Ime i prezime___________________________________________________________

Datum rođ._____________, Starost deteta _________Broj kartona ________________

Kada je počelo mucanje_____________________________________________________________
Da li je mucanje povremeno ili stalno_________________________________________________
Kada je započela terapija ___________________________________________________________

Frekvencija:

VAN RIPEROVA SKALA INTENZITETA MUCANJA

Skala Frekvencija Tenzija Trajanje grča Odlaganje govora

1 0 nema Ispod ½ sek. nema
2. 1- 2% Retke, ali postoje Prosečno ½ sek manje od 5 sekundi
3. 3 – 5% Češće,ali blaga Prosečno ½ sek 5 do 10 sekundi
4. 6 – 8% Jaka Prosečno ½ sek 10 do 20 sekundi
5. 9 – 12% Vrlo jaka Prosečno 3 sekunde 21 do 31 sekundu
6. 13 – 15% Prateći pokreti očiju i udova Prosečno 4 sekunde 31 do 70 sekunde
7. više od 25% Pokreti tela Duže od 5 sekundi preko 70 sekundi

Zaključak: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Dana______________________ Ispitivač_______________________