Lampiran 2 Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) (kesatu, kedua, ketiga) * Kepada Yth, Ketua PC PAFI Kabupaten / Kota di- Tempat Dengan hormat, Yangbertanda tangan dibawah ini, Nomor KTP Nomor KTAN / NIAN Nama Lengkap ‘Tempat, Tanggal Lahir Alumni Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota + Nomor Hp Email No. STRITK berlaku s/d Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ‘Tenaga ‘Teknis Kefarmasian (SIPTTK) —_Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuaiPeraturan Menteri Kesehatan Nomor £889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registras,Izin Praktik dan Izin Kerja ‘Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah dliubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi Iz Praktik, dan Ian Kerja Tenaga Kefarmasian, pada: ‘Nama TempatPraktik Alamat Tempat Praktik ‘Waktu Praktik Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan: Fotokopi ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian; Fotokopi STRTTK denganmenunjukkan STRTTK asli Fotokopi KTP(Kartu Tanda Penduduk); Fotokopi KTAN; Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian; Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (min.6 bin sebelum berakhir); Surat perjanjian kerja; ‘Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian; Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan ‘melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi 10. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, dengan menggunakan seragam baju batik PAFI ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar. 11. Fotokopi pelunasan iuran sampai tahun berjalan. 12, Fotokopi biaya administrasi penerbitan rekomendasi SIPTTK. Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Foto 3x4 berwarna latar merah dengan seragam baju batik PAF!