Образац М-3А

ПОТВРДА О ПОДНЕТОЈ ПРИЈАВИ - ОДЈАВИ ОСИГУРАЊА

    Број МФ ролне и позиције  
Ред. број Назив обележја Простор за одговоре
Јединствени матични број грађана,
1.
односно лични број осигураника |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Порески идентификациони број
2.
осигураника |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Назив (презиме и име) и седиште
3.
обвезника плаћања доприноса  
Регистарски број обвезника
4.
плаћања доприноса |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Порески идентификациони број
5.
обвезника плаћања доприноса |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
6. Презиме и име осигураника
Мушки Женски
7. Пол  
1 2 |_|
Дан Месец Година
8. Датум рођења
      |_|_|_|_|_|_|_|_|
9. Занимање |_|_|_|_|_|_|
10. Школска спрема |_|_|_|
11. Основ осигурања |_|_|
Датум стицања својства Дан Месец Година
12.
осигураника       |_|_|_|_|_|_|_|_|
Датум престанка својства Дан Месец Година
13.
осигураника       |_|_|_|_|_|_|_|_|
14. Основ престанка осигурања |_|_|
15. Посебни подаци о осигуранику |_|_|
Корисник права из пензијског и
16.
инвалидског осигурања |_|_|
 

    У ________________, дана _____________ год.

Број и датум пријаве:     ПОДНОСИЛАЦ ПРИЈАВЕ
Примио:   ______________________
(М.П.)
Унео:   (потпис овлашћеног лица)