WZÓR

…………………….., dn...............................
..................................................................
..................................................................
.................................................................
(imię i nazwisko, adres)

Sąd Rejonowy w Augustowie

Wydział…………………………….

Wniosek
o warunkowe zawieszenie wykonania kary pozbawienia wolności

Wnoszę o warunkowe zawieszenie wykonania kary pozbawienia wolności w

wymiarze...................................................... orzeczonej wyrokiem Sądu Rejonowego
w ............................................ z dnia ………………………… w sprawie sygn.akt..................................,
jak ró wnież o wstrzymanie wykonania kary pozbawienia wolności do czasu rozpoznania
niniejszego wniosku.

Uzasadnienie

Powyższy wniosek uzasadniam tym że, ....................................................................................................

………………………………………………….........................................……………………………….
…………………………………………...................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................................................................................................………………………………………..
….………….................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
- dowó d uiszczenia opłaty sądowej w wysokości 100 zł