Ruang Tel MRS ‘Tanggal Pengkajian Pukul A. Pengkajian Data dasar Kesadaran TIv Nyeri Gol. Darah 1B LILA Trauma center (TC 1 ) 30 September 2021 30 sepkember 2021 to's wis Compos mentis TD (20 /80 mmHg S: 36.5% N 2 84 «Zi Ps tgx/i Ya . Skala 5 28 Rh: + leo cm BB: 72 & Penanggung jawab : Keluarga (Suami ) Pembiayaan : BRIS Pekerjaan sTbu Rumah Tangga Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Fibula pln an CamscanerSaat Pengkajian : Saat pengkayan Kien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kari bawah - Nyert dirasakan sepertitertusuk tusure dengan skala 5. Nyert dirasatan hilang timbut . Kaki Kiet Eien tampak terpasang densocrepe . Klien Sampar meringis menahan nyert + Kesehatan Dahulu Pasten tidak memilikr Twayat Inpertensi dan diabetes meltus sebelumnra - _ © Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak Ada Keluarga yang menilixi riveyat penyakit yang sama sebelumnye — Genogram: r Pengkajian Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan penanganan Kesehatan Persepsi tethadap penyakit + Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke Rumah Sait untuk mendapat pengobatan . Kali pKobiasean kiri terasa semakin hyeri Ketika bergerak 26 Tidak pin eran CamsG Lain- lain 1 Tidak Ade FetsAss . cae Eee Tindakan 1 Tidak Ada b. Pola nutrisi/ metabolisme Keluhan : Klien mengatakan |a sult makan selama dirawat- Nafsu makannya menurun Semenjak sabit Diet/ suplemen khusus > Tidak Ada Perubahan BB 6 bulan terakhir (Tak ada)Ada: kg. (1/|), Asupan nutrisi: @raoNGT a Parenteral cGastrostomi Riwayat masalah kulit / penyembuhan ada Pantangan / Alergi Tidar Ado Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi & ukuran ) ‘Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat | (jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan) Pagi: { porst makanan Pagi: 1 porst Makanan tidak hal Cast, laut. Sayuran ) (Nast, laut ,sayur, buah ) Hanya menghabistan 3/4 Siang: 1 perst maranan Siang: | porst matanan ‘dak ha (Nast .lauk , sayuran ) (Nast, laut, gayur ) 3Ya pers: makananyg dihal . is pin eran Cams©. Pola eliminasi Keluhan - Banyaknya.. -Stoma Tidak Ada ‘ola Urin: ~ Frekwensi...9.°S. fal ~ Wanna... Felsaningan ~ Kandungan (darahprotein/aty T4444 ~ Bau... Norma - Banyakny a Alat = bantu...Kateler Kesimpulan : Tiaax Ada Masolah d. Pola aktivitas / olahraga Keluhan Klien mengeluh cult beraktvitas Farena kak kirinya terasa salt Ketica digeraktan - Abtinitas kien saat ini dibanta Keluarga Xemampuan perawatan diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu) pln an Camscaner| Menaiki Tangea v Berbelanja a Memasak + o Sai li emeliharaan rumah ov ALAT BANTU: A Tidak ada COKruk Cy Pispot ditempat tidur 1 O Walker OTongkat CO BelayMitela C2) Kursi roda. i Kekuatan Otot 6555 \aa22 Kesimpulan Gangguan Mobiltas Fisk e. Pola istirainat tidur Keluhan ; Khen mengeluh semenjak sakit sering 4erbangun dimalam hart arena nyert | Kebiasaan ; 21.00 _jam/malam_4J9™_tidur siang__-__Tidur sore_~ ‘Merasa segar setelah tidur. Ta___Cidak Kesimpulan : Gangguan Pola Tdor pin eran CamsStatus mental: WZ Sadar COAfasia reseptif — [Mengingat cerita buruk Terorientasi OketamPikir Kombatit Stak responsi Bicara: PANommal Takes CGagap — CLAtasin ekspresif Bahasa sehari-hari : Diindonesia. Zi Daerah CLain- tain =. Kemampuan membaca, ahasa Indonesia 41 Ya CI Tidak Berkomunikasi: Z &)ridak Memahami: DZ Cayridak Tingkat Ansietas: (Ringan Berat /Panik) Keterampilan Interaksi:_Ya_(Tepai)-ain-lain Pendengaran ZDBN — O Kerusakan (Kanan /Kiri) (QTuli(Kanan“iri) CD Alat bantu dengar Penglihatan : Appn — Akacamata DO Lensa Kontak Kerusakan____Kanan/Kiri_Tidak Ada Buta___Kanan/Kiri_Tidak Ada pln an CamscanerKetidak nyamanan/Nyeri:_Ya eat(@da)__ Get) Kronik Deskripsi * e 1 nyert dieasakan dikaks Kirt Klien yang mengalams frakkar : nyert dirasakan seperti kertusuk -tusuk RK: pyen dikakt gebelah Hr s : Skala nyert 5 eae Wiang timbul ‘Nyeri: Tank Nafas Dalam Kesimpulan: Nyert Aut g. Pola peran hubungan Keluhan: Klien cemas tidak bisa melaakan peranny® untue mengurus cumah bangga karena kalanya Saat ini mengalamt Fraetuc Pekerjaan : [bu Rumah Tangga Status pekerjaan : CBekerja © Ketidakmampvan jangka pendek C1 Ketidakmampuan jangka panjang Tidak bsekerja Sistem Pendukung: OF Ketuarga tinggal berjauhan Se ariaieietea berkensan dengan perawatan di RS: pin eran Cams Zi Pasangan CO) Tetangga/Teman 2 Tidak ada WZ Keluarga seromahh. Pola Seksualitas/Reproduksi: Keluhan : Tidak Ada Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): Masalah Menstruasi: [) Ya (4 Tidak Pap Smear Terakhir: Tidak Ada Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: C1 Ya W Tidak Masalah Seksual B/D Penyakit: Tdak Ada Kesimpulan: Wak Ada Masalah i. Pola Koping-Toleransi Stres: nto emas Karena kaleinyo patah dan sult Unto luhan lien merasa Kel klen chen akan aakkan indakan Opemast Melakukan abtuitas $ ‘Masalah (finansial, perawatan diri): Tidak ada masalah Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: £1 Tidak ya Hal yang dilakukan saat ada masalah: Klien bercerta kepada suaminya saat ada masalah yang Sedang ta hadapt pin eran CamsKesimpulan: Anstetas bh. Pola Keyakinan-Nilai_- Keluhan : Wdak Ada keluhan Agama: \s\am Pantangan Keagamaan; = Tidak = Ya (uraikan) Tbadah selama sakit Klien sukt beribadah selama salt dan melatatan teadah ditempat tdur Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: C1 Ya WD tidak Kesimpulan: Tidak Ada Masalah SE ee ie GB pin eran CamsPEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi) Diagnostik: Tanggal : Laboratorium Tanggal . 30 September 2021 : " Pemeriksaan Hast Satuan Niei Normal Hematologi CBE 4 DIFF ate Hemogobin 2.2 a/dt eee Leukostt 25,92 (013 7 man's seo Trombost 265 10°38 Sms 27.0- 43.0 Hematorrit a5 a ao oa Erverosit, 4,08 wo aes aaa wey * es ae a wn 36.0-32.0 ae ; 5 = ROW -cv we “a Helung Jens Basoft ° Eosinofl ° % Neutroft 85 nw Limfosit 9 n% Monosit c # Hemostatis pln an Camscaner7 iii lll PEMERIKSAAN FISIK Gambaran Umum : Ges 1S Tanda Vital TD: 8/79 S: 36,6°C Nitaex/i Ps 20x Zi Turgor Kult bak, tidak ada lest - Jantung Normochepal Tidak Ada nyert kekan Tidak Ada Lest Tidax ada pembesaran kelenjar | — — L. perertan dinding dada normal , tidak ade lest Pa: Fremitus kurt sama dengan Fanon | Pe: Sonor A: Vesttular L Simetris kart dan kana Pa: ikkus Kerdis teraba | Pe: Redup A: Regular | Abdomen T. Perot Lampak beret Jan en aan Pa; Tidak ada nyert tekan dan ayers lepas Pe: Tymphani A: Bising usus (+) pin eran Cams| Ekstremitas Terdapat luka yang terbalut tensocrepe: Muskuloskeletal/Sendi | Ki" Bawah . Luka terase myer: sepertt tucuk dengan skala 5 Khen sult kakinya Karena nyeri. Lain-lain Lokasi Luka/nyeri/injuri*: Penatalaksanaa. Medis Jenis/nama{ Noy. ANALISA DATA na Pasien: NY.: No MR:. Ol.W. 54. 21 Do DATA ITGL ETIOLOGI | ipecia = | le Ds =: - khen mengeluh nyeri Trauma Langsung | Nyert Akut | a bawah, L | ieee es Jaringan tidak | | P enyert pada daerah | Kyat /iidak = | fraktur dapat menahan | Q : nyert seperts tertusuk| kekuatan dari | tusuk \uar \ | BR: nyert dt aks Kiri ~ bawah Frakkar | s : Skala nyert 5 L | T : Nyert hilang fumbul Kerusakan bagiar + Tanda - Tanda Vital To: 8/79 No: ex“ Pp. 20K S : 36.6°C = Klien tampak mecingts Karena Sakit bagian yang lunak, | L ocat| Jaringan syarag | | Tusate / fungsi | | menucun | | \ \ | + Ayes (mpuls Nyert dibawa ke oak| ai Otak mi impuls nyeri \ Nyert Akot pn eenNama Pasien:. Ny -.¥ ANALISA DATA No MR:.. Ot; U- 54. 21 Ol DATA ~ | ETIOLOGI | PROBLE — _ _ia 2. | 0S + - klen mengatakan kak Frakiur | Gangguar kirinya sulit digerakkan | l | Mobilttas Karena nyeri | e = hen mengeluh cult — |Perubahan Lae! Fas untuk melakukan alehuital Fragmen 7 | Detormitas | Do = - khen kerbaring ditempat \ kadur dan attivitas ditoarty v | Keluarga Kelemahan / = Klien terpasang katetet Kehilangan | fungsi gerak | V | | Gera terbatas ot | \mobihtas |e Gangguan | | Mobiltas Fistle | fee: | | a Ds: - khen khawatir dengan | Adanya Frakt} Ansietas Kondis yang dihadapi \ Nya saat ini Do :- Tanda - Tanda Vital TD : 08/79 mmHg No: (ae x Zj Ps dox/i S + 36.6% ~ Klien tampat tegang dan gelisahInitial pasien :. No MRO.0-54.21 R iT No dx Diagnosa keperawatan NOC NIC Nyers Akut b-d Agen cedera fst Tingkat Nyer + Keluhan Myeri menunun) + Gelisah menurun |. Meringss menurun « Kesulitan t1dur menucun Stkap proterttt menurun + Pola kidur membaik Nafsu makan membaie + Identifikass Fespor Monajemen Myeri Observasi » aentifiteasi lokasi» orarkeristik , Arast , freeuenst , Kualtas + lntensitas myer - + Identifitas: stole nyert non verbal + Identiéikasi: fortor YOM, memperberad dan yang mempersngan | Monitor efek Camping penggunaan analgett (tisal subu ruangan+ pencahayaan , Kebss « Fasilkasi tstrahat dan tidur + Perkimbangkan jens Sumber nyer: dalam pemilihan strakegt meredakan nyer’ Edukasi + + Jelastan penyebab ,.f! dan pena avert pin eran Camsy Format Rencana Asuhan meee ah wen NY: tnitial pasien «YY. No MR Ol 54:2\ Ruangan. Tb No dx | Diagnosa keperawatan | NOC NIC 2. | Gangguan Mobiikas | Mobiktas Fisie Dukongan Mobilsasi Fase b-d Kerusakan Observast + Integritas struktur kulang + Pergerakan ekestremslas! meningeat + Kekuatan otot meninglat « Rentang gerar (Rom) meningkat + Nyerimenucun 1 Kecemasan menurun 4 Kelemahan fisik menuruny « dentrfikast adanye yen dan yeluhan Fite lainnya + (dentigtest boleransi Fsie melakukan pergertan © Monitor Frekuensi ja dan tekanan derah sebelum memulal mobilisasi + Monitor Fendist unum selama melakukan mobilisast Tempeutik : + Fasilitasy akhurtas mobiligast dengan let bantu Coisalnya Pagar kempat tidur ) + Fasihtasi melakukan pergerakan + libatkan keluaga membantu pasien dala meningkattan pergera Edutasi = + Jelastan tyuan dan prosedur mobilicast « Aqyackan melakukan mobihisasr dint + Anyurkan vnobitsast ie pin eran CamsFormat Rencana Asuhan Keperawatan intial pasion: NY.” No MR&: eee is - Fraktur Tiba Fibula No dx | Diagnosa keperawatan | NOC NIC 7 [Aegeieg 2 ae Ag Aas [Reine Aue = Verbalisast Khawalie | obcervasi akibat Kondist yang dthadapi menurun Perilaku gelisah menurun Perlaku tegana menurun Frekuenst pernatasan Sedang /normal Frekuensi nadi normal FTekanan darah normal Pola haur membaik s Observasi tingkat | ansietas bervbah Cams onde. wakte stressor ) + [dentifikasi Kemampuan mengambt! reputusan 1» Monitor anda ansietas verbal dan nonverbal Terapeutik + Ciptakan suasane Lerapeutit- untuk menumbuhean Kepercayaan « Temani pasien untule mengurangi Pohanii ikuasi yang membuat ansiekas | Dengarkon dengan penuh perbation Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan | Motwasi mengidenifieast siheosi yang memicu KeCeMasan Diskusikan perencanaa) realists tentand Pi yang akan datang . pin eran CamsCATATAN PERKEMBANGAN misial Nama Klien: Ny. ¥ piagnosa —Medis: Frattur Tibia Fibute Ruang Rawat eu) “Tel | Diagnosa hi [ mplem« | Dx | Keperawatan Memon Evaluag | i (Parafe i ) a Nyert Akut . W Identifikast [okast, karakterist} S =: Klien mengeluh (03-200 durast, frekuenst, kualitas A ae nyeri pada kaki 0 Inkensikas nyert lari pawah: + Wdenrifikast stata ner e a § (denkifitasi Fespon nyeri non USHe a Ne khen kampak meringis + Beruan 4eknnm non farmotologis Tp: w8/79 mba Untuk mengurangi nye! | nN: hex/i (Aekme nafas dalom po. 2x Zi + Kolaborasi pemberian analget ¢ ere (ketorolac ) A + Masalah belum teratasi P+ Lanyutkan wntervenst S ; kllen mengatal Kaki Kiri ber: sult digerakkon “| Gangguan Mobilitas|» [dentifirast adanya nyert dan Fisk Keluhan fisit lannya Identvfikasi toleranst fistk melaturan pergeraean Karena hyer! 4 Monitor frekuensi jantung dan} ; To : WB / 79 mig, tekanan daroh sebelum N : (26 x/i memuloi mobilisasi . ps aon 1» Fasilitass alctitas mobilisasi e 700 dengan alat bante misalny Pagar tempat tidur A: Masalah belum + Libatvan keluarga pasien dalam cernvatll melakukan pergerakan DTAlartan ebiisosi eedachana| |e aaa intervens: yang harus dilakukan (dudut ditempat dave ) pin eran CamsCATATAN PERKEMBANGAN mist al Nama Klien: Ny. Y piagnosa Medis: Frattuc Tia Fibula Ruang Rawat Tel “Tal | Diagnosa a Implementasi_ s > Dx | Keperawatan G re Evaluas i (Paraf* | ) si | 30, Anstexas F a : | 3. + ldentifikast saat tingkat |S + Khen mengataran| 03-2021 ansiexas berubah cemae avan Fords} + Monitor tanda ansietas verbal Katanya yang posal dan non verbal D : - klen kampak \ + Ciptatan suasana terapeuttk Fegang dan getion untuk menumby hean kepe! TD : 18/79 | + Poham sikuast yang membuat | N SEO | ansietas 0 20 S: 36,0¢ | + Dengarkan dengan penuh perhatep | A: Masalah teratasi| . Diskustean perencanaan realtets sebagian kentana penswa yang akan datang Lanyutkan intervens' + Jelaskan prosedur termasuk Sensasi yang mungkin dialami | 4 Anjurkan Keluarga untae jetap | bersama pasier + Anjurkan mengungkapkan | perasaan dan persepsi | + Latth teenie relaksast | pln an Camscaner