ΑΝΩΤΑΤΗ ΣΧΟΛΗ ΚΑΛΩΝ ΤΕΧΝΩΝ

ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1836

ΣΧΟΛΗ ΚΑΛΩΝ ΤΕΧΝΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΘΕΩΡΙΑΣ ΚΑΙ ΙΣΤΟΡΙΑΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΣ

Προς

Τη Γραμματεία του Τμήματος

Θεωρίας και Ιστορίας της Τέχνης
της Σχολής Καλών Τεχνών
της Ανωτάτης Σχολής Καλών Τεχνών
Αρ. πρωτ.: ΓΘ-…………
Αθήνα …………………………………………..

ΕΠ Ω Ν Υ Μ Ο : … … … … … … … … … … … . . . . . . . . .
ΟΝΟΜΑ: ..……………………………........... Π α ρ α κ α λ ώ ν α δ ε χ θ ε ί τ ε τ η ν α ί τ η σ ή μ ου γ ι α
σ υ μ μ ε τ ο χ ή σ τ ι ς κ α τ α τ α κ τ ή ρ ι ε ς ε ξ ε τ ά σ ε ι ς τ ου
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ....…………………….......... Τ μ ή μ α τ ο ς , α κ α δ η μ α ϊ κ ο ύ έ τ ου ς … … … … . . - … … … …
ΜΗ Τ Ρ Ω Ν Υ Μ Ο : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ε ί μ α ι Π τ υ χ ι ο ύ χ ο ς * τ ου Τ μ ή μ α τ ο ς :
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ………………………............. .............................................................
………………………………………….............. .............................................................

………………………………………….............. .............................................................

ΤΗΛΕΦΩΝΟ: .........………..………………..
E-mail: ….........………..…………………….

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ υποβάλλω:

1. Αντίγραφο πτυχίου
ΑΡΙΘΜΟΣ:..........................................
2. .....................................................
Η Μ / Ν Ι Α Ε Κ ΔΟ Σ Η Σ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. .....................................................
ΕΚΔ. ΑΡΧΗ:........................................
4. .....................................................

*Προκειμένου για πτυχιούχους του εξωτερικού

συνυποβάλλεται και βεβαίωση ισοτιμίας του τίτλου
σπουδών τους από τον Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π. ή από το όργανο
που έχει την αρμοδιότητα αναγνώρισης του τίτλου
σπουδών
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:...................................
Ο/Η ΑΙΤ....................

(υπογραφή & ολογράφως)