Rachid Bouchikh El Jarroudi Història clínica

Mòdul 9 Medicina

Història clínica (HC)

Etimologia grega: -Història: cerca, esbrinament -Clínica  kliné: llit; klinó: inclinar-se
Per tant, ve a significar “M’ajupo per investigar o esbrinar que li passa al que es troba al llit”
Definició: Conjunt de documents escrits en els que s’hi recullen de manera detallada els fets ocorreguts i
comprovacions realitzades per l’equip assistencial en el procés d’atenció al pacient, independentment del suport
utilitzat (paper, digital, magnètic); s’hi recull tota la info. (clínica, biològica, terapèutica, social i administrativa)
generada durant el procés assistencial. N’existeixen principalment 2 tipus (cronològica i orientada per problemes)
Característiques
-Confidencialitat: seguretat de que la informació quedarà entre el metge i el pacient
-Protecció de dades: informació en un suport amb regles de protecció i privacitat
-Privacitat: només els professionals mèdics poden accedir-hi
-Respecte: el pacient pot veure tot allò que escrivim i per això hem d’anar amb compte
-Seguretat: custodiada per algú
-Responsabilitat: responsabilitat del metge de la informació del pacient
-Drets i deures: del metge i del pacient
Per tant, una HC de qualitat ha de ser:
-Complerta: Tenir dades suficients i sintètiques
-Ordenada: Anotacions en ordre lògic i amb data corresponent
-Intel·ligible: Frases concises i comprensibles, evitar abreviatures no consensuades o universals
-Respectuosa: Evitar afirmacions que puguin ofendre al malalt, a altres companys o al centre
-Única: Document únic i comú per a tots els professionals i/o serveis d’un mateix centre
-Eina de comunicació: Capaç de vehicular informació i comunicar, eficàcia
-Disponible: Ha d’estar disponible quan els professionals necessitin accedir-hi per facilitar la presa de decisions
-Normalitzada: Ha d’existir una normalització dels documents clínics que hi conté
-Segura i confidencial
Funció:
-Assistencial:
-Atenció al pacient
-Comunicació interprofessional que atenen al pacient
-Identificació del pacient
-Recolzament del diagnòstic
-Justificació del tractament
-Conèixer els resultats
-No assistencials:
-Qüestions legals: valor jurídic  En situació de discrepància sobre l’atenció mèdica, la HC mana
-Docència: aporta nous coneixements sobre el procés de diagnòstic de malalties i abordatge terapèutic
-Recerca clínica: a partir de la info. que conté permet el plantejament de nous interrogants mèdics
-Avaluació
-Font d’estadístiques: morbilitat (malaltia), mortalitat, utilització i planificació de recursos
Apartats *Llei21/2000 de 29 de desembre. DOGC del 11-01-2001; Ley 41/2002 de 14 de noviembre. BOE de 15-11-02
-Dades d’identificació del pacient i de l’assistència -Dades clinicoassistencials
-Nom del pacient -Antecedents familiars
-Edat -Antecedents personals fisiològics i patològics
-Sexe -Malaltia o problema de salut actual
-Adreça -Procediments clínics realitzats + resultats
-Telèfon -Fulles d’interconsulta
-Dia assistència i ingrés -Fulles de curs clínic dels professionals sanitaris
-Indicació de la procedència en cas de -Fulles de tractament mèdic
derivació (casa o hospital) -Plans de cuidat d’infermeria
-Servei o unitat on es presenta -Fulles de consentiment informat
-Número de habitació o llit -Fulla del diagnòstic i teràpia al pacient (si cal)
-Nom del metge responsable -Fulla operatòria i d’anestèsia (si cal)
-Dades socials -Gràfics constants
-Informe social (si cal) -Informes d’alta, d’epícrisis i de necròpsia
-Document d’alta voluntària
Rachid Bouchikh El Jarroudi Història clínica
Mòdul 9 Medicina

Cal recollir i registrar:

-Antecedents familiars (genograma)
-Antecedents personals (socioeconòmics, professionals, hàbits)
-Antecedents patològics (metges, quirúrgics, obstètrics, psiquiàtrics, al·lèrgies i transfusions)
-Medicació i vacunació
-Malaltia actual
-Anamnesis per sistemes i aparells
-Exploració física (constants i exploració per aparells)
-Proves complementàries (anàlisis, RX, altres)
-Orientació diagnòstica
-Pla diagnòstic i terapèutic
Tipus i formats d’història clínica
Urgències Hospital Atenció primària
Funció del Solucionar un motiu únic i Solucionar un episodi Assegurar la continuïtat i la
centre urgent rellevant prevenció
Motiu Només un motiu (únic) Un motiu primari + secundaris Un o més motius (múltiple)
Agut o agudització de
Estadi Agut Crònic o subagut
malalties cròniques
Els més rellevants pel Els més rellevants pel
Antecedents
Els més rellevants problema i pels problemes problema, els factors de risc i
HC
secundaris els problemes crònics
Es planifica el seguiment: Es planifica el seguiment del
Seguiment No es planifica CAP, consultes externes, pacient (del motiu de consulta i
centre sociosanitari dels problemes crònics)
Hora d’entrada i de sortida
d’urgències (documentació
per cada episodi Cal documentar dades de Història clínica longitudinal: d’un
Documentació
d’urgències), evolució del l’ingrés fins a l’alta problema, un metge
pacient a urgències, firma
del metge que l’ha atès
Anamnesi Problema únic només Del motiu primari i secundaris Pels múltiples problemes
Components d’una història clínica
Curs clínic  SOAP (MEAP) (Subjectiu; Objectiu; Avaluació; Pla – Motiu; Exploració; Avaluació; Pla)
El curs clínic d’una malaltia és l’evolució que segueix el procés mòrbid quan s’esdevé una intervenció terapèutica.
En l’HC no es té en compte la intervenció terapèutica. En les fulles de curs clínic es recullen totes les dades de
l'evolució del pacient. En cada nota que s'escriu ha de figurar nom i cognom del metge que la realitza, data i hora.
Informes d’assistència
Qualsevol document que forma part de la HC del pacient (alta hospitalària, urgències, proves complementaries..)
Interconsultes (redactar les consultes a altres especialistes)
Mai la interconsulta ha d’implicar un treball que qui demana la consulta no ha fet. Per això no es pot justificar que no
hi hagi una bona història clínica del pacient. Al consultor se li demanen els seus coneixements, no el seu temps.
Qui fa la consulta ha de conèixer amb profunditat el pacient i el que fa és demanar l’opinió de l’expert en algun
aspecte sobre el qual ha reflexionat, però no hi té prou competència, o vol una segona opinió.
Partes judicials
Quan un metge presta assistència sanitària a un pacient i existeix evidencia d’algun fet violent contra aquest per un
tercer, el metge està obligat a comunicar-ho a l'autoritat judicial mitjançant el Parte Judicial de Lesions. És
convenient que en el moment de confeccionar el Comunicat Judicial de Lesions es realitzin 3 còpies (una per
l'autoritat judicial, una pel pacient i una per la HC). El parte judicial ha d’incloure:
1- La identificació del professional
2- La identificació del pacient
3- Descripció de les lesions que presenta el pacient
4- Cal valorar si el pacient presenta signes o símptomes d'intoxicació, sol·licitant investigació toxicològica si cal
5- El tractament necessari i si és necessària l'hospitalització
6- Si el pacient és desviat a un altre centre fer-ho constar
7- Avaluació del pronòstic mèdic de les lesions