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ADMISSION FORM 2021-2022

(A). Programme Details /कार्यक्रम का विवरण

32 Programme Code / कार्यक्रम कोड 101

33 Medium / माध्यम
English
हिन्दी
Urdu
English-हिन्दी

34 Study Centre Code / अध्ययन के न्द्र कोड S1601

अध्ययन के न्द्र (आवेदन फार्म जमा करने का) का पता Lucknow Regional Center
Vrindavan Yojna ,Sector 10 A
INS-04
Near Amrita
Vidyalayam Lucknow 226029
Sector- 10A / INS-04, Vrindavan Yojna, Lucknow - 226029

35 Nature of Programme / कार्यक्रम की प्रकृ ति Annual Semester

36 Is Lateral Entry Yes No

(B). Personal Details / व्यक्तिगत विवरण

1 Name of Programme / कार्यक्रम का नाम B.A. -BACHELOR OF ARTS Reg. no. 4910805162

2 Year of Admission / प्रवेश वर्ष 1st Year

3 Enrollment No. (Only for IInd and IIIrd Year

Students)
नामांकन संख्या (के वल द्वितीय और तृतीय वर्ष के अभ्यर्थी के
लिए)

4 Student Name / अभ्यर्थी का नाम (in English) MAAHI SHARMA

5 Student Name / अभ्यर्थी का नाम (हिन्दी में) माही शर्मा

6 Father's /Husband's Name / पिता /पति का नाम (in RAJEEVA KUMAR SHARMA
English)

7 Father's /Husband' Name / पिता / पति का नाम राजीव कु मार शर्मा

(हिन्दी में)

8 Mother's Name / माता का नाम (in English) VIMLA SHARMA

9 Mother's Name / माता का नाम (हिन्दी में) विमला शर्मा

10 Date of Birth / जन्म तिथि 16 Jan 2004

11 Category / श्रेणी GEN / सामान्य OBC / पिछड़ी जाति SC / अनुसूचित जाति

ST / अनु0 जनजाति

12 Gender / लिंग Male / पुरूष

Female / महिला Transgender / उभयलिंग

13 Is Physically Challenged If yes Mention Yes          

No
Category /

शारीरिक रूप से विकलांग है तो हाँ चुने और श्रेणी

Orthopedic
Visual
Hearing
उल्लेख करें

14 Religion / ध्‍ार्म
Hindu
Muslim
Sikh
Christian
Jain
Buddhist Parsi Others

15 Territory / क्षेत्र Rural

Urban

16 Nationality / राष्ट्रीयता Indian Other

17 Mobile Number / मोबाइल नंबर

9 4 1 5 5 1 7 8 8 9

18 Permanent Address (Including Pin Code) / Flat No-A-302,Aakash Enclave, Sector -6- Vrindavan Yojna
यी पि को हि
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स्थायी पता (पिन कोड सहित)
Pin Code    
District / जिला      LUCKNOW
2 2 6 0 2 9

19 Mailing Address (Including Pin Code) /

पत्र व्यवहार का पता (पिन कोड सहित) Flat No-A-302,Aakash Enclave, Sector -6- Vrindavan Yojna

Pin Code    
District / जिला     LUCKNOW
2 2 6 0 2 9

(C). Fee Details / शुल्क विवरण

25 Fee Deposition Medium / शुल्क जमा का माध्यम E-Challan

26 E-Challan No. / ई-चालान संख्या 4911709530

27 E-Challan Payment Date / ई-चालान भुगतान की तिथि 12 Aug 2021

28 Payable Bank / बैंक का नाम On-line Banking

29 Transaction No / लेन - देन संख्या 13807845356

30 Branch Code / शाखा कोड 122420027974

31 Fee Amount/ शुल्क धनराशि 3700.00

(D). Educational Qualification / शैक्षिक योग्यता

37 Academic Qualifications / शैक्षणिक योग्यता

Name of Examination / Board / University / बोर्ड Year Subject / विषय Marks / अंक Percentage / Division
परीक्षा का नाम / विश्वविद्यालय / वर्ष प्रतिशत / श्रेणी
Max Obtained

High School or CBSE 2019 English, hindi, maths,science,social 60.83 First

Equivalent / science, foundation of IT 600 365
हाई स्कू ल या समकक्ष

Intermediate / CBSE 2021 English,hindi,history, 60.80 First

इंटरमीडिएट geography,physical education 500 304

Graduation / स्नातक

Post Graduation /
स्नातकोत्तर

(E). Compulsory Core Course / विषय के न्द्रित अनिवार्य पाठ्यक्रम

Sr. Paper Number / Course Code / Title of Course / पाठ्यक्रम का शीर्षक Paper Type / प्रश्न पत्र Paper Credits / प्रश्न पत्र
No. पेपर नंबर पाठ्यक्रम कोड का प्रकार क्रे डिट

1 100036 UGEN-101 Reading Poetry Theory 4

Reading Poetry ( English )

2 100037 UGEN -102 Literature in English 1550-1750 Theory 4

Literature in English 1550-1750 ( English )

3 100202 UGYO -102 हठयोग का सामान्य परिचय Theory 4

हठयोग का सामान्य परिचय ( YOGA )

4 100201 UGYO-101 योग का इतिहास एवं विकास Theory 4

योग का इतिहास एवं विकास ( YOGA )

5 100003 AECEA पर्यावरण जागरूकता में योग्यता संवर्धन पाठ्यक्रम Theory 4

Ability Enhancement Course in Environment
Awareness ( Foundation Course )

Total Credit of First Year 32

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(E). Compulsory Core Course / विषय के न्द्रित अनिवार्य पाठ्यक्रम

6 100086 UGSY-101 समाज का अध्ययन Theory 4
The Study of Society
( Sociology )

7 100087 UGSY-102 भारत में समाज Theory 4

Society in India ( Sociology )

Sr. Paper Number / Course Code / Title of Course / पाठ्यक्रम का शीर्षक Paper Type / प्रश्न पत्र Paper Credits / प्रश्न पत्र
No. पेपर नंबर पाठ्यक्रम कोड का प्रकार क्रे डिट

1 100002 AECEG Ability Enhancement Course in English Theory 4

Ability Enhancement Course in English (
Foundation Course )

Total Credit of First Year 32

38 Declaration by the Student / उम्मीदवार द्वारा घोषणा

The information given in this Online form is true and correct to my knowledge and belief. I fulfill the eligibility conditions required for admission to the
academic programme, I have applied for. In case something otherwise becomes known about me the University can cancel my admission and I will not
claim refund of the fee deposited. The University can also initiate disciplinary action against me as per University rules.

Checked and Forwarded by Co-ordinator with seal

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एं टी रै गिंग शपथ-पत्र
उ.प्र. राजर्षि टण्डन मुक्त विश्वविद्यालय, इलाहाबाद
शान्तिपुरम् (सेक्टर-एफ), फाफामऊ, इलाहाबाद - 211013
वर्ष 20 ............................................................. नामाकं न संख्या..........................................................
अध्ययन के न्द्र का के न्द्र कोड S-
नाम..................................................................... ................................................................

छात्र/छात्रा का नाम (हिन्दी में)

...................................................................................................................................................
पिता/पति का नाम (हिन्दी में)
...................................................................................................................................................
माता का नाम (हिन्दी में)
...........................................................................................................................................................
पत्राचार का पता स्थाई पता
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
जिला ........................................................... जिला ...........................................................
पिन कोड ...................................................... पिन कोड ......................................................
मोबाइल नं0 .................................................. मोबाइल नं0 ..................................................
घोषणा-
मैं वर्तमान में विश्वविद्यालय का छात्र हूँ। मैं विश्वविद्यालय के प्रति निष्ठा रखते हुए घोषणा करता हूँ कि मैं विश्वविद्यालय/
महाविद्यालय/अन्य संस्था/अध्ययन के न्द्र में अध्ययनरत रहते हुए सभी नियमों का पालन करूँ गा तथा किसी प्रकार की रै गिंग से
सम्बन्धित गतिविधियों में संलिप्त नहीं रहूँगा। ऐसा करने पर विश्वविद्यालय मेरे विरूद्ध संवैधानिक कार्यवाही करने के लिए स्वतंत्र
होगा।
 
दिनांक .......................................... छात्र/छात्रा का नाम एवं हस्ताक्षर
स्थान ............................................
अभिभावक घोषणा पत्र
मैं ..................................................घोषणा करता/करती हूँ कि यदि मेरा पुत्र/पुत्री/पाल्य........................................... किसी भी
प्रकार के नियम विरूद्ध कार्य मे संलिप्त पाया जाता है तो ऐसी स्थिति में मेरे पुत्र/पुत्री के प्रति जो भी अनुशासनात्मक कार्यवाही
विश्वविद्यालय द्वारा की जाएगी, उसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी।
 
दिनांक .............................................. पिता/अभिभावक का पूरा नाम एवं हस्ताक्षर
स्थान .................................................
कृ पया एडमिशन फॉर्म की हार्ड कॉपी एक सप्ताह के भीतर अपने अध्ययन कें द्र पर अनिवार्य रूप से जमा करना सुनिश्चित करें ।

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