, and the immune response. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2003;6:223–8.
[29]  Makarenkova VP, Bansal V, Matta BM, et al. CD11b þ /Gr-1 þ myeloid suppressor cells
cause T cell dysfunction after traumatic stress. J Immunol 2006;176:2085–94.
[30]  Consensus recommendations from the US summitt on immune-enhancing enteral therapy.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:S61–3.