Chubb Life

Công ty TNHH BHNT Chubb Việt Nam Điện thoại: (028) 3827 8989
Tầng 21, Tòa nhà Sun Wah Fax: (028) 3821 9000
115 Nguyễn Huệ, Quận 1 Đường dây nóng: *8123 hoặc (028) 3827 8123
Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam http://life.chubb.com/vn

Hồ sơ Yêu cầu Bảo hiểm (HSYCBH)

Số HSYCBH:

I. Chi tiết Người được Bảo hiểm (NĐBH) và Bên mua Bảo hiểm (BMBH):
1. Người được Bảo hiểm 1 ("NĐBH 1"):
Họ và tên (viết bằng chữ in hoa): Giới tính: Nam X Nữ

LÊ THỊ HƯƠNG GIANG Quốc tịch: Viet Nam Ngày sinh: 15/02/1983 Tuổi: 37
CMND/CCCD/Hộ chiếu/Khai sinh số: 036183012341
Ngày cấp: 13/03/2020 Nơi cấp: Cục cảnh sát quản lý hành
Tình trạng hôn nhân: Độc thân X Đã kết hôn Đã ly hôn Góa Số con hiện có:2
a. Địa chỉ thường trú:
12B10 - A CC Cao Tầng Sông Nhuệ, - Kiến Hưng, - Hà Đông, - Hà Nội
(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)
b. Địa chỉ liên lạc:
Số 18 K6B - Tập thể 75 Thôn Lai Xá - - Kim Chung - Hoài Đức - Hà Nội
(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)
Điện thoại: 0989308084 E-mail: giangle152@gmail.com
c. Công việc cụ thể đang làm: Giảng viên Tiếng Anh
Nếu NĐBH không có việc làm, vui lòng cho biết lý do:
d. Công ty (tên, địa chỉ, điện thoại): Khoa Ngoại Ngữ - Trường Đại học Công nghiệp Hà Nội

e. Thu nhập bình quân hàng năm (đồng): 300.000.000

f. Số Tài khoản ngân hàng: 102004223207 Tại ngân hàng: Vietinbank - Bắc Nam Định

2. Người được Bảo hiểm 2 ("NĐBH 2"):

Họ và tên (viết bằng chữ in hoa): Giới tính: Nam Nữ
Quốc tịch: Ngày sinh: Tuổi:
CMND/CCCD/Hộ chiếu/Khai sinh số:
Ngày cấp: Nơi cấp:
Tình trạng hôn nhân: Độc thân Đã kết hôn Đã ly hôn Góa Số con hiện có:
a. Địa chỉ thường trú:

(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)

b. Địa chỉ liên lạc:

(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)

Điện thoại: E-mail:
c. Công việc cụ thể đang làm:
Nếu NĐBH không có việc làm, vui lòng cho biết lý do:
d. Công ty (tên, địa chỉ, điện thoại):

e. Thu nhập bình quân hàng năm (đồng):

f. Số Tài khoản ngân hàng: Tại ngân hàng:
g. Quan hệ với NĐBH 1:

CHH0NBEL200043V
Trang 1/ 8
3. Bên mua Bảo hiểm ("BMBH"):
BMBH là X NĐBH 1 NĐBH 2 NĐBH 3 (vui lòng điền thông tin bên dưới)
Tổ chức (vui lòng điền thông tin theo mẫu Thông tin chi tiết của Tổ chức mua Bảo hiểm)
Họ và tên (viết bằng chữ in hoa): Giới tính: Nam X Nữ

LÊ THỊ HƯƠNG GIANG Quốc tịch: Viet Nam Ngày sinh: 15/02/1983 Tuổi: 37
CMND/CCCD/Hộ chiếu số: 036183012341
Ngày cấp: 13/03/2020 Nơi cấp: Cục cảnh sát quản lý hành
Tình trạng hôn nhân: Độc thân X Đã kết hôn Đã ly hôn Góa Số con hiện có: 2
a. Địa chỉ thường trú:
12B10 - A CC Cao Tầng Sông Nhuệ, - Kiến Hưng, - Hà Đông, - Hà Nội
(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)
b. Địa chỉ liên lạc:
Số 18 K6B - Tập thể 75 Thôn Lai Xá - - Kim Chung - Hoài Đức - Hà Nội
(Số nhà) (Đường) (Phường/Xã) (Quận/Huyện) (Tỉnh/Thành phố)
Điện thoại: 0989308084 E-mail: giangle152@gmail.com
c. Công việc cụ thể đang làm: Giảng viên Tiếng Anh
Nếu BMBH không có việc làm, vui lòng cho biết lý do:
d. Công ty (tên, địa chỉ, điện thoại): Khoa Ngoại Ngữ - Trường Đại học Công nghiệp Hà Nội

e. Thu nhập bình quân hàng năm (đồng): 300.000.000

f. Số Tài khoản ngân hàng: 102004223207 Tại ngân hàng:
Vietinbank - Bắc Nam Định
g. Quan hệ với NĐBH 1: Bản thân Quan hệ với NĐBH 2:
II. Chi tiết về Yêu cầu tham gia Bảo hiểm:
1. Sản phẩm Bảo hiểm/Quyền lợi Bảo hiểm Tuổi NĐBH Mệnh giá Thời hạn
chuyển Bảo hiểm/ Bảo hiểm
đổi Sản phẩm (năm)
(VNĐ)
1 Kế hoạch Tài chính Linh hoạt - Quyền lợi 99 - Lựa chọn B 70 1 500.000.000 99t
2 QLBH Tử vong hoặc Tàn tật do Tai nạn Mở rộng 1 600.000.000 70t
3 QLBH Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn 1 500.000.000 75t
4 QLBH Hỗ trợ Nằm viện Mở rộng 1 500.000 70t
5 QLBH theo Mức độ cho Bệnh Nan Y 1 600.000.000 70t
2. Định kỳ đóng phí, phí bảo hiểm:
a. Định kỳ đóng phí: Quý Nửa năm X Năm Đơn kỳ (một lần)
b. Phí Bảo hiểm dự kiến đóng theo kỳ (đồng): 22.000.000
c. Tổng Phí Bảo hiểm theo kỳ (đồng): 21.612.400
d. Phương thức nhận tiền mặt định kỳ (nếu có): X Để lại Chubb Life tính lãi Nhận tiền mặt
3. BMBH đồng ý rằng trong trường hợp NĐBH tăng thêm một tuổi vào Ngày phát hành Hợp đồng Bảo hiểm,
Chubb Life sẽ lùi Ngày hiệu lực Hợp đồng Bảo hiểm để giữ mức phí bảo hiểm cũ.

CHH0NBEL200043V
Trang 2/ 8
III.A. Thông tin về Sức khỏe và Hoạt động thể thao của NĐBH:
Vui lòng đánh dấu vào ô thích hợp và gạch dưới những từ có NĐBH 1 NĐBH 2 NĐBH 3
liên quan trong bảng câu hỏi dưới đây:
Cân nặng: 53.0 kg kg kg
Chiều cao: 163.0 cm cm cm
Hút thuốc: Có X Không Có Không Có Không
điếu/ngày điếu/ngày điếu/ngày
Có Không Có Không Có Không
1. NĐBH có:
a. bị dị tật bẩm sinh hay mắc phải, khuyết tật hoặc có bất cứ các
bất thường nào khác trên cơ thể, bị tai nạn? (nêu rõ dị tật, X

khuyết tật, di chứng)

b. uống rượu>= 250ml/tuần, hoặc bia >= 3 lít/tuần? Nếu có, nêu
rõ loại rượu/bia, số lần uống mỗi tuần, và mức sử dụng trung X

bình hàng tuần (ml).

c. bị giảm cân trong 03 tháng gần đây? (nêu rõ số ký bị giảm) X

d. từng bị phẫu thuật sọ não, ngực, bụng, phẫu thuật khác? (lý
X
do, điều trị, kết quả, diễn tiến, tình trạng hiện tại)
e. từng hoặc đang sử dụng ma túy, các chất gây nghiện? (nêu rõ X
loại, thời gian sử dụng)
2. NĐBH đã từng mắc phải hoặc được chẩn đoán/điều trị bệnh
lý/dị tật/triệu chứng nào dưới đây không?
a. bị mù mắt, giảm thị lực, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp
(Glaucoma), câm, điếc, giảm thính lực? (nêu rõ nguyên nhân X

bị, mức độ, độ cận/viễn/loạn thị, ảnh hưởng bên nào)

b. Bệnh tim mạch: bệnh cao huyết áp, bệnh van tim, thấp tim,
rối loạn nhịp tim, Bệnh/hội chứng Brugada, rung nhĩ, rung
thất, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, bệnh mạch vành, xơ
mỡ/vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, suy tim, thông liên
X
thất, thông liên nhĩ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, hở/hẹp
van tim, bệnh cơ tim/nội tâm mạc, bệnh màng tim, tâm phế
mãn, tăng áp động mạch phổi, suy/giãn tĩnh mạch, phình
động mạch, tắc mạch, huyết khối, nghẽn mạch.
c. Bệnh đường hô hấp: viêm phổi, bệnh lao phổi/màng phổi, lao
các cơ quan/bộ phận khác, bệnh mạch máu phổi, xơ hoá phổi,
bụi phổi, suy hô hấp, bệnh phổi/phế quản tắc nghẽn mãn tính
(COPD), hen phế quản (suyễn), viêm phế quản, giãn phế X

quản/phế nang, khí phế thủng, tràn dịch/khí màng phổi, u/ung
thư phổi/phế quản, u/ung thư trung thất, cắt/ghép phổi, lõm
lồng ngực, phù phổi cấp.
d. Bệnh tiêu hóa – gan mật: viêm gan, gan nhiễm mỡ, gan to, xơ
gan, u/ung thư gan, tăng men gan, rối loạn chức năng gan,
suy gan, nhiễm siêu vi viêm gan B hoặc C, cắt/ghép gan,
viêm/nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, xuất huyết đường mật,
X
u/ung thư đường mật, viêm tụy; cắt/ghép tụy, u/ung thư tụy,
lách to, viêm thực quản, u/ung thư thực quản, viêm/loét dạ
dày-tá tràng, thủng dạ dày, u/ung thư dạ dày/ruột/đại tràng,
viêm ruột, viêm/loét đại tràng, cắt dạ dày/ruột.
e. Bệnh thần kinh: đau nửa đầu (Migraine), tai biến mạch máu
não, dị dạng mạch não, nhồi máu não, nhũn não, xuất huyết
não, đột quỵ, liệt, thiếu máu não, Parkinson, teo não,
Alzheimer, động kinh/co giật, viêm tuỷ sống, viêm não, viêm X

màng não, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, viêm
dây thần kinh, bại não, não úng thủy, hẹp ống sống, hôn mê,
u não, u màng não, u tủy sống.

CHH0NBEL200043V
Trang 3/ 8
f. Bệnh tâm thần: trầm cảm, hưng cảm, rối loạn lo âu, rối loạn
nhân cách, rối loạn cảm xúc, loạn thần, sa sút trí tuệ, chậm
phát triển tâm thần do nhiễm sắc thể, bệnh Down/Klinefelter/ X

Turner, thiểu năng tâm thần, loạn thần do rượu, loạn thần do
thuốc.
g. Bệnh thận, tiết niệu: bệnh suy thận, u/ung thư thận, thận mỡ,
thận đa nang, thận hình móng ngựa, có một thận bẩm sinh,
bệnh chủ mô thận, bệnh cầu thận, bệnh ống thận, bệnh thận
cấp tính/mạn tính, hội chứng thận hư, sạn/sỏi thận, dị tật
bẩm sinh thận/tiết niệu, hẹp động mạch thận, teo thận, thận ứ X

nước, cắt/ghép thận, lọc máu/chạy thận nhân tạo, rối loạn
chức năng thận (bất thường xét nghiệm urea/creatinin), xốp
tủy thận, xơ hóa thận, hội chứng thận hư, bệnh tuyến tiền
liệt, viêm/nhiễm trùng đường tiết niệu.
h. Bệnh nội tiết: rối loạn dung nạp đường/Glucose huyết, bệnh
tiểu đường, bướu giáp, u/ung thư tuyến giáp, cường giáp, suy
giáp, viêm giáp, bệnh miễn dịch, bệnh hệ thống, lupus ban
đỏ, ưu năng vỏ thượng thận (hội chứng Cushing), bệnh X

nhược cơ, bệnh rối loạn chuyển hóa, u/ung thư tuyến thượng
thận, suy/cường tuyến thượng thận, u/ung thư tuyến yên,
suy/cường tuyến yên.
i. Bệnh huyết học: bị truyền máu, bệnh máu ác tính, ung thư
máu, ung thư hạch, bệnh lympho, Bệnh Hodgkin/non
Hodgkin, bệnh bạch cầu, bệnh hồng cầu, bệnh tiểu cầu, thiếu
máu, suy tủy, rối loạn đông máu, chảy máu cam, xuất huyết X

dưới da, bệnh ưa chảy máu (Hemophilia), bệnh tan máu,

bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), bất sản tủy, giảm sản
tủy, rối loạn sinh tủy.
j. Bệnh cơ-xương-khớp: cụt tay, cụt chân, sốt bại liệt, nhược
cơ, teo cơ, sốt/thấp khớp, viêm khớp, đau khớp, Gout, thoái X
hóa khớp, thoái hóa cột sống, gù vẹo cột sống, thoát vị đĩa
đệm, xẹp đĩa đệm, loãng xương.
k. Bệnh da liễu: lupus ban đỏ, vảy nến, bạch tạng, bạch biến,
bạch sản, phong (hủi), ban nổi bất thường trên da, vảy cá, X

khô da sắc tố, xơ cứng bì, viêm cơ bì, chàm.

l. U/hạch (cổ, vú, nách, bẹn), polyp hoặc u/nang hoặc ung thư ở X
bất kỳ cơ quan/nội tạng nào?
m. Ngoài các bệnh lý nêu trên, NĐBH đã từng được chẩn đoán
và/hoặc điều trị bất cứ bệnh lý nào không? (nếu có, vui lòng X

ghi rõ chi tiết)

3. NĐBH đã từng hay hiện tại có các dấu hiệu/bệnh lý/triệu
chứng/tình trạng nào dưới đây không?
a. Đau vùng ngực, cơn đau thắt ngực, ngất, mạch không đều,
nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, xanh tím, tím tái, tiếng thổi X

tâm thu/tâm trương, tim to, cơn hen tim.

b. Ho ra máu, ho kéo dài trên 01 tháng, khó thở, khó phát âm,
tức ngực, khó thở, khối/đốm mờ trên phổi, tắc mạch phổi, X
thuyên tắc phổi, xẹp phổi, chấn thương phổi, chấn thương
lồng ngực.
c. Nuốt khó, nuốt nghẹn, nôn ra máu, đi cầu ra máu, xuất huyết
tiêu hoá, tiêu chảy kéo dài, giãn tĩnh mạch thực quản, gan to, X
cổ trướng, tràn dịch màng bụng, vàng da, tắc mật, teo thực
quản, teo đường mật, chấn thương ổ bụng.
d. Bí tiểu, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, thận to, thận ứ nước, thận hình
móng ngựa, có một thận bẩm sinh, đau lưng (hông), bị phù X
mặt hoặc tay chân, nước tiểu bất thường, tiểu ra máu (hồng
cầu niệu), tiểu đạm (protein niệu).

CHH0NBEL200043V
Trang 4/ 8
 e. Co giật, liệt, bại liệt, teo cơ, đau đầu kéo dài, mất trí, suy
nhược thần kinh, suy giảm trí nhớ, rối loạn ý thức, rối loạn X

hành vi, hành động không tự chủ.

f. Xuất huyết không rõ nguyên nhân, lách to, nhiễm độc hoá
chất, tăng/giảm tiểu cầu, tăng/giảm bạch cầu, tăng/giảm X
hồng cầu, hoa mắt/chóng mặt thường xuyên, rối loạn chức
năng tiền đình, tăng/giảm huyết sắc tố, cắt lách, sốt rét.
g. Thị lực giảm, nhìn đôi, thính lực giảm, nói khó, ù tai kéo dài,
mù, điếc, câm, tăng nhãn áp (Glaucoma), cườm mắt, chấn X
thương mắt, xuất huyết võng mạc, u/ung thư võng mạc/củng
mạc/giác mạc.
h. Nổi hạch bất thường trên cơ thể, nhiễm siêu vi gây suy giảm
miễn dịch ở người (nhiễm HIV), HIV dương tính, Hội chứng X
suy giảm miễn dịch mắc phải (bệnh AIDS), các bệnh lây
truyền qua đường tình dục.
4. Trong vòng 05 năm vừa qua, NĐBH có khám/điều trị nội trú
hoặc ngoại trú tại bất kỳ cơ sở y tế/bác sĩ hoặc thực hiện các
xét nghiệm (nước tiểu, máu, siêu âm, điện tim, X-quang,
chụp cắt lớp (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), nội soi, sinh X

thiết, Pap’s, nhũ ảnh hoặc các xét nghiệm khác) có kết quả
bất thường? (nếu có vui lòng cho biết khi nào, lý do thực
hiện, kết quả xét nghiệm).
5. Câu hỏi dành cho trẻ em dưới 16 tuổi
a. Cân nặng lúc sinh có dưới 02 kg không?
Nếu có, xin ghi cụ thể: kg
b. Có bị chậm phát triển tâm thần vận động?
c. Sinh thiếu tháng/non tháng/già tháng?
d. Thời gian nằm viện sau sinh trên 07 ngày?
6. Câu hỏi dành cho Phụ nữ
a. NĐBH hiện đang có thai? Ngày dự sinh: X

b. NĐBH có bao giờ bị rong kinh, rong huyết, rối loạn kinh X
nguyệt hoặc xuất huyết âm đạo bất thường?
7. Có ai trong gia đình NĐBH như cha mẹ, anh/chị/em ruột qua
đời trước 65 tuổi do các chứng bệnh về ung thư, cao huyết áp, X
thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tiểu đường, tâm thần,
hoặc các bệnh di truyền?
8. NĐBH hay vợ/chồng của NĐBH đã từng nghiện ma túy hoặc
đã bao giờ được chẩn đoán, điều trị về HIV/AIDS hoặc các X
bệnh lây truyền qua đường tình dục (bệnh lậu, giang mai,
bệnh hoa liễu khác)?
9. NĐBH đang hoặc dự định tham gia các hoạt động thể thao
như nhảy dù, leo núi, săn bắn, đua xe, đua ngựa, lặn hoặc các X

hoạt động thể thao tương tự?

Nếu một hoặc một số câu hỏi từ 1 (a đến e), 2 (a đến m), 3 (a đến h), 4 , 5 (a đến d), 6 (a và b) và 7, 8, 9 trên được trả
lời “CÓ”, vui lòng nêu rõ chi tiết bệnh, tai nạn, hoạt động thể thao, các vấn đề sức khỏe, thời gian mắc bệnh, điều trị,
kết quả và cung cấp hồ sơ liên quan (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy ra viện, kết quả xét nghiệm, nội soi, sinh thiết,
giải phẫu bệnh).
Tên NĐBH Câu số Thời gian Nêu rõ thông tin chi tiết
LÊ THỊ HƯƠNG GIANG 1d điều trị tràn dịch màng phổi năm 1998, phổi và sức khỏe hiện tại bình
thường.
LÊ THỊ HƯƠNG GIANG 2a cận thị, 4 đi-ốp

LÊ THỊ HƯƠNG GIANG 2d Viêm gan B, thể ngủ, kháng thể tốt, sức khỏe bình thường.

CHH0NBEL200043V
Trang 5/ 8
III.B. Thông tin khác của NĐBH/BMBH: Vui lòng đánh dấu NĐBH 1 NĐBH 2 NĐBH 3
vào ô thích hợp và gạch dưới những từ có liên quan trong bảng
câu hỏi: Có Không Có Không Có Không
10. NĐBH đã từng đi nước ngoài trong vòng 03 tháng vừa qua
hoặc có đang hoặc dự định đi nước ngoài trong vòng 06
X
tháng tới không? Nếu trả lời “CÓ”, vui lòng điền chi tiết vào
Phiếu thăm dò Du lịch và Cư trú ở nước ngoài.
11.
a. Ngoài hồ sơ này, NĐBH đã có hoặc đang tham gia bảo hiểm X
với bất kỳ công ty bảo hiểm nhân thọ nào khác không?
b. Trong các hồ sơ/hợp đồng nói trên, có hồ sơ nào bị tăng phí,
loại trừ, từ chối hoặc đã/đang yêu cầu giải quyết quyền lợi X

bảo hiểm tại bất kỳ công ty bảo hiểm nhân thọ nào không?
c. Để lập hồ sơ này, BMBH đã hoặc sẽ phải hủy, chấm dứt, vay tiền, giảm Mệnh giá Bảo hiểm từ
bất kỳ Hợp đồng Bảo hiểm (HĐBH) của bất kỳ công ty bảo hiểm nhân thọ nào không? Có
X Không
Nếu trả lời “CÓ”, vui lòng liệt kê chi tiết vào Phiếu thông tin về HĐBH thay thế.
Nếu một hoặc một số câu hỏi ở câu 10 và 11 (a đến c) được trả lời “CÓ”, vui lòng nêu rõ thông tin chi tiết

Tên NĐBH Câu số Nêu rõ thông tin chi tiết

IV. Chi tiết Người thụ hưởng được chỉ định bởi BMBH
1. Người thụ hưởng được chỉ định để nhận (các) Quyền lợi bảo hiểm khi NĐBH 1 còn sống:
Quan hệ với Giới CMND/CCCD/
Họ và tên Ngày sinh Địa chỉ thường trú
NĐBH 1 tính Hộ chiếu/ Khai
sinh

LÊ THỊ HƯƠNG GIANG Bản thân Nữ 036183012341 15/02/1983 Hà Nội

2. Người thụ hưởng được chỉ định để nhận (các) Quyền lợi bảo hiểm khi NĐBH 1 tử vong:
a. Người thụ hưởng là Cá nhân:
Họ và tên Quan hệ với Giới CMND/CCCD/ Ngày sinh Địa chỉ thường trú Thứ tự Tỷ lệ
NĐBH 1 tính Hộ chiếu/ Khai thụ hưởng %
sinh

NGUYỄN LÊ HẢI CHÂU Con Nữ 49 08/03/2013 Hà Nội 1 25

NGUYỄN LÊ MINH
Con Nam 162 29/08/2014 Hà Nội 1 25
KHÔI

NGUYỄN VĂN NHÂN Vợ chồng Nam 001084022277 03/08/1984 Hà Nội 1 50

b. Người thụ hưởng là Tổ chức:

Tên Tổ Chức Địa chỉ trụ sở chính Số Giấy phép Tỷ lệ %

CHH0NBEL200043V
Trang 6/ 8
Thông tin chi tiết khác mà BMBH/NĐBH/Đại diện kinh doanh (ĐDKD) muốn bổ sung:
X Đăng ký thực hiện giao dịch điện tử và dịch vụ tin nhắn ngắn (SMS), thư điện tử (E-mail) để nhận thông báo về

HSYCBH/ HĐBH, thông tin giới thiệu sản phẩm, dịch vụ, chương trình khuyến mại, quảng cáo và các thông tin
khác của Chubb Life qua:
- Số điện thoại di động:0989308084
- Địa chỉ E-mail: giangle152@gmail.com
Tôi/Chúng tôi xác nhận rằng mọi thông tin mà Chubb Life gửi và nhận từ số điện thoại, E-mail nêu trên mặc nhiên
được hiểu là đã gửi đến Tôi/Chúng tôi hoặc gửi từ Tôi/Chúng tôi, và có hiệu lực ngay khi được gửi đi.
Chi tiết khác muốn bổ sung: (vui lòng ghi tên, số lượng từng loại biểu mẫu đính kèm theo HSYCBH này – nếu có)

CHH0NBEL200043V
Trang 7/ 8
V. Cam Kết: (Vui lòng đọc thật kỹ trước khi ký tên)
1. Tôi/Chúng tôi xác nhận đã đọc, nghe, được giải thích và hiểu rõ nội dung của HSYCBH này, và HSYCBH này
được lập theo đúng ý chí, nguyện vọng của Tôi/Chúng tôi.
2. Tôi/Chúng tôi cam đoan những thông tin được cung cấp trong HSYCBH này là đầy đủ, chính xác, trung thực
theo các thông tin mà Tôi/Chúng tôi đã biết và là cơ sở để Chubb Life thẩm định, xem xét việc chấp nhận hoặc
không chấp nhận bảo hiểm. Tôi/Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng nếu có bất kỳ thông tin nào cố ý không
được kê khai hoặc kê khai không chính xác trong HSYCBH này, Chubb Life có quyền đình chỉ thực hiện
HĐBH và/hoặc không giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
3. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc thẩm định sức khỏe của NĐBH không phải là nghĩa vụ bắt buộc của Chubb Life.
Việc khám sức khỏe do Chubb Life yêu cầu (nếu có) cũng không thay thế cho nghĩa vụ kê khai đầy đủ, chính xác
và trung thực trong HSYCBH của Tôi/Chúng tôi.
4. Tôi/Chúng tôi theo đây đồng ý cho phép các cơ sở y tế/bác sĩ/công ty bảo hiểm nhân thọ/tổ chức/cá nhân có hồ sơ
hay có thông tin về Tôi/Chúng tôi được cung cấp bất kỳ thông tin nào liên quan khi Chubb Life yêu cầu.
5. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng Chubb Life được quyền thu thập, sử dụng, chuyển giao các thông tin, tài liệu và dữ liệu
theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc cho mục đích thẩm định, tính toán phí bảo hiểm, phát hành
Hợp đồng Bảo hiểm, thu phí bảo hiểm, tái bảo hiểm, trích lập dự phòng nghiệp vụ, giải quyết chi trả quyền lợi bảo
hiểm, nghiên cứu thiết kế sản phẩm, phòng chống trục lợi bảo hiểm, nghiên cứu, đánh giá tình hình tài chính, khả
năng thanh toán, các yêu cầu về vốn theo quy định của pháp luật.
Ngoài trường hợp nêu trên, Tôi/Chúng tôi: X Đồng ý Không đồng ý
Cho Chubb Life được phép tiết lộ, chia sẻ các thông tin, tài liệu và dữ liệu do Tôi/ Chúng tôi cung cấp trong
HSYCBH hoặc liên quan đến Hợp đồng Bảo hiểm cho bất cứ bên thứ ba nào khác.
6. Tôi/Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng HĐBH có thể không được phát hành hoặc không được giải quyết quyền lợi bảo
hiểm nếu như việc cung cấp bảo hiểm và thanh toán quyền lợi bảo hiểm như vậy sẽ làm cho Chubb Life vi phạm
luật pháp, lệnh hay quy định về cấm vận thương mại.
Lưu ý: BMBH/NĐBH vui lòng kiểm tra lại toàn bộ thông tin kê khai trong HSYCBH và đảm bảo rằng
BMBH/NĐBH hoàn toàn đồng ý với các thông tin đã kê khai.
Ngày tháng năm
Nơi ký (Tỉnh/TP): Hà Nội Chữ ký Họ tên (ghi bằng chữ thường)
Người được Bảo hiểm 1
LÊ THỊ HƯƠNG GIANG
(ký tên nếu từ 18 tuổi trở lên)

Người được Bảo hiểm 2

Người được Bảo hiểm 3

LÊ THỊ HƯƠNG GIANG
Bên mua Bảo hiểm
Lưu ý: nếu Quý khách không nhận được thông báo nào từ Chubb Life trong vòng 07 ngày kể từ ngày nộp HSYCBH
này và đóng phí bảo hiểm lần đầu cho ĐDKD, vui lòng liên hệ với Chubb Life theo đường dây nóng: *8123 hoặc
(028) - 3827 8123.
XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN KINH DOANH:
Tôi cam kết rằng đã tư vấn cho BMBH, NĐBH đúng theo quy định trong Bản Quy tắc và Điều khoản của sản phẩm
bảo hiểm và quy định của Chubb Life. HSYCBH này đã được lập và ký/điểm chỉ bởi BMBH, NĐBH một cách tự
nguyện trong tình trạng minh mẫn, không bị đe dọa hoặc ép buộc.
Lưu ý: Nếu ĐDKD là BMBH/NĐBH thì Người làm chứng phải là cấp quản lý của ĐDKD.
Họ và tên (ghi bằng chữ thường) Mã số ĐDKD/CMND Chữ ký Ngày
NGUYỄN THẾ HẢI 0139315

ĐDKD/Người làm chứng

Quản lý ĐDKD

CHH0NBEL200043V
Trang 8/8