, C Type: CL] Nouvelle licence [] Renouvellement [] Transfert - Nom du club : Za Jai déja un IUF (Identifiant Unique Fédéral FFNATATION Nom Prénom : Nationalité Sexe (H/F) Date de naissance :|_|_| |_L_J LJ Adresse : Code postal : Ville E-mail personnel : @ Tél (01): (cosigatoire) Tel (02) Je suis un(e) athlete handisport En application des ar 39 et suivants de lao «informatique et Iberés » du janvier 1978 modiée, vous disposer Gun dot daccés, de eciicaton et demise jour 3+ vous concernant conservdes pat us sounaites exereer ce date ablenir communion des informations vous concernant. veullez ser au sence « Licences » dela Féde © ce Nataton, 04 rus Marre CS 70052 - 92589 CLICHY CEDEX Jesoutereceet—Natation ae ea ate iar. Nation TT) preston ¢ SEREEESSSS — NatatonArsteve —_atatonartsique 5 Soueiare Général" Baneitinele FF Aer oly, = Plongeon Q oe Trésorer Q i Water Pat Oo ietePo 5 fe Diigont 5 Dhow Cnn Eat Mb open Catone. Oo © | Bénévore o Eau repecnlonaiee Ci Nagext-ito Sans f t Nagez Forme Bien-8tre (2 Ne panera rp os art Fe {Girarpmtcgm seamen AA CHRLENOE' ‘hues spas hat a aston Compaen + Lorsqu'un certifieat médical de non contreindiction es exig,jinre lest ceticat “ Pourlerenowwellement dune licence porte, le soursigné aes sur Thonneur(cocher ls cases) voi four’ un club ai FFN un certifieat médical éabsence de conreindicaton la pratique du sport ou de a ou des dscpie(s) édérae(s)envicagéets), ‘on compli. ily a moins de ais ans. Tle pas avoir eu itertption de cance depuis a fourture de ca certicat [7 voir pond NON a toutes les questions du QS - Sport Majours dont le contenu est précisé a annexe I-22 (ar. AZ31-1) du code du sport Le soussigné déclare avoir: ecu et pris connaissance des informations minimales de garantes de base « Accidents Corporels»attachées @la cence FEN ; Ps comalesance du buen peretant de sous petsonelement des geranies compemenaice assurance debate «Idviuele Accent » ars de assur federal Garantie de base « individuelle accident » (7 OUD je souhaite bendfcier de la garantie «Indviuelle Accident» et «Assistance Rapatioments comprise dan la cence FFN. 51 NON. je tenance & benéficier de a garantie « Indiviuele Accident» et «Assistance Rapatriements et done & toute couverture en cas d accent corpore (Coat rembourse on eas de res environ 0.18 € TTC: Dans ce cas. envoyer une cope ce oz formulae aunres dels FN} Garantie complémentaire souhate souscrre une option commentaire, Dans ce cas, repli le formulaire de souscripion dsponibe auprés rervoyer @Tassureur en oignant un cheque afore de cele, NON, je ne aesie pas souscrire caption complémentave Fata le Doverennt a keeis (le eprésentantf6gal pour les majeur protégés)Meilae Seats MBB Conseil (Cian ASSURANCE SAISON 202112022 (document non conracuo) 22 dosumant ost q/un résumé des contats assurance vis chaps n't par consequent pas coniracta. es noes dhformatin sont WHichargebles sur site none of FEN SS Se a She ets ro rn a sa ea sehen {SIE Speer ro ee pep a es Rae ire arc Cee Ee ne te on ante me SPecgcreras sect anreeenroamn aera mainte memes mem Geen as eeriae a Sica seee meena msn ea ges nba cto "Se emma aaa Sona merece iicmreearitas. an vas aimen gna ehe Sess arte woneiamiaes fanaa saes Seamer eeeanemae Some eine cs terete aden cnc means Sete, ee naman earn ay ne ae sales ie See ataeremenneeetane IERprany Somos dice tie Ea nn ete in detuning anstn ‘Shen nx ieee ou ms Caras CLs Oe LA GaMaNT” LES SouAGes TENTS PONTFS OU SEDUPAmES PUNITIVE OsGel Oy HEMPLARY SausGE EX DOMMUAGES OE ommages coors: Les consequences pécanaves datentespysaies ov mores 4 persomne hana. Ml Donmeges metre: Les consequences pecans de ctor, desta Sport ae See Gu dure sussturc, a qu ot ata jaaue sn anna Bammages matte Test Sstirapes aes ove coer tues seule So ator Sn fauseanc dun rt de eruption dn sae rca une persone ov sn ben mas sures pre Gun bench Wf Sie Tost dommage ov ensae oe Sormages cis 3 esr, enpagont a esporsabi Fas vsutat dn fa ormmageabe et sar done hu une ov pseu’ ears La fat Govageabe oct au cota e cae generates By enmage Un arsemat ae fats dominogeascs ayant cave fess at ale © opera inoue Tie Tule personne auve aus Tsai fesponsabe du dommage. Les [tnt assure son ls tvs ee esau pour es dommes inmates non consccuts 8 aes dormapes cools su ates gran: usar ne esc ations Coa er Aine, gin rs con enero cue ennai le ne sla af pet nie ‘Sots power eosose’ pres ererages chaps Seager age maine ass ceo sine ‘Sont notamment exclus des guration: = Dommages caus par une fata introns ou dolosiv de Farsurk._« Amends qual guen st ia natre.» Dommages y cami evel, {inde aur bens dont Fees fesponsable du sine est propre, octare, apostate ou gurln. > Dommapes saan dea pique des spr ov des ace slates" porte ‘tins sports comportant usage de vheules teenies 8 leur bilson demarcation dune longueutsupureute a8 mates Sou cqupee dun Molar de pus se #0 CV ou powant ‘Tanepotr plus de 10 preannes sat 3 Fatigue, spine et exaladecanjonmng patslogi,vBommages causes eceaion dacs syn tat ane sein aouscrpton dum caret ‘Fassurancs en vertu obligation leg, par exemple les manfertations tur a vols pubue, uileaon de whos terrestes& teu et eu emorq, les ales de chasse ou de ‘fevructon animaux matacente ou rubies, “Consequences pcuniares ds dommoges roculamt aan: 3 Teneennement non accamle. 2LINDIVIDUELLE ACCIDENT : extrait de "Accor clocit 2141 snr era a tn den aa MOE) (248 ne Dm 7782 PAR nt - Ms pa Ct i sao Aecident Tove atone coerce ran hroometo a a par do ass ou Dnétoave povensr actonsouaine dre cavs entrowe. Lg mor sub et assim un scosent {trate permanente ttle ou parte" Paton dott oy parte desea capaci hyaucs oy etcunies "Por [aprcaon de cote aii ea le bateme ds cercuts mace! ose SEbari por movie tes oc: cht stenoses ont conan) alexa sls elf te era ton canes ace oe frahin enctonne fo cuca diana prfesonel, a raens amore (tum doors praice Jagan prace eshanoe, tnt charge oe ofr facut c de sn consis so meus mas Mas (ean sta somtrondnce a ove af as ls sata pes seared Tan We ar cna tn ana PB 9B sd € per ase 3500 par escent Nene ‘Casi binton dn «CAPITAL SANTE » dpi ae & chaque acoder ST it ann ou pu Toca un prea coer recone cs cso sr pueden ec capia you ere ts ina Soran ryan Sigh cri, faba Se is perenne I easements dteneraves medeaun ycorpra sui prameoe) ou chruriaut If Posatons hes nomandeure ou non enboursales pals Seuss Socal Mf Bs dunes ot per {eens drt saat posts sap sun azine Spt su pruron dun esl sen precast sue osteo reesare ert ate es nels oy ses en pert cleats spores) I Fat de potieecovane lf Enea dfoapaisan a marten peur amie parle os tuppamris Sets cot petsone leone tsar, "stom pgp on sep) oo eal arr sebonpoprnt fa Bnse morse 2. 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Lzelstancenitrvon gu spre appa su 01481665 78. 44 RENSEIONSWENTS ET DECLARATIONS OE SINSTRE [MUTUELLE DES SPORTIFS ~ Département Preston - 241ve Louie David = 75702 Pais Codex 18 Tl 015204820 - Fax 0152049087 «Mai. peisions Spas com [ASSISTANCE RAPATRIEMENT compovers 1481668 70, Arton “aucune preston dacitance no poura dr price en charge can aceord préalable de MUTUAIDE Seuseuse de proton des ees consent du deat female au a Tat eset See, la FPN suse apis de la Mua des Spr un cont de pevoyares« SPORTMUT FF NNATATION > gu pemet do bine au aa Yasmo de Boe stacne a leanne prnaecomplereiaces vane Perrarnt, Dest, dorms Jourastres) Ue teen eaten So ‘eusare une gai opiteete dea ei fora ca stseipon apne apres cn teenage su St ora on FFW ile envoy la MUTUELLE DES SPORTIFS. [24 ‘Re Lots Oavid "75782 Pars cedex 18) enjolgnont un cheque a rare se clea du montant se Foption chase. (ime cage = 70 ans) pana ibe Ei ‘avert Option sane exminows do ene do T2ane a5 wae 16 raoor mere a aera Teme iaame ero ‘woaoeTTe :(Cernatation Formulaire spécifique de contréle «d’honorabilité» ra Le contréle de "honorabilité des encadrants et dirigeants dans le miliou du sport Les articles L.212-9, L. 212-4 et L. 322-1 du code du sport prévoient que les activités d'éducateur sportif (voir definition plus précise ci-dessous) ou dexploitant d'un établissement d'activités physiques et sportives (EAPS) - Cest-a-dire toute personne qui participe, en droit ou en fait, a forganisation du club (élus, salariés ou bénévoles qui disposent de prérogatives dorganisation) - qu’elles soient pratiquées a titre rémunéré ou bénévole, sont interdites aux personnes qui ont fait objet d'une condamnation pour crime ou certains délits. Pour rappel, thonorabilité constitue une obligation Iégale de ne pas avoir fait Tobjet d'une condamnation pénale ou d'une mesure de police administrative pour accéder a une activité sociale ou une _ profession. Ainsi, alors que thonorabilité des éducateurs sports titulaires d’une carte professionnelle est systématiquement controlée par les services de Itat via une verification de leur bulletin N°2 du casier judiciaire et dune éventuelle inscription au Fichier Judiciaire Automatisé des Auteurs d'infractions Sexuelles ou Violentes (FIJAIS), celle des éducateurs sportifs bénévoles, - et des exploitants d'EAPS - ne s'avérait jusqu'alors pas toujours effective et automatique. Ainsi, un dispositif de controle automatisé de rhonorabilité des bénévoles licenciés des fédérations soumis 4 une obligation d'honorabilité a été mis en place par le Ministére des sports, en collaboration avec l'ensemble des fédérations sportives. Ce dispositf repose sur une transmission automatisée par les fédérations des données permettant aux services de I'Etat de controler honorabilité des benévoles éducateurs sportifs ou des exploitants dEAPS. Crest pourquoi des données supplémentaires et spécifiques sont requises pour la délivrance de la licence aux éducateurs sportifs et exploitants d'EAPS. N.B. : Le mouvement sporti dans son ensemble, les fédérations sportives et plus concrétement les clubs qui leur sont affliés ont un réle dinstruction de la demande de licence afin de déterminer les licenciés soumis au controle @honorabilité. Ainsi, chaque club a pour mission didentifier les éducateurs sportifs et les exploitants JEAPS en son sein, et de veiller & ce que les données afférentes au contréle légal de leur honorabilité soient effectivement transmises la FEN, lors de la demande de délivrance de licence. Les personnes intéressées qui n’accepteraient pas de faire objet d'un controle automatisé de leurs données personnelles didentité devront obligatoirement quitter feur(s) fonction(s) d’éducateur sportt ou d'exploitant o'EAPS. Qv‘ost-co qu'un éucatour sport? Iu dea combinison des anes L. 212 et. 212-9 du code du sport que tue fonction. exeroée 8 tre rémunéré ou bénévele. entsnement,densegnement animation ou dencadrement gure acts physique et sporive, 8 We prndpal 0U secondaire. de fapan hobivell, sasoniere "ou "eeeatonnele. est erste “ups do Tove pubics. mineure ou maaurs aux personnes ayant fat Tobjat Jue condarmation dun crime ou dun dat vsbs 3 Varice L 2129 du code Gu spor “Aupres des meus aux preonnes ayant fat Tot dune mesure aaminsatve de suspencen ou drain en len avec un accel de mneurs au sons du code de Tacton ‘soca et des farioa {educator soci peut al te quale 'e enaneur», de « monte »,de_« coach», de « préot», de x manager» cu de « préparateu physique » a dérominaton ‘etonve dane chaque secpine eet sane idence sur Tobigaton Sonora. De mame, ia not secvestor spat mest pat directement hee @ a tenon Sun Spe {un breve feral Un leone pout exter des Toncione educator y comp i sas ntovenions “enti ponetualos ov alotares, Sent eaisees unaguementaupres des majeurs re pdesstent pas de atone cu de brevet feral “te mrt ata ston pencuol du groupe re dun match, dun entairemeont ou dun sage Wm Nom d'usage Prénom Nom de naissance : ( Premier Prénom : 1D Vous étes né(e) en France Département de naissance Commune de naissance [Vous étes né(e) a létranger “seen Pays de naissance Commune de naissance Nom de la mere *: Prénom de la mere" Nom du pere* Prénom du pére* chones iets aie vous sort polaretamen enanates nas de mau AU ene aie pane) lace cet rai st i Ni a eS i EN cae rere Faita Le(Crem WRreatstti Le certificat médical d'absence de contre-indication a la pratique sportive 2021 PROPOS INTRODUCTIFS. Pour des raisons de santé et de sécurité, obtention d'une licence FFN est soumise a la production d'un certificat médical d'absence de contre-indication a la pratique du sport. article 20.2 du Réglement Intérieur de la Fédération prévoit ainsi : «Pour les personnes majeures, a l'exception de la Licence« Encadrement» (abstraction faite des arbitres de Water-Polo conformément a article D.231-1-1 du Code du sport), robtention d'une premiére licence F.F.N est subordonnée a la présentation d'un certificat médical datant de moins d'un an et permettant d'établir 'absence de contre-indication a la pratique de la ou des disciplines fédérales envisagées (préciser le cas échéant, en competition). La durée d'un an s‘apprécie au jour de la demande de licence. Pour le renouvellement dune licence F.F.N, qui s'entend comme la délivrance d'une nouvelle licence sans discontinuité dans le temps avec la précédente, la présentation d'un certificat médical attestant 'absence de contre-indication est exigée tous les trois ans, sous réserve de l'alinéa suivant. Entre chaque renouvellement triennal, lorsqu'un certificat médical n'est en principe pas exigé pour le renouvellement de la licence, le licencié renseigne un questionnaire de santé dont le contenu est précisé par arrété du ministre chargé des sports. lWatteste auprés de la Fédération que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu a une réponse négative. A défaut, et par exception a l'alinéa précédent, il est tenu de produire un nouveau certificat médical datant de moins de six mois attestant absence de contre-indication pour obtenir le renouvellement de sa licence. » LES LICENCES CONCERNEES Tous les types de licence ne sont cependant pas concernés. Aux termes de larticle D. 231-1-1 du Code du sport, obligation de présenter un certificat médical s'applique a toute licence delivrée par une fédération sportive ouvrant droit a la pratique d'une ou plusieurs disciplines sportives qu'elle organise, ainsi qu'aux arbitres de Water-Polo. obligation porte donc autant sur une pratique « loisirs » que sur une pratique en competition. Cependant, les licences pour les dirigeants, les bénévoles, les officiels ou les entraineurs, qui n’ouvrent pas droit a la pratique sportive, ne sont pas concemées par cette obligation, conformément a l'article 20 du Reglement Intérieur de la FN. La FFN met tout en oauvre pour rédiger des documents conformes au droit en vigueur. Ils ne constituent pas a eux seuls un avis professionnel ou juridique. utilisation de ces documents ne saurait engager la responsabilité de la FEN. 104 rue Martre - CS 70052- ‘92583 CLICHY Cedex Tél. 01 41 83 87 70 — Fax. 01 41 83 87 69 E-mail : fin@finatation fr@ FFNATATION | - Llobligation de fournir un certificat médical de non contre-indication & la pratique sportive (CMNC!) Pour les sportifs majeurs, la présentation d'un CMNCI est obligatoire pour - la délivrance d'une premiére licence FFN [en gras] - ce CMNCI doit dater de moins d'un an ; + le renouvellement d'une licence FFN (= délivrance d'une nouvelle licence, sans discontinuité dans le temps avec la précédente au sein de la FFN) tous les trois ans [en gras] - ce CMC! doit dater de moins dun an ; + le renouvellement d'une licence FFN tous les ans [en gras] en cas de réponse positive a lune des questions du questionnaire médical "QS Sport - Majeurs" - ce CMNC! doit dater de moins de six mois. Quel que soit le cas concemé, le CMNCI doit comporter différentes mentions = les pratiques des disciplines sportives non contre-indiquées envisagées (le cas chéant, le CMNCI mentionne la ou les disciplines dont la pratique est contre-indiquée) ; - le cas échéant, la mention "pratique en competition” (article L. 231-2 du code du Sport Acet égard, les durées de valiité des CNINCI s‘apprécie au jour de la demande de licence. Ainsi pour une durée d'un an, si la demande de licence est faite le ter septembre, le CMINCI devra dater au plus tot du 2 septembre de année civile précédento. - pour une durée de six mois, si la demande de licence est faite le 1er septembre, le CMNCI devra dater au plus tot le 2 mars de la méme année civile, Il- Lrobligation de fournir une attestation de réponse négative au QS Sport - Majeurs Lors d'un renouvellement de licence, sila présenté un CMINCI au cours d'une des deux saisons précédentes, le licencié a obligation de fournir une attestation de réponse négative au questionnaire de santé "QS Sport - Majeurs” (voir en page 7)." CERTIFICAT MEDICAL «MEMO» (ey Pace waren | KE ¥ © El wD crnatatIOR€ FFNATATION QS Sport - Majeurs (ANNEXE Il -22 - ART, A. 231-1 DU CODE DU SPORT) Piuimtechraesan iach 41) un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoullement inhabituel ou un malaise ? [ 3) Avez-vous eu un épisode de respiration siffante (asthme) ? [ 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? ] 5) Si vous avez arrété le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? 8) Avez-vous débuté un traitement mécical de longue durée (hors contraception et désensibiisation aux allergies) ? eas 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite a un probleme osseux, | articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc .. survenu durant les 12 derniers mois ? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? * NB : Les réponses formulées relévent de la seule responsabilité du licencié Pune) Hy © wm Cook(Eenaxati0n QS Sport Majeurs — la suite Pa ATTESTATION DE REPONSE NEGATIVE A TOUTES LES QUESTIONS DU QS SPORT MAJEURS - FFN (a remplir par le licencié demandant le renouvellement de sa licence ou son représentant légal sil s‘agit de majeur protégé) Je soussigné(e) : [Nom - Prénom] N° de licence : Nom du Club : Demeurant : ssn sini wirteniisosetincanitananncncunsnnniiairasimnsiativn [ADTOBSS COMpIoe] Atteste sur I'honneur : - Avoir fourni a un club affilié FFN un certificat médical de non contre-indication a la pratique du sport ou de la ou les disciplines fédérales envisagées, en compétition il y a moins de trois ans. - Ne pas avoir eu interruption de licence depuis la fourniture de ce certificat. - Avoir répondu NON a toutes les questions du QS Sport - Majeurs « QS - FFN » dont le contenu est précisé a I'Annexe 11-22 (Art. A. 231-1) du Code du sport. Fait pour servir et valoir ce que de droit Fait a Ville] le... Signature du licencié (ou de son responsable légal sil ‘agit d'un majeur protégé)