PT. Intisel Prodaktifakom Communications Contractor and System Supplier Jl. Tanjung Barat Raya No. 40, Pejaten Timur Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12510 Phone : (021) 780 5978, 780 1460 SURAT PERNYATAAN Mengingat pentingnya Keselamatan dan Kesehatan Kerja, baik bagi Pribadi, Perusahaan, maupun Lingkungan Kerja maka saya : Nama AGUS, SUAHPOTEA Jabatan . No. KTP st2F.103100 8820004 No. Hp 1.08.19, 20.64 O82I.. Menyatakan : Fax. : (021) 780 5978 E-mail : hrd@intisel.co.id ‘Akan bersungguh-sungguh_memperhatikan dan melakukan hal-hal yang berhubungan dengan Keselamatan & Kesehatan Kerja sebagai berikut : 1. Selalu memakai Safety Helmet ( baik saat bekerje di tower maupun dibawah tower) veer kedalam form Tool Box Meeting Standard, Selalu memakai Safety Body Harness yang standard ( saat bekerja di ketinggian/ tower) Selalu memakai Safety Shoes ( saat bekerja di tower maupun dibawah tower) Selalu memakai Gloves (sarung tangan) untuk pelindung tangan saat bekerja Selalu melakukan Tool Box Meeting dengan team setiap saat akan memulai kerja, dan mencatatnya 6. Selalu memasang Tanda-tanda peringatan / Tanda bahaya untuk keamanan lingkungan kerja. Dan Saya bersedia : ‘menerima sanksi dari perusahaan apabila saya ditemukan ditempat kerja tidak melakukan / mengabaikan pentingnya Keselamatan & Kesehatan Kerja seperti yang dinyatakan diatas. ef 20m Yang membuat oernvataan, ‘ay © i io a Nama: REVS SUANYUTEA Daftar kejadian dan besaran denda/hukuman Deskripsi kejadian Satuan aa - Keterangan ‘Bekerja di bawah tower tanpa menggunakan APD yang sont payer (Sepatu, Heim, Kacamata, Sarung | ,, ejadian Denda 5 juta Insel akan memberian bt angen, | | | yang cukup dan setelah Bera dower tanga menggunatan APD yang sesuai | monerima Konfrmasi dari Team persyareian (Body Hamess, Sepau, Helm, Kacamata, | PS, | Denda 10jut | | Sarung tangan, dl) 1SURAT PERNYATAAN & TANGGUNG JAWAB Yang bertandatangan dibawah ini: Namalengkap : AGUS. YAK PUTEA Nik Bes Divis ae laeee » READER re 0 nn ‘Alamat Lengkap Maw ARWANA Go. ABLOAYA IY Dengan ini saya menyatakan dan bertanggung jawab, bahwa : 1. Apabila saya melakukan perbuatan melanggar Hukum baik sengaja maupun tidak disengaja, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala perbuatan yang saya lakukan dan membebaskan Perusahaan dari segala bentuk tuntutan baik atas perbuatan yang saya lakukan tersebut atau da Pihak manapun. 2. Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak = pernah_—menggunakan ‘/mengkonsumsi/mengedarkan Narkoba, Psikotropika atau zat Adiktif terlarang sejenis apapun juga sebagaimana dilarang dalam Peraturan Per Undang-Undang No. 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika 3. Menyatakan dalam kondisi sehat jasmani dan rohani serta tidak mengidap suatu penyakit berat apapun (Jantung/Hypertensi/Epilepsi/Phobia Ketinggian/Asma) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan. 4, Saya akan memenuhi panggilan hukum bilamana saya terduga dan/atau menjadi tersangka kasus pencurian dan/atau penggelapan yang diduga oleh Pihak kepolisian, Customer, Vendor dan/atau lainnya terhadap diri saya, serta saya tidak akan mengikutsertakan perusahaan dalam kasus tersebut. S. Saya bersedia di non-aktifkan sebagai karyawan PT. Intisel Prodaktifakom dan/atau tidak menerima pekerjaan lagi selama masa penyidikan, Dan jika saya menjadi tersangka, maka perusahaan bisa melakukan Pemutusan Kesepakatan Kerja (PHK).. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani diatas materai dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga. ‘Yang Menyatakan, KaryawanSURAT PERNYATAAN Mengingat pentingnya Keselamatan dan Kesehatan Kerja, baik bagi Pribadi, Perusahaan, maupun Lingkungan Kerja maka saya : Nama ~. AGUS SYARPUTRA Jabatan Leaper No. KTP Menyatakan : ‘Akan bersungguh-sungguh memperhatikan dan melakukan hal-hal yang berhubungan dengan Keselamatan & Kesehatan Kerja sebagai berikut : Selalu memakai Safety Helmet ( baik saat bekerja di tower maupun dibawah tower) Selalu memakai Safety Body Harness yang standard ( saat bekerja diketinggian/ tower) Selalu memakai Safety Shoes ( saat bekerja di tower maupun dibawah tower) Selalu memakai Gloves (sarung tangan) untuk pelindung tangan saat bekerja Selalu melakukan Tool Box Meeting dengan team setiap saat akan memulai kerja, dan mencatatnya kedalam form Tool Box Meeting Standard 6. Selalu memasang Tanda-tanda peringatan / Tanda bahaya untuk keamanan lingkungan kerja. pawns Dan Saya bersedia : menerima sanksi dari perusahaan apabila saya ditemukan ditempat kerja tidak melakukan / ‘mengabaikan pentingnya Keselamatan & Kesehatan Kerja seperti yang dinyatakan diatas. 20... Yang membuat pernyataan, Coty Nama _A@us _SYAHPUTEA No.HP: 7