Pandemi Oncesi Ve Sirasinda Turkiyede CSUS Hizmetleri Izleme Raporu Web

Pandemi Öncesi ve Sırasında
Türkiye’de Cinsel Sağlık ve

Üreme Sağlığı Hizmetleri
İzleme Raporu
Hazırlayan
Doç. Dr. Volkan Yılmaz, Boğaziçi Üniversitesi
Proje Yürütücüsü
Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hakları Platformu adına
Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı
“Bu yayın, Etkiniz AB Programı kapsamında Avrupa Birliği finansal desteği ile üretilmiştir. Bu yayının
içeriğinden yalnızca Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hakları Platformu sorumludur ve hiçbir şekilde
Avrupa Birliği’nin görüşlerini yansıtmamaktadır.”
Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı
Pandemi Öncesi ve Sırasında Türkiye’de

Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetleri
İzleme Raporu
ISBN: 978-625-44417-0-7
Rapor
İstanbul, Eylül 2020
İzleme Koordinatörü: Doç. Dr. Volkan Yılmaz
İzleme Asistanı: Oğulcan Yediveren
Sayfa Düzeni: Karika Baskı ve Kopyalama Sistemleri
Kapak: Ali Demir
Baskı ve Cilt: Karika Baskı ve Kopyalama Sistemleri
Eğitim Mah. Kasap İsmail Sk. İstanbul Plaza
No: 10/B Kadıköy İstanbul
Tel: 0216 346 91 71
web: www.karika.com.tr
İçindekiler
Kısaltmalar 5
Giriş: Pandemide Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetleri 7
Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerine Yönelik İhtiyaç 17
İzleme Yöntemi 21
Pandemi Öncesinde Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Görünümü 25
Anne sağlığı hizmetleri 26
Kontrasepsiyon ve aile planlaması 30
Cinsel sağlık ve esenlik 44
Pandemi Döneminde Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Durumu 49
Anne sağlığı hizmetleri 51
Kontrasepsiyon ve aile planlaması 56
Cinsel sağlık ve esenlik 64
Sonuç ve Öneriler 71
Genel sonuç ve öneriler 71
Pandemi dönemine ilişkin sonuç ve öneriler 74
Kaynakça 77
Kısaltmalar
AB Avrupa Birliği
ABD Amerika Birleşik Devletleri
AÇSAP Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlama Merkezi
AP Aile Planlaması
ARV Antiretroviral
ASM Aile Sağlığı Merkezi
BM Birleşmiş Milletler
CDC American Centers for Disease Control and Prevention (Amerikan Hastalık Kontrol ve
Önleme Merkezi)
CİMER Cumhurbaşkanlığı İletişim Merkezi
CSÜS Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı
CYBE Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar
ÇEKÜS Çocuk, Ergen, Kadın ve Üreme Sağlığı Birimi
EPF European Parliamentary Forum for Sexual and Reproductive Rights (Cinsel ve Üreme
Haklar için Avrupa Parlamenter Forumu)
GDTM Gönüllü Test ve Danışmanlık Merkezi
HÜNEE Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü
ILO International Labor Organization (Uluslararası Çalışma Örgütü)
IPPF EN International Planned Parenthood Federation – European Network (Uluslararası Planlı
Ebeveynlik Federasyonu – Avrupa Ağı)
OECD Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı
RİA Rahim İçi Araç
SGK Sosyal Güvenlik Kurumu
SHM Sağlıklı Hayat Merkezi
SKA Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları
6 Pandemi Öncesi ve Sırasında Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetleri İzleme Raporu
STK Sivil Toplum Kuruluşu

TAPV Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı
TNSA Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
TTB Türk Tabipleri Birliği
UNFPA United Nations Population Fund (Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu)
UNHCR United Nations Refugee Agency (Birleşmiş Milletler Mülteci Örgütü)
ÜSBEM Üreme Sağlığı Bölgesel Eğitim Merkezi
WHO World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü)
Giriş: Pandemide Cinsel Sağlık ve
Üreme Sağlığı Hizmetleri
Cinsel sağlık ve üreme sağlığı (CSÜS) hizmetleri kişilerin temel insan hak ve hürriyetlerini kullanabil-
melerini sağlayan en önemli araçlardan biri. CSÜS’ün insan hakları çerçevesinde düşünülmeye başlanıl-
ması 1970’lerin sonunda ortaya çıkan ve nihayet 1994 yılında Kahire’de gerçekleşen Birleşmiş Milletler
(BM) Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı’yla mümkün oldu (IPPF’in 1995 yılında yayınladığı
Üreme Hakları ve Cinsel Haklar Bildirgesi’nin Türkçe çevirisi için bkz. (TAPV, 1997)). Dünya Sağlık Ör-
gütü (WHO) CSÜS haklarını tüm insanların zorlama, ayrımcılık ve şiddete maruz kalmaksızın en yüksek
standartta cinsel sağlığa ve üreme sağlığına ulaşma hakkı şeklinde tanımlıyor. WHO’ya (2002) göre bu
haklar şunları kapsıyor:
• Cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerine erişimi,

• Cinselliğe ve üremeye ilişkin bilgi talep etmeyi ve bu bilgiyi edinmeyi,
• Cinsellik ve üreme sağlığı eğitimini, bedensel bütünlüğe saygıyı,
• Eşini/partnerini seçmeyi,
• Cinsel olarak aktif olma ya da olmama kararını vermeyi,
• Rızaya bağlı cinsel ilişkileri,
• Rızaya bağlı evliliği,
• Çocuk sahibi olma ya da olmama (bundan sonra, ebeveyn olma) kararını vermeyi,
• Ebeveyn olmak istediği takdirde çocuk sayısına ilişkin kararını vermeyi,
• Tatmin edici ve güvenli bir cinsel hayat sürdürmeyi.
Her ne kadar son yıllarda dünyanın birçok ülkesinde görülen CSÜS haklarına ilişkin bir kesimin siyasi
karşı çıkışı bu hakları belirli türde bir yaşam tarzının insanlığa dayatılması şeklinde çerçevelemeye çalışsa
da, aslında CSÜS hakları her kişinin cinselliğe ve üremeye ilişkin kendi kararını, yeterli bilgiye sahip ve
özgür bir biçimde vermesini hedefleyen bir yaklaşım sunuyor ve tüm kararları kişilerin takdirine bırakıyor.
Bu anlamda, CSÜS hakları zorlayıcı bir müdahale çerçevesi değil, aksine kişilerin kararlarını her türlü zor-
layıcı çerçevenin etkisinden azade bir biçimde almalarını teşvik ediyor.
Bu yaklaşımdan hareketle CSÜS hizmetlerine erişim Sürdürülebilir Kalkınma Amaçlarının (SKA) 5.si
olan Toplumsal Cinsiyet Eşitliği’nin alt amaçlarından biri olarak şu şekilde tanımlanıyor:
“Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı Eylem Programı, Pekin Eylem Platformu ve

bunların gözden geçirme konferansları sonucunda ortaya çıkan konferans çıktılarına uy-
gun olarak cinsel sağlık ve üreme sağlığı haklarına evrensel erişimin sağlanması.” (Küresel
Amaçlar, 2020).
Bu amaca ne ölçüde ulaşıldığını ölçmeye yönelik iki SKA göstergesi ise şu şekilde geliştiriliyor:
“1) Gebelik önleyici uygulamaların kullanımı, cinsel sağlıkları ve üreme sağlıklarına ilişkin
kendi bilinçli kararlarını veren 15-49 yaş kadınların oranı ve 2) 15-49 yaş kadınlara cinsel
sağlık ve üreme sağlığına ilişkin bilgi ve eğitime erişimi kanun ve yönetmeliklerle garanti
eden ülkelerin sayısı” (Küresel Amaçlar, 2020).
BM ve BM kuruluşlarının oluşturdukları bu göstergeler her ne kadar ülkeleri kıyaslamak için çok önem-
li birer referans noktası oluştursalar da, bu göstergeleri besleyen veriler esasında ölçülmek istenen hususları
ölçme konusunda geçerliliği kısıtlı iki yöntemle gerçekleştiriliyor: anket araştırması ve mevzuat taraması.
Fakat bu yöntemler kişilerin kamuoyu anketlerinde neye dayanarak “kendi bilinçli kararlarını verdikleri-
ni” belirttiklerini ve yasal çerçevenin ne ölçüde hayata yansıdığını ortaya koymakta yetersiz kalabilirler. Bu
nedenle, elinizdeki rapor gibi ülkelerdeki uygulamayı, özellikle de hizmet sunanların gözünden inceleyen
izleme raporları bu tür göstergelerin ötesine geçen derinlikte değerlendirmeler sunabilirler.
Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA, 2020a) ülkelerin CSÜS hizmetlerine evrensel erişimi ne öl-
çüde sağladığını ölçmeyi hedefleyen ve yukarıda sözü edilen ikinci göstergeyi 4 başlık altında ve 13 bileşen
temelinde detaylandırıyor. Bu bileşenler CSÜS hizmetlerinde dikkate alınması gereken hususları göster-
mesi açısından bizlere faydalı bir rehber sunuyor:
Anne Sağlığı Hizmetleri:

1) Gebelik hizmetleri,
2) Hayat kurtaran ürünler,1
3) İstemli gebelik sonlandırmanın yasal statüsü,
4) Düşük sonrası bakım,
Kontrasepsiyon ve Aile Planlaması:
5) Kontrasepsiyon,
6) Kontraseptif hizmetlerde rıza,
7) Acil kontrasepsiyon,
1. BM hayat kurtaran 13 ürünün dünya çapında erişilebilir hale getirilmesini öneriyor. Bu ürünler şöyle: 1) Anne sağlığı ürünleri:
Oxytocin, misoprostol, magnesium sulfat; 2) Yeni doğan sağlığı ürünleri: Enjekte edilebilir antibiyotikler, antenatal corticosteroids,
chlorhexidine, resuscitation araçları; 3) Çocuk sağlığı ürünleri: Amoxicillin, oral rehydration salts, zinc; 4) Üreme sağlığı ürünleri: Kadın
kondomu, gebelik önleyici implantlar, acil kontrasepsiyon (BM, 2012).
Pandemi Öncesi ve Sırasında Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetleri İzleme Raporu 9
Kapsamlı Cinsellik Eğitimi ve Bilgilendirmesi:

8) Kapsamlı cinsellik eğitimi ve bilgilerinin yasal çerçevesi,
9) Kapsamlı cinsellik eğitimi ve bilgileri müfredatı,
Cinsel Sağlık ve Esenlik:

10) HIV tanı ve danışmanlığı,
11) HIV tedavi ve bakımı,
12) HIV’le yaşayan kadın ve erkeklerin sağlık bilgilerinin mahremiyeti,
13) HPV aşısı.
Pandemi öncesinde ülkemizin CSÜS hizmetleri alanındaki genel görünümüne ilişkin kapsamlı bir
değerlendirme yapmamıza olanak sağlayacak bilimsel çalışmalar epeyce kısıtlıydı. Fakat bu çalışmanın
ilk bölümünde incelendiği kadarıyla ülkemizde CSÜS hizmetleri pandemi öncesinde parçalı ve dağınık
bir yapı arz ediyordu. Örneğin bir yandan paydaşların değerli katkılarıyla oluşturulan Türkiye HIV/AIDS
Kontrol Programı (2019-2024) yayınlanırken (Sağlık Bakanlığı, 2019), diğer yandan CSÜS alanında koru-
yucu ve önleyici adımların atılmasında epeyce çekingen davranılıyordu. Dünyanın birçok ülkesindekine
benzer bir biçimde ülkemizde de CSÜS alanı bilimsel çerçeveden bakıldığında anlaşılması zor bir siyasi
polarizasyon konusu haline getirilmeye başlanmıştı.
COVID-19 pandemisi hem dünyayı hem de ülkemizi böyle bir bağlamda yakaladı. Pandemi kapsamı ve
etkileri bakımından dünyanın karşı karşıya kaldığı en büyük pandemilerden biri konumunda. WHO’nun
verdiği bilgiye göre ilk COVID-19 vakası 31 Aralık 2019’da Çin’in Wuhan eyaletinde tespit edildi ve 30
Ocak 2020’de WHO tarafından Küresel Acil Durum ilan edildi (2020, Nisan 9). Özellikle 2020 yılının
Mart ayından itibaren birçok ülke virüsün yayılma hızını kontrol altına almak için sokağa çıkma yasağı, iş-
letme ve okulların kapatılması, seyahat yasağı vb. önlemlerden oluşan sosyal mesafe önlemlerini yürürlüğe
koydu (ILO, 2020). 15 Haziran 2020 itibariyle küresel çapta WHO’ya bildirilmiş 8 milyona yakın doğru-
lanmış vaka ve 500 bine yakın pandemiye bağlı ölüm bulunmaktaydı (WHO, 2020, Haziran 15).
Pandeminin halk sağlığına verdiği doğrudan zararlar ve sosyoekonomik açıdan yarattığı yıkıcı etkiler
sadece bunlarla da sınırlı kalmadı. Ülkelerin pandemi sürecinde diğer önemli sağlık hizmetlerine erişimi
garanti etmeye yönelik hazırlıksızlıkları doğrudan pandeminin kendisinden kaynaklanan etkilere kaçınıl-
maz bir şekilde yeni bir katman daha ekledi. Bu rapor da pandemi sürecinin henüz açığa çıkmamış bu
türden ve CSÜS hizmetleri çerçevesindeki etkilerine yönelik bir inceleme niteliğinde.
Henüz pandemi dünyayı etkisi altına almamışken Birleşmiş Milletler Mülteci Örgütü (UNHCR, 2011)
kriz durumlarında üreme sağlığında asgari başlangıç hizmet paketi tanımlıyor ve CSÜS hizmetlerinin mut-
laka krizle mücadele stratejilerine eklemlenmesi gerektiğinin altını çiziyordu. Benzer bir biçimde WHO
(2012) ulusal afetle mücadele stratejilerinde CSÜS hizmetlerinin mutlaka yer alması gerektiğini salık veri-
yordu. WHO afet döneminde CSÜS hizmetlerinin idaresinde şu önceliklerin esas alınmasını öneriyordu:
1. Ulusal ve yerel düzeydeki çok sektörlü risk yönetimi politika ve planlarına CSÜS’ü dâhil et.
2. Sağlık riski tespit çalışmalarına CSÜS’ü dâhil et ve topluma, kırılgan gruplara erken uyarılar gön-
der.
3. CSÜS alanındaki risklere ilişkin bir öğrenme ve farkındalık ortamı yarat.
4. CSÜS hizmetlerini kapsayan, güçlü birinci basamak ve koruyucu, önleyici sağlık hizmet sunumu
yoluyla riski tüm toplum ve kırılgan gruplar için azalt.
5. Mevcut CSÜS hizmetlerini krizin etkisiyle baş edecek, kriz koşullarına uyum sağlayacak, krizle mü-
cadele edecek ve kriz sonrasında toparlanacak şekilde hazırla (WHO, 2012).
UNFPA’in verdiği bilgiye göre pandemi “şimdiden, hayat kurtaran cinsel sağlık ve üreme sağlığı hiz-
metlerinde ciddi aksaklıklara yol açmış” (UNFPA, 2020b) görünüyor. Pandemi sebebiyle birçok ülkenin
hastanelerinde oluşan yoğunluğun ve sağlık hizmetlerine yönelik bütçelerin ve insan kaynaklarının önem-
li bir kısmının pandemiyle mücadeleye yönlendirilmesinin CSÜS alanında hizmet kapasitesinin önemli
ölçüde düşmesine sebep olduğuna işaret ediliyor (UNFPA, 2020b). UNFPA bu düşüşten en çok sağlık
sistemleri zayıf ve düşük gelirli ülkelerin olumsuz etkilendiğini belirtiyor (UNFPA, 2020b).
Harcamalar, hizmet ve insan kaynağı kapasitesinin önemli bir bölümünün pandemiyle mücadeleye
yönlendirilmesine ek olarak, pandemiyle mücadele kapsamında yürürlüğe konan seyahat kısıtlamaları ve
sokağa çıkma yasağı gibi önlemlerin CSÜS’e ihtiyaç duyan kişilerin hizmetlere erişimleri planlanmadan
uygulanmasının, aile planlaması (AP) hizmetleri, doğum öncesi, sırası ve sonrasında verilen sağlık bakım
hizmetleri, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (CYBE) yönelik tanılama ve enfekte kişilere yönelik ilaç
ve tedavi hizmetlerine erişimde ciddi sorunlar meydana getirdiği bildiriliyor (UNFPA, 2020b). UNFPA
yine aynı sebeplerle CSÜS alanında kullanılan önemli medikal ürünlerin üretimini yapan bazı fabrikaların
kapandığını ve küresel ve yerel tedarik zincirlerinde meydana gelen kopmalar nedeniyle HIV’le yaşayan-
ların ve hamile kadınların kullandığı yaşamsal önem taşıyan birtakım ilaçlara ve kontraseptiflere erişimin
oldukça güçleştiğine işaret ediyor (UNFPA, 2020b). Kurum bu aksamaların CSÜS alanında hem toplum
içi hem de toplumlar arası hâlihazırda var olan eşitsizliklerin derinleşmesine yol açmış ve bu aksamalardan
en önce ve en olumsuz etkilenen toplumsal grupların kırılgan gruplar (kadınlar, kız çocukları, HIV’le ya-
şayanlar vb.) olduğunun altını çiziyor (UNFPA, 2020b).
AP hizmetleri kontraseptiflerin sağlanması, güvenli istemli gebelik sonlandırma ve danışmanlık gibi

hizmetleri içerir. AP danışmanlığının istenmeyen gebeliklerin önüne geçmek için en etkin araçlardan biri
olduğu biliniyor (WHO, 2020, Nisan 6). Çünkü bu hizmetler sayesinde istenmeyen gebeliklerin önüne
geçilmesi ile bu gebeliklerin kadınların sağlığı üzerinde yaratacağı muhtemel olumsuz etkileri yok etmek,
yasadışı ve sağlıksız koşullarda yapılan kürtajların önüne geçmek ve anne ölümlerini engellemek müm-
kün oluyor (WHO, 2020, Nisan 6). Bunun yanı sıra, istenmeyen gebeliklerin önüne geçilmesi, pandemi
sebebiyle kapasite aşımı tehlikesi ile karşı karşıya kalan sağlık kuruluşlarının ek bir hizmet yükünden de
kurtarılması anlamına geliyor (WHO, 2020, Nisan 6). Ancak pandemi sebebiyle sağlık personelinin ye-
tersiz olduğu ülkelerde bu yetersizliğin boyutunun daha da artması, sağlık personelinin yeterli zamanının
olmaması, yeterli koruyucu ekipmana sahip olmaması, pek çok yerdeki sağlık tesislerinin kapanması veya
hizmetlerin kısıtlanması sonucunda AP danışmanlık hizmetlerinin kapasitesinde de düşüş yaşandığı ve
bu nedenle karşılanamayan AP ihtiyaçlarının arttığı belirtiliyor (UNFPA, 2020c). Ayrıca, virüsten korun-
ma kaygısı nedeniyle kadınların sağlık kuruluşlarına başvurma talebinde de bir düşüş yaşandığına işaret
ediliyor (UNFPA, 2020c). Tedarik zincirindeki aksaklıklar ise gebelik önleyici araçlara erişimde sorunlar
yaratıyor (UNFPA, 2020c).
Tüm Avrupa ülkelerini kapsayan bir rapordan 307 klinik ve halk sağlığı merkezinin pandemi sebebiyle
kapanmak durumunda kaldığını öğreniyoruz (EPF ve IPPF EN, 2020). Bu rakam ilgili araştırmaya katılan
sağlık kuruluşlarının yaklaşık yüzde 78’in denk geliyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Yine aynı rapor Belçi-
ka’nın Brüksel ve Valon bölgesinde tüm AP merkezleri açık olmasına rağmen merkeze yapılan ziyaretlerde
yüzde 80’lik bir düşüş olduğunu gösteriyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Hizmetlerin devamı için gereken
sağlık personeli sayısındaki yetersizlikler ise raporda bahsedilen sorunlardan bir diğeri (EPF ve IPPF EN,
2020). Örneğin, raporlamanın yapıldığı sırada 11 kuruluşun çalışanlarının hasta veya karantinada olduğu,
6 kuruluşun ise çalışanlarını geçici olarak pandemi ile mücadele için görevlendirildiği görülüyor (EPF ve
IPPF EN, 2020).
Düşük ve orta gelirli ülkelerdeki duruma ilişkin henüz Cinsel ve Üreme Haklar için Avrupa Parlamen-
ter Forumu (EPF) ve Uluslararası Planlı Ebeveynlik Federasyonu – Avrupa Ağı (IPPF EN) ortaklığında
hazırlanan bu rapordakine benzer bir çalışma yapılmış olmasa da, pandeminin bu ülkelerde CSÜS alanın-
daki etkilerini öngören bazı çalışmalar bulunuyor. Örneğin, UNFPA’in bir raporunda pandeminin 6 aydan
uzun sürmesi durumunda 144 düşük ve orta gelirli ülkede 47 milyon kadının modern doğum kontrol yön-
temlerine erişemeyeceği öngörülüyor (UNFPA, 2020c). Yine aynı rapora göre hizmette büyük kesintilerin
ve sokağa çıkma yasaklarının 6 ay devam etmesi durumunda istenmeyen gebeliklerde 7 milyon kadar bir
artış olacağı tahmin ediliyor (UNFPA, 2020c). 132 düşük ve orta gelirli ülkeyi kapsayan bir başka çalış-
ma ise doğum kontrol haplarının kullanımında yüzde onluk bir düşüş olacağını tahmin ediyor (Riley vd.,
2020). Doğum kontrol haplarının kullanımındaki bu düşüşün bu haplara ihtiyaç duyan kadınların sayısını
yaklaşık 48 milyon arttırması ve bunun sonucunda ise 15 milyondan fazla kadının istenmeyen gebeliğe
maruz kalmasına neden olması bekleniyor (Riley vd., 2020).
AP hizmetlerinin yanı sıra doğum öncesi, sırası ve sonrasında verilen sağlık bakım hizmetleri de CSÜS
hizmetlerinin önemli bir ayağını oluşturuyor. AP hizmetlerinin kesintiye uğramasına sebep olan etkenler
bu alanda da benzer düzeyde hizmet kesintilerine yol açıyor (UNFPA, 2020ç). UNFPA anne ve yeni doğan
ölüm oranlarının yükselmesini engellemek için pandemi boyunca bu hizmetlerinin devamlılığını sağla-
manın kilit önemde olduğunun altını çiziyor (UNFPA, 2020d). Düşük ve orta gelirli 132 ülkeyi inceleyen
bir çalışma, pandeminin bu ülkelerde doğumla ilgili sağlık hizmetlerinin kapsamının yüzde 10 düşmesine
sebep olacağını tahmin ediyor (Riley vd., 2020). Bu düşüşün ise doğum ile ilgili komplikasyon yaşayan
kadınların sayısını 1 milyar 745 bin arttıracağını ve bunun sonucunda ise 28 bin anne, 168 bin yeni doğan
ölümünün gerçekleşeceğini öngörüyor (Riley vd., 2020).
2014’te yaşanan Ebola virüsü salgının sağlık hizmetleri sistemleri dirençli olmayan ülkelerde anne ve
yeni doğan sağlığına olan etkilerinin bugün yaşanan pandeminin yaratacağı muhtemel olumsuzluklara ışık
tutabileceği düşünülebilir. Örneğin, bir çalışma Ebola salgını esnasında Sierra Leone’deki CSÜS hizmet-
lerinin kapsamında yüzde 22’lik bir düşüş yaşandığını ve bunun sonucunda ise 3,600 ek anne ölümü, yeni
doğan ölümü veya ölü doğumun gerçekleştiğini tahmin ediyor (Sochas, Channon ve Nam, 2017). Araştır-
macılar bu rakamların en ölçülü senaryodan çıkan sonuçlar olduğunu belirtiyor ve salgının dolaylı olarak
yol açtığı bu ölümlerin salgının doğrudan yol açtığı ölümler kadar yıkıcı olmuş olabileceğinin altını çiziyor
(Sochas, Channon ve Nam, 2017).
Ayrıca COVID-19 ile enfekte olan hamile kadınlarda ve yeni doğan bebeklerde ortaya çıkacak muh-
temel olumsuz sağlık sonuçlarına ilişkin de henüz yeterli bilgiye sahip değiliz (CDC, 2020). Çin’de CO-
VID-19 ile enfekte olmuş 9 gebenin katıldığı bir araştırma sonucunda enfeksiyonun bu kadınlardaki sey-
rinin gebe olmayan kadınlardan farklı olmadığı ve enfeksiyonun rahim içi yoluyla anneden çocuğa geçtiği
herhangi bir vakaya rastlanmadığına işaret ediliyor (Chen vd., 2020). Her ne kadar bu çok kısıtlı ölçekteki
araştırmalar virüsün hamileler üzerinde ciddi bir etkisi olmadığı yönünde bulgulara ulaşmış olsa da başka
bir çalışmada bu araştırmaların hamileliğinin son 3 ayındaki kadınlarla yapıldığına ve hamile kadınların
sağlıklarına en çok dikkat etmesi gereken dönemin ilk üç ay olduğuna vurgu yapılıyor (Qiao, 2020). WHO,
her ne kadar henüz hamile kadınların virüsten daha yoğun etkilendiğine dair bir kanıt olmasa da hami-
leliğin kadınların vücudunda ve bağışıklık sisteminde yarattığı değişiklikler sebebiyle hamilelikte virüse
karşı korunmak için ek önlemler alınması gerektiğini belirtiyor (WHO, 2020, Mart 18). Ayrıca WHO ha-
mile kadınların güvenli ve olumlu bir doğum tecrübesi yaşaması için insan onuruna yakışan bir muamele
görmesi, doğum sırasında kendi seçtiği bir refakatçiye sahip olması, doğumu yaptıracak görevlilerle temiz
ve açık bir iletişim kurması, gebeye uygun ağrı kesici yöntemin uygulanması ve doğum esnasında hareket
kabiliyetine sahip olduğu ve gebenin kendi seçtiği bir pozisyonda doğum yapması gerektiğinin altını çizi-
yor (WHO, 2020, Mart 18).
WHO, anneden çocuğa ağır semptomlara yol açacak şekilde virüs bulaşının gerçekleştiği bir vakanın
henüz görülmemiş olmasını ve yeni doğan bebeklerin anne ile ten tene temasının ve anne sütü ile beslen-
mesinin yeni doğanların sağlığına yaptığı olumlu katkıları göz önünde bulundurarak COVID-19 taşıyan
annelerin dahi istedikleri takdirde yeni doğanı emzirebileceğini ve onunla ten tene temas edebileceğini
belirtiyor (WHO, 2020, Mayıs 7). Ancak annelerin emzirmeden önce ve sonra ellerini yıkamasını ve em-
zirme esnasında maske takmasını tavsiye ediyor (WHO, 2020, Mayıs 7). Çin’de yapılan COVID-19 ile
enfekte olmuş 33 çocuk ile yapılan araştırmada ise virüsün semptomları sadece 3 çocukta hafif bir şekilde
gözlemleniyor (Zeng vd., 2020).
Pandemi döneminde gebe sağlığı alanındaki en önemli sorunlardan bir diğerinin ise istemli gebelik
sonlandırma hizmetlerine erişim kısıtlarının oluşturması bekleniyor. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)
Küresel Sağlık Yardımında Yaşamı Koruma politikası kapsamında, kürtaj hizmetlerini sağlayan, bu hiz-
metlere yönlendiren, bu hizmetlerle ilgili danışmanlık veren veya savunuculuk yapan tüm sivil toplum
kuruluşlarına (STK) yaptığı yardımları kesti (Hall vd., 2020). Amerikan kalkınma yardımı politikasın-
daki bu değişimin, paydaşlar arasında koordinasyonun azalması, kürtaj konusunun gündemden düşmesi,
AP hizmetlerine erişimin azalmasıyla birlikte istenmeyen gebeliklerin artması gibi olumsuz sonuçlara yol
açacağı belirtiliyor (Hall vd., 2020). Buna ek olarak, ABD ve Avrupa Birliği (AB) ülkelerinin kısıtlayıcı
göç politikalarının bu ülkelerde yoksulluk koşullarında yaşayan belgesiz göçmen kadınların doğum sağlığı
hizmetleri, hijyen malzemeleri ve güvenli kürtaja erişiminin önünde büyük engeller yarattığına da dikkat
çekiliyor (Hall vd., 2020).
Pandemi öncesindeki mevcut kürtaj yasakları ya da kürtaj hizmetine erişim kısıtlamaları da güvenli
kürtaja erişimde engeller yaratmaya devam ediyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Örneğin, Polonya’daki sınır-
layıcı kürtaj yasalarının üzerine eklenen pandemi durumunun güvenli kürtaja erişimi neredeyse imkânsız
hale getirdiğine işaret ediliyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Romanya’da hükümetin aldığı acil olmayan sağlık
hizmetlerini askıya alma kararının kadınların kürtaj hizmetine erişimlerini kamu ve özel tıp merkezlerinin
inisiyatifine bırakılmasına neden olduğunun ve pratikte bu hizmetlerinin neredeyse hiç sağlanmaması ile
sonuçlandığının altı çiziliyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Dahası, bazı ülkelerin pandemiyi kürtajı yasakla-
mak için bir fırsat olarak gördüğüne işaret ediliyor. Örneğin, pandemi döneminde AB üyesi Litvanya’nın
Sağlık Bakanı kadınların karantinada geçirdikleri vaktin kürtaj kararlarını gözden geçirmek için iyi bir
fırsat olduğunu söylerken, bir diğer AB üyesi Polonya’da hükümet kürtajı fiilen yasaklayan yasa tasarısını
tekrar tartışmaya açıyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Pandemi sürecinde düşük ve orta gelirli ülkelerde kür-
taj hizmetine erişiminde yaşanacak sorunlara dair öngörüler içeren bir başka araştırma ise pandemide bu
ülkelerde güvenli kürtajdan yasadışı ve sağlıksız koşullarda yapılan kürtajlara yüzde onluk bir kayma ya-
şanacağını ve bu kaymanın anne ölümü rakamlarını önemli ölçüde arttırabileceğini tahmin ediyor (Riley
vd., 2020).
Pandeminin CYBE’a yönelik tanılama ve enfekte kişilere yönelik ilaç ve tedavi hizmetlerine erişim ko-
nusunda da sorunlar yaratması bekleniyor. COVID-19 pandemisinin bu alanda yaratacağı muhtemel ak-
samalarla ilgili tartışmalar en çok HIV alanında yoğunlaşıyor. Öncelikle sosyal mesafe önlemlerinin HIV
testlerine erişimi azalttığı ve bu azalmanın HIV ile enfekte olmuş kişilerin tanı almasında ve zamanında
tedaviye başlamasında gecikmelere yol açacağı belirtiliyor (Jiang, Zhou ve Tang, 2020). Bunun yanı sıra,
hastanelerin yoğunluğu veya HIV ile mücadele için ayrılan kaynakların pandemi sebebiyle azalması gibi se-
beplerle tanı almış kişilerin antiretroviral (ARV) tedaviye başlamasında gecikmeler yaşanabileceğine işaret
ediliyor (Jiang, Zhou ve Tang, 2020). Örneğin, yayınlanan bir raporda İsviçre, Arnavutluk ve Polonya’da
CYBE veya HIV alanında verilen danışmanlık, test veya rutin tarama gibi hizmetlerde ciddi bir düşüş göz-
lemleniyor (EPF ve IPPF EN, 2020).
Ayrıca, pandemiden etkilenen tedarik zincirlerinin belli yerlerde ARV ilaçların stoklarının tükenmesi
veya ihtiyaç olan yerlere ulaştırılması konusunda sıkıntılar yaratacağı düşünülüyor (UNFPA, 2020e). Bu
çerçevede pandeminin tanı almış kişilerin ARV tedavilerine devam etmesinde birtakım sıkıntılar yaratabi-
leceği öngörülüyor (Jiang, Zhou ve Tang, 2020). Çin’de yapılan bir araştırmaya göre katılımcıların yüzde
32.6’sı olası bir sokağa çıkma yasağı veya seyahat kısıtlamasında ihtiyaçlarını karşılayacak miktarda ARV
ilaca sahip olmadığını ve bir sonraki ay ellerindeki ilacın bitme riski olduğunu bildiriyor (Guo vd., 2020).
Yine aynı araştırmaya göre katılımcıların yüzde 64.15’i var olan sokağa çıkma kısıtlamaları sebebiyle ARV
ilaçlarına erişimde zorluk çektiğini belirtiyor (Guo vd., 2020).
Aynı zamanda toplumun geri kalanı gibi bugün dünyada yaklaşık 37.9 milyon HIV ile yaşayan kişi de
COVID-19’a yakalanma riski taşıyor (Jiang, Zhou ve Tang, 2020). Pandeminin ortaya çıkmasıyla birlikte
bağışıklık sistemi zayıf kişilerde daha ağır semptomlar doğurduğu bilinen COVID-19 ile HIV’le yaşayan
kişilerin enfekte olması durumunda bunun HIV’le yaşayan kişiler bakımından ne gibi sonuçlar doğuracağı
araştırılmaya başlandı. Çin’de 1174 HIV ile yaşayan kişiyle yapılan bir araştırmanın sonucunda düzenli
ilaç kullanan HIV ile yaşayan kişilerin COVID-19’un ağır semptomlarından korunduğu iddiasında bulu-
nuluyor (Guo vd., 2020). Ancak araştırmacılar bu bulgunun daha büyük ölçekli çalışmalarla desteklenmesi
gerektiğinin de altını çiziyorlar (Guo vd., 2020). WHO bu alanda yapılan araştırmaların benzer bulgula-
rından yola çıkarak HIV ile yaşayanların COVID-19’a karşı nüfüsun geri kalanıyla aynı önlemleri alması-
nın yeterli olacağını belirtiyor (2020, Mart 24).
Pandemide CSÜS alanında yaşananlardan olumsuz etkilenmesi beklenen kilit gruplardan bir tanesini
de ergenler ve gençler oluşturuyor (UNFPA, 2020f). Bu dönemde ergenlere ve gençlere CSÜS ve haklarıyla
ilgili bilgilerin sunulmasında aksaklıklar yaşanması bekleniyor (UNFPA, 2020f). Örneğin, Uluslararası
Aile Planlaması Federasyonu Avrupa Ağı’nın üyesi olan 28 ülkenin 23’ünde örgün eğitime ara verilmesi ile
birlikte bütünlüklü cinsel eğitimlerin durdurulduğuna, 24 tanesinde ise diğer paydaşlar ve akran eğitimi
veren kişilere yönelik eğitimlerin kesintiye uğradığına işaret ediliyor (EPF ve IPPF EN, 2020). Yine aynı
raporun katılımcıları Birleşik Krallık ve Finlandiya’da genç ve ergen dostu kliniklerin pandemi sürecinde
kapatıldığını belirtiyorlar (EPF ve IPPF EN, 2020).
Bilimsel yazında pandeminin CSÜS alanında yarattığı ya da yaratması beklenen tüm bu sorunların
yanı sıra pandemi süresince ortaya çıkan yeni koşullara ve ihtiyaçlara uygun şekilde CSÜS alanındaki faa-
liyetlerin aksamaması için alternatif yollar da aranıyor. Pandemi esnasında CSÜS hizmetlerine erişimin en
az seviyede aksaması için sağlık hizmetlerinin toplum temelli bir yaklaşımla verilmesinin, kırılgan grup-
ların eşitsizliklerden ötürü tecrübe ettikleri olumsuz etkileri azaltmak için evrensel sağlık güvencesinin
hayata geçirilmesinin, teletıp, özbakım ve kişisel sağlık uygulamaları gibi yöntemlerin yaygınlaştırılma-
sının ve CSÜS hizmetlerine erişimi kısıtlayan politika ve yasaların değiştirilmesinin önemi vurgulanıyor
(Hall vd., 2020; WHO, 2020). Toplum temelli sağlık hizmetleri, eğitim ve kapasite açısından epey geniş
çapta tanımlanmış bir insan kaynağı tarafından verilen hizmetlerin tamamını içeriyor (WHO, 2020). Bu
geniş çapta tanımlanmış işgücü, profesyonel veya örgün; resmi veya gayri resmi; ücretli veya ücretsiz tüm
personelin yanı sıra, bu personeli destekleyen ve denetleyen ve onlara destek hizmetleri sağlayan çalışan-
ları da içerebiliyor (WHO, 2020). Bahsedilen yerel aktörler arasında kanaat önderleri, belediye çalışanları,
STK çalışanları ve gönüllüleri sayılabilir (WHO, 2020). Toplum temelli sağlık hizmeti yaklaşımının uygu-
lanması; temel sağlık hizmetlerinin toplum temelli bir yaklaşımla sağlanması, sağlık otoriteleri ile toplum
arasında sağlıklı iletişimin sağlanması, sağlık çalışanlarına uygun roller biçilmesi ve tedarik zincirlerinin
güçlendirilmesi gibi önemli adımları içeriyor (WHO, 2020). WHO temel sağlık hizmetlerinin toplum te-
melli bir yaklaşımla verilmesinin hastalık ve ölüm oranlarının yükselmesinin önüne geçmek için elverişli
bir araç olduğunu vurguluyor (WHO, 2020). Sağlık otoriteleri ve toplum arasında sağlıklı iletişimin sağ-
lanmasının ve topluluk içi bağların olumlu sağlık davranışları çerçevesinde güçlendirilmesinin, toplum
içinde güvenin inşa edilip, korkunun azalmasına ve işbirliğinin artmasına yol açacağı öngörülüyor (WHO,
2020). Böylece sağlık çalışanlarının tavsiyelerine uygun sağlık davranışlarının yaygınlaşacağı düşünülü-
yor (WHO, 2020). WHO sağlık çalışanlarına gerekli koruyucu ekipmanın düzenli bir biçimde sağlanma-
sının ve düzenli test yapılmasının sağlık çalışanlarının tüm bu yaklaşım içerisinde kendilerine biçilen rolü
en iyi şekilde yerine getirebilmeleri için hayati bir önem taşıdığının altını çiziyor (WHO, 2020).
Sonuç olarak COVID-19 pandemisi sürecinde alınan tedbirlerin diğer sağlık ihtiyaçlarının karşılan-
masına yönelik planlama ile eşgüdüm içinde yürütülmemesi, sağlık hizmetleri sistemlerinin maruz kaldığı
aşırı yüklenmeler sebebiyle bu sistemlerin CSÜS hizmet sunum kapasitelerinin düşmesi, sağlığa ayrılan
kamu bütçelerinin önemli bir kısmını pandemiyle mücadeleye ayrılması ve bulaş riski nedeniyle sağlık hiz-
metlerine talebin düşmesi gibi sebeplerle CSÜS hizmetlerine erişimde önemli aksamalar yaşanması bek-
leniyor. CSÜS alanında yaşanan aksamaların özellikle AP hizmetlerine erişimde, doğum ile ilgili sağlık
hizmetlerine erişimde ve CYBE’a yönelik tanılama ve enfekte kişilere yönelik ilaç ve tedavi yöntemlerine
erişimde yoğunlaşması bekleniyor. Yukarıda tartışıldığı üzere, kadınlar, ergenler, gençler, engelliler, HIV
ile yaşayanlar ve uluslararası göçmenler gibi gruplar bu aksamalardan en önce etkilenecek kilit toplumsal
gruplar olarak karşımıza çıkıyor. Yapılan çalışmalar CSÜS hizmetlerine erişimin aksamadan devam et-
mesinin, olası olumsuz sağlık sonuçlarının önlenmesi bakımından özellikle dünyanın bazı bölgelerinde
COVID-19’a karşı verilen mücadele kadar hayati bir öneme sahip olduğuna işaret ediyor.
Türkiye’de Cinsel Sağlık ve
Üreme Sağlığı Hizmetlerine Yönelik İhtiyaç
Türkiye’de CSÜS hizmetlerine yönelik ihtiyacın niteliğini ve boyutunu, ülke nüfusunu temsil eden
ve her beş yılda bir Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (HÜNEE) tarafından başarıyla ger-
çekleştirilen Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’ndan (TNSA) öğrenebiliyoruz. Sonuçları 2019 yılının
sonunda yayınlanan TNSA 2018 ülkemizde CSÜS hizmetlerine ilişkin karşılanamamış ihtiyaçların ora-
nında 2013’e oranla hatırı sayılır bir artış olduğuna işaret ediyor (HÜNEE, 2019).
Ülkelerde toplumsal cinsiyet eşitliğinin ne ölçüde tesis edildiği ve çocuk koruma sistemlerinin ne kadar
etkin olduğu CSÜS alanındaki toplumsal sonuçların en önemlileri belirleyenleri arasında. TNSA’nın dik-
kat çeken sonuçlarından biri ülkemizde adölesan dönemde olan (15-19 yaş grubu) kadınların yüzde 4’ünün
ve 15-17 yaş grubundaki kız çocuklarının yüzde 1,3’ünün çocuk doğurmaya başlamış olması (HÜNEE,
2019). Her ne kadar 2013 yılına göre ilk oranda yüzde birlik bir düşüş kaydedilmiş olması sevindirici olsa
da, adölesan dönemde gebeliğin olumsuz sağlık sonuçları ve diğer toplumsal cinsiyet eşitliğini zedeleyici
sonuçları nedeniyle ülkemizde bu oranların hızla düşürülmesine yönelik kamu müdahalelerine ihtiyaç ol-
duğu söylenebilir.
TNSA’nın bir diğer önemli bulgusu toplumda AP danışmanlığı ve hizmetlerine yönelik ciddi bir tale-
bin olduğu yönünde. 15-49 yaş aralığındaki evli kadınların yarısından fazlasının (yüzde 53’ünün) ileride
başka çocuk sahibi olmak istemediği ve aynı yaş grubundaki kadınların yüzde 14’ü ise (başka) çocuk sa-
hibi olmak için en az iki sene beklemek istediklerini belirtmesi AP danışmanlığı ve hizmetlerine yönelik
talebin boyutunu gösteren en çarpıcı bulgular. Araştırmada halen herhangi bir gebeliği önleyici yöntem
kullanmayan evli kadınların üçte birinden fazlası (yüzde 38) gelecekte bir yöntem kullanma niyetlerinin
bulunduğunu belirtiyor. Kadınların kullanmaya niyetli oldukları yöntemler arasında rahim içi araç (RİA)
başı çekerken (yüzde 28), bu yöntemi erkek kondomu (yüzde 21), hap (yüzde 11) ve tüplerin bağlanması
(yüzde 8) takip ediyor (HÜNEE, 2019).
15-49 yaş aralığındaki kadınların arasında istenmeyen doğumların yüzdesi 1993 yılına oranla beş pu-
anlık bir düşüş göstermiş olması, ülkemizde CSÜS haklarının hayata geçirilmesi bakımından sevindirici
bir gelişme. Bu gelişmeye rağmen, TNSA 2018 araştırmasının son beş yılda gerçekleşen doğumların yüzde
15’inin istenmemiş doğum olduğuna ilişkin bulgusu (HÜNEE, 2019) mevcut AP danışmanlığı ve hizmet-
lerinin henüz ihtiyacı karşılamaya yetmediğine işaret ediyor. Karşılanmamış ihtiyaca sahip kilit gruplar
arasında özellikle ileri yaşta ve birden fazla çocuklu kadınların ön plana çıktığı görülüyor. Bunu kadının
yaşı ve çocuk sayısı arttıkça istenmemiş doğumlarının oranında da artış olmasından öğreniyoruz (HÜ-
NEE, 2019). Kırda yaşayan kadınlar ise bir diğer kilit grup olarak ortaya çıkıyor. Toplam istenen doğur-
ganlık hızı ile toplam gerçek doğurganlık hızı arasındaki fark ülke genelinde 0,3 düzeyindeyken, bu farkın
kırda yaşayan kadınlar için 0,5 düzeyine yükselmesi (HÜNEE, 2019) kırda yaşayan kadınların AP danış-
manlık ve hizmetlerine yönelik karşılanamamış ihtiyaçlarının daha yüksek oranda olduğuna işaret ediyor.
TNSA 2018’in bulgularına göre kadınlar arasında en az bir AP yöntemini bilme oranının yüzde 97 sevi-
yesinde olması (HÜNEE, 2019) memnuniyet uyandırıcı bir sonuç. Ancak kadınların tek bir AP yöntemini
bilmelerinin yeterli kabul edilmemesi gerektiğine ve farklı kontraseptif seçeneklerini bilmelerinin kendile-
rine seçim yapma hakkı vereceği için AP danışmanlığı ve hizmetlerinin bu yönde sunulmasının uygun ola-
cağına dikkat çekmek isteriz. Araştırmaya göre kadınların yüzde 81’inin herhangi bir medya organından
aile planlamasına ilişkin bir bilgi edinemediğini belirtmesi (HÜNEE, 2019), kamu sağlık kuruluşlarının
AP danışmanlığı alanında ne kadar kilit ve ikame edilmesi zor bir işleve sahip olduklarına da işaret ediyor.
Araştırma bulguları evli kadınların yüzde 70’inin en az bir AP yöntemi kullandığını beyan ettiğini gös-
teriyor. Evli kadınların en yaygın kullandığı yöntemlerin geri çekme (yüzde 58), erkek kondomu (yüzde
49), RİA (yüzde 35) ve hap (yüzde 30) olduğu görülüyor (HÜNEE, 2019). TNSA 2018’in sonuçları kadın-
ların yarısından fazlasının (yüzde 52) modern AP yöntemlerini kamu sağlık hizmet sunucularından temin
ettiklerini gösteriyor. Ancak modern yöntemlerin temininde kamunun payında 2013-2018 yılları arasında
dört puan düzeyinde bir azalma da dikkat çekiyor (HÜNEE, 2019). Kontraseptif malzeme temininde ka-
munun payında gözlemlenen bu azalma, bazı kadınların yöntemleri kendi iradeleri dışında kullanmayı bı-
rakmasıyla sonuçlanmış olabilir. RİA, iğne ve hap kullanırken bu yöntemi bırakan kadınların onda birinin
bu yöntemi bırakma nedeni olarak temin güçlüğüne işaret etmesi (HÜNEE, 2019) bu çıkarımı destekler
nitelikte. Bu sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde, bir yandan kamu sağlık hizmet sunucuların kadınların
CSÜS haklarının hayata geçirilmesinde ne kadar kilit bir rol üstlendikleri görülürken, diğer yandan kamu-
nun bu rolünde son beş yıllık bir süreçte görülen daralmanın CSÜS alanında olumsuz çıktıları olabileceği
de göze çarpıyor. TNSA 2018 raporunun yazarları da bu bulgulara ilişkin şöyle bir değerlendirmede bulu-
nuyorlar:
“Türkiye’de geleneksel yöntemlerin kullanımındaki azalma, modern yöntemlerin kullanı-

mındaki sınırlı artışla telafi edilemediğinden, gebeliği önleyici yöntem kullanmayanların
oranı, 2013-2018 döneminde yüzde 27’den yüzde 30’a yükselmiştir” (HÜNEE, 2019: 85).
Karşılanamamış AP ihtiyacı oranının yıllar içindeki değişimi incelendiğinde, bu oranın 1993’ten

2013’e kadar düşüş eğiliminde olduğu (yüzde 15’ten yüzde 6’ya) ancak 2018 yılında oranın yeniden yüzde
12 seviyesine çıktığı görülüyor (HÜNEE, 2019). Kadınların karşılanamamış AP ihtiyacının üçte ikisinin
doğumları sonlandırma, üçte birinin ise doğumların arasını açma oluşturuyor (HÜNEE, 2019).
Karşılanamamış AP ihtiyacı bulunan kadınların oranının Kuzeydoğu Anadolu, İstanbul, Batı Marma-
ra ve Güneydoğu Anadolu’da Türkiye ortalamasının üstüne çıkması (HÜNEE, 2019) dikkat çekici bulgu-
lar arasında. Ülke ortalamasının üzerinde karşılanamamış AP ihtiyacı bulunan bölgeler arasında en yüksek
ve en düşük ekonomik gelişmişliğe sahip bölgelerin birarada yer alması, özellikle kamu tarafından sunulan
ücretsiz ve kapsayıcı AP hizmetlerine bölgesel ekonomik gelişmişlikten bağımsız bir biçimde ülke çapında
bir ihtiyaç olduğunu düşündürüyor. Bununla birlikte, en düşük refah düzeyine sahip hanelerde yaşayan
kadınlar arasında karşılanamamış AP ihtiyacının da Türkiye ortalamasının altı puan üzerinde olduğu gö-
rülüyor (HÜNEE, 2019). Bu bulgu da yine kamu sağlık hizmet sunucuların AP hizmetleri bakımından
kilit rolüne işaret ediyor.
Anne sağlığı ve doğum hizmetlerinde ise durum diğer CSÜS alanlarına oranla bir nebze daha olumlu
görünüyor. Son beş yıl içinde canlı doğumu olan 15-49 yaş arası kadınların yüzde 96’sının uzman sağlık
personelinden doğum öncesi bakım aldığı ve canlı doğumların yüzde 99’unun bir sağlık kuruluşunda ger-
çekleştirildiği tespit ediliyor (HÜNEE, 2019). Araştırmadan önceki iki yıl içinde doğum yapan kadınların
yüzde 96’sı doğumdan sonraki ilk 41 gün içinde doğum sonrası bakım hizmeti aldığı belirtiyor. Bu genel
anlamda olumlu tabloya rağmen doğum öncesi veya sonrası herhangi bir sağlık bakımı almadığını bildiren
kadınların oranı yüzde 3,5 düzeyinde olduğunu da hatırda tutmak gerekiyor (HÜNEE, 2019). TNSA’nın
örneğin adrese dayalı nüfus kayıt sisteminde kayıtları bulunmayan göçebe topluluklar veya mevsimlik ta-
rım işçileri gibi topluluklara erişememe olasılığı da hesaba katıldığında, gebe sağlığı ve doğum hizmetlerin-
de bu gruplara yönelik de özel müdahalelere ihtiyaç olabileceğini düşündürüyor.
Son olarak, araştırmanın sonuçlarına göre ülkemizde her 100 gebeliğin 5,9’u isteyerek düşükle sonla-
nıyor (HÜNEE, 2019). İstemli gebelik sonlandırma hizmetlerinin yarısından biraz fazlasının kamu sağlık
kurumlarında ve yarısından biraz azının özel sağlık kuruluşlarında gerçekleştirildiği görülüyor (HÜNEE,
2019). Daha önce de altı çizildiği gibi ileri yaşta ve birden fazla çocuklu kadınlar arasında istenmemiş do-
ğumların oranının kadınların geneline göre yüksek olması bulgusuna paralel bir biçimde, isteyerek düşük
oranı da kadının yaşayan çocuk sayısı ve yaşı arttıkça yükseliyor (HÜNEE, 2019). İsteyerek düşük yapan
kadınların yüzde 64,3’ünün isteyerek düşükle sonlanan gebelik öncesinde herhangi bir AP yöntemi kul-
lanmadıklarını beyan etmeleri araştırmanın bir diğer dikkat çekici bulgusu (HÜNEE, 2019). Bu bulgu,
karşılanmamış AP ihtiyacı ile birlikte değerlendirildiğinde, karşılanamamış AP ihtiyacın karşılanmasının
istemli gebelik sonlandırma oranında da düşüşü beraberinde getirebileceğini düşündürüyor.
İzleme Yöntemi
Bu izleme çalışmasını COVID-19 pandemisinde ülkemizde CSÜS hizmetlerinin durumuna ilişkin bir
değerlendirme yapma amacıyla gerçekleştirdik. Pandemide CSÜS hizmetlerinin ne tür değişimlere uğra-
dığını isabetli bir biçimde değerlendirebilmek için izleme kapsamında pandeminin hemen öncesinde bu
hizmetlerin durumuna ilişkin kapsamlı bir bilgiye sahip olmamız gerekiyordu. Bu alanda güncel çalışma-
ların eksik olması nedeniyle, bu izleme çalışmasında hem pandeminin hemen öncesinde hem de pande-
mi sırasında CSÜS hizmetlerine ilişkin bilgi toplamaya karar verdik. Elinizdeki izleme raporu bu bilgiler
ışığında pandemi sırasında Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin durumunu pandeminin hemen öncesindeki
duruma kıyasla değerlendiriyor. Ayrıca pandemi öncesindeki durumu da CSÜS hizmetlerine ilişkin ulusal
yükümlülükler ışığında inceliyor.
Bu çalışma Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hakları (CİSÜ) Platformu desteğiyle hazırlandı. CİSÜ cin-
sel sağlık ve üreme sağlığı hakkına ve hizmetlerine hiçbir ayrımcılık olmadan erişimi desteklemek üzere
çalışan ulusal veya yerel sivil toplum kuruluşları, akademik kurumlar, meslek örgütleri ve akademisyen-
lerin bir araya gelerek ortak savunuculuk çalışmaları gerçekleştirdiği bir platform. CİSÜ Platformu’nun
2020 yılı Şubat ayı itibariyle başlayan yeniden yapılanma sürecini takiben COVID-19 pandemisinin ortaya
çıkması ile birlikte Platform ilk olarak pandeminin CSÜS alanındaki etkilerini anlamaya yönelik adımlar
atmaya başladı.
İlgili gelişmeler doğrultusunda, elinizdeki izleme çalışmasına başlanmadan önce, CİSÜ Platformu
Yürütme Kurulu CSÜS alanında çalışma yürüten STK’ların hizmet sunumunda yaşadığı güçlükleri be-
lirlemek, CSÜS hizmetlerinin sunumunda yaşanan değişimlere ve alandaki hak ihlallerine ilişkin bilgi
edinmek ve iyi uygulamaları anlayabilmek amacıyla açık uçlu sorulara dayalı bir anket çalışması gerçek-
leştirdi. Soru formunu Dr. Doğan Güneş Tomruk’un hazırladığı çalışmaya Platform ile ilişkide olan ve üye
olan toplam 20 STK katıldı. Çalışmanın sonuçları CSÜS alanında çalışan STK’ların pandemi döneminde
programlarını önemli ölçüde çevrimiçi platformlara taşıdıklarına işaret ediyordu. Yanıt veren STK’ların
temsilcileri özellikle kadınların ve dezavantajlı grupların CSÜS hizmetlerine erişimlerinin kısıtlandığı iz-
lemini ve kaygısını taşıyorlardı. Bu çalışma STK’ların alana ilişkin iç görülerini sunma hususunda oldukça
kıymetli olsa da, pandemi sürecinde CSÜS hizmet sunumunda yaşanan değişimleri kapsamlı bir şekilde
izlemek amacıyla sağlık hizmet sunucuların görüşlerini almanın da önemli olduğunu düşündük. Bu sebep-
le doğrudan hizmet sunan kişilerle derinlemesine görüşmeler yaparak bilgi edinme yoluna gittik.
Elinizdeki raporun dayandığı izleme çalışması sosyal bilimlerde niteliksel yöntem yaklaşımını esas alı-
yor. İzleme çalışması kapsamında CSÜS alanında çalışan toplam 18 kurumdan kişilerle çevrimiçi araçlarla
derinlemesine mülakatlar gerçekleştirdik. Görüşmecilerin belirlenmesinde amaçsal örnekleme yöntemi

kullandık. Görüşmecilerimizin seçiminde şu kıstasları dikkate aldık: CSÜS alanında çalışan profesyonel-
ler arasındaki uzmanlık çeşitliliği (hekim, ebe ve hemşire; enfeksiyon hastalıkları uzmanı, kadın doğum
uzmanı gibi), kişilerin çalıştıkları şehirler, kurumlar ve çalıştıkları kurumların hizmetlerinin ya da uzman-
lığının odaklandığı CSÜS alt alanları. Kurduğumuz amaçsal örnekleme çerçevesine sadık kalarak, görüş-
mecilerimizi CSÜS alanında aktif olarak sahada çalıştığı bilinen deneyimli profesyoneller veya kurumlar
arasından elverişlilik esasıyla belirledik. Görüşmecilerimizin büyük çoğunluğunu CSÜS alanında çalışan
ve CSÜS alanında çalışan STK’larla ortak çalışma deneyimi bulunan ve alanında uzman profesyoneller
oluşturdu. Bu görüşmeleri gerçekleştirdiğimiz 2020 yılının Haziran ve Temmuz aylarında ülkemizde
COVID-19 pandemisiyle mücadele devam ettiği için, görüşmecilerin büyük bir kısmına TAPV ve Cinsel
Sağlık ve Üreme Sağlığı Hakları (CİSÜ) Platformu üyelerinin desteği ve bu kuruluşların profesyonellerle
kurdukları güvene dayalı ilişkiler sayesinde ulaşabildik. Bu kuruluşların desteği olmasaydı bu görüşmele-
rin önemli bir bölümünü gerçekleştirebilmek kolay olmazdı. Görüştüğümüz tüm sağlık çalışanları kamu
sektöründe çalışıyordu. Görüşmecilerimizin dağılımı aşağıdaki şekildedir:
• Aile hekimi (2 kişi)

• Aile planlaması uzmanı ve ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı ebe
• CSÜS alanında uzman kuruluş çalışanı
• Enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi (2 kişi)
• Eski AÇSAP çalışanı ve ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı hekim (2 kişi)
• Eski hastane aile planlaması kliniği çalışanı ve Sağlıklı Hayat Merkezi hekimi
• Halk sağlığı hizmetleri yöneticisi
• HIV ile yaşayanlara yönelik hizmet sunan STK çalışanı
• İlçe belediyesine bağlı GDTM çalışanı
• İlçe belediyesine bağlı GDTM çalışanı, hemşire
• Kadın doğum uzmanı hekim
• Kadın doğum uzmanı hekim, aile hekimliği kliniği
• Mültecilere yönelik CSÜS hizmetleri sunan STK çalışanı(2 kişi)
• Şiddet gören kadınlara yönelik hizmet sunan STK çalışanı
Mülakatlarda görüşmecilerden uzmanlık alanlarına ve çalıştıkları kurumun yetki ve sorumluluk alanı-

na uygun bir biçimde pandeminin hemen öncesinde ve pandemi sırasında ülkemizdeki CSÜS hizmetleri-
nin durumunu tasvir etmelerini, bu duruma ilişkin kendi gözlem ve değerlendirmelerini bizlerle paylaşma-
larını ve tespit ettikleri eksikliklere yönelik ne tür çözümler geliştirilebileceğine ilişkin görüşlerini ifade
etmelerini istedik. Mülakatların süresi 20 dakika ile 70 dakika arasında çeşitlilik gösterdi. Mülakatlarda
görüşmecilerimiz kurumları adına değil, ilgili kurumlarda edindikleri uzmanlık deneyimleri ışığında
oluşturdukları görüşlerini bizlerle paylaştılar.
Topladığımız niteliksel veriyi NVIVO yazılımını kullanarak içerik analizine tabi tuttuk. İçerik ana-
lizinde tümden gelimci bir kodlama stratejisi izledik. Kullandığımız genel temaları bu raporun başında
sizlere aktardığımız UNFPA’nın CSÜS hizmetlerine ilişkin sınıflandırması oluşturdu. Kodlama sürecinin
ardından analizde kullandığımız her bir alt temaya (CSÜS hizmetlerinin her bir bileşenine) ilişkin topla-
dığımız verideki genel örüntüleri tespit ettik. Bulguları bu genel eğilimleri örnekleyen doğrudan alıntılar
kullanarak kaleme aldık.
Ayrıca bir örnek olarak İstanbul’da kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanında hizmet veren ara mer-
kezlerin (bazıları halen faaliyette olan AÇSAP’lar, sağlık müdürlüklerine bağlı ÇEKÜS’ler ve bazılarının
içinde kadın ve üreme sağlığı danışmanlık hizmetleri de bulunan SHM’ler) kaçının insan hareketliliğini
kısıtlayan önlemlerin gevşetildiği dönemde (2020 yılının Temmuz ayı ortasında) faaliyetlerine başladığını
öğrenmek istedik. Bu bilgiyi İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Çocuk, Er-
gen, Kadın ve Üreme Sağlığı Birimi’nin internet sayfasından edinemedik. Bu nedenle internet taramasıyla
ulaştığımız ve tümü (muhtemelen eski adları olan) AÇSAP adıyla karşımıza çıkan İstanbul’un farklı ilçele-
rindeki 26 merkezi tek tek telefonla aradık. Mesai saatleri içinde 26 merkezden yalnızca üçüne ulaşabildik.
Telefona yanıt veren toplam üç merkezin ikisinin çalışanı merkezde RİA uygulaması yaptıkları bilgisini
paylaşırken, diğer bir merkezin çalışanı ise pandemi nedeniyle başvuru kabul etmediklerini ve bir devlet
hastanesinin doğum evine yönlendirme yapabileceklerini belirtti. Çalışmasının bu ayağındaki desteği için
Sosyal Politika Forumu araştırmacısı Cemre Canbazer’e teşekkür ederiz.
Son olarak pandemi döneminde kamu sağlık kuruluşlarından kondom ve diğer kontraseptif malzeme
temininde aksama olmasından hareketle, bu aksamanın kondom satışları ile ikame edilip edilmediğini
öğrenebilmek amacıyla Türkiye’de pazar payı yüksek bir kondom firmasından satış istatistiklerine ilişkin
bizlere bilgi vermesini rica ettik. Firma ülkemizde insan hareketliliğini kısıtlayan önlemlerin yaygın bir
biçimde alındığı Nisan ayında satışlarının, bir önceki aya oranla dörtte birin üzerinde bir düşüş kaydet-
tiği yönünde bilgi verdi. Eğer bu firmanın satışlarındaki düşüş eğrisi sektör geneli için de geçerliyse, bu
durumda pandemi döneminde karşılanamayan AP ihtiyacında artış olmuş olmasının beklenebileceğini
düşünüyoruz.
Pandemi öncesinde ve sırasında Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin görünümünü UNFPA’in önerdiği

dört başlığın şu üçüne odaklanarak inceleyeceğiz: Anne sağlığı hizmetleri, kontrasepsiyon ve aile planla-
ması ve cinsel sağlık ve esenlik. Kapsamlı cinsellik eğitimi ve bilgilendirmesi ana başlığını bu izlemenin
kapsamının dışında bıraktık. Kapsam dâhilindeki ana başlıklar arasında bulunan rıza ve mahremiyet gibi,
doğrudan hizmet alanlardan da bilgi toplamayı gerektiren bileşenlerini de bu izlemenin kapsamının dı-
şında tuttuk. Ayrıca toplumsal cinsiyete dayalı şiddetin önlenmesi ve bu tür şiddet vakalarına müdahale
edilmesi konusunun da genellikle CSÜS kapsamında değerlendirildiğini not etmek isteriz (Bkz. WHO,
2017). Ancak bu izleme raporunda bu hususa ilişkin de veri toplamadık. Bu konudaki gelişmeleri takip et-
mek isteyenler Mor Çatı Kadın Sığınağı Vakfı’nın (2020) pandemi sürecinde yayınladığı aylık raporlardan
bilgi edinebilirler.
Amaçsal örneklemeye dayanan bu keşifsel izleme çalışmasının önemli kısıtlılıkları bulunuyor. Bu kı-
sıtların başında CSÜS hizmet kullanıcılarının deneyimlerine bu çalışmada yer verilmemesi geliyor. Daha
önce de ifade ettiğimiz üzere, bu izleme çalışması büyük oranda hizmeti sunanların profesyonel gözlemle-
rini esas alıyor. Bu izleme çalışmasının bir diğer kısıtını ise görüşülen profesyonellerin kendi alanlarında-
ki çeşitliliği yeterince yansıtamaması oluşturuyor. Bir yandan Türkiye’de sağlık hizmetleri sistemlerinin
merkezi yapısı, hizmet sunumu, hizmetlerin organizasyonu ve genel sağlık sigortası kapsamı bakımından
ülke çapında bir standartlaşmayı beraberinde getiriyor. Bu açıdan örneğin enfeksiyon hastalıkları uzmanı
iki hekimin gözlemleri dahi ülkemizde CYBE’lerin tanı ve tedavisine ilişkin bizlere önemli bilgiler sağla-
yabiliyor. Diğer yandan yalnızca iki hekimin gözlemlerine dayalı olarak yapılacak bir değerlendirmenin
ülkede CYBE’lerin tanı ve tedavisinin durumunu etraflı bir biçimde yansıtmasının birçok açıdan mümkün
olmadığı kanaatindeyiz. Örneğin, hekimlerin çalıştıkları sağlık kuruluşlarının türleri (devlet üniversitesi
hastanesi, eğitim ve araştırma hastanesi vb.) ve farklı yerleşim birimlerindeki halkın CSÜS hizmetlerine
olan ihtiyaçlarındaki çeşitlilik az sayıda görüşmeye dayanarak bu tür genellemeler yapmayı olanaksız kılı-
yor. Bu nedenle pandemi öncesinde ve sırasında ülkemizde CSÜS hizmetlerinin durumuna ilişkin genel-
lenebilir değerlendirmeler yapmaya olanak verecek bir çalışmada mutlaka CSÜS hizmetlerinin farklı alt
bileşenlerine ve bu alt bileşenlerde hizmet sunan tüm birimlere odaklanan daha fazla sayıda ve uzmanlık
çeşitliliğinde profesyonelle görüşmek gerektiği kanaatindeyiz. Ancak bu alanda ülkemizde bu kapsamda
bilimsel çalışmalar mevcut olmadığından ve pandemi döneminde böylesine hızlı gerçekleştirilen bir ça-
lışmanın da bilgi dağarcığımızı zenginleştireceğinden hareketle, tüm bu kısıtlarına rağmen bu çalışmanın
Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin durumuna ilişkin epeyce kapsamlı bir değerlendirme sunduğuna inanı-
yoruz.
İzleme sürecinin birçok aşamasında cömert desteklerini bizlere sunan TAPV genel koordinatörü Nur-
can Müftüoğlu’na ve TAPV proje yöneticisi Hilal Döner’e, pandemide CSÜS alanındaki uluslararası tartış-
maları derleyen ve GDTM çalışanlarıyla mülakatları gerçekleştiren bu izleme çalışmasında asistanlığımı
yapan Oğulcan Yediveren’e ve pandemi sürecinde insanüstü mesailerine rağmen bize vakit ayıran tüm gö-
rüşmecilerimize ve özellikle sağlık çalışanlarına teşekkür ederiz.
Pandemi Öncesinde Türkiye’de Cinsel Sağlık ve
Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Görünümü
Pandeminin hemen öncesinde ülkemizde CSÜS hizmetlerinin genel durumunu incelemek, pandemi-
de CSÜS hizmetlerinde ne tür değişiklikler olduğunu değerlendirebilmek için bizlere bir referans noktası
sunması bakımından önemliydi. Raporun giriş bölümünde ifade edildiği üzere, pandemi öncesi dönemde
ülkemizde CSÜS hizmetleri parçalı ve dağınık bir görünüm arz ediyordu. Görüşmecilerimizden CSÜS
alanında uzman bir kuruluşun çalışanı, Türkiye’de CSÜS alanında pandemi öncesi görünümü şöyle özet-
liyordu:
“Pandeminin hemen öncesine baktığımızda Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin ve kamudaki

hizmetlerin önceliği özellikle anne ve çocuk ölümlerini önlemek dışında bir adım ötede de-
ğildi. Bu ne demekti? Birinci basamakta en azından gebelik süresince dört takip yapmak,
riskli gebeliklerin yönlendirmesini yapmak ve bu konuda özellikle doğum hizmetlerini
özendirmek. … Doğurganlığı düzenleyici davranışlar konusuna yatırım yapılmadı. Yani aile
planlaması dediğimiz şey aslında istenmeyen ya da riskli gebeliklerin önlenmesi meselesi.
Bu dönemde (bu hizmetler) geride bırakılmadı ama zaten desteklenmediğinde kendiliğin-
den sönecek hizmetler olduğu için söndü.”
(CSÜS alanında uzman kuruluş çalışanı)
Diğer görüşmelerde de benzer biçimlerde tasvir edilen bu genel görünüm, bir yandan anne ve çocuk
ölümlerini azaltma bakımından önemli bir kararlılığa işaret ederken diğer yandan bu kararlılığın CSÜS
hizmetlerinin geneli için geçerli olmadığının da altını çiziyordu. Görüştüğümüz bir enfeksiyon hastalık-
ları uzman hekimi benzer parçalı yapının HIV ile mücadele alanı için de geçerli olduğunu şöyle ifade edi-
yordu:
“Korumaya, önlemeye ilişkin hemen hemen hiçbir çalışma yapılmıyordu. Tedavi hizmetle-
rine odaklanılmıştı. O nedenle de hasta sayısındaki artışı engellemekte zorlanıyorduk ve bu
bizi baya rahatsız ediyordu. Dünyadaki hızlı artan bölgelerden bir tanesi olarak belirtiyorduk
Türkiye’yi. Şimdi ne olacak bilmiyoruz.”
(Enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi, 1)
Yukarıda ifade ettiği üzere, görüşmeci CYBE’lerle mücadele konusunda koruyucu ve önleyici çalışma-
lara yer verilmemesinin tedavi edici hizmetler alanındaki başarılı çalışmaları da gölgede bıraktığının altını
çiziyordu. Genel anlamda görüşmeciler pandemi öncesinde Türkiye’de CSÜS hizmetlerinde anne sağlığı
ile cinsel sağlık ve esenlik alanındaki tedavi edici hizmetlerin görece güçlü bir yapı arz ederken, kontra-
sepsiyon ve aile planlaması alanı ile cinsel sağlık alanındaki koruyucu ve önleyici bileşenin geri planda
kaldığına vurgu yapıyorlardı.
“Görüşmeciler pandemi öncesinde Türkiye’de CSÜS hizmetlerinde

anne sağlığı ile cinsel sağlık ve esenlik alanındaki tedavi edici hizmet-
lerin görece güçlü bir yapı arz ederken, kontrasepsiyon ve aile planla-
ması alanı ile cinsel sağlık alanındaki koruyucu ve önleyici bileşenin
geri planda kaldığına vurgu yapıyorlardı. ”
Bu çerçevede raporun bu bölümünde ülkemizde CSÜS hizmetlerinin pandemi öncesindeki durumunu
anne sağlığı hizmetleri, kontrasepsiyon ve aile planlaması ve cinsel sağlık ve esenlik ana başlıkları odağında
detaylı olarak inceleyeceğiz.
Anne Sağlığı Hizmetleri

Gebe izlemi ile ilgili ülkemizde yürürlükte olan uygulama, bir kişi gebe olarak kaydedildikten sonra o
kişinin dört kez gebe izleminin aile sağlığı merkezlerince (ASM) yapılması şeklinde. Görüştüğümüz aile
hekimleri gebe izlemlerini ASM hizmetlerinin temel bileşenlerinden biri olarak görüyorlar ve gebe izlem-
lerinin büyük oranda zamanında yapıldığına işaret ediyorlardı. Yine aile hekimleri bir kereye mahsus anne
ve bebek sağlığını izlemek üzere lohusa ziyaretlerini de düzenli gerçekleştirdiklerini belirtiyorlardı.
“Gebe izlemlerinin performans sistemi ile ilişkilendirilmesi bir yan-

dan bu hizmetin genel anlamda uygulanırlığını iyileştirmiş gibi gö-
rünmekle birlikte, aile hekimi bir görüşmeci bu durumun bazı aile he-
kimlerini takibi zor kişileri (örn. mevsimlik tarım işçileri) kaydetmeme
eğilimine de ittiğini iddia ediyordu. ”
Görüştüğümüz aile hekimleri özellikle gebe izlemlerindeki bu düzenli hizmet sunumunu bu hizmet-
lerin performans sistemi ile bağlantılandırılmasına bağlıyorlardı. Gebe izlemlerinin performans sistemi
ile ilişkilendirilmesi bir yandan bu hizmetin genel anlamda uygulanırlığını iyileştirmiş gibi görünmekle
birlikte, aile hekimi bir görüşmeci bu durumun bazı aile hekimlerini takibi zor kişileri (örn. mevsimlik
tarım işçileri) kaydetmeme eğilimine de ittiğini iddia ediyordu. TNSA 2018’in bulgularında da doğum
öncesi veya sonrası herhangi bir sağlık bakımı almadığını bildiren kadınların oranı yüzde 3,5 düzeyinde
olduğu hatırda tutulduğunda, görüşmecinin işaret ettiği bu olasılığın mutlaka dikkate alınması gerektiği
ortaya çıkıyor.
“Kadın doğum hizmetlerinde performans sistemi uygulaması,

hizmetin kalitesini düşüren bir faktör olarak gündeme geldi. ”
Görüştüğümüz aile hekimlerinden bir diğeri ise kişilerin ASM kayıtları ile ilgili sorunların gebe izle-
me olumsuz yansımaları olabileceğine dikkat çekiyordu. Görüşmeci, kişilerin her zaman ikametlerine en
yakın ASMlerden birine kayıtlı olmaması veya ikamet değiştirmesine rağmen ASM kaydını taşımaması
gibi durumlarda kişi ve aile hekimi arasındaki bağın epeyce zayıf olabileceğini, bu nedenle de gebe takibi
yapmanın zorlaşabileceğini belirtiyordu.
ASM hizmetlerinde özellikle gebe izlemlerinin performans sistemi ile bağlantılandırılması genellikle
bu hizmetlerin düzenli sürdürülmesini sağlayan bir faktör olarak sunulurken, kadın doğum hizmetlerin-
de performans sistemi uygulaması, hizmetin kalitesini düşüren bir faktör olarak gündeme geldi. Örneğin,
devlet hastanesinde kadın doğum uzmanı olarak çalışan bir hekim görüşünü şu şekilde aktarıyordu:
“Şimdi hasta geldi, hastanın şikâyetini öğrendim. Hastayı jinekoloji masasına aldım. İşte
hasta soyundu, giyindi, kalktı. Sonrasında işte ya laboratuvarını ya da reçetesini yazdım,
gönderdim. Şimdi bunun beş dakika içinde olmasının imkânı yok. Böyle bir durumda biz
bazı şeyleri tahmin ederek yapmaya çalışıyoruz. Yani belki başka meslektaşlarım bu konuda
beni haksız bulabilir ama devlet hastanesinde 400 hasta bakıyorum diyen kadın doğumcu
herkesi ben layığıyla muayene ediyorum diyemez. Herkesi masaya alıyorum. İlacını da yazı-
yorum. Artı hastanın sorularını da cevaplıyorum diyemez.”
(Kadın doğum uzmanı hekim)
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, görüşmeci performans sistemi kapsamında hastaya ayrılan sürede
kadın doğum hizmetinin layıkıyla sunulabileceğine inanmadığını belirtiyor. Görüşmeci hastaya ayrılan
asgari sürenin mutlaka uzatılması gerektiğinin ve ancak bu şekilde kaliteli bir kadın doğum hizmet sunu-
mundan söz edilebileceğinin altını çiziyor.
“Görüşmeci hastaya ayrılan asgari sürenin mutlaka uzatılması

gerektiğinin ve ancak bu şekilde kaliteli bir kadın doğum hizmet
sunumundan söz edilebileceğinin altını çiziyor. ”
Görüşmelerde geçici koruma altındaki Suriyelilerin Göçmen Sağlığı Merkezleri veya ASM’ler yoluyla
birinci basamak anne sağlığı hizmetlerinin erişimlerinin önünde dil bariyeri dışında sosyal güvenlik ya da
hizmetlere erişimden kaynaklı önemli bir engel bulunmadığı izlenimini edindik. Yine ikinci ve üçüncü
basamakta geçici koruma altındaki Suriyeli kadınların kadın doğum hizmetlerine erişimlerinin önünde
de bir engel bulunmamasına rağmen, özellikle dil bariyerinin halen bir takım sorunlar yarattığına ilişkin
görüşler de dinledik. Örneğin mültecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK çalışanı şöyle bir
soruna işaret ediyordu:
“En çok kadınların şikâyet ettikleri şeylerden biri hastanelerdeki tercümanların onlardan
ekstra para istemesi. Mesela X Kadın Doğum Hastanesi’nde bu çok fazla yaşanan bir durum
ne yazık ki. Biz de kadınlara şunu söylemeye çalışıyoruz atölyelerimizde. Şikâyet mekaniz-
malarını nasıl çalıştıracakları ile ilgili bilgiler vermeye çalışıyoruz. Hasta hakları merkezi
nedir, ne yapar, nereye şikâyet edilir, CİMER’e nasıl yazarsın, İl Sağlık Müdürlüğü’ne nasıl
ulaşırsın”
(Mültecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK çalışanı, 1)
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, geçici koruma altındaki Suriyelilerin sağlık hizmetlerine erişim-
lerinin önündeki dil bariyerinin kaldırılması için istihdam edilen tercümanların bazılarının kişilerden ya-
sadışı ek ücret talepleri olabiliyor. Bu tür pratikler denetimsiz bir biçimde sürdüğü ve cezasız bırakıldığı
takdirde hâlihazırda büyük çoğunluğu çok düşük gelirli olan Suriyeli kadınların hizmetlere erişimlerini
zorlaştırabilir.
Anne sağlığı alanında görüşmelerde sıkça dile getirilen sorun, yasal çerçeveye rağmen istemli gebe-
lik sonlandırma hizmetlerinin sunumunda ciddi kısıtlamalar olmasıydı. Ülkemizde 10 haftalık yasal süre
içinde olmak kaydıyla istemli gebelik sonlandırmanın mümkün olması, bu hizmetin Sosyal Güvenlik Ku-
rumu (SGK) kapsamında bulunması ve kamu sağlık hizmet sunucuların ilgili hizmeti sağlamakla yükümlü
olmasına rağmen, bu hizmete erişim önemli ölçüde zorlaşmış görünüyor. Geçen yıllarda istemli gebelik
sonlandırma hizmetlerine erişime ilişkin sorunun boyutlarını etraflıca inceleyen değerli çalışmalar yapıl-
mıştı (O’neil vd., 2016; Topgül vd., 2017). Bu izleme çalışması da bu çalışmaların sonuçlarının pandeminin
hemen öncesinde de geçerli olduğunu ortaya koyuyor. Bununla birlikte TNSA 2018’in bulguları istemli ge-
belik sonlandırma hizmetlerinin yaklaşık yarısının kamudan alındığını gösteriyor. Bu durum yine CSÜS
alanında parçalı ve dağınık bir hizmet yapısının mevcut olduğunu doğruluyor.
Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının neredeyse tümü istemli gebelik sonlandırma hizmeti talep eden
bir hastaları olduğunda hastayı nereye yönlendirebileceklerini bilmediklerini belirtiyorlardı. Görüştüğü-
müz bir aile hekimi istemli gebelik sonlandırma hizmetlerindeki bu kısıtlamanın anne sağlığı açısından da
olumsuz sonuçlar doğuracağını belirtiyordu:
“Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının neredeyse tümü istemli ge-

belik sonlandırma hizmeti talep eden bir hastaları olduğunda has-
tayı nereye yönlendirebileceklerini bilmediklerini belirtiyorlardı. ”
“Doğumu arttırmak istiyorum, ülke nüfusunu arttırmak istiyorum diyen, anne bebek ölüm-
lerini azaltmak istiyorum diyen bir Sağlık Bakanlığı varsa, o zaman gebelik sonlandırmasını
çok iyi yaptırmak zorunda, aile planlamasını çok iyi yaptırmak zorunda. Bu nasıl bir çelişki?
Şöyle bir durum var, gebelik sonlandırmasını kestiğin anda, merdiven altına sürüklediğin
anda, anne bebek ölümleri artıyor. Senin en büyük amaçladığın şey eğer gebelikse, doğum
sayısını arttırmaksa, o doğumu yapacak kadın vefat ediyor. Eğer gebeliği arttırmak istiyor-
san, insanlar planladıkları gebelikleri yaptıkları zaman aslında gebelikle aralarındaki ilişki
de farklılaşıyor. İstenmeyen gebelikler, sonu belli olmayan riskli gebelikler yerine istediği
zaman gebe kalabilen ve sağlıklı bir şekilde gebeye doğumu sağlayabilen bir yapılanma da
olabiliyor.”
(Aile hekimi 1)
Görüşmecinin yukarıda ifade ettiği üzere, istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması için hizmet alma-
nın zorlaştırılması, sonuçları itibariyla anne ölümlerini artırma riski taşıyor. “Bu çerçevede görüşmeci pan-
demi öncesinde CSÜS hizmetleri alanındaki temel politika hedefi olan anne ve çocuk ölümlerinin azaltıl-
masıyla, uygulamada istemli gebelik sonlandırmanın zorlaştırılması arasında bir çelişki olduğunun altını
çiziyor.” Bununla birlikte, istemli gebelik sonlandırma hizmetine olan talebin etkin AP danışmanlığı ve
hizmetleri ile azaltılmasının ve bu hizmetin son durağa dönüştürülmesinin kadın sağlığı bakımından çok
daha uygun olacağını da not etmek gerekiyor.
“Bu çerçevede görüşmeci pandemi öncesinde CSÜS hizmetleri ala-

nındaki temel politika hedefi olan anne ve çocuk ölümlerinin azal-
tılmasıyla, uygulamada istemli gebelik sonlandırmanın zorlaştırıl-
ması arasında bir çelişki olduğunun altını çiziyor. ”
Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK çalışanı, istemli gebelik sonlandırmada kadınla-
ra tıbbi tahliye dışında farklı alternatiflerin sunulabileceğine şu şekilde dikkat çekiyor:
“Medikal haplar, bilmiyorum duydunuz mu, dünyada çok yaygın medikal haplar. Biz 2011’de
bir toplantıya gittik. Orada hekimler önerdi aslında bu medikal hapı. Dünyada, Avrupa’da da
kullanılıyor dediler.
Araştırmacı: İstenmeyen gebelikleri sonlandırmak için değil mi?
Evet, evet. Doktor kontrolü ile bunlar yapılıyor. Türkiye’de izin verilmedi. Hâlbuki bu dok-
tor kontrolü ile aile sağlığı merkezlerinde uygulanabilir. Kürtaj pahalıysa, anestezi işte ame-
liyathanesi şunu bunu, çok pahalı deniliyorsa bunları uygulayabilirler. Ama olmuyor.”
(Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK çalışanı)

Yukarıda alıntılanan STK çalışanının söz ettiği gibi, istemli gebelik sonlandırmaya ilişkin mevcut alter-
natiflerin bilimsel olarak etkin olmaları kaydıyla SGK kapsamına alınması ve bu hizmeti talep eden kadın-
lara farklı seçeneklerin erişilebilir kılınması da sistemi iyileştirecek bir adım olarak görülebilir.
Kontrasepsiyon ve Aile Planlaması

Sağlık hizmetleri alanındaki reformla birlikte kontrasepsiyon ve aile planlaması hizmetlerinin birin-
ci basamakta, yani ASM’lerde sunulmasına karar verildi. Görüşmecilerimizin büyük bir bölümü AP hiz-
metlerinin ASM’lerce vatandaşa en yakın noktada verilmesini sağlamakla yükümlü kılınmasına prensipte
onay veriyordu. Ancak uygulamada ASM’lerde AP hizmetleri ve danışmanlığının etkin bir biçimde sunu-
lamadığına ilişkin önemli hususlara dikkat çekiyorlardı. Örneğin kapatılan bir Ana Çocuk Sağlığı ve Aile
Planlaması Merkezi’nde çalışmış ve görüştüğümüz tarihte ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı olarak çalışan bir
hekim bu konudaki görüşünü şöyle ifade ediyordu:
“Birinci hedef şeydi aile hekimliğine geçişle birlikte aile hekimleri aslında bu işi yapsın.
Mantıklı ve doğru olanı da aslında o. Nüfuslarını tanıyorlar, gelen insanlar belli. İnsanların
ulaşma şansı çok daha fazla. Çünkü bizi arayıp bulup gelmeleri lazım ama ASM dediğiniz
zaman hemen evinin yanında. E çocuğunu oraya muayeneye getiriyor kendisi ilaç yazdırıyor
derken o hizmeti alma şansı haliyle biraz daha fazla. Ama bu pratikte böyle yürüdü mü der-
seniz, yürümedi.”
(Eski AÇSAP çalışanı, ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı çalışan hekim, 2)
“ASM’lerin sorumluluk alanında bulunan 15-49 kadın izleminin

özellikle AP danışmanlığı için önemli bir kanal açtığını söylemek
mümkün. Fakat görüştüğümüz aile hekimleri bu izlemin ASM’lerin
bir kısmında danışmanlık sunmak şeklinde değil, yalnızca veri top-
lamak şeklinde anlaşıldığını ve bu şekilde uygulandığını belirtti. ”
ASM’lerin sorumluluk alanında bulunan 15-49 kadın izleminin özellikle AP danışmanlığı için önemli
bir kanal açtığını söylemek mümkün. Fakat görüştüğümüz aile hekimleri bu izlemin ASM’lerin bir kıs-
mında danışmanlık sunmak şeklinde değil, yalnızca veri toplamak şeklinde anlaşıldığını ve bu şekilde uy-
gulandığını belirtti. Ayrıca görüşmeciler 15-49 yaş kadın izleminin yalnızca veri toplama amaçlı bir uygu-
lamaya dönüşmesine neden olan önemli etkenlerden birinin de ASM’ye kayıtlı nüfus sayısının yüksekliği
olduğunu vurguladı. Son olarak görüştüğümüz aile hekimleri kadın izlemlerinde evli olmayan kadınlara
takip sorularının sorulmayabildiğini ve bilgilendirmenin es geçilebildiğini belirtti. ASM çalışanlarınca
evli olmayan kadınlara yönelik takip sorularının sorulamamasının kısmen mevcut kültürel kodların oluş-
turduğu kısıtlardan ve ASM’lerde gençlere yönelik AP bilgilendirmesi yapmak için gereken beceri ve ma-
teryal eksikliğinden kaynaklandığı düşünülebilir. Diğer yandan bu uygulamanın hem önemli bir bilgilen-
dirme fırsatının kaçırılması hem de bazı durumlarda karşılanamamış bir ihtiyaç anlamına geldiğini de not
etmek isteriz.
Görüşmelerde ASM’lerde AP hizmetleri ve danışmanlığının etkin bir biçimde sunulabilmesinin önün-

deki engellerden birinin ASM’lere düşen nüfus sayısının fazlalığı ve ASM’lerin standart altyapı ve personel
yapılanması olduğu belirtiliyordu. Örneğin bir sağlık yöneticisi bu soruna şöyle dikkat çekiyordu:
“Sağlık ocaklarının çalışma mantığı ile ASM’lerin çalışma mantığını tam birbiriyle örtüş-
türemedik. Çünkü eskiden sağlık ocağımızda sorumlu ekibimiz vardı. Mesela bir idareci-
miz vardı. Artı diğer çalışan ekiplerimizi destekleyebilecek personelimiz vardı. Personel
istihdamını istediğiniz zaman arttırabiliyordunuz bir sağlık ocağında. Mesela ekstradan bir
personel daha gönderebiliyordunuz. Bir ebe daha gönderebiliyordunuz. Ama şu anda bizler
tamamen şey ile sınırlıyız. Bir sayı ile sınırlıyız. Bir birim ile sınırlıyız. Artı hem mekânsal
olarak buraya ekstra takviye yapamıyorsunuz. Çünkü sözleşme aile hekimlerinde, özelde bir
anlamda.”
(Halk sağlığı hizmetleri yöneticisi)
“Aile hekimleri doğurganlığın yüksek olduğu ve gelir durumunun

düşük olduğu mahallelerde yer alan ASM’lerin AP hizmetine olan
yüksek talebi karşılamakta özellikle insan kaynağı bakımından ye-
tersiz kalabildiğinin altını çizdiler. ”
Yukarıda alıntıya paralel bir biçimde, görüştüğümüz aile hekimleri ASM’lerin bulunduğu mahallenin
demografik yapısının ve gelir durumunun halkın ASM’lerin AP hizmetlerine talebinde ciddi farklar ya-
ratabildiğine işaret ettiler. Ayrıca aile hekimleri doğurganlığın yüksek olduğu ve gelir durumunun düşük
olduğu mahallelerde yer alan ASM’lerin AP hizmetine olan yüksek talebi karşılamakta özellikle insan kay-
nağı bakımından yetersiz kalabildiğinin altını çizdiler. Bu görüşler bize AP hizmetlerine ihtiyacın birinden
epeyce farklı olduğu yerlerde aynı tür ASM yapılanması ve personel tahsisiyle bu ihtiyaçlara eşit düzeyde
karşılık verilebilmesinin mümkün olmadığını düşündürüyor.
Görüşmecilerin bir bölümü ASM’lerin etkin bir AP hizmeti sunabilmesinin önündeki bir diğer engel
olarak bu hizmeti sunacak personelin niteliğini gösterdiler. Topgül vd.’nin (2017) raporundaki bulgularını
doğrular şekilde, görüşmelerde aile hekimlerinin AP hizmetinin muhattabı olarak genellikle kendilerini
değil, birlikte çalıştıkları diğer sağlık personellerini gördüklerine şahit olduk. Dolayısıyla ASM’lerde veri-
len AP hizmetinin niteliği de çoğunlukla hizmetin muhattabı olarak görülen diğer sağlık personellerinin
nitelikleri olarak tasvir edildi. Örneğin, bir aile hekimi görüşmeci şöyle bir değerlendirme yaptı:
“(Yalnızca) Niceliksel bir sıkıntı değil niteliksel bir sıkıntı da var. Çünkü Sağlık Bakanlığı
diyor ki hekimin yanında çalışacak kişi aile sağlığı çalışanı, sağlık memuru, hemşire ve acil
tıp teknisyeni olabilir. Şimdi bir meslek ünvanı eğitim müfredatı ile verilir. Örneğin ebenin
bu konuda aslında birebir aslında bu konulara giren bir alanı var.”
(Aile hekimi 1)
Yukarıda alıntılanan aile hekiminin sözünü ettiği üzere, birinci basamakta hizmet veren görüşmeci-
lerin çoğu bir ASM’de özellikle bir ebenin ya da hemşirenin bulunmasının bu ASM’de AP hizmetlerinin
daha özenli, yetkin ve kapsamlı sunulabilmesini sağlayan bir faktör olduğuna işaret ettiler. Örneğin görüş-
tüğümüz bir aile hekimi bu konudaki görüşünü şöyle aktarıyordu:
“Birinci basamakta hizmet veren görüşmecilerin çoğu bir ASM’de

özellikle bir ebenin ya da hemşirenin bulunmasının bu ASM’de AP
hizmetlerinin daha özenli, yetkin ve kapsamlı sunulabilmesini sağ-
layan bir faktör olduğuna işaret ettiler. ”
“Gerçekten çok iyi bir ebe orayı sahiplenen biri olsa [ASM’de aile planlaması danışmanlığı]
evet var. Ama şimdi öyle bir devir ki sen bunun için ekstra bir şey almıyorsun. Mesela şöyle,
aile hekimliğinde nüfusun sabit. Maaşın da sabit. O 4 bin kişi sana her gün de gelse, o 4 bin
kişi sana hiç uğramasa bile aynı parayı alıyorsun. Dolayısıyla bizdeki [ebeler] de aynı görüşte
olabilir ama şans yani bizimkiler şu anda çok güzel hani kendilerinden vererek saatlerce an-
latıyorlar ama eski yerde [başka bir ilçedeki ASM’de] öyle değildi.”
(Aile hekimi 2)
Aile hekiminin ifade ettiği üzere, ASM’lerde özellikle AP danışmanlığı konusundaki hizmet sunumu
bir nebze “şansa” kalmış durumda. Burada hekimin “şans” olarak tarif ettiği husus, bir ASM’de AP danış-
manlığı sunmayı kendine görev edinen ve bunu herhangi bir ek maddi getirisi olmamasına rağmen yapma-
yı sürdüren eğitimli sağlık personelinin bulunup bulunmaması. Bu yapılanmanın bir sonucu olarak, tek bir
aile hekiminin deneyiminde dahi çalıştığı iki ASM’nin biri AP danışmanlığı hizmeti sunarken bir diğeri
sunmamış olabiliyor.
Ayrıca görüşmelerde eğitim müfredatında CSÜS konuları bulunmayan acil tıp teknisyenliği mezunla-
rının da ASM’lerde aile sağlığı çalışanı kadrosunda çalışabilmelerinin ASM’lerin AP hizmet kapasitesini
zayıflatmış olabileceğine değinildi. İlçe sağlık müdürlüğüne bağlı bir üreme sağlığı biriminde ebe olarak
çalışan görüşmecimiz bu durumun yaratabileceği sorunları şöyle ifade ediyordu:
“CSÜS ile ilgili konularda danışmaya gelen bir kadın varsayalım. Ondan (CSÜS alanında
eğitim almamış bir sağlık personelini kastediyor) hizmet alması konusunda sıkıntı yaşanabi-
lir. Şimdi biz üreme sağlığı hizmetlerinde ne anlatıyoruz? Aile planlaması, iletişim, gençlere
yönelik cinsel sağlık, CYBE ve güvenli annelik anlatıyoruz. Yani bunlarla ilgili eğer iyi bir
eğitim almışsa okey ama bunlar sürekli güncellenen ve yenilenen bilgilere sahip olması ge-
rektiği için o konuda belki kısıtlı olabilir.”
(İlçe sağlık müdürlüğünde çalışan aile planlaması uzmanı bir ebe)

Bu çerçevede AP hizmetlerine ilişkin yeterli teorik ve uygulama bilgisine sahip olmayan sağlık perso-
nellerini bu alanlarda güçlendirmeye yönelik Sağlık Bakanlığı’nın sunduğu hizmet içi eğitimlerin büyük
önem taşıdığı görülüyor. Aile hekimi olarak görev yapan görüşmecilerden biri ilçe sağlık müdürlüğünden
zaman zaman aile planlaması ve üreme sağlığı konulu hizmet içi eğitim duyurularının kendilerine ulaştığı-
nı ve bu eğitimlere ASM çalışanlarının katılımını özendirdiklerini söyledi. AP ve üreme sağlığı alanındaki
eğitimleri sunan Üreme Sağlığı Bölgesel Eğitim Merkezi’nde (ÜSBEM) çalışan bir hekim, bu eğitimlere
katılımın gönüllülük esasıyla işlediğini şöyle anlatıyordu:
“AP hizmetlerine ilişkin yeterli teorik ve uygulama bilgisine sahip

olmayan sağlık personellerini bu alanlarda güçlendirmeye yönelik
Sağlık Bakanlığı’nın sunduğu hizmet içi eğitimlerin büyük önem
taşıdığı görülüyor. ”
“Zorunlu diyemeyiz eğitimlere ama belirli programları yürütmek için o sertifikasyona tabii
ki ihtiyacın var. Yani RİA takacaksa, aile planlaması eğitimi kursu almak zorunda. Danış-
manlık yapacaksa ya aile planlaması hizmetleri kursu sertifikası olacak ya da üreme sağlığı
sertifikası olacak. Ne oluyor? İş zorunluya dönüyor. Veya gebe okulu açacaklar ya da ilçede
gebe bilgilendirme sınıfı eğitimleri yürütecekse arkadaşlar gelip üreme sağlığı eğitimi alı-
yorlar.”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, AP hizmetlerini sunabilmek için gereken hizmet içi eğitimlere
katılım gönüllülük esasıyla işliyor. Ancak belirli bir ASM ya da sağlık personeli bu eğitimin kapsamındaki
teorik bilgileri ve uygulama becerilerini uygulamaya niyetliyse bu eğitimlere katılması gerekiyor. Bu yapı-
lanma dahi ASM’lerde AP hizmet ve danışmanlığının uygulamada seçimlik bir hizmet biçiminde algılan-
dığına işaret ediyor. Ayrıca Sağlıklı Hayat Merkezi’nde (SHM) görev yapan bir hekim, pandemi öncesinde
AP beceri kursuna katılımı özendiren bir uygulamanın da yürürlükten kaldırıldığını anlatıyordu:
“Geçmişte aile hekimliği birimlerinin bir sınıflaması vardı, işte A, B, C ve işte sınıfsız. A ve B
cari gider açısından en yüksek miktarı maddi olarak alan birimlerdi. Bunlar da 2019 Haziran
ayına kadar şey zorunluydu RİA sertifikası almak, yani o aile planlaması beceri kursundan
geçmek. Dolayısıyla aile hekimleri ya da yanında çalışan hemşiresi, ebesi bu kursa geliyordu
ki A veya B sınıfı olsun, cari gideri alsın.”
(Eski hastane aile planlaması kliniği çalışanı, Sağlıklı Hayat Merkezi hekimi)
Aile planlaması beceri kurslarına katılımı özendirici uygulamanın yürürlükten kaldırılmasının ASM
personelinin bu tür eğitimlere katılımlarında bir düşüşe neden olması beklenebilir. Ayrıca ASM’lerde su-
nulan AP hizmetlerinde standart bir hizmet kalitesinin tutturulmasının, mevcut hizmet yapılanması ve ka-
tılımın gönüllülük esasına dayalı olduğu ilgili hizmet içi eğitim programları ile pek mümkün görünmediği
de söylenebilir. Fakat pandemi öncesinde AP ve üreme sağlığı eğitimlerine katılımın ASM sınıflandırması
ile ilişkilendirilmesi pratiğinin de ASM’lerde bu hizmetlerin sunulmasına yetmediğini de bir görüşmeci
şöyle ifade ediyordu:
“ASM’lerde sunulan AP hizmetlerinde standart bir hizmet kalite-

sinin tutturulmasının, mevcut hizmet yapılanması ve katılımın gö-
nüllülük esasına dayalı olduğu ilgili hizmet içi eğitim programları
ile pek mümkün görünmediği de söylenebilir. ”
“Ama bunu aldıktan sonra uyguluyorlar mıydı? Hayır, uygulamıyorlardı. Neden uygulamı-
yorlar? Çünkü aile hekimliği de … koruyucu hekimlik hizmetlerinin sadece performansa
giren kısmının önemsendiği bir sistem. Şimdi aile planlaması hizmetleri performansa giren
kısım değil.”
Alıntıda dikkat çekildiği üzere ASM personeli AP ve üreme sağlığı eğitimlerini alsa bile, bu eğitimlerin
hizmete yansımasına ilişkin herhangi bir özendirici mekanizmanın bulunmaması ve hizmetlerin perfor-
mans sistemi ile bağlantılandırılmaması, genellikle ilgili hizmetlerin sunulmasına yetmemiş görünüyor.
Bu izlenimi doğrular bir biçimde, aile hekimi olarak görev yapan görüşmeciler ASM’lerde jinekolojik masa
bulunsa dahi bu masanın kullanılmadığını ve RİA gibi uygulamaların genel olarak yapılmadığını belirtti.
Örneğin bir görüşmeci jinekolojik masanın kullanılmamasının, serviks kanseri tarama gibi yeni uygula-
maların da ASM bünyesinde yapılmasını zorlaştırdığını şu sözlerle ifade ediyordu:
“ASM personeli AP ve üreme sağlığı eğitimlerini alsa bile, bu eği-

timlerin hizmete yansımasına ilişkin herhangi bir özendirici me-
kanizmanın bulunmaması ve hizmetlerin performans sistemi ile
bağlantılandırılmaması, genellikle ilgili hizmetlerin sunulmasına
yetmemiş görünüyor. ”
“Hatta şu anda bu jinekolojik masa öyle bir noktaya geldi ki aile planlamasında yok sayılan
süreçlere kronik sağlık hizmetlerinde yani kanser taramalarında ihtiyaç duyuldu. Fark edildi
ki eğer sen HPV rahim ağzı kanseri taramalarını arttırmak istiyorsan o sağlık kurumunda
geçmişte aile planlaması tecrübesi ya da aile planlaması kapasitesi olması lazım. Çünkü aile
planlaması hizmetlerini çok sıklıkta yapan, spiral takabilen bir merkezde zaten vajinal mua-
yene, jinekolojik masa uygulaması oluyor. Sadece yapman gerekenin üzerine bir HPV tarama
kiti ekliyorsun. Ama bu kapasiteyi yok ettiysen, sıfırdan tekrar bir jinekolojik masanın varlığı
ona hizmet etsin, ona göre bir hijyen ortamı, ona göre bir mahremiyet sağlayacak oda ortamı
sağlaman gerekiyor. (Kapasite çalıştırılıyorduysa) hastalar da o jinekolojik masaya oturmayı
tecrübe etmiş oluyorlar aile planlaması hizmetlerinde ama kanser tarama hizmetlerinde hiç
tecrübesi olmadığı için ‘aile sağlığı merkezinde kanser taraması yaptırmam’ diyor. Hani bu
da şunu gösteriyor ki geçmişte yapmadığın birinci basamak uygulamaları ihtiyaç haline gel-
diğinde çok büyük sıkıntılara yol açıyor. Sıfırdan başlıyorsun.”
(Aile hekimi 1)
Aile hekimin yukarıda ifade ettiği üzere, geçmiş uygulamada ASM sınıflandırmasında yükselmek
için ASM’ye jinekolojik masa koyulduğu takdirde dahi oluşturulan bu kapasitenin hizmete dönüşmeme-
si yaygın bir pratik gibi görünüyor. Görüşmeci bu kapasitenin zamanında hizmete dönüştürülmemesinin
günümüzde birinci basamakta serviks kanseri taraması gibi uygulamaları da etkin bir biçimde gerçekleş-
tirmenin önünde bir engel teşkil ettiğine işaret ediyor. ASM’lerde etkin, kaliteli ve sürdürülebilir bir AP
hizmet sunumunun olmamasını aynı aile hekimi ASM’lerin bu hizmetlere ilişkin herhangi bir denetime
tabi tutulmamasına bağlıyor:
“Sağlık idaresi reçete yazmayan bir sağlık kurumunu anında ‘sen nasıl tıbbi reçete yazmazsın
gelen poliklinik süreçlerinde?’ der. Ama ben şimdiye kadar hiçbir sağlık idarecisinin sizin
aile sağlığı merkezinizde aile planlaması hizmetleri sunulmuyor, spiral talebine karşılık ve-
rilmiyor dediğini görmedim.”
(Aile hekimi 1)
“Sağlık Bakanlığı’nın ASM’lerdeki AP hizmetlerinin yürütülmesi-

ni denetleyen herhangi bir mekanizması bulunmaması, ASM çalı-
şanları arasındaki bu hizmetlerin tercihli hizmetler olduğu algısını
pekiştiriyor. ”
Görüşmecinin yukarıda belirttiği üzere, Sağlık Bakanlığı’nın ASM’lerdeki AP hizmetlerinin yürütül-

mesini denetleyen herhangi bir mekanizması bulunmaması, ASM çalışanları arasındaki bu hizmetlerin
tercihli hizmetler olduğu algısını pekiştiriyor. Başka bir görüşmeci ise ASM’lerde AP hizmetleri ve danış-
manlığının reformun başında tahayyül edildiği gibi işlememesini şu faktörler üzerinden açıklıyordu:
Temelde bence performansa girmemesi ve iş yükünde bir artış olarak görülmesi diyeyim.
Uygulanmadı yani (ASM’lerde aile planlaması hizmetlerini kastediyor).
“Görüşmelerde pandemi öncesinde kontrasepsiyon ve AP hizmet-

leri alanında birinci basamaktaki en önemli sorunlardan birinin
ASM’lere ve diğer sağlık kuruluşlarına merkezden kontraseptif
malzeme temininin özellikle son bir yılda tümüyle durması oldu-
ğuna vurgu yapıldı. ”
Görüşmelerde pandemi öncesinde kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanında birinci basamaktaki en
önemli sorunlardan birinin ASM’lere ve diğer sağlık kuruluşlarına merkezden kontraseptif malzeme temi-
ninin özellikle son bir yılda tümüyle durması olduğuna vurgu yapıldı. Görüşmecilerin önemli bir kısmı bu
soruna aşağıdaki gibi işaret ediyorlardı:
“Yani üç aylık iğne ya da aylık iğne ya da kondom gibi süreçlerde bazen sıkıntılar yer almakta.
Bunda da vatandaşın sağlık bilgi sistemi 184’e şikâyet etmesiyle geri bildirimler alınmakta.”
(Aile hekimi, 1)
“Şimdi biz onların (kontraseptifler) hiçbir zaman olmadığı bir dönem yaşamadık o zamanlar
ya da işte az olduğu azaldı ne yapacağız gibi bir kaygı yaşamazdık (AÇSAP’ların faaliyette
olduğu dönemi kastediyor). Ama son dönemde uzun süreli boşluklar olmaya başladı. İşte iki
ay, üç ay yok mesela hap, mesela kondom. Ne yapacak vatandaş?”
“Aile planlaması malzemesi dağıtımı konusunda bir sıkıntı olduğu aşikâr. Son altı aydır di-
yebiliriz. Geçen yılın sonunda itibaren. Bizim malzeme talebini karşılamada sıkıntımız var.
Tüm Türkiye’nin sıkıntısı var. Bunun cevabını verse verse ancak bizden daha üst düzey bir
yöneticinin vermesi lazım. Neden böyle bir sıkıntı ile karşı karşıya olduğumuzun cevabını
ancak genel müdürlük verebilir. Maalesef bunun cevabı yok. Ama malzeme eksikliği kesin.”

“Merkezi idarenin kontraseptif malzeme temin etmemesi, bu mal-

zemelerin toplumun geniş kesimleri açısından erişilebilir olmaktan
çıkması anlamına geliyor. Türkiye’de gelir dağılımı adaletsizliğinin
diğer Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı (OECD) üye ülke-
lerine kıyasla epeyce yüksek olduğu (OECD, 2020) da hesaba ka-
tıldığında, kontraseptif malzeme teminindeki kesintinin özellikle
düşük gelirli kişiler bakımından karşılanamamış AP ihtiyacına dö-
nüşeceğini tahmin etmek güç değil. ”
Yukarıda alıntılanan ve farklı illerde hizmet veren sağlık çalışanları, kontraseptif malzeme temini ile
ilgili sıkıntının merkezi idarenin bu malzemeleri almak için ihaleye çıkmamasından kaynaklandığını be-
lirttiler. Türkiye gibi üst orta gelir grubuna dâhil olan bir ülkenin (Dünya Bankası, 2020) sürdürülebilir
bir biçimde kontraseptif malzeme teminini sağlayamamasının mali bir nedeni olması anlaşılır görünmü-
yor. Hâlbuki TNSA 2018’in bulguları kadınların önemli bir bölümünün kontraseptif malzeme talebinin
bulunduğuna ve bu malzemeleri kamu sağlık hizmet sunucularından almayı seçtiğine işaret ediyor. Mer-
kezi idarenin kontraseptif malzeme temin etmemesi, bu malzemelerin toplumun geniş kesimleri açısından
erişilebilir olmaktan çıkması anlamına geliyor. Türkiye’de gelir dağılımı adaletsizliğinin diğer Ekonomik
İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı (OECD) üye ülkelerine kıyasla epeyce yüksek olduğu (OECD, 2020) da he-
saba katıldığında, kontraseptif malzeme teminindeki kesintinin özellikle düşük gelirli kişiler bakımından
karşılanamamış AP ihtiyacına dönüşeceğini tahmin etmek güç değil. İki görüşmeci bu soruna şu şekilde
işaret ediyorlardı:
“Bizim ücretsiz verdiğimiz aylık iğne (piyasada) 59 lira. Şimdi asgari ücretle geçinen bir aile
için o 59 lira çok önemli bir şey. Çünkü onu yaptırmak için dolmuşa biniyor, geliyor bizim
yanımıza, yani on lira yol parası veriyor. 59 lira iğne. İğne yoksa, iğneyi eczaneden alıyor
geliyor. Yani gerçekten yük yani. Hani talep ediyor insanlar bunu ama ulaşamıyor. O yüzden
sıkıntı.”
“Zaten gebelikten korunma hapları da çok pahalı bu arada, biliyorsunuz, 60-70 TL ve her ay
aldığınızı düşündüğünüzde, kadın her ay bunu alacak. Baya pahalı bir yöntem.”
(Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK temsilcisi)

Yukarıdaki alıntılarda görülebileceği üzere, kamunun kontraseptif malzeme temininde yaşanan kesin-
tinin TNSA 2018’de tespit edilen karşılanamayan AP ihtiyacını özellikle düşük gelirliler arasında daha da
artırması olası görünüyor. Görüşmelerde bazı sağlık çalışanlarının mevcut kontraseptif malzeme eksikli-
ğinin giderilmesi için yöneticileri ile görüştükleri ve yöneticilerinden il düzeyinde bu malzemelerin alına-
bileceğine yönelik geri dönüşler aldıklarını öğrendik. Örneğin Sağlıklı Hayat Merkezi’nde görev yapan bir
hekim deneyimini şu şekilde anlatıyordu:
“Fakat son iki yıldır 2019’dan beri malzeme alımı yapılmadı. Bir eğitim için Ankara’ya da
gittiğimizde bakanlık yetkilileri ile de konuşma gereği duydum. İlleriniz alsın diyor, ama
iller de almıyor. Kendi illeriniz kendi bütçeleri ile alsın. Biliyorsunuz döner sermaye bütçesi
var illerin. Ama bu da ile göre değişiyor. Bizde alınmadı. Biz yaklaşık hemen hemen bir yıldır
normal aile planlaması hizmeti olarak uygulanan kondom, yani bizde uygulananı söylüyo-
rum, aylık iğne ve doğum kontrol hapı, bunların hiçbiri kalmamıştı. Mesela biz oral kont-
raseptifleri Sıhhat diye bir proje vardı, o proje için çok alınmıştı. Oradan bir kısım aldık.
Ücretsiz geldi. Onları kendimiz dağıttık, çünkü hani göçmenler de bize geliyor diğer halk da
geliyor. Ama 2020’nin başından beri size söyleyeyim sadece elimizde RİA var. Başka hiçbir
aile planlaması yöntemi yok.”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, görüştüğümüz hekim kendi inisiyatifiyle kontraseptif malzeme
temininde yaşanan kesintiyi telafi etmeye çalıştığını ancak pandemi öncesinde bu ek yöntemleri de tüket-
tiklerini belirtiyordu. Benzer bir biçimde, GDTM çalışanlarından biri danışanlarının özellikle kondom
talebinin yüksek olduğunu, bu talebi karşılamak için çeşitli STK’larla işbirliği yaptıklarını belirtti. Ancak
STK işbirlikleri çerçevesinde kondom temininin sürdürülebilirliğini sağlamanın mümkün olmadığını da
sözlerine ekledi. Görüşmeci ne Sağlık Bakanlığı’ndan ne de bağlı bulundukları ilçe belediyesinden kondom
temini ile ilgili herhangi bir destek alamadıklarının altını çizdi. Başka bir görüşmecimiz ise il düzeyinde
alım yapılmasının merkezi idarenin kontraseptif malzeme temini yapmamasını ikame etmesinin olanaksız
olduğuna işaret ediyordu:
“(İl düzeyinde alım yapılması) Mümkün değil çünkü bizdeki bütçe yüz bin yüzlerce bin lira
civarında diyeyim, ama bunun bizim ilimizin bir yıllık ihtiyaç şeyi milyon TL’lerle. Yani biz-
deki mevcut bütçenin otuz, kırk katı bir bütçe lazım. Siz ilde olmayan bir para ile alıma çıka-
mazsınız. Bütçe yoksa alım yapamazsınız. … Biz neyi satın alırdık. Daha az bütçe gerektiren
şeyleri. Atıyorum bizim ilde yılda dokuz bin tane RİA uygulaması yaparız. Düz hesap on bin
diyeyim. Tanesi on liradan yüz bin yapar. Bunun bütçesini karşılayabiliriz. Ama kondom
gibi, milyonlarca hap gibi, yüz binlerce dağıttığımız malzemelerde bütçe milyon TL’ye çıkı-
yor. Bunun bütçesi ilde yok. ”

Yukarıdaki alıntı merkezi idareden kontraseptif temininde yaşanan kesintinin il düzeyindeki alımlarla
ikame edilmeyeceğini örneklerle açıklıyor. İl düzeyinde kontraseptif temini için kullanılabilecek yeterli
bütçe olsaydı dahi, kontraseptif malzeme temini kararının illere bırakılmasının hizmet sunumunda iller
arasında yaratacağı dengesizliklere nedeniyle tercih edilir bir yöntem olmayacağı kanaatindeyiz.
ASM’lerde kontrasepsiyon ve AP hizmetlerinin pandemi öncesindeki genel görünümü özetle şöyleydi:

Henüz ulaşılamamış yüzde 3,5 civarında azımsanamayacak bir nüfus olsa dahi genel anlamda etkin bir bi-
çimde yürütülen gebe izlemleri, temelde veri toplama amacıyla yürütülen 15-49 yaş kadın izlemleri, ancak
ASM’de eğitimli ve motivasyonu yüksek bir sağlık personeli bulunması halinde sunulan AP danışmanlığı
ve kontraseptif malzeme eksikliği. Bu genel görünümün bir bileşenini de ASM’ler dışında kontrasepsiyon
ve AP hizmetleri sunan diğer hizmet birimleri oluşturuyordu. Bu hizmet birimleri arasında hastanelerin
AP merkezleri, önemli bir bölümü kapatılmış olsa da bazıları halen faaliyette olan AÇSAP’lar, sağlık mü-
dürlüklerine bağlı ÇEKÜS’ler ve yeni açılmaya başlanan ve bazılarının içinde kadın ve üreme sağlığı danış-
manlık hizmetleri de bulunan SHM’ler bulunuyordu.
“Sağlık reformuyla kontrasepsiyon ve AP hizmetleri ASM’lerin gö-

rev alanında tanımlanmasına rağmen, görüştüğümüz sağlık per-
sonelinin genel değerlendirilmesi ASM’lerde bu hizmetlerin etkin
bir biçimde yürütülemediğine işaret ediyordu. Durum böyle olun-
ca, pandemi öncesinde ASM dışındaki hizmet birimlerinin kontra-
sepsiyon ve AP hizmetleri alanındaki işlevleri epeyce önemli görü-
nüyordu. ”
Daha önce değerlendirildiği gibi, sağlık reformuyla kontrasepsiyon ve AP hizmetleri ASM’lerin görev
alanında tanımlanmasına rağmen, görüştüğümüz sağlık personelinin genel değerlendirilmesi ASM’lerde
bu hizmetlerin etkin bir biçimde yürütülemediğine işaret ediyordu. Durum böyle olunca, pandemi ön-
cesinde ASM dışındaki hizmet birimlerinin kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanındaki işlevleri epeyce
önemli görünüyordu. Görüştüğümüz aile hekimleri bulundukları illerde AÇSAP hizmetlerinin ortadan
kalkmasını önemli bir sorun olarak görülüyorlardı:
“Sağlık Bakanlığı’nın AÇSAP merkezlerinde yapılan tüm işlemler ücretsiz. Kimlikle başvu-
rulan bir hizmet. Bunun ikamesi olmadığı için de daha da büyük sıkıntı çıkarıyor. Bu siste-
min çöküşü … ikamesi olmayan bir hizmetin ortadan kalkması anlamına geliyor.”
(Aile hekimi 1)
“Herkes eski sistemi şey gibi anlatıyor yani, çok mutlu güzel zamanlar gibi anlatıyor, çünkü
hakikaten bütün hizmetler varmış. Daha çok elemanınla daha kaliteli bir hizmet oluyormuş.
Şimdi biraz birebiriz ve nüfus biraz daha yüklenince AÇSAP’lar evet biraz aranıyor.”
(Aile hekimi 2)
“Aslında tabii sağlıklısı, evlilik öncesi sağlık danışmanlığı ya da işte gebelik öncesi sağlık
danışmanlığı, ergenlik öncesi vs. aile planlaması. AÇSAP’ların güzel olduğu zamanlarda her
yaş grubuna göre farklı şekillerde anlatımı varmış. Hani kırk yaşına gelip kucağında bebekle
eğitim almak tabii biraz şey yani.”
(Aile hekimi 2)
“Görüştüğümüz aile hekimleri AÇSAP’ların sunduğu kontrasepsi-

yon ve AP hizmetlerinin önemine ve ASM’leri tamamlayıcı işlevle-
rine birçok boyutuyla dikkat çekiyorlardı. ”
Yukarıda alıntılandığı üzere görüştüğümüz aile hekimleri AÇSAP’ların sunduğu kontrasepsiyon ve
AP hizmetlerinin önemine ve ASM’leri tamamlayıcı işlevlerine birçok boyutuyla dikkat çekiyorlardı. Bu
boyutlardan ilki, AÇSAP’ların sunduğu hizmetlerin ASM’lerce ikame edilememiş olmasıydı. Aile hekimi
2’nin anlatısı adeta AÇSAP’ların olduğu dönemin bir tür altın çağ gibi hatırlandığını gösteriyor. AÇSAP’la-
rın bir bölümünün faaliyetlerine son verilmesiyle ortaya çıkan hizmet boşluğunun doldurulamadığına ve
bu raporda daha önce de değinildiği üzere kontraseptif malzeme temininin yalnızca özel sektör yoluyla
gerçekleşebilmesi durumunda düşük gelirli kişilerin bu malzemelere erişimlerinin sağlanamadığına işaret
ediliyordu. Ayrıca AÇSAP’ların sunduğu hizmetlerin ikinci önemli boyutunu ise, bu merkezlerdeki uzman
personel istihdamı ve doğrudan AP hizmet talebi olan nüfusa yönelmesi sayesinde, sunulan hizmetlerin
kalitesinin yüksekliği ve çeşitliliği oluşturuyordu. Örneğin aile hekimi 2’nin dikkat çektiği üzere, AP da-
nışmanlığının yaş gruplarına özgü bir biçimde AÇSAP’larca yapılabildiğine ancak ASM’lerde böyle bir
danışmanlığın sunulmasının mümkün olmadığına işaret ediliyordu.
Kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanında ASM’ler dışında hizmet sunan ara birimlere olan ihtiyaç bu
denli belirginken, eski AÇSAP çalışanı iki hekim bu hizmet birimlerin pandemi öncesinde iyi durumda
olmadıklarını şu şekilde tasvir ediyorlardı:
“Bir sürü yer açık değil çünkü personel yok artık yürütemiyorsunuz bu hizmeti. Çok da
önemsenmiyor da yani. Diyorlar ki arayan bir şekilde bu hizmeti bulur. Aile hekimliğinden
ister hastanelerin bazıların AP klinikleri var oraya giderler. Öyle yani. Çok arada kalmış bir
hizmet.”

“Hastalara hizmet veriyoruz, aile planlaması hizmetleri devam ediyor. Bir taraftan da bu eği-
tim kısmı devam ediyor. Zaten bu eğitim kısmı devam etmeyen aile planlaması birimleri
kapatıldı. Çok azı kaldı şu anda aktif olan. Biz de onlardan biriyiz.”
“İhtiyaç da var sahada o da belli. … Küçüle küçüle kocaman kurumlardan tek odalara şek-
linde indik. Personel sayısı azalınca, üreme sağlığı yani çok geniş… Eskiden daha kalabalık-
ken çok daha fazla şey yapıyordık tabi. Biz de küçüle küçüle sadece RİA uygulaması gibi bir
noktaya geldik.”
Görüşmecilerin aktardığı üzere, faaliyetlerini sürdürmeye devam eden merkezlerin daha çok hizmet
içi eğitim faaliyetlerini sürdürmeleri bekleniyor. Bu merkezlerde uzman personel istihdamının da azalması
sonucunda, her ne kadar bazılarında AP hizmetleri sunulmaya devam edilse de bu hizmetlerin çeşitliliğin-
de ciddi bir daralma olduğu da dikkat çekiyor. Her ne kadar yukarıda alıntılanan ikinci görüşmecinin ak-
tardığı gibi idarecilerde AP hizmetleri için AÇSAP’lara ihtiyaç olmadığı ve bu hizmetlerin başka merkez-
lerden de alınabileceği gibi bir görüş hâkimse de, bu izleme çalışmasında edindiğimiz bilgilerin ve TNSA
2018’in bulguların ışığında bu görüşün gerçekle bağdaşmadığı kanaatindeyiz. Örneğin görüştüğümüz bir
sağlık idarecisi, görev yaptığı şehirde pandemi öncesinde AÇSAP’ların kontrasepsiyon ve AP hizmetleri
alanında çok önemli bir tamamlayıcı işlev üstlendiklerini ifade ediyordu:
“Devlet hastanelerimizde (aile planlaması hizmetleri) yetersiz olduğu durumlarda, mesela

bizim ilimizde iki tane AÇSAP merkezimiz faaliyetlerine devam ediyor.”
Görüştüğümüz sağlık idarecisinin kontrasepsiyon ve AP hizmetlerine ilişkin kent ölçeğinde bir planla-
ma yaptığını ve bu çerçevede iki merkezin faaliyetlerini sürdürmesini uygun gördüğünü öğrendik. Ancak
farklı şehirlerde görev yapan sağlık çalışanları ile yaptığımız diğer görüşmeler bu idarecinin kent ölçeğinde
hizmet planlaması pratiğinin istisnai olduğunu gösteriyordu. Örneğin, SHM’de çalışan bir hekim görev
yaptığı şehirdeki durumu şöyle betimliyordu:
“İlde biz tekiz, bahsettiğim Sağlıklı Hayat Merkezleri içinde hizmet veren tek yeriz. Bu şehir,
bilmiyorum biliyor musunuz, büyükşehir statüsünde. Bir tane merkez ilçesi var. Onun dışın-
da da 11-12 ilçesi var. Büyük ilçeleri var, onlar da koca koca şehirlerdir. Oralarda da yok bu
hizmeti veren yer. Onların yani Sağlıklı Hayat Merkezleri var ancak (bu hizmet) verilmiyor.
Onlar da bize geliyor.”
“Her ne kadar SHM’lerin karşılanamayan AP danışmanlığı hiz-

metleri konusunda önemli bir işlev üstlenmeleri halen mümkünse
de, mevcut yapılanmada bu hizmetlerin yine tercihli bir hizmet
alanı şeklinde görüldüğü ortaya çıkıyor. ”
Aslında sağlığın teşviki amacıyla kurulmaya başlanan SHM’lerin sunacağı hizmetler arasında kadın ve
üreme sağlığı danışmanlığı da yer alıyor (Sağlık Bakanlığı, 2020). Hâlbuki görüşmecinin işaret ettiği gibi,
bu merkezlerde de kontrasepsiyon ve AP danışmanlığına ilişkin bir standardizasyona gidilmediği dikkat
çekiyor. Her ne kadar SHM’lerin karşılanamayan AP danışmanlığı hizmetleri konusunda önemli bir işlev
üstlenmeleri halen mümkünse de, mevcut yapılanmada bu hizmetlerin yine tercihli bir hizmet alanı şek-
linde görüldüğü ortaya çıkıyor.
Görüşmecilerimiz arasında halkın AP danışmanlığı hizmetleri ve daha genel anlamda CSÜS danış-
manlık hizmetlerine olan ihtiyacının yeterince karşılanamadığına ilişkin bir görüş birliği mevcuttu. Ör-
neğin bir görüşmeci, uzun yıllar kapasite gelişimine yatırım yapılmış olmasına rağmen sonradan faaliyet-
lerine son verilen Gençlik Danışmanlık ve Sağlık Hizmet Merkezlerine referansla pandemi öncesindeki
durumu şöyle betimliyordu:
“İnsanlar, gençler dâhil danışmanlık, bilgi alıyordu. Şu anda genç insanlar CSÜS bilgisine,
danışmanlığına erişemez durumda.”
Pandemi öncesi dönemde AP ve CSÜS danışmanlığı alanında ortaya çıkan hizmet açığını kısıtlı da olsa
bir ölçüde ikame edenler insani yardım alanında faaliyet gösteren STK’lar oldular. Geçici koruma altındaki
Suriyelilerin temel gereksinimlerine ulaşmalarına yönelik çalışmalar yürüten bu STK’lar, genellikle AP ve
CSÜS alanındaki danışmanlık hizmetlerini mülteci nüfusla birlikte Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarına
da sundular. Bu alanda faaliyet gösteren bir STK çalışanı ile yaptığımız görüşmede, görüşmeci gözlemini
şöyle aktardı:
“Türkiyeliler için de çoğu sorun birebir benzer. Yaptığımız eğitimlerde karşılaştığımız bü-
yük sorunları şöyle özetleyebilirim: En büyük şey bilgi yanlışlığı. Doğru bilinen yanlışlar.
En başta bunlar. Gittiğimiz eğitimlerde en başta ‘A bu böyle miymiş? Ben bunu böyle biliyor-
dum.’ gibi çok geri bildirim alıyorduk.”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere görüşmeci, vatandaşların ve mültecilerin AP ve CSÜS danışman-

lığına olan ihtiyaçta ortaklaştıklarına işaret ediyordu. Vatandaşlara yönelik benzer bir danışmanlık hizme-
tinin yaygın bir biçimde sunulmadığı bir kurumsal ortamda, bu ortaklaşmanın beklenir bir durum olduğu
kanaatindeyiz. Ayrıca bu alanda faaliyet gösteren bir diğer STK’da çalışan görüşmeci, mülteci kadınlara
yönelik CSÜS danışmanlığı sunarken bu danışmanlığın tüm kadınlara yönelik bir biçimde sunulmasının
önemine şöyle işaret ediyordu:
“Bu konu biraz hassas bir mesele çünkü toplumun çoğu onların çok fazla çocuk doğurduğu-
nu söylüyor ve bu konuda ciddi bir baskı yaşıyor (geçici koruma altındaki Suriyeli) kadınlar.
Aynı zamanda hastanede de bazı şeylerle (ayrımcı davranışları kastediyor) karşılaşabiliyor-
lar. O sebeple o konuya girmek biraz hassasiyet gerektiren bir şey. … Bu meselelerin sadece
Suriyeli kadınlarla alakalı bir şey olmadığını, bunun bütün kadınları ilgilendiren bir konu
olduğunu söyleyerek, yani biraz daha bütünleştirerek Türkiye’deki kadınlarla birlikte, soru-
nu o şekilde tahayyül ettikten sonra konuya giriyorum.”
“Türkiye gibi gelişmiş sağlık hizmetleri sistemi olan bir ülkede va-
tandaşların CSÜS danışmanlığı ihtiyaçlarının ancak mültecilere
yönelik insani yardım programları çerçevesinde yeniden gündeme
gelebilmesinin düşündürücü olduğu kanısındayız. Her ne kadar bu
programlar önemli bir ihtiyaca yanıt verseler de, kamu sağlık hiz-
met sunucuların bu alandaki ihtiyaçları karşılamadığı takdirde bu
ihtiyaçların sürdürülebilir bir biçimde karşılanması olanaksız gö-
rünüyor. ”
Görüşmecinin bu alıntısı CSÜS danışmanlığına olan ihtiyaçta olduğu kadar, bu ihtiyacın karşılanma
boyutunda da vatandaş ve mülteci kadınların ortaklaştırılmasının mümkün ve gerekli olduğunu gösteriyor.
Türkiye gibi gelişmiş sağlık hizmetleri sistemi olan bir ülkede vatandaşların CSÜS danışmanlığı ihtiyaçla-
rının ancak mültecilere yönelik insani yardım programları çerçevesinde yeniden gündeme gelebilmesinin
düşündürücü olduğu kanısındayız. Her ne kadar bu programlar önemli bir ihtiyaca yanıt verseler de, kamu
sağlık hizmet sunucuların bu alandaki ihtiyaçları karşılamadığı takdirde bu ihtiyaçların sürdürülebilir bir
biçimde karşılanması olanaksız görünüyor.
Bir devlet üniversitesi hastanesinde görev yapan kadın doğum uzmanı görüşmecimiz anne sağlığı ile
kontrasepsiyon ve AP hizmetlerinin birbirleriyle yakından ilişkili hizmet alanları olarak görülmesi gerek-
tiğine şöyle dikkat çekiyordu:
“Organize bir doğum sonu, düşük sonu kontrasepsiyon danışmanlığı hizmetleri Türkiye’de
yok.”
(Kadın doğum uzman hekimi, aile planlaması kliniği)
“Ülkemizde pandemi öncesinde doğum ve düşük sonrası kontra-

sepsiyon danışmanlığı hizmetleri genellikle sunulmuyordu. ”
Görüşmecinin ifade ettiği üzere, ülkemizde pandemi öncesinde doğum ve düşük sonrası kontrasepsiyon
danışmanlığı hizmetleri genellikle sunulmuyordu. Diğer görüşmelerin bir bölümünde sağlık personelleri
bu hizmetin yalnızca az sayıda devlet üniversitesi hastanesinde, doğum evi bulunan devlet hastanelerinde
ve bazı kadın ve çocuk hastalıkları eğitim ve araştırma hastanelerinde sunulduğuna ilişkin izlenimlerini
aktarıyorlardı. Hâlbuki TNSA 2018’in bulgularında görüldüğü üzere, özellikle birden çok çocuklu, ileri
yaştaki ve AP hizmetlerine ihtiyaç duyduklarını belirten kadınların bu danışmanlığı doğum sonrasında
alabilmeleri önemli bir toplumsal işlev görebilirdi.
Son olarak, yaptığımız görüşmelerde bir üreme sistemi rahatsızlığı olarak tarif edilen infertiliteye iliş-
kin tedavi hizmetlerinde Türkiye’nin genel olarak olumlu bir tabloya sahip olduğu ifade edildi. Örneğin
AP kliniğinde çalışan kadın doğum uzman hekimi görüşmeci Türkiye’de infertilite tedavisine ilişkin genel
görünümü şöyle tarif ediyordu:
“İnfertilite (tedavisini kastediyor) tüm Türkiye’de yaygın, dünya ile eş değerde hizmet yü-
rüyor zaten.”
Hakikaten de ülkemizde hem erkek hem de kadının infertilitesi durumunda tedavi masrafları ve ka-
dınlar için 40 yaşına kadar üç denemeye kadar tüp bebek tedavi masrafları SGK kapsamında ödeniyor.
Bu hizmete erişimin önündeki potansiyel tek engelin tüp bebek tedavisinde hastaların ödemesi beklenen
katılım payı olduğu kanısındayız.
Cinsel Sağlık ve Esenlik
Cinsel sağlık ve esenlik alanında pandemi öncesi ülkemizdeki durum, bu bölümün başında da ifade
edildiği üzere parçalı bir yapı arz ediyordu. Bu yapının parçalı niteliği CBYE’lerin tanı ve tedavisine yö-
nelik hizmetlerin bir takım geliştirilmesi gereken yanları olmakla birlikte genel anlamda güçlü olmalarına
rağmen; koruyucu, önleyici uygulamaların geri planda kalmasından kaynaklanıyordu. Görüştüğümüz bir
enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi bu genel görünümü şöyle ifade ediyordu:
“Çok artılarımız var. Ulaştığımız ilaç, tanı ve takip sırasındaki testlerin yapılabilmesi. Ama
koruyucu cinsel eğitim ve diğer koruyucu yöntemler ile ilgili aksaklıklarımız var.”

“Görüşmecilerimiz Bakanlığın yayınladığı Türkiye HIV/AIDS Kont-

rol Programı’nın (2019-2024) alanda yaratacağı ivmeden ve geliş-
tirdiği vizyondan umutlu olduklarını ifade ediyorlardı. ”
Hakikaten de Türkiye bir yandan tarihsel olarak HIV konusunda düşük prevalansa sahip bir ülke ol-
masına rağmen, diğer yandan pandemi öncesinde HIV ile enfekte olan kişi sayısında hatırı sayılır bir hızda
artış yaşayan bir ülke konumuna gelmişti. Görüşmecilerimiz Bakanlığın yayınladığı Türkiye HIV/AIDS
Kontrol Programı’nın (2019-2024) alanda yaratacağı ivmeden ve geliştirdiği vizyondan umutlu oldukları-
nı ifade ediyorlardı. Ancak görüştüğümüz bir enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi her ne kadar HIV’le
yaşayan kişi sayısındaki artışın Bakanlık düzeyinde de ciddiye alındığını düşünse de, halen bazı koruyucu,
önleyici müdahalelerin hayata geçirilmesi ile ilgili Bakanlık düzeyinde bir direnç bulunduğunu gözlemle-
diğini aktarıyordu:
“Günümüzde en etkili yöntem olarak bildiğimiz temas öncesi ilaçla ilgili bütün önerilerimi-
ze rağmen stratejik plana bir satır bile yazılmadı. Bu da çok acıydı bizim açımızdan.”
CYBE’lerle mücadele konusunda koruyucu, önleyici müdahalelerin geri planda kalması aslında bu ra-
porun bir önceki bölümünde kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanının geri planda kalması ile de uyum
içinde görünüyor.
Görüşmelerde CYBE tanı ve tedavisi konusunda ülkemizin pandemi öncesindeki genel görünümünün
olumlu olduğu izlenimi yaygın olmakla, birlikte bu alanda da bir takım iyileştirmelerin gerektiğine de
değiniliyordu. Bilindiği gibi, CYBE’lere ilişkin toplumsal önyargılar ve bu önyargılar nedeniyle kişilerin
sağlık kuruluşlarına başvurma konusunda çekingen davranmaları kişilerin tedaviye erişimleri önünde de
engel oluşturabiliyor. Bu nedenle anonim CYBE test hizmetlerinin sunulması, kişilerin tanı süreçlerini ve
ardından enfekte olmuşlarsa tedaviye erişim süreçlerini önemli ölçüde kolaylaştırıyor. Pandemi öncesinde
Sağlık Bakanlığı ve belediyelerin ortaklığında yaygınlaşan GDTM modeli bu soruna etkin çözüm sunma
potansiyeli olan bir model olarak göze çarpıyor.
CYBE tanı ve tedavi süreçleri ile ilgili bir diğer aksaklık ise bu süreçlerin kapsamlı bir biçimde takibinin
yapıldığı bazı hastanelerde geri ödemelerden kaynaklı sorunlar olabilmesi gibi görünüyordu. Görüşmeci-
lerimizden bir devlet üniversitesi hastanesinde görev yapan enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi sorunu
şu şekilde tarif ediyordu:
“Bizim en çok sıkıntı yaşadığımız noktalardan biri, devlet üniversite hastanelerinde bu öde-
melerle ilgili bazı sıkıntılarımız var. Çok uzun zamandan beri (SGK) ücretlendirme politi-
kası değişmedi. Ama işte testler hastanenin masrafları pek çok şey değişti. Bundan dolayı
ödeme zorluğu yaşıyoruz. Ödeme zorluğu yaşayınca ya bir şey alamıyoruz ya da almak iste-
diğimiz zaman firmalar vermek istemiyor çünkü uzun vadeli ödemeler söz konusu oluyor.
Burada da bazı testlere ulaşımımız sıkıntı oluyor. Bazen işte CD4, CD8 oranlarına bakamı-
yoruz. Bazen HIV RNA, Hepatit B DNA, Hepatit C RNA, bunlara bakamıyoruz. Yine He-
patit C ile ilgili genotip testi yapamıyoruz. Neden? Alt yapı hazır fakat bunlar da sonuç olarak
alınması gereken birer kalem. Hastane diyor ki ben bunu alayım ama teklif veren yok. Şu
anda hastanemizde mesele HIV RNA bakılmıyor. Hepatit B DNA bakılmıyor. Uzun bir süre
de bakılmayacak gibi gözüküyor.”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, CYBE tanı ve tedavi hizmetlerinin yürütüldüğü ve hasta taki-
binin yapıldığı bir devlet üniversitesi hastanesinde bazı testlerin geri ödeme düzeylerinin düşük olması
nedeniyle hizmetlerin aksadığına işaret ediliyor. Her ne kadar görüşmeci böyle durumlarda hastaları bu
testlerin yapılabildiği en yakın hastaneye yönlendirdiklerini ve bu şekilde hizmetin aksamasını engelle-
yebildiklerini belirtse de, hasta açısından bu durumun hizmete erişimi zorlaştıran bir durum olduğunu
tahmin etmek güç değil.
Ayrıca pandemi öncesinde ülkemizde HPV aşısı halen SGK kapsamına alınmamıştı. Ancak 2012 yılın-
dan bu yana gerçekleştirilen kanser taramaları kapsamında ASM’lerde 30-65 yaş aralığındaki kadınlara 5
yılda bir smear ve HPV-DNA testi uygulanıyor. Kadın doğum uzman hekimi bu konudaki durumu şöyle
betimliyordu:
“Tarama testleri, HPV taraması zaten bakanlığın biliyorsunuz kanser tarama programı var.
Bu yürüyor. Biz elimizden geldiğince buna destek veriyoruz. HPV aşısı bakanlığın deste-
ğinde değil. Çok pahalı bir aşı. Almaya çalıştılar yani burada da ama çok pahalı. Onları da
anlamak lazım. Yani haklılar çok pahalıydı. İstedikleri şeye de indiremediler.”
“UNFPA’in HPV aşısını SKA kapsamındaki CSÜS göstergelerinden

biri olarak tanımladığını ve ülkemizde aşının erişilebilir hale gel-
memiş olmasının ülkemizin bir yükümlülüğünü henüz yerine getir-
memiş olması anlamına geldiğini hatırlatmak isteriz. ”
Her ne kadar yukarıdaki alıntıda görüşmeci HPV aşısının ülkemizde henüz geri ödemeye girmemiş
olmasını aşının yüksek fiyatına gönderme ile açıkladıysa da, UNFPA’in HPV aşısını SKA kapsamındaki
CSÜS göstergelerinden biri olarak tanımladığını ve ülkemizde aşının erişilebilir hale gelmemiş olmasının
ülkemizin bir yükümlülüğünü henüz yerine getirmemiş olması anlamına geldiğini hatırlatmak isteriz. Son
olarak TTB’nin ülkemizdeki serviks kanseri tarama programının uygulamasında sağlık kuruluşları arasın-
da eşgüdüm eksikliği bulunduğuna ilişkin değerlendirmesinin (TTB, 2019, Nisan 19) de programın başa-
rıyla uygulanmasının önündeki önemli kısıtlara işaret ettiği kanaatindeyiz.
Pandemi Döneminde Cinsel Sağlık ve
Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Durumu
Ülkemiz pandeminin etkisine girdikten sonra sağlık çalışanlarının ve sağlık hizmetleri sisteminin ön-
celiği radikal bir biçimde değişti ve hemen hemen tüm kaynaklar pandemiyle mücadeleye yönlendirildi.
Pandemi yalnızca Türkiye’nin değil neredeyse tüm ülkelerin sağlık politikalarına ilişkin önemli bir eksik-
liği ortaya çıkardı: koruyucu ve önleyici halk sağlığı ve tedavi edici sağlık hizmetleri arasındaki denge ve
tamamlayıcılık ilişkisi ikincisi lehine bozulmuş olması. Dolayısıyla ülkeler pandemiye halk sağlığı hizmet-
leri sistemi ve bu alandaki insan kaynağı yetersiz bir biçimde yakalandılar. Durum böyle olunca, mevcut
sağlık hizmetleri sistemi ve insan kaynaklarının odağının pandemiyle mücadeleye yöneltilmesi birçok ülke
için bir mecburiyete dönüştü.
Bununla birlikte, raporun bir önceki bölümünde incelendiği üzere ülkemiz pandemiye parçalı bir
CSÜS hizmet yapısı ile yakalandı. Pandemi öncesi dönemde ülkemizde CSÜS hizmetleri bir yandan gebe
izlemleri, CSÜS ve infertilite tedavisi gibi alanlarda güçlü bir hizmet altyapısına sahipken, diğer yandan
AP hizmetleri ve danışmanlığı, ücretsiz ve erişilebilir kontraseptif malzeme temini ve istemli gebelik son-
landırma hizmetleri gibi alanlarda uygulamada ciddi kısıtlar barındırıyordu. Bu bağlamda, pandeminin
ülkemizdeki CSÜS hizmetleri üzerindeki genel etkisi bir görüşmecimizin kısa ve öz anlatımıyla şöyle oldu:
“Hizmet sunuculardaki değişiklik bu: Öncelikler ve işgücünün kayması, sayısal azalma. …

CS/ÜS alanındaki karşılanmayan ihtiyaçların … yansımalarını uzun zaman sonra görebili-
riz.”
“Pandemi döneminde CSÜS hizmetlerinin sürdürülmesini sağla-

yacak merkezi bir planlamanın yapılmamış olmasının pandemiyle
mücadele stratejimize ilişkin önemli bir eksikliğe işaret ettiği ka-
nısındayız. ”
Görüşmelerde pandeminin başlamasıyla birlikte CSÜS hizmetlerinin devamlılığına ilişkin kapsamlı
bir merkezi planlamanın yapılmadığı izlenimini edindik. Bu durum beklenmedik bir pandemiyle yukarıda
sözü edilen bir kurumsal yapının kısıtları içinde mücadele edilmeye çalışılması ile kısmen açıklanabilir.
Ancak raporun giriş bölümünde WHO ve UNFPA’in açıklamalarına gönderme ile altını çizdiğimiz gibi,
bir sağlık krizi veya afet döneminde CSÜS hizmetlerinin sürdürülmesi orta vadede ülkedeki sağlık çıktıla-
rında kötüleşme olmaması için kilit önem taşıyor. Bu bakımdan pandemi döneminde CSÜS hizmetlerinin
sürdürülmesini sağlayacak merkezi bir planlamanın yapılmamış olmasının pandemiyle mücadele strateji-
mize ilişkin önemli bir eksikliğe işaret ettiği kanısındayız.
Pandemiyle mücadele stratejisinde CSÜS’e ilişkin kapsamlı bir çalışmanın bulunmamasını bir görüşmeci
CSÜS hizmetlerinin idari düzeyde ihtiyari bir hizmet alanı olarak görülmesine bağlıyordu:
“Hani bu isteğe bağlı bir sağlık hizmeti midir? Bir plastik cerrahideki isteğe bağlı hizmet
midir? Yoksa gerçekten özellikle bu kriz dönemlerinden sonra artan doğurganlık sebebiyle
bu hizmete daha çok ihtiyaç olacak bir dönem midir? Bunun bir şekilde tartışmaya açılması
lazım.”
(Aile hekimi 1)
Ancak pandemi sürecinde yalnızca CSÜS hizmetlerinde aksamalar yaşanmadı. Henüz bu aksamaların
boyutunu ve etkilerini tam olarak bilmemiz mümkün olmasa da sağlık hizmetlerindeki aksamaların CSÜS
ile beraber başka birçok sağlık hizmet alanını da kapsadığı tahmin edilebilir. Aşağıdaki alıntı doğrudan
pandemiyle mücadele konusunda görevli olmayan sağlık çalışanlarının nasıl bir kurumsal çerçeve içinde
çalıştıklarını özetliyor:
“Hani direkt olarak bakanlık şunu yapın bunu yapmayın diye bir emir kesinlikle vermedi
ama aciller dışında elektif yani isteğe bağlı çok aciliyeti olmayan şeyleri yapmayın dediler.”
“Sağlık çalışanlarının bulaş riskini asgariye indirme içgüdüsüyle

hareket etmelerinin beklenebileceği bir dönemde, acil ve acil olma-
yan (ya da daha doğru bir ifadeyle, sürdürülmesi gereken hizmetler-
le ertelenebilecek hizmetler) ayrımının merkezi düzeyde yapılma-
mış olmasının ülke çapında sağlık hizmetlerinin sürdürülmesinde
bir standart oluşturmakta yetersiz kaldığı tahmin edilebilir. ”
Görüşmecinin yukarıda ifade ettiği gibi, doğrudan pandemiyle mücadele konusunda görevlendirilme-
miş sağlık çalışanları takdir yetkileri böyle geniş biçimde tanımlanmış bir çerçeve içinde hizmet sunmaya
devam ettiler gibi görünüyor. Sağlık çalışanlarının bulaş riskini asgariye indirme içgüdüsüyle hareket et-
melerinin beklenebileceği bir dönemde, acil ve acil olmayan (ya da daha doğru bir ifadeyle, sürdürülmesi
gereken hizmetlerle ertelenebilecek hizmetler) ayrımının merkezi düzeyde yapılmamış olmasının ülke ça-
pında sağlık hizmetlerinin sürdürülmesinde bir standart oluşturmakta yetersiz kaldığı tahmin edilebilir.
Anne Sağlığı Hizmetleri

Ülkemizde CSÜS hizmetlerinin pandemi öncesindeki görünümüne paralel biçimde, pandemi döne-
minde de yalnızca anne sağlığı hizmetleri alanında hizmetlerin sürdürülmesine yönelik merkezi bir yön-
lendirme ve denetim mekanizması işletildiği görülüyor. ASM’ler eski kapasitede hasta kabul etmeseler de
pandemi süresince hizmet vermeye devam ettiler. Görüştüğümüz sağlık çalışanları pandemi sürecinde
ASM’lerin gebe izlemlerini sürdürülmesine yönelik güçlü bir merkezi irade bulunduğuna dikkat çekiyor-
lardı:
“Pandemi döneminde de yalnızca anne sağlığı hizmetleri alanında

hizmetlerin sürdürülmesine yönelik merkezi bir yönlendirme ve de-
netim mekanizması işletildiği görülüyor. ”
“Bakanlık düzeyinde o anlamda (pandemi sürecinde) bebek izlem, gebe izlemle ilgili yazılar
geldi.”
Görüştüğümüz aile hekimlerinden biri ise, gebe hizmetlerinin sürdürülmesine yönelik güçlü iradeye
rağmen bazı gebelerin pandemide bulaş riskinden korunmak amacıyla herhangi bir sağlık kuruluşuna baş-
vurmamış olma olasılığı ile karşı karşıya olduklarını belirtiyordu:
“Belki bu pandemi sürecinden sonra uzun süre bir sağlık kuruluşuna başvurmadım ama
işte beş aylık gebeyim diye gelebilme ihtimali olanlar olabilir diye düşünüyoruz. Öyle bir
sıkıntımız da var. O yüzden ben olabildiğince 15-49 yaş izlemlerin aranması için mesai arka-
daşlarımı motive etmeye çalışıyorum. Yani günlük bir telefon görüşmesi ile bile en azından
bir irtibat kurmak epeyce bir riski azaltacak. Çünkü öbür türlü geç fark edeceksiniz. Onun
yaratacağı birçok risk var.”
(Aile hekimi 1)
Görüştüğümüz bir diğer aile hekimi ise, 15-49 yaş kadın izlemini de pandemi sürecinde devam ettir-
diklerini ve bu izlemlerin yapılmasına ilişkin denetimlerin bulunduğunu belirtiyordu:
“Telefonla yaptık 15-49 yaş izlenimi, çünkü denetimler oldu bununla ilgili. Sen atıyorum
15-49’unu yapmamışsın bu ay. Şu kadar nüfusun var. Bin kişi var nüfusunda taraman gere-
ken işte sen bunların yüzde otuzunu yapmışsın. Daha yapman gereken var gibi. O yüzden
telefonla yaptık vallahi yani.”
(Aile hekimi 2)
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, diğer aile hekimi gibi bu aile hekimi görüşmeci de 15-49 yaş kadın
izlemini pandemi koşulları nedeniyle ASM’ye davet ederek değil, telefonla yaptıklarını belirtti. Ancak bu
süreçte lohusalara yönelik ev ziyareti gibi faaliyetlerde aksama olduğunu ve zaten böyle bir ziyareti gerçek-
leştirmenin pandemiyle mücadele önlemleriyle de çelişeceğini ifade etti.
Başka bir görüşmeci ise pandemi sürecinde gebe izlemlerin devam etmesine yönelik sağlık çalışanları-
na yapılan bilgilendirmenin bu süreçteki belirsizliği ortadan kaldırmakta yetersiz kaldığına dikkat çekti.
Görüşmeci sürecin başında yaşadıkları belirsizliği şöyle ifade ediyordu:
“Gebe olarak takibe gelsin mi gelmesin mi? Ama gebeler eninde sonunda geldiler. Za-
ten öyle bir duruma geldik ki biz COVID’in ikinci ayında tüm poliklinikler gebe bakar
oldu. Ama tabi normal hastalığa mümkün olduğunca gelmediler acil durum olmadıkça.
Bu bizim için bir avantaj oldu çünkü hasta muayene aralıklarını çoğalttık.”
Bir diğer kadın doğum uzmanı görüşmeci ise yaşadıkları bu belirsizliğin ancak COVID-19’a ilişkin
yayınlanan ulusal rehberlerde yalnızca COVID-19 tedavisine ilişkin değil, genel olarak gebe izlemlerine
ilişkin de yönlendirmelere yer verilmesiyle ve gebelere de bu yönde bir bilgilendirme yapılmasıyla aşılabi-
leceğine işaret ediyordu:
“Doğum uzmanı görüşmeci ise yaşadıkları bu belirsizliğin ancak

COVID-19’a ilişkin yayınlanan ulusal rehberlerde yalnızca COVID-19
tedavisine ilişkin değil, genel olarak gebe izlemlerine ilişkin de yön-
lendirmelere yer verilmesiyle ve gebelere de bu yönde bir bilgilen-
dirme yapılmasıyla aşılabileceğine işaret ediyordu. ”
“Ulusal rehberde gebelerle ilgili ayrı bir bölümün olmaması bence biraz sıkıntılı oldu. Biz
mesela bireysel olarak gebelere mümkünse gelmeyin diyoruz ama aslında normalde 4 takibe
gelmesi lazım. Hatta bakanlık COVID’ten önce bunu sekize çıkaralım, daha nitelikli daha
güzel bakalım diyordu. Şimdi bütün kadın doğumcular arasında bu çok konuşuldu. Yani biz
hastalara az gel nasıl diyelim? İşte bakanlık deseydi ki şu şu şu taramalarınız mecburi. Bunun
dışındaki taramalarınız için öncelikle danışın. Bir çağrı merkeziyle görüşün. Bir bilgilendir-
me hattı olur çünkü insanların daha yani gebeyse emzirsin mi, çocuk yanında mı olsun, bunu
dahi netleştirmedi rehber. Bu sadece Türkiye’nin sıkıntısı değil. Amerika’daki CDC dahi
tüm rehberler Dünya Sağlık Örgütü, İngiltere’deki kuruluşlar onların hemen ilk versiyonla-
rına gebeler ne yapsın onu koydular. Yani tabi gebeler ne yapsın bilmiyoruz ama giderek böy-
le hani Çin’den gelen bilgiler, diğer yerlerden gelenler ile bunları yeniliyoruz sürekli zaten.”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, pandemi süreci diğer sağlık hizmet alanlarında olduğu gibi anne
sağlığı hizmetlerinde de birçok bilinmezi beraberinde getirdi. Sürecin başında pandemiyle mücadele ko-
nusundaki ulusal rehberlerde CSÜS alanındaki kilit gruplara ilişkin yeterli bilgi bulunmaması mevcut veri
eksikliğinden kaynaklanmış olabilecekse de, ilerleyen süreçte mutlaka bu grupların hem COVID-19 risk-
leri hem de diğer sağlık ihtiyaçlarının pandemi sürecinde nasıl giderilmesi gerektiğine ilişkin rehberlerin
oluşturulması önemli görünüyor.
Pandemi sürecinde CSÜS hizmetleri kapsamında en çok etkilenen alanlardan birini de doğum hizmet-
leri oluşturmuş gibi görünüyor. Kadın doğum uzmanı hekimlerle yaptığımız görüşmelerde birçok şehirde
neredeyse tüm kamu hastanelerinin pandemi hastanesine dönüştürülmesi ve sağlık personellerinin pan-
demiyle mücadele kapsamında yeni görevlere yönlendirilmeleri gibi nedenlerle hastanelerinin önemli bir
bölümünde doğum hizmetlerine ara verildiği izlenimini edindik. Görüşmeciler kamu hastanelerinde do-
ğum hizmetlerinde pandemi süresince yaşanan kısıtlamaları ikame etmek amacıyla merkezi idarenin bazı
şehirlerde doğumların yönlendirildiği az sayıda hastane belirlediğini aktardılar. Örneğin bir görüşmeci
yaşanan değişimi şöyle aktarıyordu:
“Görüşmeciler kamu hastanelerinde doğum hizmetlerinde pande-

mi süresince yaşanan kısıtlamaları ikame etmek amacıyla merkezi
idarenin bazı şehirlerde doğumların yönlendirildiği az sayıda has-
tane belirlediğini aktardılar. ”
“Bizim hastanemiz tamamen pandemi hastanesine çevrilip bütün servisleri doğum-
hane de dâhil olmak üzere pandemi servisi ve pandemi polikliniklerine dönüştürüldü.
Semt polikliniğinde bir tane kadın doğum polikliniği devam etti. Ama bunun dışında
doğumhane kapandı, yenidoğan yoğun bakım kapandı, servisler ve şeyler tamamen pan-
demi polikliniğine döndürüldü. Uzmanlar ben de dâhil olmak üzere başka bir hastaneye
görevlendirildik. O dönemde doğumlar devam ettiği için bir yerlerde doğumhane olması
gerekiyordu. Ama onun dışında bizim ilçede doğumla ilgili hiçbir şey kalmadı. Doğum
ya da üreme sağlığı ile ilgili. Poliklinik hizmeti de dâhil olmak üzere. Haziran ayı başı
itibariyle yeniden poliklinik hizmetleri vermeye başladık. Ancak yine yenidoğan bakım
olmaması, doktorların bazılarının ayrılmış olması ve nöbet tutamıyor olmaları nedeniy-
le şu anda doğum hizmeti yine veremiyoruz. Kadın doğumun ana alanlarından biri, ol-
mazsa olmazı gibi bir şey doğum. Doğum yaptıramıyoruz. Pandemi nedeniyle şu an için
sezaryenlere başlamadık. Dediğim gibi yenidoğan bakım ve çocuk doktoru olmaması
nedeniyle.”

Görüldüğü gibi görüşmeleri yaptığımız Haziran ve Temmuz aylarında dahi doğum hizmetleri bazı
kamu hastanelerinde olağan biçimde işlemeye başlamamış görünüyordu. Pandeminin ilk aylarında ise
özellikle kamu hastanelerinde doğum hizmetlerine erişimde aksaklıklar olması ve doğum hizmetleri için
özel hastanelere geçmişe oranla daha çok başvurulmuş olması muhtemel. Özellikle büyükşehirlerde me-
safelerin uzaklığı, pandemi nedeniyle toplu ulaşımı kullanmama eğilimi ve dolayısıyla ulaşımın pahalılığı
nedeniyle kamu hastanelerinde doğum hizmetlerine erişimde güçlükler yaşanmış olabilir. Örneğin, mül-
tecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK’nın çalışanı görüşme yaptığımız dönemde bir mülteci
kadını doğuma yönlendirmek için yaptığı çalışmada edindiği deneyimi şöyle paylaştı:
“Özellikle büyükşehirlerde mesafelerin uzaklığı, pandemi nedeniy-

le toplu ulaşımı kullanmama eğilimi ve dolayısıyla ulaşımın paha-
lılığı nedeniyle kamu hastanelerinde doğum hizmetlerine erişimde
güçlükler yaşanmış olabilir. ”
“Doğumla ilgili ciddi anlamda sıkıntılarla karşılaştık. Hatta dün bizzat kendim yaptım araş-
tırma hastanelerini arayarak. Kadın doğum polikliniği çalışıyor mu? Doğum hizmeti veriyor
musunuz? Bu sorularımdan biriydi. Pek çok devlet hastanesinde, tabii bu süreçle ilgili, bu
hizmetlerin askıya alındığını, acilde bir kadın doğum uzmanı olduğunu ama gelmelerini tav-
siye etmediklerini ancak çok acilse gelmeleri yönünde bir danışmanlık hizmeti verebilirsiniz
gibi bir şeyler söylendi. Evet, hastanede bu kısıtlama vardı ama mesela yönlendirebilecekleri
başka bir hastane poliklinik vs. bir şey olması gerekirdi. Bu anlamda çalışan sadece X Kadın
Doğum Hastanesi vardı ama bence o da yeterli değildi çünkü pek çok uzak yerden oraya
erişim, çünkü zaten risk altında gebeler işte, çok uzak yollardan işte toplu taşımayı kullana-
rak gidecekleri için çok göze alabilecekleri bir şey değildi ve bu sebeple de ben pek çoğunun
sıkıntı yaşadığını düşünüyorum ve biliyorum. Tamam, ben görevimi bitirmiş oluyorum:
Oraya gidebilirsin. Fakat o kişinin oraya gidemeyeceğini biliyorum, çünkü gitmiyor. Daha
sonra bu sorun devam ediyor. Çok zor durumlarda, işte taksi bularak vs. ulaşım sağladık ama
hastanelerde böyle bir sıkıntı var. Bu bizi gerçekten çok zor durumda bıraktı. Biz sadece in-
sanlara bunu yapın deyip telefon kapatmıyoruz. Biz işte takipçisi oluyoruz, tercüme desteği
sağlıyoruz. Hepimizin bir şekilde bir bağı var ve bir mesuliyetimiz var. Bu gerçekten, şu hala
devam edegelen süreç bizi çok yıprattı.”
STK çalışanının yukarıda alıntılanan deneyimi pandemi sürecinde doğum hizmetlerinin planlanma-
sında hesaba katılmamış birçok unsura değiniyor. Bu unsurlar arasında hangi kamu hastanelerde doğum
hizmetlerinin devam ettiği bilgisinin kamuoyu ile erişilebilir bir biçimde paylaşılması, pandemi sürecinde
doğum hizmetlerinin planlanmasında düşük gelirli kişilerin hizmetlere erişimlerinin nasıl etkileneceğinin
hesaplanması ve yine düşük gelirli kişilerin hizmetin sunulduğu hastaneye ulaşımlarının nasıl sağlanaca-
ğı sayılabilir. Bu unsurların pandemide doğum hizmetlerinin sunumunda hesaba katılmamasına rağmen,
kadın doğum uzmanı bir görüşmeci doğum hizmetlerinin sürdürüldüğü hastanelerde doğum sayılarının
epeyce artmasına dayanarak yine de hizmetlere bir biçimde erişilebildiğini düşündüğünü şöyle ifade edi-
yordu:
“Görevlendirildiğim hastaneye gebelerin bazıları gelebildi, hepsi ulaşamadı ne yazık ki. …

Dolayısıyla benim normalde takip ettiğim hastanın belki onda birini görebilmişimdir. …
Hastalar çünkü hem gebe olduğu için bundan bir çekingenlik duyup gelmediler. Dolayısıyla
hasta sayısı kesinlikle azaldı. Ben üçte birine bile düştü diyebilirim. Ama doğum sayısı öyle
ya da böyle yani zaten doğum yapacak hastalar bir şekilde geldi. Mesela görevlendirildiğim
hastanede doğum sayısı arttı. Evet, belki iki üç katına çıktı.”
İstemli gebelik sonlandırma hizmetlerinin TAPV’ın 2017 yılında yayınladığı rapordaki ifadeyle “siste-
me değil, isteğe bağlı” uygulaması pandemi sürecinde de devam etmiş görünüyor. Kadınlara yönelik CSÜS
danışmanlığı sunan bir STK’nın çalışanı kendilerine gelen bir başvurucunun hikâyesini ve kendilerinin bu
süreci takip ederken edindiği deneyimi şöyle aktarıyordu:
“Covid döneminde, seyahat yasakları da başladığı dönemde A kentinden bir kadın aradı. …
Evliler ayrıca, kocası da destekliyor kadını kürtaj yaptırmasını. Kadın A kentinde devlet has-
tanesine gidiyor. Devlet hastanesinde jinekolog muayenesi yapılıyor. Hamile olduğu çıkıyor
ve 7 haftalık. Doktor ‘ben yapamam’ diyor. Kadın da diyor ki yani ‘Bu bir hak’ diyor, ‘Onuncu
haftayı doldurmadım, nasıl olur?’ diyor. ‘Evet’ diyor, ‘Biliyorum’ diyor doktor ondan sonra
ama diyor ‘Bunu ben yapmak istemiyorum’. Sonra kadın ve kocası başhekime çıkıyor. Baş-
hekime söylüyorlar hani, böyle böyle sonuçta bu yasal bir hak ve biz henüz o süreci de geç-
miş değiliz diyor. Başhekim bunlara şunu söylüyor. ‘Ona kalmış’ diyor, doktor için. ‘Ben bir
şey yapamam’ diyor. Neyse kadın yapamıyor. O arada B kentinde bir hastanenin yaptığını
duymuşlar. … Kadın zaten bizi sürekli ağlayarak arıyor. Ondan sonra, istemiyor, ‘İki tane
çocuğum var kocaman yani istemiyorum, kendimi mi öldüreyim?’ falan diyor o derece yani.
B kentine gidecek fakat seyahat yasağı olduğu için gidemiyor. O da bununla ilgili Valilik’ten
seyahat izni nerden hangi kurumlardan alınıyorsa söylüyor, dilekçe yazıyor. Şu nedenle di-
yor, şu kadar zamanım var diyor, bunun bu hafta çözülmesi gerekiyor iki hafta sonra geçecek
vs. Seyahat izni de alamadı. Biz de ne yapalım dedik ve orada pardon, özel hastane de yok-
tu. Evet, evet onun için… Özel hastane de yoktu. … Başhekime sonra kadını yönlendirdik.
Başhekim demiş ki kadın için ‘Gelsin’ demiş ama ‘söz vermem’ demiş. Yani hala söz vermem
diyor ama bir gelsin diyor. Kadın gitti. Başhekim kadınla görüşmüş. Siz işte şu gün gelin.
Herhalde iki gün üç gün sonraya randevu vermiş. Neyse kadın üç gün gitti ve operasyon ger-
çekleşti. Baya büyük bir mücadele ettik böyle hep birlikte. Yani düşünün artık.”
(Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK çalışanı)

“İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılması hizmeti pandemi süre-

cinde de sağlık personelinin kendi kararına bırakılmış bir biçimde
işlediğini gösteriyor. Fakat bu anlatıdan bu işleyiş biçiminin özellik-
le seyahat kısıtlamalarının olduğu pandemi sürecindeki etkilerinin
çok daha yakıcı olabildiğini de görüyoruz. ”
Bu alıntıda görüldüğü gibi, istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması hizmeti pandemi sürecinde de sağ-
lık personelinin kendi kararına bırakılmış bir biçimde işlediğini gösteriyor. Fakat bu anlatıdan bu işleyiş
biçiminin özellikle seyahat kısıtlamalarının olduğu pandemi sürecindeki etkilerinin çok daha yakıcı ola-
bildiğini de görüyoruz. Bu olumsuz deneyimin yanı sıra, görüştüğümüz başka bir şehirde görev yapan bir
kadın doğum uzmanı hekim ise bu hizmeti pandemi sürecinde kesintisiz sürdürdüklerini ifade ediyordu:
“Pandemi başladığı günden bu güne kadar yasal tahliye ile ilgili hiçbir kısıtlama yapmadık
çünkü o bekleyebilecek bir işlem değil. Gebeliğin tahliyesi için on hafta kadar bir süre var,
ondan sonra kürtaj olamıyor hastalar. Ama o dönemde çok ciddi bir post abortif kontrasepsi-
yon danışmanlığı ve yöntem sunumu uyguladık.”
(Kadın doğum uzmanı hekim, aile planlaması kliniği)
Kontrasepsiyon ve Aile Planlaması
Raporun bir önceki bölümünde detaylı olarak incelendiği üzere pandemi öncesinde kontrasepsiyon ve
AP hizmetleri alanında önemli sorunlar mevcuttu. Bu sorunların başında kontrasepsiyon ve AP hizmet su-
numunun ASM’lerce verilmesi hedefinin uygulamaya büyük oranda yansımaması oluşturuyordu. Ayrıca
geçmiş yıllarda bu alanda önemli bir işlev üstlenen AÇSAP merkezlerinin sayıları düşmüş, faaliyete devam
edenlerin ise genellikle insan kaynakları azalmış ve hizmet kapasitesi daralmıştı. SHM’lerin ve hastane-
lerdeki AP kliniklerinin bu hizmet boşluğunu doldurmaları olasıydı, ancak böyle bir hizmet planlaması
yapılmış gibi görünmüyordu. Ek olarak özellikle son bir yıldır kamu sağlık hizmet sunucuların kotrasep-
tif malzeme stokları tükenmiş ve yeni malzeme temini yapılamıyor haldeydi. Bütün bu kısıtlara rağmen,
kontrasepsiyon ve AP hizmetleri, eğitimli ve motive sağlık çalışanlarının bulunduğu ASM’lerde, bazıları
halen faaliyette olan AÇSAP’larda, sağlık müdürlüklerine bağlı ÇEKÜS’lerde ve yeni açılmaya başlanan,
bazılarının içinde kadın ve üreme sağlığı danışmanlık hizmetleri de bulunan SHM’lerde ve aile planlaması
kliniği bulunan kamu hastanelerinde parçalı ve dağınık bir yapı içinde sürüyordu.
“Görüşmelerde pandemi süreciyle birlikte kontrasepsiyon ve AP

hizmetlerinin durma noktasına geldiği izlenimini edindik. Hiz-
metlerin durma noktasına gelmesinin en önemli nedeni özellikle
AÇSAP, ÇEKÜS ve SHM’lerdeki sağlık çalışanlarının neredeyse tü-
münün pandemiyle mücadelede görevlendirilmesi gibi görünüyor. ”
Görüşmelerde pandemi süreciyle birlikte kontrasepsiyon ve AP hizmetlerinin durma noktasına geldiği
izlenimini edindik. Hizmetlerin durma noktasına gelmesinin en önemli nedeni özellikle AÇSAP, ÇEKÜS
ve SHM’lerdeki sağlık çalışanlarının neredeyse tümünün pandemiyle mücadelede görevlendirilmesi gibi
görünüyor. Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının pandemiyle mücadele ekiplerinde görevlendirilenlerin-
den bazıları bu geçici görevlendirmelerin özellikle pandeminin ilk aylarında bulundukları ilçede yeterli
sağlık personeli bulunmamasından kaynaklanan mecburiyet nedeniyle olduğunu düşünmekle birlikte, bir
diğer kısmı ise CSÜS alanının ihtiyari bir hizmet alanı şeklinde algılanması nedeniyle kendilerinin pan-
demiyle mücadeleye yönlendirildiklerini düşünüyorlardı. Pandemi öncesinde AP alanında görev yapan iki
hekim pandemiyle yaşanan değişimi şöyle anlatıyordu:
“Mart’ın on beşi gibi devam etmeyeceğiz bu hizmete, kapatıyoruz, sizi de bu filyasyon işleri-
ne çekiyoruz dendi. Biz de o tarihten itibaren kurumun kapısına kilidi vurduk, öyle diyeyim.
İlçe sağlığının içinde çalışmaya başladık.”
“Biz hepimiz, Sağlıklı Hayat Merkezlerinde çalışanlar illerin filyasyon ekiplerinde yer aldık.
Ben o ekiplerin içindeyim ve ekiplerin sorumlusuyum. Dolayısıyla aile planlaması tamamen
durduruldu.”
İki alıntıda görüldüğü gibi kontrasepsiyon ve AP hizmetleri sunan sağlık çalışanlarının pandemiyle
mücadele ekiplerine katılması bu hizmetlerin neredeyse tamamen durmasıyla sonuçlanmış görünüyor.
Raporun bu bölümünün başında tartışıldığı üzere bu değişiklik, halk sağlığı hizmet sistemi zayıf bir ül-
kenin pandemiyle karşı karşıya kaldığında atmak zorunda olduğu adımlardan biriydi. Fakat raporun ilk
bölümünde aktardığımız üzere pandemi ortaya çıkmadan önce BM kuruluşları afet ve sağlık krizi durum-
larında kilit CSÜS hizmetlerinin mutlaka mücadele programlarına eklenmesini öneriyorlar ve bu hizmet
alanının ertelenebilir olmayan önemli bileşenleri bulunduğuna dikkat çekiyorlardı. Pandemi öncesinde
kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanında çalışan görüşmeciler arasında BM kuruluşlarının önerdiği bakış
açısının genel olarak karşılık bulduğu ancak idarenin genellikle bu yaklaşıma sahip olmadığı izlenimini
edindik. Örneğin bir görüşmeci şöyle bir deneyimini aktardı:
“(Pandemiyle birlikte) İlçe sağlığının içinde çalışmaya başladık. Orada dönemsel olarak ne
yapacağız, bu aile planlaması hizmetlerine insanlar nereye gidecekler falan diye ilçe müdür-
lerimiz ile görüşme şansımız oluyor. ‘Valla hiçbir şey yapmayacağız şu anda önceliğimiz o
değil. İşte bir şekilde temin etsinler korunmanın bir sürü yolu var. İlla bunu sizinle yapmak
zorunda değiller.’ şeklinde yanıt alıyoruz”
Her ne kadar alıntıda aktarıldığı gibi bazı idareciler açısından pandemiyle mücadelenin aciliyeti CSÜS
hizmetlerine olan ihtiyacın önüne geçmesi şaşırtıcı olmasa da, bu alıntıda ifade edilen kontrasepsiyon ve
AP hizmet ihtiyacı için kamu sağlık hizmet sunucularının ikamesinin bulunabileceği varsayımı gerçekle
bağdaşmıyor. TNSA 2018’in bulguları incelendiğinde kontrasepsiyon ve AP hizmet ihtiyacının karşılan-
masında kamu sektörünün ne kadar kilit bir konumda olduğu görülebiliyor. Kriz dönemlerinde doğur-
ganlık davranışlarının değişebildiği, pandemi sürecinde yaşanan gelir kaybının kontraseptiflere erişimi
kısıtlayabileceği ve insan hareketliliğini kısıtlayan önlemlerin hanelerde bazı kişilerin toplumsal cinsiyete
dayalı şiddete maruz kalma olasılığını arttırdığı dikkate alındığında, bu dönemde CSÜS hizmetlerine ih-
tiyacın ertelenemeyen ya da ikame edilemeyen boyutları olabileceğinin fark edilebileceği kanısındayız.
“Kriz dönemlerinde doğurganlık davranışlarının değişebildiği,

pandemi sürecinde yaşanan gelir kaybının kontraseptiflere erişi-
mi kısıtlayabileceği ve insan hareketliliğini kısıtlayan önlemlerin
hanelerde bazı kişilerin toplumsal cinsiyete dayalı şiddete maruz
kalma olasılığını arttırdığı dikkate alındığında, bu dönemde CSÜS
hizmetlerine ihtiyacın ertelenemeyen ya da ikame edilemeyen bo-
yutları olabileceğinin fark edilebileceği kanısındayız. ”
Aile hekimi olarak çalışan bir görüşmecimiz, pandemide ASM’lerin anne sağlığı hizmetlerinden farklı
olarak kontrasepsiyon ve AP hizmetlerini sunmadıklarını ve ASM’ye gelen hizmet talebini nereye yönlen-
direbileceklerine ilişkin kendilerine herhangi bir bilgilendirme de yapılmadığına dikkat çekti. ASM’ler dı-
şında kontrasepsiyon ve AP hizmeti veren birimlerin geçici olarak faaliyetlerine ara verildiği durumlarda,
görüşmecilerimizin bazıları bulundukları ilde yönlendirme yapabileceklerini bildikleri başka merkezler
bulunduğunu ifade ederken, diğerleri yönlendirme yapabilecekleri başka bir merkezin bulunmadığını be-
lirtti. Aşağıdaki iki alıntı pandemi sürecinde kontrasepsiyon ve AP hizmet sunumunun devam edip etme-
diğinin illere göre değişiklik gösterdiğine işaret ediyor:
“ASM’ler dışında kontrasepsiyon ve AP hizmeti veren birimlerin ge-

çici olarak faaliyetlerine ara verildiği durumlarda, görüşmecilerimi-
zin bazıları bulundukları ilde yönlendirme yapabileceklerini bildik-
leri başka merkezler bulunduğunu ifade ederken, diğerleri yönlen-
dirme yapabilecekleri başka bir merkezin bulunmadığını belirtti. ”
“RİA’yı falan takmayı kaldırdılar çünkü güvenli değil. Hem takan için güvenli değil hem
takılan için güvenli değil. Onun için neredeyse yani kaldırdılar. Taktırtmıyorlar. Ama diğer
yöntemler yürüyor diye biliyorum arkadaşlardan.”
“Ben doğal buluyorum şu süreci ama şöyle bir şey var yani RİA takamazsın da bu dönem şu
yöntemi verirsin. Anlatabiliyor muyum? İşte o doğru gitmeli ve iyi bir danışmanlıkla gitme-
li. Emrivaki gibi değil. Ay bu dönemde takamıyoruz al sana kondom vereyim bari değil bu
yani. Düzgün bir danışmanlıkla gitmeli. Ama tabii yüz yüze oturup danışmanlık yapmak da
mümkün değil.
Araştırmacı: Peki bu danışmanlık hizmetlerinin şu anda muhatabı kimdir? Üreme sağlığı ile
ilgili söylüyorum ve aile planlaması ile ilgili.
İşte ilçelerdeki arkadaşlar varsa, ama yoksa durduruyorlar. Yani mesela bizim ilçede şu an
durdu. Personel yok yani. Personel yoksa, artık diyor ki üreme sağlığı hizmeti şu anda verile-
memektedir diyor. Bitti. Biz yetişemiyoruz yani. 2-3 vardiya çalışılıyor biz burada yetişemez-
ken üreme sağlığına personel ayıramayız yani. Zaten bilen personel kalmadı.”
Yukarıdaki ikinci alıntıda görüldüğü üzere, nitelikli personel sıkıntısının yaşandığı bir alan olması ne-
deniyle kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanındaki personelin bazı ilçelerde tümüyle pandemiyle mücade-
leye yönlendirilmesi bu hizmetlerin tümüyle durmasına neden olmuş görünüyor. Pandemi döneminde AP
hizmeti sunan merkez ve birimlerin geçici olarak kapatılması bir takım karşılanamamış ihtiyaçlar doğur-
muş gibi görünüyor. Örneğin bir görüşmeci, merkezde nöbet bekleyen sağlık çalışanından aldığı bilgiye
dayanarak şu değerlendirmede bulundu:
“Mesela RİA talebiyle gelip geri dönen bir sürü insan oluyor zaman zaman ya da kontraseptif
malzeme talebi ile gelen.”
(İlçe sağlık müdürlüğünde çalışan aile planlaması uzmanı bir ebe)
“Pandemi sürecinde kontrasepsiyon ve AP hizmet sunumunun

sürdürülmesine yönelik merkezi bir yönlendirmenin bulunmaması,
ASM’lerin bebek ve gebe izleme yoğunlaşmaları, ASM’ler dışındaki
birimlerde bu alanda hizmet veren personelin önemli bir bölümü
pandemiyle mücadelede görevlendirilmesi ve alternatif hizmet ka-
nallarının açılmaması nedeniyle bu dönemde karşılanamamış AP
ihtiyacının artmış olması beklenebilir. ”
Görüşmelerin bir kısmında geçici olarak hizmetlerin durdurulduğu bazı klinik ve merkezlerde nöbetçi
birer personel bırakılması uygulamasına gidildiğini öğrendik (Örn. İlçe sağlık müdürlüğünde çalışan aile
planlaması uzmanı bir ebe). Bu uygulamanın hastaların en azından bilgi alabilecekleri ve acil durumlarda
sağlık çalışanlarına ulaşabilecekleri bir iletişim kanalı sağlamış olduğu kanısındayız. Başka bir görüşmeci-
miz de ortaya çıkan hizmet boşluğunu ikame etmek amacıyla, kendi inisiyatifleriyle telefonla danışmanlığa
başladıklarını anlattı:
“Telefonla danışmanlığı daha çok yapalım istedim. Örneğin işte RİA’sı olan ama şikâ-
yeti olan bir kadın. Zaten bizim RİA taktığımız tüm hastalarda telefonumuz var. Gene
kurumun telefonu ile de ulaşabiliyorlar. Ama şey sıkıntısı vardı. Kadıncağız arıyor ama
biz sahadayız. Bize ulaşamayabilir. Kimse yok. Başka yerlerdeyiz. Öyle ulaşamayanlara
telefonla danışmanlık vermeye devam ettik. 1 Haziran’dan beri de normalleşme oldu ya
… randevu ile hasta alıyoruz, az da olsa. Eskiden daha yoğundu harala gürele gelen giri-
yordu. Şimdi en azından ortam havalansın temizlensin. Yarım saatte bir randevu vererek
hasta alıyoruz. Takmalarda biraz daha uzatıyoruz süreyi ama kontrol danışmanlık vs. ya-
rım saat üzerinden yapıyoruz.”
Bu alıntıda görülebileceği gibi pandemi sürecinde bazı ihtiyaçlar kontrasepsiyon ve AP hizmetleri ala-
nında çalışan sağlık personelinin fedakârlığı sayesinde karşılanmış olabilir. Fakat bu tür tekil fedakârlık-
ların sistematik bir önlemin bulunmadığı durumda ortaya çıkan hizmet ihtiyacını tümüyle karşılamasının
mümkün olmadığı kanaatindeyiz.
“Ayrıca izleme mülakatlarını gerçekleştirdiğimiz Haziran ve Tem-

muz aylarında halen olağan faaliyetlerine dönmemiş epeyce cin-
sel sağlık ve üreme sağlığı alanında hizmet veren sağlık çalışanı
ve merkez bulunuyordu. Bu durumdaki görüşmecilerin hepsi ana
faaliyet alanlarına hızla dönmeyi istediklerini ve sürecin uzaması
durumunda karşılanamamış ihtiyaçların daha da artacağı endişesi
duyduklarını belirttiler. ”
Pandemi süreci aynı zamanda üreme sağlığı, AP ve güvenli annelik gibi alanlarda talep eden sağlık
çalışanlarına ÜSBEM’lerce ve AÇSAP’larca sunulan hizmet içi eğitimlerin ve halk eğitim programlarının
durmasına neden oldu. Aşağıda alıntılanan iki görüşmeci pandemiyle birlikte bu tür eğitimlerin çevrimiçi
platformlara taşınarak devam ettirilmesine yönelik çalışmaların başladığını belirtiyorlardı:
“Bakanlığın yavaş yavaş online eğitim hazırlığına girdiğini biliyorum, çünkü üreme sağlığı-
nı yürüten, aile planlaması sağlığı eğitimini yürüten bakanlıktaki arkadaşlarımızdan biraz
bu sinyalleri alıyorum. Anne sütünü mesela online’a döndürdük zaten. Onun eğitimlerine
başladık online. Hatta anne online danışmanlıklarını kurmaya başladık ki danışmanlıkta
baya bir bu işle uğraşıyorum, ben gebe kadınlarla çalışıyorum. O iş hemen oturdu söyleye-
yim. Bunu online yürüyebilir hale getirdik.”
“Biliyorsunuz hastanelerde gebe okulları var. O okulların programı çerçevesinde gebe bakı-
mı, gebe beslenmesi, doğum ağrısıyla başa çıkma, doğum şekli, doğum sonrası kontrasepsi-
yonu gibi konular var. Gebe okuluna gelemedikleri için gebelerimiz, online iki kez iki eğitim
tamamladık. Şimdi üçüncü eğitimi yapıyoruz. Online kişiler bağlanıyor evden. Bütün bu
eğitimlerin içerisinde kontrasepsiyon da vardı.”
“Gebe okulu gibi kamuya açık eğitimlerin, özellikle de doğum son-

rası kontrasepsiyon bilgilerini de içerecek biçimde online olarak
verilmeye başlanması bu eğitim içeriklerini gebeler bakımından
daha erişilebilir kılacağı için sevindirici bir gelişme. ”
Gebe okulu gibi kamuya açık eğitimlerin, özellikle de doğum sonrası kontrasepsiyon bilgilerini de içe-
recek biçimde online olarak verilmeye başlanması bu eğitim içeriklerini gebeler bakımından daha erişile-
bilir kılacağı için sevindirici bir gelişme. Ancak kontrasepsiyon ve AP alanında halka yönelik bilgilendirme
faaliyetlerinin çevrimiçi sunulmasının önündeki önemli bir kısıta ise mültecilere yönelik CSÜS danışman-
lığı sunan bir STK’nın çalışanı şöyle işaret ediyordu:
“Maddi durumları örneğin özellikle mülteciler anlamında çok büyük sorun oluşturmuştu,
harcamalarını minimize eden gruplar oldukları için çoğunlukla internetlerini kapatan, öde-
yemeyen, temel teknolojik aletlere ulaşımı olmayan insanlar oldu. Uzaktan bilgiye erişmek
sınıf meselesi yani maalesef. Telefon aslında burada etkin nispeten ucuz ulaşılabilecek bir
araç ama yeni şeyler düşünmek zorundayız kısaca. Yeni ulaşma kanalları, bilgiyi yaygınlaş-
tırma kanalları.”
Yukarıdaki alıntıda dikkat çekildiği üzere, çevrimiçi platformlarda kamuoyuna yönelik kontrasepsiyon
ve AP bilgilendirmesi yapılması durumunda bu bilgilendirme faaliyetlerine erişimin önünde hem maddi
hem de teknolojik altyapıya ilişkin bir takım kısıtlar bulunabilir. Özellikle pandemi süreci gibi ekonomik
krizi derinleştiren bir süreçte düşük gelirli kişilerin internet erişimlerinin kesintiye uğraması nedeniyle
bu tür eğitim içeriklerine ulaşmalarının her zaman mümkün olmayabileceğinin hatırda tutulması önemli
görünüyor.
“Çevrimiçi platformlarda kamuoyuna yönelik kontrasepsiyon ve

AP bilgilendirmesi yapılması durumunda bu bilgilendirme faali-
yetlerine erişimin önünde hem maddi hem de teknolojik altyapıya
ilişkin bir takım kısıtlar bulunabilir. Özellikle pandemi süreci gibi
ekonomik krizi derinleştiren bir süreçte düşük gelirli kişilerin in-
ternet erişimlerinin kesintiye uğraması nedeniyle bu tür eğitim
içeriklerine ulaşmalarının her zaman mümkün olmayabileceğinin
hatırda tutulması önemli görünüyor. ”
Sağlık çalışanlarına yönelik hizmet içi eğitimlerin çevrimiçi platforma taşınması konusunda ise, görüş-
meciler mevcut koşullarda hizmet içi eğitimlerin devamlılığını sağlayabilecek bu tür çabaların çok değerli
olduğunu belirtiyorlardı. Ancak görüşmelerde online eğitime taşınacak eğitim içeriklerinin çeşitlendiril-
mesi gerektiğine vurgu yapılıyordu. Örneğin, aşağıda alıntılanan görüşmeci çevrimiçi platforma taşınacak
eğitim modülleri arasında üreme sağlığı modülünün de yer alabileceğini ifade ediyordu:
“Ama bu çabayı üreme sağlığında henüz görmüyorum. Sinyal alıyorum ama görmüyorum.
Beceri kursu zaten olamaz. Ne teorisi olabilir yanlış anlamayın ne pratiği olabilir, olamaz.
Ama üreme sağlığı olabilir mi? Kabul edilebilir diyeyim. Öyle bir seçenek vardır ya. Kabul
edilebilir düzeyde olur. Ama kötünün de çok çok iyisi olur.”
“Görüşmeci henüz üreme sağlığı hizmet içi eğitiminin çevrimiçi

platforma taşınma sürecine başlanmadığını ancak mevcut durum-
da bu eğitimlerin durmasına kıyasla böyle bir yöntemin çok daha
olumlu sonuç vereceğini belirtiyordu. ”
Yukarıda alıntılanan görüşmeci henüz üreme sağlığı hizmet içi eğitiminin çevrimiçi platforma taşınma
sürecine başlanmadığını ancak mevcut durumda bu eğitimlerin durmasına kıyasla böyle bir yöntemin çok
daha olumlu sonuç vereceğini belirtiyordu.
“İnfertilite tedavisinin SGK kapsamında ödenebilmesi için hasta-

ların başta yaş kriterini sağlamalarının gerektiği hesaba katıldı-
ğında, yaş üst sınırına yakın hastaların bu tedaviye erişim sürele-
rinin pandemi nedeniyle uzamasının hastaların SGK kapsamında
bu tedaviye erişmelerini olanaksız kılabileceği durumlar baş gös-
termiş olabilir. ”
Son olarak, pandemiyle birlikte infertilite tedavisi de diğer birçok tıbbi hizmet alanı gibi sekteye uğradı.
İnfertilite tedavisinin SGK kapsamında ödenebilmesi için hastaların başta yaş kriterini sağlamalarının ge-
rektiği hesaba katıldığında, yaş üst sınırına yakın hastaların bu tedaviye erişim sürelerinin pandemi nede-
niyle uzamasının hastaların SGK kapsamında bu tedaviye erişmelerini olanaksız kılabileceği durumlar baş
göstermiş olabilir. Bir devlet üniversitesi hastanesinin aile planlaması kliniğinde görev yapan görüşmeci bu
soruna şöyle dikkat çekiyordu:
“Tüp bebek merkezimize yazı geldi, kapattık. Şimdi tüp bebek merkezinde infertilitede yaş
olarak 39-40 yaşında olup, yumurtalık kapasitesi azalmış bir aciliyeti olan hastaları yavaş
yavaş alıyoruz. Çünkü hani bu bekleme sürecinin ne kadar olacağı belli değil. Belki onlar
hem fizyolojik olarak gebe kalamayacak bir duruma gelebilirler hem de tüp bebek tedavisi
için devletin ödeme sınırı 40 yaş. Bu yaştan sonra ödeme yapmıyor. Koşulları uygun bile olsa
onlar şanslarını kaybetmesinler diye onlara başladık.”

Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, görüşmeci çalıştığı AP kliniği düzeyinde aldıkları bir kararla
pandemi sürecinde infertilite tedavisine erişimleri ertelenen kişilerden özellikle SGK kapsamında tedavi
görme hakkını yitirme riski olan veya hamile kalma olasılığı düşen kişileri önceliklendirerek kendilerine
hizmet sunmaya başladıklarını aktarıyordu.
Cinsel Sağlık ve Esenlik

Pandemi sürecinde cinsel sağlık ve esenlik alanındaki aksaklıkların arasında ilk olarak ASM’lerce ya-
pılan HPV taramalarının sekteye uğraması sayılabilir. Bu tarama faaliyetlerinin sekteye uğraması serviks
kanserinde erken teşhisi zorlaştırabileceği için, bu faaliyetlerin pandemi sürecinde de sürmesine yönelik
adımlara atılması gerektiği söylenebilir.
Görüşmelerde CYBE tanı ve tedavi hizmetleri bakımından pandemi sürecinde ortaya çıkan ilk önemli
ihtiyacın bilgilendirme olduğu izlenimini edindik. Örneğin HIV ile yaşayanlara yönelik danışmanlık hiz-
meti sunan bir STK’nın çalışanı ihtiyacı şöyle tarif ediyordu:
“Yani COVID ilk süreçte çok fazla soru işareti yarattı tabii ki, HIV’le yaşayanlar açısından.
Daha fazla risk altında mıyız? Ne yapmamız gerekiyor? Ya da hastaneye gitmeli miyim? Be-
nim rutin kontrollerim var üç ayda bir. Ne yapmam gerekiyor?”
(HIV ile yaşayanlara yönelik hizmet sunan STK çalışanı)
“COVID-19’a ilişkin bilgilerin HIV ile yaşayan kişilere ulaştırılma-

sı bilgilendirme çalışması yapmayı gerektiriyordu. Bu alanda gö-
rev yapan sağlık çalışanları bu bilgilendirme faaliyetini STK’ların
çevrimiçi kanallardan başarıyla yürüttüklerini ve STK’ların bu
süreçteki bilgilendirme faaliyetlerinden memnuniyet duyduklarını
belirttiler.”
Yukarıda görüşmecinin ifade ettiği gibi, CYBE tanı ve tedavi alanlarında çalışanların hemen hepsi pan-
deminin başlaması ile birlikte HIV ile yaşayan kişilerin hatırı sayılır bir bölümünün pandemide özel bir
risk altında olup olmadıkları konusunda ciddi bir endişe içinde olduklarını aktardılar. Neyse ki pandemi
sürecinin erken safhalarından itibaren HIV ile yaşayanların COVID-19 ile ilgili özel bir risk altında olma-
dıklarına hatta ARV tedavisi alanların daha düşük risk altında olduklarına ilişkin bilimsel bilgiler gelmeye
başlamıştı (Del Amo vd., 2020). Ancak bu bilgilerin HIV ile yaşayan kişilere ulaştırılması bilgilendirme
çalışması yapmayı gerektiriyordu. Bu alanda görev yapan sağlık çalışanları bu bilgilendirme faaliyetini
STK’ların çevrimiçi kanallardan başarıyla yürüttüklerini ve STK’ların bu süreçteki bilgilendirme faaliyet-
lerinden memnuniyet duyduklarını belirttiler.
Raporun bir önceki bölümünde pandemi öncesinde CYBE bulaş riskinin azaltılmasına yönelik bilgi-
lendirme, danışmanlık ve benzeri koruyucu, önleyici uygulamalar konusunda ülkemizin karnesinin epey-
ce zayıf olduğundan söz etmiştik. CYBE bulaş riskinde pandemi döneminde ne tür bir değişiklik olabilece-
ğine ilişkin sorumuza CSÜS alanında uzman kuruluşun çalışanı şöyle yanıt veriyordu:
“HIV konusuna dönersek, sosyal izolasyon ile ilgili kısıtların oraya kısa süreli ama yalancı
bir etki olarak yansıyacağını ancak bundan yanlış sonuçlar çıkarılmaması gerektiğini dü-
şünüyorum. Sosyalleşmedeki daralmanın HIV üzerine kısmi, yalancı bir pozitif etkisi, yani
CYBE’ler üzerine etkisi olacağını düşünüyorum. Kaygılar güvenli olmaya itecektir.”
“Pandemide belediyelere bağlı hizmet veren Gönüllü Test ve Danış-

manlık Merkezleri’nde kişilere sunulan anonim CYBE test hizmet-
lerinin uzunca bir süre durduğu görülüyor. ”
Yukarıda sözü edildiği gibi, insan hareketliliğinin kısıtlandığı pandeminin erken döneminde riskli
davranışların bir ölçüde azalması beklenebilir. Bununla birlikte, pandemi döneminde CYBE tanı hizmet-
lerinin sekteye uğraması ve kişilerin bu hizmetlere talebinin düşmesi nedeniyle de CYBE tanılarında suni
bir düşüş de yaşanabilir. Hakikaten de pandemide belediyelere bağlı hizmet veren Gönüllü Test ve Danış-
manlık Merkezleri’nde kişilere sunulan anonim CYBE test hizmetlerinin uzunca bir süre durduğu görülü-
yor. Her ne kadar GDTM’lerin kişilerin fiziksel olarak başvurmasına kapalı olduğu dönemde danışmanlık
hizmetinin sistematik ve planlı bir biçimde devam etmediği söylenebilirse de, GDTM çalışanlarıyla yaptı-
ğımız görüşmelerde danışanların telefon yoluyla bu hizmeti kısmen alabildikleri ifade ediliyordu. Görüş-
tüğümüz GDTM çalışanlarından biri yeniden test yapmaya belediyede dönüşümlü çalışmanın başladığı
Haziran ayı itibarıyla başlayabildiklerini söylüyordu. Test hizmetinin başlamasının ardından bu hizmete
yüklü bir talebin geldiğini sözlerine ekliyordu. Bir diğer görüşmeci ise Temmuz ayından başlayarak test
hizmetini yeniden sunmaya başladıklarını ifade ediyordu. Bir diğer görüşmeci ise Haziran ayında yeniden
çalışmaya başlamalarına yönelik toplumdan önemli bir talep geldiğini şu şekilde anlatıyordu:
“Çok yakında çalıştığımız bir aile hekimliği var, onlar yani bıkmışlar artık bizim sorulma-
mızdan. Yeter artık hani açılın biz de kurtulalım diye, soran çok olmuş. … Tabii ki gelen te-
lefonlardan anlıyoruz insanlar hastaneye gitmek istemiyor. Özellikle zaten kimse duyulsun
istemiyor, anonim olsun istiyor. Anonim olması burada çok önemli. Hiçbir kimlik bilgisi
almıyoruz, hiçbir yere kaydetmiyoruz, hiçbir yere bildirmiyoruz. Bizi özel kılan bu zaten. O
yüzden başladığımızda hem bu anlamda çok teşekkür aldık hem de çok memnuniyet aldık.”
(İlçe belediyesine bağlı GDTM çalışanı 2, hemşire)

Pandeminin ilk döneminde GDTM’lerde tanı hizmetlerinin aksamış olması, ülkede CYBE tanı hiz-
metlerinin tümüyle durduğu anlamına gelmiyor. İlgili testlerin ASM ve hastanelerde de yapılabiliyor ol-
ması ve bir GDTM çalışanının özellikle vurguladığı üzere ilgili alanda hizmet veren STK’ların çalışmaya
devam etmesi sayesinde acil bir ihtiyaçla test hizmeti almak isteyen danışanların bu hizmetlere en azından
teorik olarak ulaşmasının önünde bir engel olmadığını gösteriyordu. Ancak pandeminin özellikle hastane-
lerin enfeksiyon hastalıkları kliniklerinin iş yükünü ciddi bir biçimde artırması, kişilerin hastaneye gitme-
ye çekinmesi ve CYBE tanı ve tedavi hizmetlerinin ne ölçüde devam ettiğinin GDTM çalışanlarınca bilin-
memesi nedeniyle, görüşmecilerimizden biri GDTM’ler ile hastaneler arasındaki yönlendirme bağının bu
dönemde zayıfladığını belirtiyordu.
“ Bakanlığın düzenli tedavisine devam eden hastaların raporları-

nın otomatik olarak uzatılması kararıyla HIV’le yaşayan kişilerin de
pandemi döneminde ilaçlarına erişimlerini garanti altına alınmış
görünüyor. ”
Pandemi döneminde en yoğun çalışan uzmanlık dallarından birini enfeksiyon hastalıkları oluşturdu.
Görüştüğümüz enfeksiyon hastalıkları uzmanları da çalıştıkları kliniklerde rutin hizmetlerin durduğunu
ve tümüyle pandemiyle mücadele kapsamında çalışmaya başladıklarını aktardılar. Enfeksiyon hastalıkları
kliniklerinin sunduğu rutin hizmetlerin sunumunun geçici bir süreyle durması HIV’le yaşayan ve tedavile-
rine devam eden kişiler bakımından önemli bir sorun oluşturmuş gibi görünmüyor. Bakanlığın düzenli te-
davisine devam eden hastaların raporlarının otomatik olarak uzatılması kararıyla HIV’le yaşayan kişilerin
de pandemi döneminde ilaçlarına erişimlerini garanti altına almış görünüyor. Görüştüğümüz enfeksiyon
hastalıkları uzmanı da bu uygulamayı olumlu bulduğunu aktarıyordu:
“Bu tabii düzenli tedavi kullanmakta olan sorunu olmayan hastalar için iyi bir karardı.”
Her ne kadar HIV’le yaşayan ve düzenli tedavisine devam eden kişilerin pandemi sürecinde ilaçlarına
erişimleri garanti altına alınmış ve alanda uzman STK’larca HIV ve pandemi ilişkine dair bilgilendirme
faaliyetlerinde bulunulmuş olsa da, kişilerin bu dönemde düzenli ilişkilerinin bulunduğu hekimlerine
ulaşma ve onlardan bilgi alma ihtiyaçları da devam etmiş görünüyor. Görüştüğümüz bir enfeksiyon hasta-
lıkları uzmanı deneyimini şöyle aktarıyordu:
“Onun haricinde hastalarımızda mesela beni en çok rahatlatan şey şu oldu. … Ben
hastalarıma telefon numaramı veriyordum. Hastalarımdan önce ‘Ben hasta olacak mı-
yım? Bana ne olacak? İşte daha çok mu hasta olacağım?’, ikincisi ‘İlaçlarımı nasıl kul-
lanacağım? Nasıl alacağım?’ gibi çok mesajlar geldi. Yani her an hastanın size ulaşabilir
olması gerekiyor. Bu tereddütlerine, korkularına cevap verebilecek bir sistemin olması,
ama sistematik olması lazım. Çünkü ben bir taraftan ona koşuyorum, bir taraftan başka
bir işe koşuyorum, bir taraftan da telefonla cevap yazmaya çalışıyorum.”
“Pandemi sürecinde cinsel sağlık ve esenlik alanında da doğru bilgi

edinme ihtiyacı en önemli ihtiyaçlardan biri olarak karşımıza çıkıyor. ”
Yukarıdaki alıntıda görüldüğü üzere, pandemi sürecinde cinsel sağlık ve esenlik alanında da doğru bilgi
edinme ihtiyacı en önemli ihtiyaçlardan biri olarak karşımıza çıkıyor. Her ne kadar ülkemizde teletıp uy-
gulamaları henüz başlamamış olsa da, yukarıda alıntılanan görüşmecinin bu dönemde hastalarını telefon
yoluyla bilgilendirdiğini öğreniyoruz. Alıntıda görüşmeyi yaptığımız dönemde pandemiyle mücadelede
görev yapan bir enfeksiyon hastalıkları uzman hekiminin, herhangi bir performans kriteri olmaksızın, has-
talarına karşı duyduğu sorumluluk gereğince böyle bir bilgilendirme faaliyetini sürdürmesinin bir iyi he-
kimlik uygulaması olduğu kanaatindeyiz. Ancak görüşmecinin de altını çizdiği üzere, bu tür bilgilendirme
ve danışmanlık hizmetlerinin sağlık çalışanlarının fedakârlıklarına bırakılmasının hastaların ihtiyaçları-
nın sistematik bir biçimde karşılanmasını beraberinde getirmeyebileceği için sürdürülebilir bir yöntem
olmadığını da not etmek isteriz.
“Bilgilendirme ve danışmanlık hizmetlerinin sağlık çalışanlarının fe-

dakârlıklarına bırakılmasının hastaların ihtiyaçlarının sistematik bir
biçimde karşılanmasını beraberinde getirmeyebileceği için sürdürüle-
bilir bir yöntem olmadığını da not etmek isteriz. ”
“Tedaviye uyum zorluğu yaşayanların süreçte düzenli uzman hekim

takibinden çıkmış olabilecekleri ve bu durumun orta vadede sağlıkla-
rını olumsuz etkileyebileceğine değinildi. ”
Görüşmelerde pandemi döneminde cinsel sağlık danışmanlığı, CYBE tanı ve tedavi hizmetlerinin sek-
teye uğramasının bazı kişileri kırılgan bir durumda bırakmış olabileceğine değinildi. Görüşmelerde bu
durumda olabilecek kişiler arasında HIV’le yaşayan kişilerden tedaviye uyum sorunu yaşayanlar sayıldı.
Tedaviye uyum zorluğu yaşayanların süreçte düzenli uzman hekim takibinden çıkmış olabilecekleri ve bu
durumun orta vadede sağlıklarını olumsuz etkileyebileceğine değinildi. İkinci olarak görüşmelerde pan-
demi sürecinde özellikle yeni HIV tanısı alan kişilerin kırılgan bir durumda kaldıklarına işaret ediliyordu:
“Henüz tanı alan kişiler hastaneye gittiklerinde orda bir uzman bulamamaya başladılar, ilk
dönemde özellikle. Çünkü pandemi hastanesi olmuştu çoğu hastane ve randevu almak çok
zor oluyordu. Burada (görev yaptığı şehri kastediyor) yine alternatif merkezler vardı. Daha
küçük şehirlerde, tek merkezli yerlerde tedaviye yeni başlayan kişilerin de yine tahlil yaptır-
mak için, tahlilin daha sık yapıldığı bir dönem olduğu için ilk süreçler, tahlil yaptırmak için
hastaneye gitmek istediler. Ya da ilaç kullanıyorlar, ilacın yan etkisini doktoruna soramama-
ya başladı bu sefer. Doktorlar yer değiştirmeye, birim değiştirmeye başladılar. Hani farklı
kişilerle bu sefer karşılaşmaya başladılar. O güven ilişkisini kuramadıkları için yeni gelen
hekimle de, çoğu zaman göz ardı ettiler sorunları, ertelediler. Tedaviyi bırakma durumları
olabildi.”
(HIV ile yaşayanlara yönelik hizmet sunan STK çalışanı)
“(Yeni HIV tanısı almış olanlar) Onlar için zor bir dönemdi gerçekten, çünkü biz onlara
hastaneye gelmeyin demek zorunda kaldık ama öte yandan onlar durumlarını bilmek isti-
yorlardı, konuşmak istiyorlardı, bir an önce tedaviye başlamak istiyorlardı. Hatta birkaç acil
vakada hastayı hiç görmeden uzaktan reçete yazmak zorunda kaldık. Durumları riskliydi,
ileri düzeyde hastalıkları oldukları için. … Yakın tarihte tanı almış takiplerini yapmamız ge-
reken bazı hastalar vardı onların takibini hiç yapamadık. Biz çünkü tedaviye başladıktan bir
ay sonra iki ay sonra, üç ayda bir şey yaparız, tetkiklerini yaparız. Yeni tedavi almaya başlamış
kişilerde. Biraz da şeydir o. Tedavi nasıl gidiyor, yan etkisi var mı, düzenli kullanabiliyor
mu, bir problem var mı, bunları sorgulamak açısından da tabii bu önemlidir. Takiplerimizi
maalesef yapamadık son birkaç ay içerisinde tanı alıp tedaviye başlamış hastalarımızı ihmal
etmek zorunda kaldık. O açıdan biraz rahatsız hissediyorum kendimi.”
Yukarıdaki alıntılarda ifade edildiği üzere, pandemi sürecinde enfeksiyon hastalıkları kliniklerinin iş
yoğunluğunun artmasıyla, ayaktan hasta görmemeye başlamaları ve bu kliniklerdeki insan kaynaklarının
pandemiyle mücadeleye sevk edilmesiyle, yeni HIV tanısı almış kişilerin tedaviye başlama ve takip süreç-
lerinde aksamalar yaşanmış gibi görünüyor.
“Pandemi sürecinde enfeksiyon hastalıkları kliniklerinin iş yoğunlu-

ğunun artmasıyla, ayaktan hasta görmemeye başlamaları ve bu kli-
niklerdeki insan kaynaklarının pandemiyle mücadeleye sevk edilme-
siyle, yeni HIV tanısı almış kişilerin tedaviye başlama ve takip süreçle-
rinde aksamalar yaşanmış gibi görünüyor. ”
Görüşmecilerin bir kısmı pandemi sürecinde cinsel sağlık ve esenlik alanında yaşanan bir diğer aksak-
lığın enfeksiyon hastalıkları kliniklerinde COVID-19 tanılı kişilere yönelik olanlar dışında yatılı sağlık
hizmetleri sunumuna ilişkin iyi bir planlamanın yapılmaması olduğunu belirtiyorlardı:
“Gelen herkesi de olası taşıyıcı olası (COVID-19) pozitif gibi değerlendirmek, buna göre ön-
lemleri almak gerekiyor. Yani temiz hastane artık şu andan itibaren, bu gelişmelerle öğrendi-
ğimiz bilgilerle, nitelendirmek biraz zor. Ama yoğunluk. Mesela benim yoğunluğum o kadar
fazladır ki enfeksiyon hastalıkları polikliniğinin tamamına COVID pozitif olan hastaları
kabul ederim, servisimde sadece bunlar yatar, başka hasta kabul edemem. O zaman mutlaka
bunların başvurabileceği başka hastanelerin olması gerekiyor.”
“Yatması gereken hastamız şans eseri olmadı. Olsaydı ne yapacaktık onu da bilmiyorum,
çünkü pandemide şöyle bir sıkıntı oldu. O da yönetimsel bir sıkıntıydı aslında. Bizim şehri-
mizde bütün hastaneler korona bakıyordu. Bu nedenle acil durumu olması gereken hastalar
olsaydı ne yapacaktık hiç bilmiyorum.”
Görüşmecilerin ifade ettikleri gibi, her ne kadar görüştüğümüz iki enfeksiyon hastalıkları uzmanı da
COVID-19 dışı yatılı hasta kabul etmelerini gerektiren bir durumla karşılaşmamış olsalar da, böyle bir
olasılığın mutlaka pandemide hizmet planlamasında hesaba katılması gerektiğine vurgu yapıyorlardı. İki
görüşmeci de pandemiyle mücadelenin diğer sağlık hizmetlerini sekteye uğratmaycak bir biçimde planlan-
maması durumunda, pandemiden bağımsız acil sağlık ihtiyaçlarının karşılanamaması riskinin doğduğu-
nun altını çiziyorlardı.
Sonuç ve Öneriler
Bu izleme raporu pandemi öncesinde Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin genel görünümünü betimliyor ve
pandemi sırasında bu hizmetlerin durumunu pandemi öncesine ve ülkemizin bu alandaki ulusal yüküm-
lülüklerine kıyasla değerlendiriyor. Bu değerlendirmenin çerçevesini Sürdürülebilir Kalkınma Amaçları
çerçevesinde CSÜS’e ilişkin tanımlanan alt amaçlar ve göstergeler, bu bağlamda Türkiye’nin CSÜS alanın-
daki ulusal yükümlülükleri ile BM kuruluşlarının afet ve sağlık krizlerinde CSÜS hizmetlerinin nasıl ele
alınması gerektiğine ilişkin yönergeleri oluşturuyor. Raporda yapılan değerlendirmeler temelde Haziran
ve Temmuz 2020’de CSÜS alanındaki 18 anahtar kurumda çalışan ve büyük çoğunluğu sağlık çalışanla-
rından oluşan kişilerle gerçekleştirilen görüşmelerin niteliksel analizine dayanıyor. Ayrıca raporda müla-
kat verilerinin analizi; ülkemizdeki mevcut politika ve uygulamalar, TNSA özelinde tespit edilen CSÜS
alanındaki ihtiyaçlar ve izleme sürecinde topladığımız dar kapsamlı ancak önemli başka bilgiler ile destek-
leniyor. Raporun bu bölümünde genel sonuç ve öneriler ile pandemi dönemine ilişkin sonuç ve öneriler iki
başlık altında sunuluyor.
Genel Sonuç ve Öneriler

Pandemi öncesinde ülkemizde CSÜS hizmetleri bir bütün olarak değerlendirildiğinde parçalı ve dağı-
nık bir yapı arz ediyordu. Ülkemiz bir yandan gebe izlemleri, CYBE tedavisi, infertilite tedavisi gibi alan-
larda hizmet sunumu ve hizmetlere erişimde güçlü bir profil çizerken, diğer yandan kontrasepsiyon ve AP
hizmet ve danışmanlığı, CYBE’lere yönelik koruyucu ve önleyici hizmetler ve istemli gebelik sonlandırma
gibi alanlarda ise zayıf kalıyordu. CSÜS hizmetleri bütüncül bir biçimde ele alınmadığı takdirde, bir alanda
karşılanamamış ihtiyaçlar bir diğer alanda olumsuz sağlık çıktılarına neden olabiliyor. Bu nedenle, pande-
mi öncesindeki bu parçalı ve dağınık CSÜS hizmet yapısı, ülkemizde kapsamlı bir CSÜS hizmet planlama-
sının olmadığına işaret ediyor ve bu durum ülkenin güçlü olduğu CSÜS hizmet alanlarındaki başarısına da
gölge düşürüyordu. Ayrıca pandemi öncesinde ülkemizdeki CSÜS hizmetlerinin genel görünümü, hizmet
kapasitesinin ve sunumunun güçlü olduğu alanlarda da bir takım iyileştirmeler yapılmasının gerekliliğini
ortaya koyuyordu. Son olarak, ülkemizde gelir dağılımı adaletsizliğinin yüksek oranda olması nedeniyle
CSÜS hizmetlerine erişimde hakkaniyetin sağlanmasının ancak güçlü bir kamu mevcudiyeti ile mümkün
olduğunu ve üst orta gelir grubunda olan ülkemizde bunu gerçekleştirecek mali kaynakların mevcut oldu-
ğunu not etmek isteriz. Bu çerçevede ülkemizde CSÜS hizmetlerinin bilimsel, bütüncül bir yaklaşımla,
ücretsiz ve kaliteli bir biçimde ve kamu tarafından sunulabilmesi için aşağıdaki hususların dikkate alınma-
sının faydalı olacağı kanısındayız:
• Doğum sonrası kontrasepsiyon danışmanlığının standart doğum hizmetlerine eklemlenmesi önerilir.
• TNSA 2018’in bulgularından izlenebildiği üzere, gebe izlemi kapsamına alınamamış hatırı sayılır bü-
yüklükteki gebelerin izlem kapsamına alınabilmesi için gerekli tedbirlerin alınması gerekir.
• Kamu sağlık hizmet sunucularında kadın doğum muayenelerinde hasta başına ayrılan sürenin bu alan-
da uzman hekimlerle istişare edilerek nitelikli bir muayeneye olanak verecek biçimde artırılması tavsi-
ye edilir.
• Yasal çerçeve dâhilinde istemli gebelik sonlandırma hizmetlerinin diğer sağlık hizmetlerinde olduğu
gibi hizmet sunucuların kişisel takdirlerine bırakılmaksızın yaygın bir biçimde sunulmasının garanti
altına alınması gerekir. Ayrıca yasal tahliye dışındaki medikal seçeneklerin geri ödeme kapsamına alın-
ması düşünülebilir.
• TNSA 2018’in bulgularından hareketle başta çok çocuklu ve ileri yaştaki kadınlar ile kırda yaşayan
kadınlar olmak üzere karşılanamamış AP ihtiyacı bulunan tüm kadınlara yönelik ülke çapında yaygın,
kolayca ulaşılabilir, ücretsiz ve kaliteli kontrasepsiyon ve AP hizmet ve danışmanlığı sunulmasına yö-
nelik kurumsal yapılanmanın hayata geçirilmesi önerilir.
• Tüm kontraseptif seçeneklerinin ASM’lerde, AP hizmet ve danışmanlığı alanında hizmet veren mer-
kezlerde ve hastanelerin aile planlaması merkezlerinde sürekli ve ücretsiz bir biçimde, merkezi idare
tarafından erişilebilir hale getirilmesi tavsiye edilir.
• Kontrasepsiyon ve aile planlaması hizmetlerinin ASM’lerce etkin ve kaliteli bir biçimde sunulabilmesi
için:
o ASM’lerin sorumlu olduğu nüfus büyüklüğünün ortalama ideal nüfus büyüklüğüne (her ASM ba-
şına 2,500 civarı) düşürülmesi,
o ASM’lerde AP hizmetleri ve danışmanlığı alanında yetkin sağlık personelinin istihdam edilmesi,
o Aile Planlaması Eğitimi ve Üreme Sağlığı Eğitimi gibi hizmet içi eğitimlere katılımın tüm ASM
çalışanları için zorunlu hale getirilmesi,
o ASM’lerin 15-49 yaş kadın izlemini AP danışmanlığı sunmayı kapsayacak bir biçimde sürdürme-
sinin sağlanması,
o AP hizmetlerinin ASM’lere uygulanan performans sistemi ile bağlantılandırılması,
o ASM’lerce sunulan AP hizmetleri ve danışmanlığının sağlık idaresi tarafından niceliksel ve nitelik-

sel boyutları bir arada ele alınarak düzenli bir biçimde denetlenmesi önerilir.
• Pandemi öncesi durumda ASM’lerin iş yükleri ve personel yetkinlikleri göz önünde bulundurulduğun-
da, ASM’lerin öngörüldüğü biçimde kapsamlı AP hizmet ve danışmanlığı sunma potansiyellerinin dü-
şük görünmesinden hareketle, ASM’lerin mutlaka AP hizmetleri ve danışmanlığı alanında güçlendiril-
miş ve yaygın ara hizmet birimleri ile desteklenmeleri önerilir. Bazıları halen faaliyette olan AÇSAP’lar,
sağlık müdürlüklerine bağlı ÇEKÜS’ler ve bazılarının içinde kadın ve üreme sağlığı danışmanlık hiz-
met birimleri bulunan SHM’lerin bu ara hizmet birimleri şeklinde yapılandırılması düşünülebilir. Bu
tür merkezlerin AP hizmet sunumu ve danışmanlığı alanında etkin işlev görebilmeleri için:
o Yeterli ve yetkin sağlık çalışanına sahip (kadın doğum uzmanı, ebe, hemşire, klinik psikolog vb.),
o Yeterli ekipmana sahip (ultrason, jinekolojik muayene masası vb.),
o Farklı yaş gruplarına yönelik CSÜS ve AP danışmanlığı sunabilme konusunda yetkin sağlık çalı-
şanları ve destekleyici materyalleri bulunan,
o Sağlık çalışanlarının yükselme ve performansa bağlı olarak daha iyi kazanma olanaklarının bulun-
duğu,
o Hizmet kapasitesi ve insan kaynağı nüfusa ve belirli bir yereldeki nüfusun ortalama aile planlaması
ihtiyacına oranla belirlenmiş yaygın hizmet birimleri olarak planlanması önerilir.
• Gençlerin CSÜS danışmanlık ve hizmetlerine erişimlerini sağlamaya yönelik bir düzenleme yapılması
tavsiye edilir.
• CYBE’lerin tanı süreçlerini ve kişilerin tedaviye erişimlerini kolaylaştıran GTDM’lerin ülke genelinde
yaygınlaştırılması önerilir.
• Altyapısı bulunan tüm devlet ve devlet üniversitesi hastanelerinde tanı ve takip testlerinin yapılabilir
hale getirilmesi için SGK geri ödeme düzeylerinden kaynaklanan sorunların giderilmesi tavsiye edilir.
• ASM’lerce sürdürülen HPV tarama süreçlerinde vaka takibinin ve yönlendirilmesinin etkin bir biçim-
de işlemesini sağlayacak izleme ve denetim mekanizmalarının kurulması önerilir.
• HPV aşısının SGK kapsamına alınması tavsiye edilir.
• CSÜS hizmetlerine erişim hususunda farklı nedenlerle dezavantajlı konumda bulunan kişilerin (geçici
koruma altındakiler için dil bariyeri, mevsimlik tarım işçileri için ASM’ye kayıtlı bulunmama ya da
yılın önemli bir kısmında kayıtlı bulunan ASM’den uzakta olma) hizmetlere erişimlerinin sağlanması
için gerekli tüm özel tedbirlerin alınması önerilir.
Pandemi Dönemine İlişkin Sonuç ve Öneriler

COVID-19 pandemisi büyük boyutta bir halk sağlığı krizine yol açtı. Pandeminin neredeyse tüm ül-
kelerde halk sağlığı hizmetleri ve bu alandaki insan kaynaklarının tedavi edici hizmetlerin gölgesinde bı-
rakıldığı bir dönemin ardından baş göstermesi, ülkemiz dâhil çok sayıda ülkenin bu tür bir sağlık krizine
hazırlıksız yakalanmasına neden oldu. Her ne kadar BM kuruluşları uzun yıllardır CSÜS hizmetlerinin
afetle mücadelenin temel bileşenlerinden olarak kurgulanması gerektiğine vurgu yapsalar da, ülkelerdeki
bu hazırlıksızlık sağlık hizmetleri alanındaki tüm odağın bir anda pandemiyle mücadeleye çevrilmesiyle
sonuçlandı. Pandemi öncesi dönemde CSÜS hizmetleri parçalı ve dağınık bir yapı arz eden ülkemizde de,
pandeminin etkilerinin görülmesiyle sağlık hizmetleri sisteminin neredeyse tek odağı pandemiyle müca-
deleye dönüştü. Her ne kadar tehdidin boyutu düşünüldüğünde pandemiyle mücadelenin ana gündem
maddesine dönüşmesi olağan olsa da, bu mücadelenin hem CSÜS hizmetlerinin bu dönemdeki ihtiyaç-
ları da kapsayacak hem de CSÜS alanındaki kilit grupları da gözetecek bir biçimde yürütülmesi gerekir.
Aksi takdirde CSÜS hizmetlerindeki aksamalar kısa ve orta vadede sağlık çıktılarına olumsuz yansıyabilir.
Dolayısıyla tek başına pandemiyle mücadeledeki başarı, sağlık çıktılarında pandemi döneminde beklenen
olası kötüleşmeyi durdurmaya yetmeyebilir. Bu nedenle ülkemizde ve diğer tüm ülkelerde pandemiyle mü-
cadelenin diğer tüm ertelenmesi mümkün olmayan ya da riskli olan sağlık hizmet ihtiyaçlarının karşılan-
masından olabildiğince ödün vermeden ve pandeminin diğer sağlık hizmeti ihtiyaçlarına yaptığı dışsal
etkilerin hesaba katılarak yürütülmesi büyük önem taşıyor.
Ülkemizde pandemi sırasında CSÜS hizmetlerinin sürdürülmesine ilişkin olumlu örneklerin gebe
izlemlerinin devam ettirilmesi ve diğer kronik hastalarda olduğu gibi HIV’le yaşayanların ilaçlarına eri-
şimlerinin kolaylaştırılması olduğu söylenebilir. Ancak bu izleme çalışması, CSÜS hizmetlerinin diğer
birçok alanında hizmetlerin ciddi ölçüde aksadığına, önemli ölçüde kısıtlandığına ya da tümüyle askıya
alındığına işaret ediyor. Bu dönemde CSÜS hizmetlerine ilişkin ortaya çıkmış olması beklenen karşıla-
namamış ihtiyaçların halen karşılık verilebilecek olanlarına ve ortaya çıkan yeni ihtiyaçlara hızla karşılık
verilebilmesi için CSÜS alanındaki kapasitenin yeniden hizmete dönüşmesini mümkün kılacak düzen-
lemelerin ivedilikle yapılması gerektiğine inanıyoruz. Bu çerçevede ülkemizde pandemi ve benzeri afet
durumlarında CSÜS hizmetlerinin bilimsel, hak temelli, bütüncül bir yaklaşımla, ücretsiz ve kaliteli bir
biçimde, kamu tarafından sunulmaya devam edilebilmesi için aşağıdaki hususların dikkate alınmasının
faydalı olacağı kanısındayız:
• Pandemi ve benzeri afet durumlarında,
o CSÜS hizmetlerinin kesintisiz ve afet döneminin ortaya çıkardığı özel koşulları dikkate alacak bir
biçimde sürdürülmesinin merkezi planlanmaya dâhil edilmesi, bu hizmetlerin pandemiyle mücade-
le kapsamında sağlık çalışanları bakımından alınması gereken tüm iş sağlığı ve güvenliği tedbirleri
alınarak yaygın şekilde sunulmaya devam edilmesi,
o CSÜS alanındaki kilit grupların (örn. gebeler, HIV’le yaşayanlar) pandemi döneminde sağlık risk
ve ihtiyaçlarının neler olduğu, kendilerini korumak için ek tedbirler almaları gerekiyorsa bu tedbir-
lerin neler olduğu ve nasıl alınabileceği, sağlık hizmetlerine erişimde nasıl bir yol izlemeleri gerek-
tiği gibi hususları içeren yönergelerin hazırlanması, bu yönergelerin kamuoyu ve sağlık çalışanları
ile paylaşılması,
o Kişilerin hangi durumlarda sağlık kuruluşlarına başvurması gerektiği, kuruluşa gitmeleri gerektiği
durumlarda hangi tedbirleri alarak bu kuruluşlara başvurmaları gerektiği, ihtiyaç duydukları hiz-
metin kendilerine en yakın hangi sağlık kuruluşunda sunulduğu gibi temel bilgilere erişebilecekleri
bilgilendirme hizmetinin telefon ve çevrimiçi platformlar yoluyla sunulması,
o Yukarıda sözü edilen planlama, hazırlık ve uygulamaların geliştirilmesi, uygulamanın izlenmesi ve

denetlenmesi için pandemi ve benzeri afet durumlarında CSÜS alanında uzman kişilerden oluşan
bu alana özgü bir bilim kurulu kurulması,
o Pandemi veya diğer afetlerin CSÜS alanındaki kilit gruplar üzerindeki sağlık etkilerine ilişkin dü-
zenli kayıt tutulması, toplanan verilerin bilimsel olarak analiz edilmesi ve yapılan analizler ışığında
kişileri koruyucu, önleyici tedbirler geliştirilmesi önerilir.
• ASM ve SHM gibi sağlık kuruluşlarının bulundukları bina, havalandırma sistemleri gibi fiziki altyapı-
larının deprem ve salgın dâhil tüm afetlerde hizmetlerin sürdürülebilirliğini güvence altına almak için
azami ölçüde uygun mekânlara yerleştirilmeleri gerekir. Bu çerçevede Bakanlığın hem bina üretimi
veya satın alımı hem de kira sözleşmelerine müdahil olması ve altyapıya gerekli yatırımı yapması tav-
siye edilir.
• Ülkemizde pandemi öncesinde özellikle kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanında hizmet kapasitesi-

nin kısıtlı olması nedeniyle, pandemiyle birlikte bu kısıtlı kapasitenin de birçok ilde işler olmaktan çık-
tığı gözlemleniyor. Bu durumun orta vadede karşılanamayan AP ihtiyaçlarını daha da arttırma riskini
ortadan kaldıracak adımların ivedilikle atılması önem taşıyor. Bu nedenle, mevcut durumda ülkemizin
anne sağlığı, kontrasepsiyon ve aile planlaması ile cinsel sağlık ve esenlik alanında hizmet sunan tüm
hizmet birimlerinin yeniden çalışmaya başlaması ve pandemiyle mücadeleye yönlendirilen CSÜS ala-
nında uzman personelin, pandemiyle mücadeleyi sekteye uğratmayacak şekilde ana görev alanlarına
dönmelerinin sağlanması önerilir.
• Pandemi döneminde kamu tarafından sunulan doğum hizmetlerine erişimin sekteye uğramaması için,
bu hizmetlerin nerelerde sunulacağının planlanması ve bu bilgilerin kamuoyu ile kolayca erişilebilir bir
biçimde paylaşılması önerilir. Bu planlamanın şehirdeki mekânsal uzaklık ve hizmetlerin sunulacağı
kuruluşlara ulaşım bakımından hangi kişileri dezavantajlı konumda bırakabileceği hesaplanarak, bu
tür dezavantajların nasıl ortadan kaldırılabileceğine ilişkin etkin çözümler geliştirilmesi tavsiye edilir.
• Pandemi döneminde halkın önemli bir kesiminin yaşadığı gelir kaybı ve bu gelir kaybının piyasadan
kontraseptif malzeme alma gücü üzerinde olası olumsuz etkisi de hesaba katılarak, halkın kontraseptif
malzemelere erişimlerinin kesintisiz bir biçimde sağlanması önerilir.
• Fiziksel temasın asgari düzeye indirilmesi gereken pandemi döneminde, halka yönelik CSÜS ve AP
danışmanlığı, gebe okulları gibi ve sağlık çalışanlarına yönelik üreme sağlığı ve AP alanında sunulan
hizmet içi eğitimler gibi eğitim içeriklerinin mümkün olabildiğince çevrimiçi platformalara taşınarak
sürdürülmesi tavsiye edilir.
• Pandemi döneminde enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının iş yüklerinin artması ve pandemiyle müca-

delede kilit görevler üstlenmeleri nedeniyle, HIV tedavisi alan kişilerin tedaviye uyum ve tedavi süreci-
nin takip edilebilmesi amacıyla teletıp benzeri uygulamaların geliştirilmesi önerilir. Pandemi sürecin-
de yeni HIV tanısı almış kişilerin tedaviye ulaşmaları ve uyumlarının sağlanması için gerekli düzenle-
melerin ivedilikle yapılması gerekir. Enfeksiyon hastalıkları kliniklerinde yatılı hizmet planlamasının
COVID-19 dışında nedenlerle yatılı tedavi görmesi gerekenler hesaba katılarak yapılması tavsiye edilir.
• İnfertilite tedavisi görmek isteyenlerden gebe kalma olasılığı düşen ve/veya SGK geri ödeme yaş üst
sınırına yaklaşan kişilerin ülke çapında tedaviye erişimde önceliklendirilmesi önerilir.
• Pandemiyle mücadele kapsamında insan hareketliliğinin kısıtlanmasıyla hane içi toplumsal cinsiyete
dayalı ve/veya cinsel şiddetin artma riski göz önünde bulundurulması ve bu çerçevede sağlık hizmetleri
sistemine, şiddete maruz bırakılan kadınlara yönelik acil kontrasepsiyon, psikolojik destek ve istenme-
yen gebeliklerin sonlandırılmasını da içeren kapsayıcı bir yaklaşımla hizmet sunmasını sağlayacak bir
altyapı kazandırılması tavsiye edilir.
Raporla ilgili görüşleriniz için yukarıdaki qr kodu cep

telefonunuzdan okutarak bize geri bildirimde bulunabilirsiniz.
Kaynakça
• BM. (2012). UN Commission on Life-Saving Commodities for Women and Children.
• CDC. (2020, Haziran 9). If You Are Pregnant, Breastfeeding, or Caring for Young Children. www.cdc.gov:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.htm-
l?CDC_AA_ref Val=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fhcp%2Fp-
regnant-women-faq.html adresinden alındı
• Chen, H., Guo, J., Wang, C., Luo, F., Yu, X., Zhang, W., Li J., Zhao D., Xu D., Gong Q., Liao J., Yang, H.,
Hou W., Zhang Y. (2020). Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of
COVID-19 infection in nine pregnant women:a retrospective review of medical records. Lancet(395),
s. 809-815.
• Del Amo, J., Polo, R., Moreno, S., Díaz, A., Martínez, E., Arribas, J. R., Jarrín, I., Hernán, M. A. (2020).
Incidence and severity of COVID-19 in HIV-positive persons receiving antiretroviral therapy: a cohort
study. Annals of Internal Medicine.
• Dünya Bankası. (2020). Turkey. https://data.worldbank.org/country/turkey adresinden alındı.
• EPF & IPPF EN. (2020). Sexual and Reproductive Health and Rights during the COVID-19 pandemic.
• Guo, W., Ming, F., Dong, Y., Zhang, Q., Zhang, X., Mo, P., Feng Y., Liang, K. (2020). A Survey for CO-
VID-19 among HIV/AIDS Patients in Two Districts of Wuhan, China. Lancet.
• Guo, W., Weng, H. L., Bai, H., Liu J., Wei X. N., Zhou K., Sande A. (2020). Quick Community Survey on
Impact of COVID-19 outbreak for the healthcare of people living with HIV. Chin J Epidemiol, 663-667.
• HÜNEE. (2019). 2018 TNSA.
• Hall, K. S., Samari, G., Garbers, S., Casey, S. E., Diallo, D. D., Orcutt, M., Moresky R. T., Martinez N. E.,
McGovern, T. (2020). Centering Sexual and Reproductive Health and Justice in the Global COVID19
Response. Lancet(395), 1175-1177.
• ILO. (2020). ILO Monitor 2nd edition: COVID-19 and the world of work.
• Jiang, H., Zhou, Y., & Tang, W. (2020). Maintaining HIV care during the COVID-19 pandemic. Lancet,
e308-e309.
• Küresel Amaçlar. (2020). Sürdürülebilir Kalkınma İçin Küresel Amaçlar. https://www.kureselamaclar.

org/ adresinden alındı.
• Mor Çatı Kadın Sığınağı Vakfı. (2020). Koronavirüs Salgını ve Kadına Yönelik Şiddet / Mor Çatı Hazi-
ran 2020 Raporu. https://morcati.org.tr/izleme-raporlari/koronavirus-salgini-ve-kadina-yonelik-sid-
det-mor-cati-haziran-2020-raporu/ adresinden alındı.
• OECD. (2020). Income inequality. https://data.oecd.org/inequality/income-inequality.htm adresin-

den alındı.
• Qiao, J. (2020). What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet, s. 760-762.
• O’neil, M. L., Aldanmaz, B., Quiles, R. M. Q., & Kılınç, F. R. (2016). Yasal Ancak Ulaşılabilir Değil: Tür-
kiye’deki Devlet Hastanelerinde Kürtaj Hizmetleri. Kadir Has Üniversitesi Toplumsal Cinsiyet ve Kadın
Çalışmaları Merkezi.
• Riley, T., Sully, E., Ahmed, Z., & Biddlecom, A. (2020). Estimates of the Potential Impact of COVID-19
Pandemic on Sexual and Reproductive Health in Low and Middle Income Countries. International
Perspectives on Sexual and Reproductive Health(46).
• Sağlık Bakanlığı. (2019). Türkiye HIV/AIDS Kontrol Programı (2019-2024). Sağlık Bakanlığı Yayın
No: 1131, Ankara.
• Sağlık Bakanlığı. (2020). Sağlıklı Hayat Merkezleri, https://shm.saglik.gov.tr/index.php adresinden

alındı.
• Sochas, L., Channon, A. A., & Nam, S. (2017). Counting indirect crises-related deaths in the context of
a low-resilience health system: the case of maternal and neonatal health during the Ebola epidemic in
Sierro Leone. Health Policy and Planning, iii32-iii39.
• TAPV. (1997). IPPF Üreme Hakları ve Cinsel Haklar Bildirgesi.
• Topgül, C., Adalı, T., Çavlin, A., & Dayan, C. (2017). Sağlık Çalışanları Gözünden İstanbul’da Kürtaj ve
Aile Planlaması Hizmetlerinin Durumu. TAPV.
• TTB. (2019, Nisan 19). Kanser taramalarında sorunlar giderilemiyor, https://www.ttb.org.tr/kollar/_

ahek/haber_goster.php?Guid=6b8c6cb8-6295-11e9-994d-fcf6dd719ec4 adresinden alındı.
• UNFPA. (2020a). Ensure Universal Access to Sexual and Reproductive Health and Reproductive Rights.
• UNFPA. (2020b). Koronavirüs (COVID-19) Salgını: UNFPA Küresel Müdahale Planı.
• UNFPA. (2020c). COVID-19 Salgının Toplumsal Cinsiyete Dayalı Şiddeti, Kadın Sünnetini ve Çocuk Yaş-
ta Evliliği Sona Erdirme Çabaları ile Aile Planlaması Üzerindeki Etkileri.
• UNFPA. (2020ç). Sexual and Reproductive Health and Rights, Maternal and Newborn Health & CO-
VID-19.
• UNFPA. (2020d). Toplumsal Cinsiyet Perspektifinden COVID-19: Cinsel Sağlık, Üreme Sağlığının ve Hak-
larının Korunması ve Toplumsal Cinsiyet Eşitliğinin Teşvik Edilmesi.
• UNFPA. (2020e). Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı ve Hakları: COVID-19’a Yönelik Önleme, Koruma ve
Müdahale Amaçlı Ürün Tedariki de Dâhil Olmak Üzere, Modern Gebeliği Önleyici Yöntemlerin ve Diğer
Tıbbi Ürün Temini.
• UNFPA. (2020f). Ergenler ve Gençler & Koronavirüs Hastalığı (COVID-19).
• UNHCR. (2011). Minimum Initial Service Package (MISP) forReproductive Health in Crisis Situations.
• WHO. (2002). Defining Sexual Health: Report of a Technical Consultation on Sexual Health.
• WHO. (2012). Integrating Sexual and Reproductive Health into Health Emergency and Disaster Risk
Management. https://www.who.int/hac/techguidance/preparedness/SRH_HERM_Policy_brief_
A4.pdf?ua=1 adresinden alındı.
• WHO. (2017). Strengthening Health Systems to Respond to Women Subjected to Intimate Partner Violence
or Sexual Violence. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/vaw-health-sys-
tems-manual/en/ adresinden alındı.
• WHO. (2020). Community-based Health Care, including Outreach and Campaigns, in the Context of CO-
VID-19 Pandemic.
• WHO. (2020, Mayıs 7). Q&A: Breastfeeding and COVID-19. www.who.int: https://www.who.int/emer-
gencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-on-covid-19-and-
breastfeeding adresinden alındı.
• WHO. (2020, Nisan 6). Q&A: Conception/Family Planning and COVID-19. https://www.who.int: ht-
tps://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-de-
tail/contraception-family-planning-and-covid-19 adresinden alındı.
• WHO. (2020, Mart 24). Q&A: HIV, antiretrovirals and COVID-19. www.who.int: https://www.who.
int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-on-co-
vid-19-hiv-and-antiretrovirals adresinden alındı.
• WHO. (2020, Mart 18). Q&A: Pregnancy, childbirth and COVID19. www.who.int: https://www.who.
int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-on-co-
vid-19-pregnancy-and-childbirth adresinden alındı.
• WHO. (2020, Nisan 9). Rolling updates on coronavirus disease (COVID-19). who.int: https://www.who.
int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen adresinden alındı
• WHO. (2020, Haziran 15). WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.
int/: https://covid19.who.int/ adresinden alındı
• Zeng, L., Xia, S., Yuan, W., Yan, K., Xiao, F., Shao, J., & Zhou, W. (2020). Neonatal Early-Onset Infe-
ction with SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA
Pediatrics, s. E1-E3.
Notlar
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

Pandemi Oncesi Ve Sirasinda Turkiyede CSUS Hizmetleri Izleme Raporu Web

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Pandemi Oncesi Ve Sirasinda Turkiyede CSUS Hizmetleri Izleme Raporu Web

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pandemi Oncesi Ve Sirasinda Turkiyede CSUS Hizmetleri Izleme Raporu Web

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pandemi Öncesi ve Sırasında

Türkiye’de Cinsel Sağlık ve

Pandemi Öncesi ve Sırasında Türkiye’de

İstanbul, Eylül 2020

İzleme Koordinatörü: Doç. Dr. Volkan Yılmaz

İzleme Asistanı: Oğulcan Yediveren

Sayfa Düzeni: Karika Baskı ve Kopyalama Sistemleri

Kapak: Ali Demir

Baskı ve Cilt: Karika Baskı ve Kopyalama Sistemleri

Eğitim Mah. Kasap İsmail Sk. İstanbul Plaza

No: 10/B Kadıköy İstanbul

Tel: 0216 346 91 71

Giriş: Pandemide Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetleri 7

Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerine Yönelik İhtiyaç 17

Pandemi Öncesinde Türkiye’de Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Görünümü 25

Anne sağlığı hizmetleri 26

Kontrasepsiyon ve aile planlaması 30

Cinsel sağlık ve esenlik 44

Pandemi Döneminde Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Durumu 49

Anne sağlığı hizmetleri 51

Kontrasepsiyon ve aile planlaması 56

Cinsel sağlık ve esenlik 64

Genel sonuç ve öneriler 71

Pandemi dönemine ilişkin sonuç ve öneriler 74

STK Sivil Toplum Kuruluşu

• Cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerine erişimi,

“Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı Eylem Programı, Pekin Eylem Platformu ve

Anne Sağlığı Hizmetleri:

Kapsamlı Cinsellik Eğitimi ve Bilgilendirmesi:

Cinsel Sağlık ve Esenlik:

AP hizmetleri kontraseptiflerin sağlanması, güvenli istemli gebelik sonlandırma ve danışmanlık gibi

“Türkiye’de geleneksel yöntemlerin kullanımındaki azalma, modern yöntemlerin kullanı-

Karşılanamamış AP ihtiyacı oranının yıllar içindeki değişimi incelendiğinde, bu oranın 1993’ten

derinlemesine mülakatlar gerçekleştirdik. Görüşmecilerin belirlenmesinde amaçsal örnekleme yöntemi

• Aile hekimi (2 kişi)

Mülakatlarda görüşmecilerden uzmanlık alanlarına ve çalıştıkları kurumun yetki ve sorumluluk alanı-

Pandemi öncesinde ve sırasında Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin görünümünü UNFPA’in önerdiği

“Pandeminin hemen öncesine baktığımızda Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin ve kamudaki

(CSÜS alanında uzman kuruluş çalışanı)

(Enfeksiyon hastalıkları uzman hekimi, 1)

“Görüşmeciler pandemi öncesinde Türkiye’de CSÜS hizmetlerinde

Anne Sağlığı Hizmetleri

“Gebe izlemlerinin performans sistemi ile ilişkilendirilmesi bir yan-

“Kadın doğum hizmetlerinde performans sistemi uygulaması,

(Kadın doğum uzmanı hekim)

“Görüşmeci hastaya ayrılan asgari sürenin mutlaka uzatılması

(Mültecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK çalışanı, 1)

“Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının neredeyse tümü istemli ge-

“Bu çerçevede görüşmeci pandemi öncesinde CSÜS hizmetleri ala-

Araştırmacı: İstenmeyen gebelikleri sonlandırmak için değil mi?

(Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK çalışanı)

Kontrasepsiyon ve Aile Planlaması

(Eski AÇSAP çalışanı, ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı çalışan hekim, 2)

“ASM’lerin sorumluluk alanında bulunan 15-49 kadın izleminin

Görüşmelerde ASM’lerde AP hizmetleri ve danışmanlığının etkin bir biçimde sunulabilmesinin önün-

(Halk sağlığı hizmetleri yöneticisi)

“Aile hekimleri doğurganlığın yüksek olduğu ve gelir durumunun

“Birinci basamakta hizmet veren görüşmecilerin çoğu bir ASM’de