LAPORAN ADL

Hari :…………………
Tanggal :…………………
Ruangan :…………………
Ttd
No Jam Kegiatan Nama Klien
perawat

Singaraja, ……………………
Pembimbing

(……………………………………….)
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Nama klien : …………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………

2. Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut.
(mandiri dan kolaborasi):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033
web : stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BULELENG
2020-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :…………………………………. Jenis kelamin : L / P
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikanterakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga Dekat :……………............................................................

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :

Saat Pengkajian :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan .............................................

.................................................................................................................................................
 IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan..............................................................................

· RIWAYAT :

1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan............................................................

2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan............................................................

3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan............................................................

4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan............................................................

5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan............................................................

6) Merokok : Ya / tidak , ket ...................................................................

7) Alkohol : Ya / tidak , ket ...................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ...................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan ...................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum

2 Mandi

3 Berpakaian/berdandan

4 Toileting

5 Berpindah

6 Berjalan

7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu 4 = tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan
lain-lain:……………………………………………………..
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

luka sembuh sembuh

Ket : Ket :
 VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi …………………………..x/hari/minggu/bln …………………………..x/hari/minggu/bln

Konsistensi feces Lunak/keras/… Lunak/keras/…

Warna Kuning/coklat/hitam/………………………. Kuning/coklat/hitam/……………………….

Bau

Kesulitan BAB Ya/tidak Ya/tidak

Ket: Ket:

Upaya mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi …………………………..x/hari/minggu/bln …………………………..x/hari/minggu/bln

Jumlah

Warna Kuning/coklat/hitam/………………………. Kuning/coklat/hitam/……………………….

Bau

Kesulitan BAK Ya/tidak Ya/tidak

Ket: Ket:

Upaya mengatasi
IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jam…………….s/d………………………. Jam ……………….s/d……………………….

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

2 Tidur malam Jam ……………….s/d………………………. Jam ……………….s/d……………………….

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan Ada/ tidak ada Ada/ tidak ada

sebelum tidur Ket : Ket :

4 Kesulitan tidur Ada/ tidak ada Ada/ tidak ada

Ket : Ket :

5 Upaya
mengatasi
X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS

1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg

Sabun : ya / tidak /bln
Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas … x/hari / mgg / … x/hari / mgg /

bln bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg /

Pasta gigi : ya / tidak bln
Sikat gigi : pribadi / bergantian Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :
6

Upaya
6 mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( )
Sebutkan …………………………………………
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-
lain……………
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d. Harapan setelah menjalani perawatan :

 e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya,
sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :…
d. Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
d. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : .........................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS
c. TTV :
- TD: mmHg;
- Nadi : x/m
- Suhu : oC
- Pernafasan : x/m
 2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket
………………………………………………………………………………………………………
Inspeksi bentuk :
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya, ket
………………………………………………………………………………………….
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abnormal
B. Mata

Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /

...............................
Inspeksi : bentuk……….. ......................................................................................................

Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki

Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki

Perdarahan =
….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd
cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis

( ) Pin
point ( ….ka/….ki) midriasis

Tanda
peradangan : -
/ + ,

Fungsi penglihatan : baik / kabur

lainnya

Penggunaan
alat bantu : ya / tidak, ket :

( ) minus
….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ) silinder ….ka/….ki
(
C.Hidung

Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya

............................................
Perdarahan : -
/+

Palpasi : Nyeri tekan : - /+

D.Mulut &
Tenggorokan

Inspeksi :

Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya

..........................................................................................................

Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket

.....................................................................................................

Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya

......................................................................................................

Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket

.............................................................................................................

Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket

.........................................................................................................
 Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….

Warna lidah :…………………………………

Pembengkakan tonsil : - / + ,

Sakit tenggorok : - / + ,

Gangguan bicara : - / +

E.Telinga

Inspeksi :

Bentuk : ……………………………………………………

Warna :…………………………………………………..

Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata

Perdarahan : - / + , massa : - / +

Serumen :-/+ , warna : jernih / keruh

Aroma : Busuk / tidak berbau /

Palpasi :Nyeri :-/+

Gg pendengaran :-/+ ; Alat bantu dengar : - / + , ket ...........................................................................

Tes rinne : …ka / ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........

..
F.Leher

Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +

JVD : - / +

Deviasi trakea : - / +

Pembesaran kelj. Tyroid : - / +

Pembesaran kelj.limfe : - / +

Nyeri : - /
 Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya .......................................................................................
3) Dada/ Thorax Inspeksi
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ........................................................................

Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya ................................................................................

Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris

Tanda peradangan :-/+,

Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +

retraksi suprasternal :-/+

Palpasi :

Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :

Krepitasi : - / + ;

Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +

Letak ictus cordis :

Taktil fremitus :

Auskultasi:

JANTUNG

Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................

Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................

BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ........................................................................................................

PARU :

Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah .......................................................................................................

Jenis suara nafas normal yang ditemukan:

Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+

Perkusi :

JANTUNG
 Pekak / lainnya , …………………………………

Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket

...................................................................................................

PARU

sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket .......................................................................

Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya ...................................................................

Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya ................................................................................

Palpasi : Edema : - / + , ket ...........................................................................................................

Massa abnormal : - / + , ket ............................................................................................

Nyeri : - / + , ket ............................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi :

Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya ......................................................................

Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +

Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya .............................................

Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +

Edema : - / + , ket ………… ...................................................................................................

Nyeri tekan : - / + , ket ......................................................................................................

Massa abnormal : - / + , ket ..............................................................................................

Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ......................................................................................................

Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ..........................................................................

6) Genetalia
 Inspeksi & Palpasi (wanita) :

Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya

................................................................................................

Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

..........................................................................

Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

...........................................................................

Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya

........................................................................................................

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya

........................................................................................................

Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya

.............................................................................................

Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya

.................................................................................

Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya

........................................................................................

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya
...............................................................................

Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

..............................................................................................................

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket
………………
 Deformitas: - / + , ket ………………

Edema : - / + , ket …………………..

Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ...........................................................................................................

………………
Kekuatan otot :

Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++

Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++

Plantar (babinski ) : + / -
9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ....................

Tekstur : lembut / kasar / lainnya ........................................................................

Jaringan parut : - / +

Turgor : …………………….. Suhu (akral) : ..............................................................................

Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time (CRT) : .................................

Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(lampirkan)

XVIII. Dx. MEDIS/ Dx Keperawatan berkaitan dg kebutuhan dasar manusia.

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)/ tindakan keperawatan scr mandiri

(lampirkan)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN& INTERVENSI RASIONAL

(dengan NANDA 2015) KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC)
 CATATAN KEPERAWATAN

TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

P
 REKAPITULASI TARGET PENCAPAIAN MAHASISWA

Tuliskan tanggal pencapaian target & paraf pembimbing pada kolom observasi,
dibimbing, mandiri.

Komentar
No Kegiatan Target Observasi Dibimbing Mandiri
& Saran
Setiap
1. Berdoa
tindakan
Pemeriksaan tanda 1. 1. 1.
2. 6
Vital 2. 2. 2.
Pemeriksaan fisik 1. 1. 1.
3. 6
dasar 2. 2. 2.
Pemeriksaan 1. 1.
4. 5 1.
diagnostik EKG 2. 2.
Pengambilan darah 1. 1. 1.
5. 6
vena 2. 2. 2.
1.
1.
6. Mencuci tangan 6 1. 2.
2.
3.
Memakai/ 1.
1.
7. melepaskan sarung 6 1. 2.
2.
tangan 3.
Memakai alat
8. 3 1. 1. 1.
pelindung diri
Mengganti alat 1.
tenun dengan 1. 2.
9. 6 1.
klien di tempat 2. 3.
tidur
Perawatan
10. 3 1. 1. 1.
kebersihan rambut
Memandikan klien di
11. 3 1. 1. 1.
tempat tidur tidur
Perawatan oral klien
12. 3 1. 1. 1.
tidak sadar
Perawatan gigi
13. 2 1. 1.
palsu
1.
14. Perawatan perineal 4 1. 1.
2.
1. 1. 1.
15. Perawatan luka 6
2. 2. 2.
 Latihan nafas dlm & 1.
16. 4 1. 1.
batukefektif 2.
Postural drainage 1.
17. 3 1.
dan fisioterapi dada 2.
Pemberian terapi
oksigen dengan 1. 1.
18. 5 1.
nasal 2. 2.
kanul/masker

1.
19. Suction 4 1. 1.
2.
Pemberian makan 1.
20. 4 1. 1.
Peroral 2.
Pemberian makan
21. 3 1. 1. 1.
NGT
Pemasangan dan
22. 3 1. 1. 1.
pelepasan NGT
Pengukuran intake 1. 1.
23. 5 1.
& output 2. 2.
Kateterisasi intra 1. 1.
24. 3 1.
vena 2. 2.
1.
25. Kateterisasi 3 1. 1.
2.

26. Enema 2 1. 1. 1.

1. 1. 1.
27. ROM 5
2. 2. 2.
Positioning
1. 1. 1.
1.supine
2. 2. 2.
2.prone
3. 3. 3.
28. 3.sims’ 6
4. 4. 4.
4.lateral
5. 5. 5.
5.dorsal recumbent
6. 6. 6.
6. fowler
A.Pemberiaan obat
1. 1. 1.
B.Intramuskular
2. 2. 2.
29. C.Intradermal @3
3. 3. 3.
D.Subcutan
4. 4. 4.
E.Intravena
1.
Komunikasi 1.
30. 6 1. 2.
terapeutik 2.
3.
Penatalaksanaan
31. 3 1. 1. 1.
kehilangan
Perawatan
32. 3 1. 1. 1.
menjelang ajal

55
33. Perawatan jenazah 3 1. 1. 1.

Perencanaan
2 1. 1. 1.
pulang/ penkes