efinitiva FICHA ANAMNESE ONLINE NOME: ENDERECO: TELEFONE: E- MAIL: DOC. IDENTIDADE CPF: DATA DE NASCIMENTO: INDICAGAO:. ANAMNESE: DIABETES ( )SIM ( )NAO ANEMIA ( )SIM (NAO FUMANTE ( )SIM ( )NAO HIPERTENSAO ( )SIM () NAO IDADI HIV ( )SIM ( )NAO DEPRESSAO ( )SIM ( ) NAO HERPES LABIAL ( )SIM ( )NAO CARDIOPATIAS ( ) SIM ( ) NAO GRAVIDEZ ( )SIM ( ) NAO HEPATITE ( ) SIM ( ) NAO LACTANTE ( )SIM ( ) NAO SUOR EXCESSIVO( ) SIM ( ) NAO CANCER ( )SIM ( ) NAO HEMOFILIA ( ) SIM (| ) NAO QUELOIDE ( )SIM ( ) NAO ALERGIAS ( )SIM ( )NAO PORTADOR DE MARCA-PASSO ( )SIM ( )NAO DERMATITE( )SIM ( )NAO ALERGIA A ANESTESICO DE USO TOPICO ( ) SIM ( ) NAO PSORIASE (PLACAS ESBRANQUIGADAS) ( )SIM ( ) NAO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA( )SIM( ) NAO FAZ USO DE MEDICAMENTOS?(_) SIM (_) NAO QUAL?, CIRURGIA RECENTE? ( ) SIM(_ ) NAO - QUE TIPO DE CIRURGIA?. CARACTERISTICAS PELE: ( )NORMAL ( )OLEOSA ( )SECA ( )MISTA ESPESSURA DA PELE: ( )FINA = (_ ) ESPESSA FOTOTIPO: ( )MUITOCLARA ( )CLARA ( )MORENA CLARA (| )MORENA MODERADA ( )MORENAESCURA( )NEGRA COR NATURAL DOS CABELOS: CASTANHOS() GRISALHOS( ) —_LOIROS(_) PRETOS( ) ~— RUIVOS( ) TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O PROCEDIMENTO DECLARO QUE FUI ESCLARECIDA(O) ACERCA DO{S) MESMO(S) E SOBRE AS POSSIVEIS REACOES DO MEU ORGANISMO. ENTRE OUTROS ESCLARECIMENTOS, FOI-ME INFORMADO O SEGUINTE: - A DURABILIDADE DA MAQUIAGEM VARIA DE PESSOA PARA PESSOA, NO CASO DE LABIOS VARIA DE 2A 4 ANOS , TUDO VAI DEPENDER DA PELE E DOS CUIDADOS; - CADA TRABALHO E UNICO, CADA PELE REAGE DE UMA MANEIRA DIFERENTE; - 0 INCHACO E UMA CONSEQUENCIA ESPERADA NESSE TIPO DE PROCEDIMENTO, PODENDO SER MAIOR OU MENOR, DEPENDENDO DAS CARACTERISTICAS INDIVIDUAIS DO MEU ORGANISMO. ESSE TIPO DE INCHAGO NORMALMENTE PERDURA POR 5 DIAS; -O TRABALHO FICARA MAIS ESCURO NO MOMENTO DO PROCEDIMENTO E POR VOLTA DE UMA SEMANA, ATE QUE CICATRIZE E A CASQUINHA CAIA. LOGO QUE ISSO ACONTECER, PODERA PARECER MAIS CLARO QUE O DESEJADO, INCLUSIVE APARENTANDO FALHAS NA PIGMENTACAQ;- A.COR ESPERADA DEVERA SER ALCANGADA POR VOLTA DE 30 DIAS. DIANTE DISSO, ESPERARE! PELO MENOS 30 DIAS PARA VERIFICAR A NECESSIDADE DE NOVA APLICAGAO EVITANDO TAMBEM POSSIVEIS DANOS A MINHA PELE; - QUANDO A CASQUINHA CAI DE FORMA NAO ESPONTANEA, PODE FICAR FALHA DE PIGMENTO NO LOCAL, NECESSITANDO OUTRA APLICAGAQ; - NO CASO DE QUALQUER DUVIDA OU REACAO INDESEJADA DO MEU ORGANISMO, VOLTARE! A CONTATAR O PROFISSIONAL QUE REALIZOU © PROCEDIMENTO PARA QUE ME ORIENTE, ANTES DE PROCURAR OUTROS RECURSOS; - VERIFIQUE! QUE TODO © MATERIAL PASSIVEL DE CONTAMINACAO E DESCARTAVEL; - ESTOU CIENTE DA IMPORTANCIA DOS CUIDADOS POS- PROCEDIMENTO CITADOS PELA PROFISSIONAL - © PRAZO PARA O RETOQUE E DE 90 DIAS, APOS ESSE TEMPO 0 PROFISSIONAL PODERA COBRAR SEU VALOR INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. - SE NECESSITAR DE UMA 3° APLICACAO, © MESMO PODERA SER COBRADO O VALOR DE R$100 REAIS PARA OS. CUSTOS DOS MATERIAIS DESCARTAVEIS. AUTORIZACAO PARA USO DE IMAGEM - AUTORIZO A UTILIZACAO DE MINHA IMAGEM GRATUITAMENTE, FOTOS DE ANTES, DURANTE E DEPOIS DO PROCEDIMENTO EM QUALQUER MEIO DE COMUNICACAO PARA DIVULGACAO DO TRABALHO. () ROSTO COMPLETO () SOMENTE LOCAL DO PROCEDIMENTO DECLARO QUE LI E ENTENDI TODAS AS INFORMAGOES SOBRE © PROCEDIMENTO DE BROW LAMINATION UE SEGUIREI TODAS AS INSTRUCOES QUE ESTAO DESCRITAS NA LISTA DE CUIDADOS. POS-PROCEDIMENTO. POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO. ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL PROCEDIMENTOS 0, DATA. i VALOR. TECNICA. AGULHA. COR. RETOQUE. 2). DATA. JI. VALOR. TECNICA. AGULHA. COR. RETOQUE, 3). DATA. LL VALOR. TECNICA, AGULHA. COR. RETOQUE.