ÑIEÀU TRÒ

UNG THÖ TUÏY

PGS.TS. TRAÀN VAÊN PHÔI

LHT-06/08/2018
 MUÏC TIEÂU
1. Hieåu caùc daïng ung thö tuïy.

2. Phaân tích trieäu chöùng laâm saøng vaø

caän laâm saøng
Trọng tâm
3. Bieát caùc chæ ñònh ñieàu trò
bài học
4. Bieát caùc caùch ñieàu trò ngoaïi.

LHT-06/08/2018
 nhắc lại CÔ THEÅ HOÏC (Y3)
Tụy: không phải là tặng lớn
MOÂ MEÀM, MAØU VAØNG

HÌNH THEÅ: DAØI, HÌNH CAÙI BUÙA

DÍNH PHUÙC MAÏC THAØNH SAU

KÍCH THÖÔÙC nhỏ

Con đường vào tụy trong phẫu
thuật là: DAØI 12 – 15 cm
-mở dây chằng vị-đại tràng
(giữa dạ dày và đại tràng ROÄNG 3 cm
ngang)
DAÀY 1- 1,5 cm

NAËNG 80 – 90 G
Không dễ để thấy Tụy khi mở bụng, vì tụy nằm trong hậu cung mạc
nối, sau dạ dày
LHT-06/08/2018
 CÔ THEÅ HOÏC

Động-Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

LHT-06/08/2018
 CÔ THEÅ HOÏC
4 phần: Ñaàu tuïy, Moùc tuïy, Coå tuïy, Thaân tuïy, Ñuoâi tuïy

ÑAÀU TUÏY phần lớn bệnh lý liên quan phần đầu tụy, phần thân-đuôi tụy vẫn
có nhưng ít hơn
OÁng maät chuû 85% trong nhu moâ

15% raõnh tuïy

Keânh chung maät tuïy

MOÙC TUÏY thuộc đầu tụy

naèm voøng ra sau boù maïch bó mạch mạc treo tràng trên

maïch maùu nuoâi rieâng

khoù moå vì phải bốc bó mạch mạc trên tràng trên ra

LHT-06/08/2018
 CÔ THEÅ HOÏC
COÅ TUÏY
nằm trên bó Đ-T mạch mạc treo tràng trên
naèm ngay TMMTTT

sau moân vò vaø D1

Ranh giới Cổ-thân tụy là bờ trái ĐM mạc treo tràng trên
THAÂN TUÏY

ngang ñoát soáng löng 1

tröôùc thaân taïng

tónh maïch laùch

Ranh giới Thân-đuôi tụy không rõ ràng
ÑUOÂI TUÏY

lieân quan laùch

LHT-06/08/2018
 CÔ THEÅ HOÏC
chức năng: dẫn dịch tụy-có chứa men tụy để tiêu hóa thức ăn
OÁNG TUÏY -->Chức năng ngoại tiết của tụy

Hình xöông caù

oáng tuïy chính Wirsung, nhuù taù lôùn

oáng tuïy phuï Santorini, nhuù taù beù.

Keânh chung maät tuïy

LHT-06/08/2018
Hình này, ko bình thường lắm,vì:
-ống chính lại nhỏ hơn ống phụ

CÔ THEÅ HOÏC

LHT-06/08/2018
Tất cả đều là người bình thường, không
bệnh gì, nhưng có các kiểu đổ khác nhau

CÔ THEÅ HOÏC
(khác với đại đa số)

LHT-06/08/2018
 CÔ THEÅ HOÏC
MAÏCH MAÙU quanh tụy rất phong phú

Ñoäng maïch

1 Ñoäng maïch thaân taïng

Ñoäng maïch vò taù traøng
2 Ñoäng maïch maïc treo traøng treân

Ñoäng maïch laùch

Tónh maïch

Tónh maïch maïc treo traøng treân

Tónh maïch cöûa

Tónh maïch chuû döôùi

LHT-06/08/2018
Có sự thông nối giữa 2 hệ thống ĐM này-->lưu ý trong kiểm soát chảy máu khi phẩu thuật

CÔ THEÅ HOÏC

Có sự
thông nối

Có những thể: ĐM Gan(P) đi từ ĐM mtt trên đi lên-->Cắt tá-tụy ko khéo-->cắt luôn ĐM gan (P)
LHT-06/08/2018
Điều trị UT tụy ngoài cắt, thì kèm nạo hạch(kết quả sẽ tốt hơn là ko lấy hạch)
Hạch tụy: phân bố theo mạch máu lớn:
-nhóm hạch theo ĐM lách
-nhóm hạch rốn lách CÔ THEÅ HOÏC
-nhóm thân tạng
-nhóm cuống gan
-nhóm trước tụy, sau tụy
-nhóm đ-t mạch mtttrên
-nhóm ĐM chủ

LHT-06/08/2018
để phẩu thuật Tụy->phải tách tụy ra khỏi các cơ quan xung quanh
Tụy là cq dính vào thành bụng sau, ko di động. Có nếp phúc mạc để tụy dính vào thành bụng sau:

CÔ THEÅ HOÏC
-->mở nếp phúc mạc dính ra để có
thể tách tụy ra-->sau đó nâng cả tá
tràng + tụy ra khỏi thành bụng sau

Thủ thuật cắt này->gọi là thủ thuật Corse? LHT-06/08/2018

CÔ THEÅ HOÏC

LHT-06/08/2018
CÔ THEÅ HOÏC

LHT-06/08/2018
 TOÅ CHÖÙC HOÏC

NOÄI TIEÁT hormon đổ vào hệ thống mao mạch chung quanh

Insulin, Glucagon ->duy trì sự ổn định của đường huyết

NGOAÏI TIEÁT các men đổ vào hệ thống ống dẫn tụy

Caùc men tieâu hoaù

Ñöôøng: Amylase

Ñaïm Trypsin....

Môõ Lipase

LHT-06/08/2018
 CAÙC DAÏNG UNG THÖ (cho qua)

UNG THÖ NGUYEÂN PHAÙT 75 - 90%

UNG THÖ THÖÙ PHAÙT 10%.

UNG THÖ HEÄ THOÁNG

LHT-06/08/2018
 UNG THÖ NGUYEÂN PHAÙT

Ung thö teá baøo ngoaïi tieát ña soá

Ung thö teá baøo noäi tieát. Ít

-->Triệu chứng nội tiết sẽ nổi bật, còn tr.chứng của UT sẽ bị lu mờ

Ung thö teá baøo lieân keát (sarcoma) ít

LHT-06/08/2018
 UNG THÖ NGUYEÂN PHAÙT

Ung thö teá baøo ngoaïi tieát

- Ñaàu tuïy 57%

- Thaân tuïy 9%

- Ñuoâi tuïy 8%

- Choàng laáp 6%.

- Khoâng xaùc ñònh 20%

LHT-06/08/2018
 UNG THÖ THÖÙ PHAÙT

 Ung thö vuù

 Ung thö phoåi

 Melanoma ôû da

 Non-Hodgkin lymphoma

Ung thö daï daøy

LHT-06/08/2018
 UNG THÖ HEÄ THOÁNG

 vieâm tuïy di truyeàn

 HNPCC (Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer - Ung

thö ñaïi tröïc traøng di truyeàn khoâng polyp )
 Ung thö vuù gia ñình

 FAMMM (Familal Atypical Multiple Mole Melanoma)

 Ataxia – telangiectasia
 Peut-Jegher

LHT-06/08/2018
 UNG THÖ QUANH BOÙNG VATER

85% ung thö ñaàu tuïy

10% ung thö boùng Vater, taù traøng.

5% ung thö ñoaïn xa oáng maät chuû

UT hay nằm trong bệnh cảnh mà BN đến khám với chúng ta vì: có đau bụng, có vàng da và
thường có sụt cân, gặp trong: gây ra bởi UT nhiều chỗ quanh vùng ống Vater-->"UT quanh
bóng Vater" để chỉ bệnh cảnh này
Bệnh cảnh này thường sẽ có 4 nhóm nguyên nhân chính: trong đó UT đầu tụy chiếm đa số
(khác: UT bóng vater, UT tá tràng, UT đoạn xa OMC,..)

LHT-06/08/2018
 DÒCH TEÃ HOÏC (Y3)
xem thêm-thầy ko đặt nặng vấn đề này

TAÀN SUAÁT

VN ung thö ñöùng 15 (1/100 000 daân)

Myõ, ung thö ñöùng thöù 12.

môùi maéc haøng naêm (41 000)

töû vong (38 000) haøng thöù 4

töû vong 5,5%

90% cheát trong naêm ñaàu

LHT-06/08/2018
 DÒCH TEÃ HOÏC

GIÔÙI

Nam hôn nöõ 2 laàn (1/1)

TUOÅI

ít tröôùc 40 tuoåi (tröôùc 45)

Gaëp nhieàu 65 - 79 tuoåi.

¾ treân 60

LHT-06/08/2018
 DÒCH TEÃ HOÏC

YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI

Chuûng toäc: da ñen 30-40% hôn da traéng

Beänh

tieåu ñöôøng

vieâm tuïy maïn

thieáu maùu aùc tính

xaï trò vuøng buïng

LHT-06/08/2018
 DÒCH TEÃ HOÏC

YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI

aên uoáng

ñaïm nhieàu hôn rau

Thoùi quen

huùt thuoác Nitrosamine

uoáng röôïu

LHT-06/08/2018
Đánh giá sống còn...

PHAÂN LOAÏI TNM

Tis : Chöa thaáy u

T1 : Böôùu döôùi 2 cm

T2 : Böôùu treân 2 cm coøn naèm trong nhu moâ tuïy.

T3 : Böôùu xaâm laán taù traøng, ñöôøng maät, moâ quanh tuïy.

T4 : Böôùu lan tôùi daï daøy, ñaïi traøng, laùch, vaø caùc maïch maùu laân caän.

N0 : Khoâng coù di caên haïch vuøng.

N1 : Coù di caên haïch vuøng.

NX : Khoâng theå ñaùnh giaù haïch vuøng.

M0 : Khoâng coù di caên xa.

M1 : Coù di caên xa.

LHT-06/08/2018
T: khối u
N: di căn hạch
M:di căn xa
PHAÂN GIAI ÑOAÏN
Giai ñoaïn T N M soáng soáng
(chung) (moå)

Giai ñoaïn 0 0 0 0 bt bt

Giai ñoaïn 1a T1 N0 M0 10% 24,1%

2cm
Giai ñoaïn 1b T2 N0 M0 9,1% 20,6%

Giai ñoaïn 2a T3 N0 M0 8,1% 15,4%

Giai ñoaïn 2b T1-3 N1 M0 9,7% >9,1% gđ 1b 12,7%

Giai ñoaïn 3 T4 Moïi N M0 7,7% 10,6%

Giai ñoaïn 4 Moïi T Moïi N M1 2,5% 4,5%

1a/1b:dựa vào kích thước u 4,4% 12,6%
-<2cm-->T1
KQ:cho thấy UT tụy ko phải là UT tốt, dễ điều trị
-T2: >2cm và khối u còn nằm trong tụy
Phẩu thuật có kết quả sống thêm củaLHT-06/08/2018
BN tốt hơn
 GIAI ÑOAÏN LAÂM SAØNG

Giai ñoaïn
Giai ñoaïn 1-2 20% 13 thaùng

Giai ñoaïn 3 30% 1 naêm

Giai ñoaïn 4 50% 6 thaùng

LHT-06/08/2018
 GIAÛI PHAÃU BEÄNH

90% ung thö teá baøo oáng tuyeán

2/3 ôû ñaàu tuïy

Bieät hoùa keùm ñeán trung bình

Kích thöôùc u ñaàu tuïy thöôøng nhoû

LHT-06/08/2018
 GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Phaùt hieän muoän

20% giai ñoaïn I vaø II

35% giai ñoaïn III

45% giai ñoaïn VI

Xaâm laán nhieàu

70 – 90% thaàn kinh

50% tónh maïch

25% taù traøng

LHT-06/08/2018
Đau bụng , VD -->có thể làm ta nghĩ đến bệnh lý đường mật, nhưng nếu bệnh lý đường mật
thường sẽ có thêm sốt
TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG
Nhưng nếu ĐB, VD, ko sốt mà lại sụt cân -->nghi ngờ đây là tam chứng UT vùng quanh ống
Vater
Ñau buïng, vaøng da, suït caân : Tam chứng

Ñau buïng

70-89% coù ñau buïng

64% trieäu chöùng ñaàu

Ñau löng xaâm laán (khoâng moå ñöôïc)

Vò trí

46% thöôïng vò

18% treân phaûi

13% treân traùi

20 % haï vò
LHT-06/08/2018
 TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

Ñau buïng

ban ñeâm

naëng khi naèm

giaûm khi ngoài

Cô cheá

Xaâm laán thaàn kinh

LHT-06/08/2018
 TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

Vaøng da trong UT, thì vàng rất sậm. Vì kèm tắc mật nên sẽ kèm ngứa, tiêu phân bạc
màu
Còn VD trong sỏi đường mật, hay kèm tình
¾ tröôøng hôïp trạng nhiễm trùng->thường BN sẽ có sốt và hầu
như ko có phân bạc màu(vì tác này thường ko
Taêng daàn hoàn toàn)

Khoâng nhieãm truøng

(bilirubin >10mg%)

Suït caân

75% tröôøng hôïp

LHT-06/08/2018
 TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

Trieäu chöùng khaùc

Chaùn aên

Roái loaïn tieâu hoùa

Noân

LHT-06/08/2018
 TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ
VD + Túi mật to-->nghi ngờ UT đầu tụy, do UT vùng quanh ống Vater
VD + ko sờ thất túi mật-->Sỏi đường mật
Vaøng da -->Gọi là định luật Wonve j đó ko nghe được!:v, Vì:
các nước phương Tây, sỏi OMC thường thứ phát từ sỏi túi mật, mà có sỏi
TM thường sẽ có viêm túi mật đi kèm, viếm tái đi tái lại-->túi mật cứng,
Gan to ko dãn ta được->ko sờ được

Tuùi maät to được để ý nhiều nhất, trong UT tụy có vàng da kèm túi mật to

Khoái u thöôïng vò.

thượng đòn vùng quanh rốn
Haïch ngoaïi bieân: Virchow, Sister Mary Joseph
Thăm trực tràng để xem có di căn đi theo đường phúc mạc, khi đến
Blumer shelf. vùng túi cùng Douglas, thì sờ như san hô->dấu Blumer shelf
-->Khi di căn đến Doulgas như này-->tính di căn xa
Taêng aùp löïc tónh maïch cöûa

Coå chöôùng
LHT-06/08/2018
 TRIEÄU CHÖÙNG TOAØN THAÂN

Meät moûi, suy yeáu, ngöùa (coù tröôùc vaøng da), noân oùi.

Roái loaïn taâm thaàn

Roái loaïn tieâu hoùa

Vieâm tuïy caáp

Vieâm tuïy maïn

LHT-06/08/2018
 MAÙU

Coâng thöùc maùu

Thieáu maùu

Bilirubin taêng, chuû yeáu Bilirubin tröïc tieáp

Phosphatase kieàm taêng

LHT-06/08/2018
 XN CÁC MARKER
MAÙU
CEA có tăng trong UT tụy nhưng tăng nhiều
CEA, CA 19.9. và đặc hiệu hơn trong trong UT đại tràng

Ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu thaáp

Phaûn öùng cheùo CA19.9 pư chéo với viêm đường mật. Mà viêm đường mật
lại dễ bị nhầm lẫn với UT vùng quanh ống Vater
Hoã trôï chaån ñoaùn

Theo doõi beänh

CA 19.9 Khi nói đến UT tụy thì nói đến marker này
Giá trị theo dõi của CA19.9:
Ñoä chính xaùc 80%. -UT tụy có tăng CA19.9 trước mổ, thì sau mổ 2tuần
50% sẽ trở về bình thường->theo dõi nồng độ CA19.9
sau caét u veà bình thöôøng sau 2 tuaàn
đề đánh giá khả năng hết bệnh Ut tụy
50% tröôøng hôïp
Các marker, nếu phù hợp với chẩn đoán của mình-->thì giúp ta chẩn đoán tốt, củng cố CĐ
Nếu ko phù hợp-->cũng không giúp ta loại trừ chẩn đoán UT tụy
Có điều sử dụng CA19.9 có giá trị nhiều trong việc theo dõi
LHT-06/08/2018
UT gan giờ CĐ ko dùng alpha-FP, vì gần đây ta thấy dùng AFP thì có nhiều trường hợp bỏ sót
-->tìm các phương tiện tốt hơn
nổi trội là CĐHA SIEÂU AÂM
CĐHA trong CĐ UT tụy-->nói đến SA, nhưng SA qua
Taàm soaùt beänh vaøng da thành bụng có vai trò càng ngày càng giảm đi
-->Bây giờ dùng SA nội soi
Ñoä nhaïy 87%, ñoä chuyeân bieät 74%.

Voâ haïi

Deã chaáp nhaän

Phaùt hieän

Ñoä lôùn u tuïy kích thöôùc 2 cm trôû leân.

Ñoä xaâm laán

Giôùi haïn

Chuû quan ngöôøi ñoïc

Hôi trong ñöôøng tieâu hoùa

LHT-06/08/2018
 SIEÂ U AÂ M QUA NOÄ I SOI
Để đầu dò lên đầu ống nội soi-->vào dạ dày tá tràng
-->phát hiện các thay đổi hình ảnh trong tụy
Öu ñieåm

100% phaùt hieän u trong khoaûng 3 cm trôû laïi. -->đồi hỏi kĩ thuật rất cao

Phaùt hieän haïch

Phaùt hieän di caên maïch maùu

Höôùng daãn sinh thieát

Ñaùnh giaù tính caét ñöôïc cuûa u 95%

Nhöôïc ñieåm
Vì là HA học nên không biết được KQ tế bào học
Khoaûng caùch khaûo saùt 4 cm

Khoâng phaân bieät ñöôïc vieâm tuïy maïn

Khoâng phaân bieät ñöôïc haïch vieâm hay di caên

Không phải cơ sở YT nào cũng trang bị được máy SA qua ngã nội soi
LHT-06/08/2018
 X QUANG giờ gần như không dùng để CĐ
UT tụy nữa rồi

Giaù trò

Coù giaù trò truyeàn thoáng.

50 – 60% chaån ñoaùn ñuùng

Daáu hieäu

Khuyeát bôø trong taù traøng vaø maát neáp nieâm maïc

Haønh taù traøng bieán daïng

OMC bò cheøn eùp

Loeùt u thaâm nhieãm

U loøng taù traøng

Frostberg: 3 daáu hieäu trôû leân

LHT-06/08/2018
 X QUANG

Khung taù traøng giaûm tröông löïc

80% chaån ñoaùn ñuùng

Nhöôïc ñieåm

U thaân vaø ñuoâi tuïy

LHT-06/08/2018
CHUÏP CAÉT LÔÙP
Hình trên mạng!

Ñoä nhaïy

94%

U nhoû 1cm

Choã teo, phuø neà, daõn oáng tuïy

Phaân bieät vieâm tuïy maïn 77%

Söû duïng caûn quang

-->giúp tái tạo, dựng hình lại đường đi của những mạch máu, biết được bố trí
mạch máu của bệnh nhân là thông thường hay là các biến thể khác

LHT-06/08/2018
 CHUÏP CAÉT LÔÙP
Öu ñieåm

U caét ñöôïc khoâng

Caûn quang thì ñoäng maïch sôùm vaø muoän

Caûn quang thì tónh maïch

Döïng hình khoâng gian 3 chieàu

Phaân bieät vieâm tuïy maïn

LHT-06/08/2018
 NOÄI SOI ÑÖØÔNG MAÄT NGÖÔÏC DOØNG
Giúp phát hiện UT đầu tụy ở bóng Vater
Qua đó có thể sinh thiết được
Öu ñieåm

Thaáy u tröïc tieáp

Sinh thieát

Ñoä nhaïy 89%

Hình aûnh

Taéc oáng tuïy

Chít heïp oáng tuïy

Taïo hoác

Can thieäp
Ñaët stent
Cắt cơ vong, đặt stent để giải áp tắc mật-->là bước đầu chuẩn bị phẩu thuật,
hoặc TH muộn, ko phẩu thuật, thì nó cũng giúp cải thiện tr.chứng, chất lượng
sống cho BN LHT-06/08/2018
 CHUÏP ÑOÄNG MAÏCH
giúp xác định có xâm lấn mạch máu không, phân bố mạch máu có
Vai troø bất thường hay không
Gần đây, người ta chụp CT có cản quang->dựng hình lại được ->vai
Baøn caõi trò của chụp ĐM không nhiều nữa
Chuïp caét lôùp coù caûn quang ñaùnh giaù ñöôïc maïch maùu.

Baát thöôøng maïch maùu vuøng tuïy

Öu ñieåm :

Ñaùnh giaù khaû naêng caét ñöôïc u

Khoâng xaâm laán maïch maùu 77%

Coù xaâm laán 35%

thuyeân taéc 0%

Hình aûnh

Ngheøo maïch maùu

Taân sinh maïch maùu ít

LHT-06/08/2018
 CHUÏP ÑÖÔØNG MAÄT QUA DA
chủ yếu thực hiện trong TH không nội soi mật tụy ngược dòng được
Vì ko phải BN nào cũng làm NS mật tụy ngược dòng cũng thành công, nhưng
Vai troø TH không thành công-->có chỉ đinh chụp đường mật qua da

Daãn löu: Baøn caõi

Có thể giải áp hoặc đặt stent cho BN
Hình aûnh

Chít heïp

Vò trí taéc

Vò trí taéc maät

Kích thöôùc u

LHT-06/08/2018
Để CĐ UT thì không có gì tốt hơn là có kết quả sinh thiết tụy

SINH THIEÁT TUÏY

Khi chọc qua thành bụng để lấy tb ung thư, trong quá
Caùch sinh thieát trình kéo kim ra ngoài->những tb UT có thể dính theo
đường kim->di căn theo đường kim. TH này, mổ triệt để
Choïc kim lôùn:Tru-cut mà vẫn có di căn, là do lm sinh thiết. Do đó nếu ta tiên
(qua da)
Choïc kim nhoû: FNA lượng BN phải cắt u triệt để, khuyên chúng ta hông nên
(qua da) chọc qua da. Lúc này ST qua nội soi theo hướng dẫn của
SA, chọc qua tá tràng dc, vì khi mổ sẽ cát luôn tá tràng
Laáy moâ luùc moå
Vai troø 82% - 92% Dù làm bằng cách nào, thì KQ chính xác chỉ đạt từ 82-92%
Khoâng töû vong

AÂm tính khoâng loaïi tröø chủ yếu là do lấy mô không đúng!

Khoâng döông tính giaû vì vậy! khi chọc ra (+)-->giúp ta chẩn đoán được

Chuù yù

Di caên theo ñöôøng choïc kim

LHT-06/08/2018
 PHÖÔNG TIEÄN KHAÙC

Xaï hình: Vai troø ngaøy caøng giaûm

MRI : khoâng hôn chuïp caét lôùp trong ñaùnh giaù u vaø giai ñoaïn

PET: Khaû naêng phaân bieät u laønh vaø u aùc.

Döông giaû coøn cao.

Nội soi ổ bụng: phaùt hieän 40% xaâm laán ngoaøi tuïy maø chuïp caét
(thấy nói chung các phương tiện CĐ hình ảnh)
lôùp khoâng phaùt hieän.
NS ổ bụng: là phương tiện vừa CĐ và điều trị
-NS để CĐ cũng là 1 thì của phẩu thuật
-nếu NS vào thấy quá nhiều -->thôi!

LHT-06/08/2018
 Sau khi có CĐ-->Ta sẽ Điều trị cho BN

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ 4 phương tiện

Phaãu thuaät vai troø chính

Trieät ñeå triệt để là phải cắt bỏ được khối u

Giaûm nheï là TH ta không cắt được khối u. điều trị tr.chứng giảm nhẹ

Nghieân cöùu ngaãu nhieân (Nhaät)

-->PT có ý nghĩa trong việc điều trị, có thể
Caét u 13 thaùng -->tốt hơn
đ.trị hết hoặc không, nhưng có Pt dẫu gì cũng
tăng tỉ lệ sống còn hơn, dù ko đ.trị triệt để Khoâng caét 9 thaùng
được
Hoùa trò

Hoã trôï là kết hợp với phẩu thuật

Ñôn thuaàn ko phả chỉ định để đ.trị triệt để cho BN, mà chỉ định cho
những bệnh tiến triển(không còn chỉ định phẩu thuật)
Xaï trò

Naâng ñôõ BN đã đến giai đoạn cuối, quá chỉ định điều trị

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT
Phaãu thuaät Ñieàu trò chính

Trieät ñeå -->thời gian PT, cắt khối tá tụy khoàng 5h(suôn sẻ)

Giaûm nheï (nối tắt)

Chæ ñònh phaãu thuaät trieät ñeå Giai ñoaïn I, II là giai đoạn sớm, chỉ 20% phát
hiện ở gđ này
Còn ở UT đại trừ T3
tràng mà có di
Toång traïng beänh nhaân cho pheùp.
UT tụy thường lớn tuổi, có nhiều bệnh đi kèm, ST, COPD nặng quá-->ko Pt được
căn Gan thì vẫn
Khoái u coøn khu truù trong nhu moâ tuïy.
có thể mổ cắt UT tụy mà di căn gan thì ko mổ cắt, vì mổ phức tạp
được (đoạn Đt và Khoâng xaâm laán maïch maùu.
Gan) Gần đây, chỉ định này có phần mở rộng hơn
-->là còn CĐ điều trị triệt để cho nhưng UT tụy có xâm lấn mạch máu, xâm lấn
nhiều tạng(có trung tâm điều trị tr.để luôn, có TT thì ko)

Chæ ñònh phaãu thuaät noái taét Giai ñoaïn III, IV

Khi khoâng coøn chæ ñònh trieät ñeå.

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT
PT Cắt như thế nào là phụ thuộc vào CĐ độ lớn và số lượng của khố u
Phaãu thuaät caét u Giai ñoaïn I, II (gñ III R1)

U ñaàu tuïy Caét khoái taù tuïy chủ yếu, gần như kinh điển

Caét ñaàu tuïy. khối u nhỏ và ko dính tá tràng

->nhưng phải biết phân bố kênh mật tụy
Caét toaøn boä tuïy. ->u lan khắp tụy hoặc nhiều ổ

U thaân, ñuoâi tuïy Caét thaân ñuoâi tuïy. kĩ thuật khó hơn là cắt thân-
Bản thân lách ko có bệnh nhưng cắt lách là đuôi tụy và cắt lách
vì lý do kỹ thuật cuộc mổ sẽ dễ hơn Caét thaân tuïy ñôn thuaàn, khoâng lôïi

Phaãu thuaät noái taét Giai ñoaïn III, IV

Noái maät ruoät -->để giải áp tắc mật cho BN-->Pt nối vị-tràng

Noái vò traøng vì UT giai đoạn cuối thường xâm lấn tá tràng và gây xâm lấn t.tràng

Mieäng noái Braunn (miêng nối hỗng-hỗng tràng)

-->giúp hạn chế trào ngược cho BN
LHT-06/08/2018
Đánh giá quan trọng trước mổ là mổ được hay không được, mà Đánh giá hình ảnh là quan trọng

ÑAÙNH GIAÙ HÌNH AÛNH TRÖÔÙC MOÅ

Tieâu chuaån Caét ñöôïc Ranh giôùi Tieán trieån
R: Resection R0 R1 R2

ÑMMTTT bt dính xaâm laán là ăn hết cả

ĐM mạc treo tràng trên chu vi
Thaân taïng bt dính xaâm laán
dính là có thể bóc
Gan chung tách ra được
TMMTTT bt dính noái ñöôïc dính khoâng noái
TM mạc treo tràng trên nối lại được khi
đoạn cắt <2cm
R0 bôø caét khoâng coøn u ->thử tb học 2 đầu gần và xa không còn tb ung thư

R1 bôø caét coøn u vi theå ->cắt cách 1-2cm, nhìn mắt ko có tb UT, nhưng khi làm tb
học, thì mặt cắt vẫn còn tb UT
R2 bôø caét coøn u ñaïi theå ->khi cắt, bằng mắt thường thấy được, ko cắt hết vì sẽ
Ranh giới: nguy hiểm cho BN, mà cũng ko cải thiện được gì
-Có TT nói có xâm lấn thì ko mổ
-có TT thì nói xâm lấn ko quá 1/2 khẩu kính mm-->vẫn có thể mổ LHT-06/08/2018
 CHÆ ÑÒNH
Về phương diện bệnh NK
Beänh noäi khoa cho pheùp moå
Nhưng hiện tại của mình,
Vaøng da Ñaët stent khoâng quaù 2 tuaàn
>10mg%->chỉ định dẫn lưu
An toaøn caû khi 20mg/dL hạ bili xuống-->làm cho
cuộc mổ dễ hơn, về gây mê,
Khoâng di caên xa ->gđ I, II (nói rồi) chảy máu,...
Coù theå caét ñöôïc qua chaån ñoaùn hình aûnh (nói rồi)

Coù theå caét ñöôïc

Ranh giôùi
->Khuyên làm-> Hoùa trò taân hoã trôï tröôùc moå.->cho khối u đáp ứng(thu nhỏ
lại)->Pt tốt hơn
Hieäu quaû hoùa trò taân hoã trôï

16% ñaùp öùng

19% tieán trieån
69% khoâng ñaùp öùng
-->phụ thuộc kinh nghiệm PT viên LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT TRIEÄT ÑEÅ
1. PT CẮT KHỐI TÁ-TỤY
Phaãu thuaät môû (1935 Whipple) hay noäi soi (1994 Gagner vaø Pomp).

1899 Halstedt thaønh coâng ñaàu tieân

1935 Whipple coâng boá 3 ca

2 thì moå
Thì 1: gồm:
noái vò traøng
coät vaø caét oáng maät chuû
noái tuùi maät- daï daøy
Thì 2: 3 tuaàn sau

Phaãu thuaät caét u Những TH sau này, người ta nối vào hệ TH

Khoâng noái tuïy vaøo ñöôøng tieâu hoùa (những TH đầu)
Khi này sẽ mất CN ngoại tiết-->thiếu men tiêu hóa-->Hỗ trợ bằng thuốc uống
nhưng vẫn còn tụy trong cơ thể-->duy trì được CN nội tiết-điều hòaLHT-06/08/2018
đường huyết
 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

Gaây meâ toaøn thaân

Ñöôøng moå

Giöõa treân roán

Döôùi söôøn 2 beân

Ba thì moå chính

1 Ñaùnh giaù khaû naêng caét u hình ảnh trước mổ, dẫu vậy ta vẫn phải đánh giá
lại trong khi mổ(quan trọng hơn là hình ảnh)
2 Caét khoái taù tuïy

3 Noái laïi. cắt 4 nơi, làm 3 miệng nối

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
1. Ñaùnh giaù khaû naêng caét u

Thaùm saùt ñaùnh giaù di caên di căn phúc mạc(CĐHA rất khó), nốt nhỏ vài mm
trong PM
Boäc loä vuøng tuî

Môû daây chaèng vò ñaïi traøng -->chỉ vào được tụy thôi
Để PT được khối t.tràng D2->phải hạ góc gan xuống->mới quan sát được gối dưới TT
Haï goùc gan
Thủ thuật Kocher là nâng cả khối tá tụy khỏi PM thành sau->để thấy nó ko dính vào TM
chủ dưới, TM thận
Phaãu tích OMC vaø caùc ñoäng maïch

Phaãu tích OMC

Phaãu tích maïch maùu (TM cöûa) vaø caét ñoäng maïch vò taù

quan trọng-> Taùch tónh maïch cöûa khoøi tuïy (khối tá tụy)
->thì này khó trong PT, này tách được thì gần như sẽ cắt được khối tá-tụy
LHT-06/08/2018
-Ở VN, BN không mập lắm-->nên đường giữa được sử dụng nhiều
-Phương Tây, to lớn, mổ đường giữa sẽ rất sâu-->dùng đường dưới sườn 2 bên, nhưng rất tốn
PHAÃU THUAÄT
công do cắt cơ rất nhiều, mở ra, đóng lại
mất thời gian, cắt đứt các TK liên sườn làm thay đổi cảm giác, yếu thành bụng

LHT-06/08/2018
cắt 4 nơi, nối 3 miệng nối

PHAÃU THUAÄT

đường mật
cắt dạ dày

tụy

hỗng tràng

LHT-06/08/2018
Về sau người ta thấy nều cắt luôn dạ dày, có các biến chứng của cắt dạ dày và 1 trong số các
biến chứng cắt dạ dày là "Hội chứng Dumping" HC Dumping: cường giao cảm, chóng mặt,...
-->Chuyển xuống cắt ở tá tràng
chừa môn vị lại PHAÃU THUAÄT
-->Đây gọi là phương pháp Whipple bào tồn môn vị = Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị

Còn cắt vị trí cắt khác ở ÔMC, tụy, hỗng tràng thì giống như pp trên LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT

LHT-06/08/2018
Cắt dây chằng vị-đại tràng-->vào hậu cung mạc nối đề thấy tụy
Chú ý: chừa lại cung ĐM bờ cong vị lớn

PHAÃU THUAÄT
Vén dạ dày lên

đẩy ĐT ngang xuống

LHT-06/08/2018
Làm thủ thuật Kocher
để nâng tá tràng lên, tách tá tràng khỏi thành bụng sau

PHAÃU THUAÄT

Cắt ĐM vị tá tràng!(thầy có nói nhưng không thấy hình :v) LHT-06/08/2018

 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

2. Caét khoái taù tuïy

Caét daï daøy

Caét hang vò

Baûo toàn moân vò caét döôùi moân vò

baûo veä cô cheá tieát gastrin

ưu điểm traùnh dumping

traùnh loeùt mieäng noái

coøn TB ung thö do cắt xa, xuống dưới gần u

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
Caét tuùi maät vaø caét OMC Do ta đã cắt bỏ cơ vong Oddi, làm giảm áp lực lên túi mật--
>mật bao nhiêu ở gan-->đổ vào ruột và cũng ko chảy vào túi
Caét tuùi maät mật được
Caét OMC ngay choå ñoå vaøo cuûa tuùi maät ->cho tiện lấy luôn túi mật

Caùch u 2cm

Caét tuïy ngang möùc tónh maïch cöûa.

Sau caét phaûi sinh thieát mặt cắt

Coøn TB ung thö hay khoâng

Caét moùc tuïy

Neáu khoù chöøa laïi nhưng phải cầm máu kĩ

Coät tæ mæ caùc maïch maùu

Caét quai hoãng traøng ñaàu tieân cắt quai đầu tiên của hỗng tràng
LHT-06/08/2018
Tụy cắt ngang mức TM cửa
Dùng dao điện để cắt, ưu là cắt đến đâu cầm máu đền đó-thích hợp cho tụy vì mô tụy rất dễ
chảy máu
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
Không chảy máu-->giúp phẩu trường sáng, rõ-->để mổ tốt

LHT-06/08/2018
Tách khối ta-tụy ra khổi TM mtttrên và TM cửa(tmmttt nhận thêo TM lách)
Những nhánh nhỏ từ tụy đổ vào TM mtttrên, mặt trước ko có tm nào-->dễ phẩu tích mà không
bị chảy máu
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
2 TM lớn đổ vào TM cửa:
-TM veo??nghe ko rõ-->đổ vào phía trên
Có 1 số nhánh nhỏ đổ vào TM của(tmmttt) -nhánh TM đầu tiên của hỗng tràng-
-->đều phải khâu cột kĩ lưỡng(là nguồn >bên dưới
gốc của chảy máu)

Lưu ý: trong quá trình cắt phải quan sát được "ống tụy"
->để chừa ra, khâu nối về sau
+quen thì thấy
+khi cắt, thì sẽ chảy dịch ra: dịch tụy rất trong, trong suốt, chảy nhanh ra do áp lực lớn

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
3. Khaâu noái

Noái tuïy hoãng traøng

oáng - nieâm maïc

Caét vaùt oáng tuïy (döôùi 5mm)

Ñaët stent (oáng tuïy döôùi 5 mm)

tuïy - daï daøy

OMC - hoãng traøng

Vò traøng

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
Hình ảnh khối tá tụy
túi mật

ống mật chủ

phần đầu tụy

Toàn bộ tá tràng

1 phần hỗng tràng

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
Nối thứ 1:
nối tụy vào đường tiêu hóa
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE
Đây là miệng nối khó nhất: giữa tụy và hỗng tràng, bị xì cao
-->chuyển qua nối tụy-dạ dày(thành dd dày hơn, hạn chế xì dò)
-->Sau này người ta thấy
tỉ lệ xì cũng ko khác nối tụy-hỗng tràng
->về sau khuynh hướng
nối tụy-hỗng tràng nhiều hơn

Vì dễ xì nên người ta khuyên nên nối 2 lớp

Cách nối:
-nối cả mặt cắt tụy vào hỗng tràng
-hoặc chỉ nối ống tụy vào trong hỗng tràng --
>khuynh hướng này, vì mặt cắt ko đổ dịch, nối
càng rộng thì càng dễ xì
Nối RN-RN: nối 1 lớp cho mềm, ko
Đường kính ống tụy bình thường #3mm nghẹn, tỉ lệ xì cũng như nối 2 lớp.
ĐK ống tụy b.lý ung thư #5-8mm->dễ làm hơn Nhưng với miêng nối tụy thì nối 2 lớp
Nếu nhỏ quá-->làm to hơn-->bằng cách cắt mặt vát
Nếu ống nhỏ quá-->đặt ống stent vào tránh khâu nhầm, tắc miệng nối LHT-06/08/2018
Nối thứ 2: nối ống gan vào đường tiêu hóa Nối thứ 3: là nối vị-tràng-->miêng nối dễ nhất

PHAÃ U
cũng dễ làm, vì ômc cũng bị dãn rồi
THUAÄ T WHIPPLE
ômc bình thường: #7-10mm

ống gan-hỗng tràng

vị-hỗng tràng
miệng nối quan trọng nhất
khó nhất và nguy hiểm nhất(vì dễ xì)
Whipple công bố công trình của mình thì chết
#28-29%, tỉ lệ xì #20%
Nếu ống tụy quá nhỏ, tìm ko thấy-->có thể nối cả mặt cắt tụy-->thì lúc này cũng phải
nối 2 lớp(chùm vào #1-2cm)

LHT-06/08/2018
 Whipple cải biên bảo tồn môn vị

PHAÃU THUAÄT WHIPPLE cải biên

1 chút xíu tá tràng D1 nối vào hỗng tràng

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

LHT-06/08/2018
PT Whipple là PT kinh điển trong điều trị UT đầu tụy

PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

Đòi hỏi phải có Kq sinh thiết ST tức thì: là trong lúc mổ, lấy mẫu gửi, # 20'->trả về
nhưng kq chính xác không cao-->bàn cãi
Sinh thieát töùc thì PT Whipple là cắt khối tá-tụy-->ko phải chỉ CĐ trong UT đầu tụy--
>còn TH khác: viêm tụy mạn ở đầu, chấn thương tụy ở đầu ->nên vai
Baøn caõi trò ST tức thì, nơi nào có đk thì làm, ko thì cũng ko khuyến khích để Pt
viên có niềm tin hơn
trong vieâm tuïy maïn vaãn phaãu thuaät Whipple

Khaû naêng caét u

30 – 40% UT quanh bóng Vater

80% Vater bóng Vater cao nhất

60% OMC

15 – 20% tuïy (đầu tụy) thấp nhất

Töû vong
SGK 2 – 5% nhưng các bài báo, ở các TT lớn tỉ lệ <1%
Không hỏi mất con số này, vì nó phụ thuộc nhiều yếu tố, mà cũng
ko có lợi ích gì! LHT-06/08/2018
 (*) và thường mổ trong tình huống mà, vừa rò tụy + chảy máu
Vì dịch tụy là dịch có tính tiêu hủy protein-->tiêu hủy mạch máu lân cận(mà mm tụy thì vô cùng
nhiều)
KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT
(*)và khi nói đến rò tụy->ta nói đến 1 chất: Somatostatin
Töû vong 2-5% -chất này ức chế tiết dịch tụy
Coù giaûm
Biến chứng chảy máu:
Tuøy trung taâm coù coâng boá 1% -sớm: <5 ngày hoặc muộn
-đa số điều trị bảo tồn
Nhôø hoài söùc
-bảo tồn thất bại-->mổ
Bieán chöùng 40% -->tỉ lệ biến chứng còn cao
Chöa giaûm
Roø tuïy 20%
->TH cắt khối tá tụy bào tồn môn vị, ứ dịch
chậm thoát lưu= ÖÙ ñoïng 15%
trong dạ dày, do tổn thương nhánh môn vị
Nhieãm truøng 10% TK X-->ko điều hòa được sự đóng mở cơ thắt
-->BN bị RL nước, điện giải, xì miệng nối,khó
Roø maät 3%
chịu, lo lắng
Roø maät 1% ->TH quá nặng-->mới mổ, mổ lại thì nối
Rò tụy: liên quan nhiều yếu tố, hỗng-hỗng tràng. Thường dùng thuốc kích
-kích thước ống tụy, càng lớn->càng dễ thích hoạt động của dạ dày, sự tống suất:
-mô tụy, càng mềm-->càng dễ rách Erythromycin
-cách nối giữa tụy v tiêu hóa: tụy hỗng tràng hay tụy dạ dày (*)
->Với b/c này, khi phát hiện->đa số điều trị bảo tồn,thất bài mới can thiệt(vì lần 2 thì càng khó lành)
LHT-06/08/2018
 BIEÁN CHÖÙNG PHAÃU THUAÄT
Tham khaûo

Chaäm thoaùt löu daï daøy 18

Roø tuïy 12

Nhieãm truøng veát thöông 7

AÙp xe trong oå buïng 6

Tim maïch 3

Roø maät 2

Moå laïi 3

LHT-06/08/2018
 CAÉT ÑAÀU TUÏY

TH1
Kích thöôùc böôùu nhoû
-->cắt khối u thôi, bảo tồn
Khoâng xaâm laàn taù traøng tá tràng và đường mật

Baûo toàn taù traøng vaø ñöôøng maät

Noái phaàn thaân ñuoâi tuïy vaøo hoãng traøng.

TH2 khối u nằm trong tá tràng-->qua đường mở ở thành tá tràng-->rạch bỏ khối u

-chú ý khâu mép cắt, giữ thông thường đường mật, tụy
-khâu tá tràng lại

TH3 khối u nằm ở thân tụy

-nguyên tắc là cắt bỏ thân tụy, chừa lại đầu-đuôi tụy (đầu->tá tràng, đuôi->nối vào hỗng
tràng, nhưng đuôi tụy ít chức năng->cắt luôn cho đỡ tốn công cắt nối nhiều, nhiều miệng
nối->lại có nhiều biến chứng)
LHT-06/08/2018
TH4 CAÉT THAÂN ÑUOÂI TUÏY

phần đầu ống tụy khâu riêng

LHT-06/08/2018
 CAÉT TOAØN BOÄ TUÏY

30 – 40% ña oå nhưng thực tế không đến số này, phần đông chỉ có 1 u thôi
->cắt toàn bộ tụy-->không làm miệng nối tụy với hỗng tràng->tránh được biến chứng rò tụy
Traùnh roø tuïy (20%)->tránh được 20% biến chứng rò tụy

Tæ leä töû vong ngang Whipple

Tieåu ñöôøng khaùng insulin Nhược điểm: lấy hết mô tụy-->tiểu đường
-tiểu đường này khó điều trị hơn típ1
Soáng 5 naêm

Caét tuïy 15 – 25% (cắt khối tá-tụy, điều trị triệt để)

taù traøng, Vater, OMC laø 40 -60% ->tiên lượng tốt hơn

LHT-06/08/2018
Hình như bị nhảy slide!..các slide biến chứng này là tiếp theo của slide b/c trước

BIEÁN CHÖÙNG PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

Roø tuïy 20% (10,7 – 32%)

Lieân quan: kích thöôùc oáng tuïy, moâ tuïy

moâ tuïy meàm vaø kích thöôùc döôùi 3mm roø cao

Noái oáng tuïy nieâm maïc ruoät ít roø hôn noái maët caét tuïy tieâu hoùa.

Noái tuïy vaøo hoãng traøng hay daï daøy

Ñieàu trò

Baûo toàn cho keát quaû toát.

Octreotide trong vaø sau moå vai troø khoâng roõ.

(somatostatin)

LHT-06/08/2018
 BIEÁN CHÖÙNG PHAÃU THUAÄT WHIPPLE

Chaäm thoaùt löu daï daøy 15% (12 – 35%)

Baûo toàn moân vò cao hôn qui öôùc.

Nguyeân nhaân do caét nhaùnh moân vò cuûa daây TK X.

Duøng Erythromycin, noái hoãng – hoãng traøng.

Chaûy maùu sau moå (5,7 – 7%)

Sôùm laø tröôùc 5 ngaøy, muoän laø sau 6 ngaøy.

Ñieàu trò baûo toàn tröôùc

Thaát baïi seõ moå.

LHT-06/08/2018
 TAÙI PHAÙT SAU CAÉT U

Theo doõi CA 19.9

Taùi phaùt u nhiều hình thức tái phát

Taïi choã 12%

Di caên 33%

Caû hai 46%

Sau phuùc maïc 57%

Gan 51%

Phuùc maïc 35%

Phoåi 15%

LHT-06/08/2018
 KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT

 Thôøi gian moå 8,8 (1970) coøn 5,5 (2000) -->thời gian mổ lâu

 Thôøi gian naèm vieän 17 (1980) coøn 9 (2000)

 Töû vong 1%

 Soáng 5 naêm laø 18%.

 Beänh nhaân khoâng di caên haïch laø 32%

 Beänh nhaân khoâng di caên haïch vaø khoâng coøn teá baøo ôû maët caét
laø 41%.

LHT-06/08/2018
 PHAÃU THUAÄT NOÁI TAÉT
Các trương hợp không còn chỉ định PT triệt để

Giaûi quyeát taéc maät,

Noái tuùi maät hay OMC vôùi hoãng traøng

Khoâng caûi thieän soáng coøn

-->nếu đặt stent dễ NT ngược dòng, lại phải
thay stent,...->PT TH này thì sẽ có KQ lâu
Cho beänh nhaân soáng treân 6 thaùng dài hơn. Ngược lại dưới 6 tháng thì nên chọc
TH BN yếu quá thì cũng không nên làm dẫn lưu đg mật qua da, ERCP,..tốt hơn, đặc
Giaûi quyeát taéc taù traøng
biệt khi BN yếu
Noái vò traøng (nói rồi)

1/3 beänh nhaân seõ taéc taù traøng

Mieäng noái Braunn

Traùnh traøo ngöôïc thöùc aên.

LHT-06/08/2018
 VAÁN ÑEÀ
Caét taù tuïy baûo toàn moân vò,

Nhieàu yù kieán, chöa chöùng minh öu theá cuûa phöông phaùp naøo

Khi xaâm laán taù traøng: neân caét tuïy coå ñieån

Noái hoãng traøng hay daï daøy

Noái daï daøy thì ít xì

Thöû nghieäm ngaãu nhieân thì khoâng chöùng minh ñöôïc

OÁng tuïy nhoû thì noái hoãng traøng

LHT-06/08/2018
 VAÁN ÑEÀ
Naïo haïch 75 - 80% coù haïch di caên quan niệm nạo hay ko thì tùy nơi
Phương Tây
Nhaät, coù caûi thieän soáng coøn sau naïo haïch
-không chủ trương nạo hạch rộng lắm
Caùc haïch: tuïy, tónh maïch cöûa, moân vò, -đặc biệt trong PT lớn->tăng biến
chứng
Môû roäng: roán gan, sau phuùc maïc,
-lấy những hạch gần vùng đó
töø thaân taïng ñeán ÑM maïc treo traøng döôùi.

Coù nghieân cöùu: taêng bieán chöùng. + tăng thời gian mổ

Tieâu chuaån laø ñuû.phương Tây

LHT-06/08/2018
 VAÁN ÑEÀ
Caét khoái taù tuïy noäi soi Kendrick vaø Cusati USA (65 beänh nhaân)

Bieán chöùng 42%

Roø tuïy 18%

ÖÙ ñoïng 15%

Chaûy maùu 8%

Nhieãm truøng 6%

Moå laïi 5%

Töû vong 1,5%

Chöa söû duïng roäng raõi.

LHT-06/08/2018
 VAÁN ÑEÀ
Noái hoãng traøng tröôùc hay sau ñaïi traøng ngang

ÖÙ ñoïng

Noái tröôùc öa chuoäng.

LHT-06/08/2018
Với TH ko điều trị triệt để được, 1 trong các biến chứng bn phải chịu là ĐAU

PHONG BEÁ TRONG PHAÃU THUAÄT

Phong beá

Coàn 700, (coàn 500 tieâm moãi beân 25 ml) tiêm vào đám rối dương

Lieät ñaùm roái döông

Phong beá qua da

Caûi thieän chaát löôïng soáng

Ñieàu trò ñau baèng thuoác Nhược điểm: là BN mao quen, tác dụng giảm đau sẽ bị giảm đi

66% giaûm ñau tuaàn ñaàu

45% thaùng ñaàu

15% 3 thaùng

Bôm thuoác döôùi da -->điều chỉnh lượng cho vào-->cải thiện cơn đau

LHT-06/08/2018
 ÑAËT STENT QUA NOÄI SOI

Giaûi quyeát taéc maät,

Thaønh coâng 85%.

Khoâng phaûi moå -->ưu điểm lớn chất của đặt stent

Naèm vieän ngaén

Töû vong 1 - 2%
Nhược điểm:
Nhaäp vieän thay khi coù taéc stent.

Thôøi gian naèm vieän chung gaáp ñoâi moå

Thời gian nằm việc để thay stent + điều trị NT ngược dòng-->gấp đôi
thời gian làm cuộc mổ nối tắt mật ruột cho BN

LHT-06/08/2018
 HOÙA TRÒ HOÃ TRÔÏ

Duøng sau phaãu thuaät caét u

Thuoác Có nhiều thứ thuốc, nhưng thuốc có tác dụng nhiều điều trị UT tụy là Gamcitabine

Gemcitabine 6 chu kyø coù caûi thieän DFS. ->cải thiện được tỉ lệ sống
không bệnh cho BN
5-FU (20%) vaø xaï trò

Sau moå soáng coøn 20 thaùng vaø 3/21 BN soáng 5 naêm

Khoâng moå soáng coøn 11 thaùng vaø 1 soáng 5 naêm.

Chöa di caên haïch 40% soáng

Di caên haïch döôùi 5%

LHT-06/08/2018
 ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ

Keát hôïp phaãu thuaät noái taét, xaï trò vaø hoaù trò (5-FU)

thôøi gian soáng 8,9 leân 13,5 thaùng

Chæ moå buïng, xaï trò vaø hoùa trò

keát quaû toát hôn nhöng khoâng yù nghóa.

LHT-06/08/2018
 ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ SAU MOÅ

GITSG Gastrointestinal Tumor Study Group

ESPAC-1 European Study Group for Pancreatic cancer

CONKO-001 Chariteù Onkologie

RTOG 97-04 Radiation therapy Oncology Group

ESPAC-3 European Study Group for Pancreatic cancer

LHT-06/08/2018
 ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ SAU MOÅ

GITSG Hoùa xaï trò hoã trôï caûi thieän soáng coøn

ESPAC-1 Hoùa trò hoã trôï caûi thieän

Hoùa xaï hoã trôï laøm naëng beänh

CONKO-001 Gemcitabine caûi thieän soáng coøn

RTOG 97-04 5 FU vaø xaï roài duøng Gemcitabine ít taùc duïng phuï

ESPAC-3 Gemcitabine ñôn thuaàn coù taùc duïng ngang 5 FU

nhöng ít ñoäc tính hôn

LHT-06/08/2018
Điều trị Hóa trị, người ta sử dụng phác đồ:
1.Gamcitabine

HOÙA TRÒ BEÄNH TIEÁN TRIEÅN

2.FOLFIRINOX

5-FU 0 - 20% coù ñaùp öùng

ít caûi thieän soáng coøn

Gemcitabine hieäu quaû hôn 5-FU

ñaùp öùng 5,6 thaùng so vôùi 4,4 thaùng

phoái hôïp thuoác coù taùc duïng

Erlotinib, capecitabine

phoái hôïp thuoác khoâng taùc duïng

Oxaliplatine, bevacizumab, cetuximab

FOLFIRINOX (5-FU, Irinotecan, oxaliplatin) sử dụng phối hợp 3 loại thuốc

Hieäu quaû hôn Gemcitabine ñôn thuaàn 7 thaùng so 11 thaùng.

LHT-06/08/2018
 HOÙA TRÒ BEÄNH TIEÁN TRIEÅN

Choïn löïa hieän taïi

Gemcitabine

keát hôïp nab paclitaxel

keát hôïp elortinib

FOLFIRINOX (5-FU, Irinotecan, oxaliplatin)

LHT-06/08/2018
 XAÏ TRÒ BEÄNH TIEÁN TRIEÅN
2 cách: Xạ trị ngoài: trước khi tới tụy, phải qua 1 số tạng, sau khi tới tụy
vẫn chưa dừng, xuống mạch máu, cột sống, thần kinh,...-->ảnh
1 Xaï ngoaøi + 5-FU hưởng nhiều cơ quan. Xạ trị ở đâu, tác dụng ở đó, ko tác dụng di
thường kết hợp hóa trị căn xa được
caûi thieän soáng coøn 10 thaùng so vôùi 5,5 thaùng
Nhược điểm: không điểm soát được tia-->xạ trị trong mổ
2 Xaï trong moå

lôïi taäp trung tia vaøo moâ beänh vì thế dùng liều nhiều được

che ñöôïc caùc taïng chung quanh đỡ t.thương cho các tàng xung quanh

Soáng theâm 13 thaùng

Giaûm ñau 50 - 90%.

LHT-06/08/2018
 ÑIEÀU TRÒ KHAÙC

Naâng toång traïng

AÊn keùm deã suy kieät Megestrol acetate laøm theøm aên
Vì UT tụy->chán ăn
Boài ñuû naêng löôïng

Boå sung chaât beùo UT tụy->tắc mật->giảm sự hấp thu chất béo

Boài hoaøn dòch do aên keùm, noân oùi.

Buø ñaïm do choïc huùt dòch.

LHT-06/08/2018
 KEÁT QUAÛ CHUNG

Caét u soáng trung bình 18 thaùng

20% soáng 5 naêm sau caét u.

Yeáu toá tieân löôïng

Di caên haïch

Ñoä bieät hoùa

Ñoä lôùn u 3 cm

Teá baøo ung thö ôû dieän caét.

LHT-06/08/2018
 KEÁT LUAÄN

Phaùt hieän sôùm

Taàm soaùt

Chaån ñoaùn hình aûnh

Ñieàu trò

Chuû yeáu laø phaãu thuaät.

Phoái hôïp caùc moâ thöùc. cải thiện tỉ lệ sống còn của BN

LHT-06/08/2018