NAMA : NURUL RESKI AULIA

NIM : PO713201201134

TINGKAT : 2C

Tugas Bahasa Inggris

Menerjemahkan

Nursing Health History

Definition of Health History

Systematic collection of subjective data which stated with client, and objective data which
observed by the nurse.

NANDA Definition

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 1994) defines a nursing diagnosis as
“A clinical judgments about individual, family or community response to actual and potential
health problems and life responses”

Phases of taking health history Two phases:-

 The interview phase

 The recording phase

Guidelines for Taking Nursing History

 Private, comfortable, and quiet environment.

 Allow the client to state problems and expectations for the interview.
 Orient the client the structure, purposes, and expectations of the history.
 Communicate and negotiate priorities with the client
 Listen more than talk.
 Observe non verbal communications e.g. "body language, voice tone, and appearance".
 Review information about past health history before starting interview.
  Balance between allowing a client to talk in an unstructured manner and the need to
structure requested information.
 Clarify the client's definitions (terms & descriptors)
 Avoid yes or no question (when detailed information is desired).
 Write adequate notes for recording?
 Record nursing health history soon after interview.

Types of Nursing Health History

 Complete health history: taken on initial visits to health care facilities.

 Interval health history: collect information in visits following the initial data base is
collected.
 Problem- focused health history: collect data about a specific problem

Components of Health History

1-Biographical Data: This includes

 Full name
 Address and telephone numbers (client's permanent contact of client)
 Birth date and birth place.
 Sex
 Religion and race.
 Marital status.
 Social security number.
 Occupation (usual and present)
 Source of referral.
 Usual source of healthcare.
 Source and reliability of information.
 Date of interview.

2- Chief Complaint: “Reason For Hospitalization”. Examples of chief complaints:

 Chest pain for 3 days.

 Swollen ankles for 2 weeks.
 Fever and headache for 24 hours.
  Pap smear needed.
 Physical examination needed for camp.

3-History of present illness

Gathering information relevant to the chief complaint, and the client's problem, including
essential and relevant data, and self medical treatment.

Component of Present Illness

 Introduction: "client's summary and usual health".

 Investigation of symptoms: "onset, date, gradual or sudden, duration, frequency,
location, quality, and alleviating or aggravating factors".
 Negative information.
 Relevant family information.
 Disability "affected the client's total life".

4- Past Health History:

The purpose: to identify all major past health problems of the client)

This includes:

 Childhood illness e.g. history of rheumatic fever.

 History of accidents and disabling injuries
 History of hospitalization (time of admission, date, admitting complaint, discharge
diagnosis and follow up care.
 History of operations "how and why this done"
 History of immunizations and allergies.
 Physical examinations and diagnostic tests.

5-Family History

The purpose: to learn about the general health of the client's blood relatives, spouse, and
children and to identify any illness of environmental genetic, or familiar nature that might have
implications for the client's health problems.

 Family history of communicable diseases.

 Heredity factors associated with causes of some diseases.
  Strong family history of certain problems.
 Health of family members "maternal, parents, siblings, aunts, uncles…etc.".
 Cause of death of the family members "immediate and extended family".

6-Environmental History:

Purpose "to gather information about surroundings of the client", including physical,
psychological, social environment, and presence of hazards, pollutants and safety measures."

7- Current Health Information

The purpose is to record major, current, health related information.

 Allergies: environmental, ingestion, drug, other.

 Habits "alcohol, tobacco, drug, caffeine"
 Medications taken regularly "by doctor or self prescription
 Exercise patterns.
 Sleep patterns (daily routine).
 The pattern life (sedentary or active)

8- Psychosocial History:

Includes :

 How client and his family cope with disease or stress, and how they responses to illness
and health.
 You can assess if there is psychological or social problem and if it affects general health
of the client.

9- Review of Systems (ROS)

Collection of data about the past and the present of each of the client systems. (Review of the
client’s physical, sociologic, and psychological health status may identify hidden problems and
provides an opportunity to indicate client strength and liabilities

Physical Systems
Which includes assessment of:

 General review of skin, hair, head, face, eyes, ears, nose, sinuses, mouth, throat, neck
nodes and breasts.
 Assessment of respiratory and cardiovascular system.
 Assessment of gastrointestinal system.
 Assessment of urinary system.
 Assessment of genital system.
 Assessment of extremities and musculoskeletal system.
 Assessment of endocrine system.
 Assessment of heamatoboitic system.
 Assessment of social system.
 Assessment of psychological system.

10- Nutritional Health History

11- Assessment of Interpersonal Factors.

This includes :

 Ethnic and cultural background, spoken language, values, health habits, and family
relationship.
 Life style e.g. rest and sleep pattern
 Self concept perception of strength, desired changes
 Sexuality developmental level and concerns
 Stress response coping pattern, support system, perceptions of current anticipated
stressors.

Translate:

Riwayat Kesehatan Keperawatan

Definisi dari riwayat kesehatan

Koleksi sistematis data subjektif yang dinyatakan oleh klien, dan data objektif yang diamati oleh
perawat.
Definisi NANDA

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 1994) mendefinisikan diagnosa

keperawatan sebagai “Suatu penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas
terhadap masalah kesehatan actual dan masalah kesehatan potensial dan respon kehidupan.

Tahapan pengambilan riwayat kesehatan

Dua fase:

 Fase wawancara
 Fase perekaman

Pedoman Pengambilan Riwayat Keperawatan:

 Lingkungan privat, nyaman, dan tenang.

 Biarkan klien untuk menyatakan masalah dan harapan untuk wawancara.
 Mengorientasikan klien struktur, tujuan, dan harapan dari riwayat.
 Berkomunikasi dan bernegosiasi prioritas dengan klien
 Lebih banyak mendengarkan daripada berbicara.
 Amati komunikasi non verbal mis. "bahasa tubuh, nada suara, dan penampilan".
 Tinjau informasi tentang riwayat kesehatan masa lalu sebelum memulai wawancara.
 Keseimbangan antara mengizinkan klien untuk berbicara dengan cara yang tidak
terstruktur dan kebutuhan untuk struktur informasi yang diminta.
 Klarifikasi definisi klien (istilah & deskriptor)
 Hindari pertanyaan ya atau tidak (bila informasi rinci diinginkan).
 Tulis catatan yang memadai untuk merekam?
 Rekam riwayat kesehatan keperawatan segera setelah wawancara.

Jenis Riwayat Kesehatan Keperawatan

 Riwayat kesehatan lengkap: diambil pada kunjungan awal ke fasilitas perawatan

kesehatan.
 Riwayat kesehatan interval: mengumpulkan informasi dalam kunjungan berikut basis
data awal dikumpulkan.
  Riwayat kesehatan yang berfokus pada masalah: kumpulkan data tentang masalah
tertentu

Komponen dari riwayat kesehatan

1-Data Biografi: Ini termasuk

 Nama lengkap
 Alamat dan nomor telepon (kontak tetap klien dengan klien)
 Tanggal lahir dan tempat lahir.
 Jenis kelamin
 Agama dan ras.
 Status pernikahan.
 Nomor KTP
 Pekerjaan (biasa dan sekarang)
 Sumber rujukan
 Sumber kesehatan yang biasa.
 Sumber dan keandalan informasi.
 Tanggal wawancara.

2- Keluhan Utama: "Alasan Rawat Inap".

Contoh keluhan utama:

 Nyeri dada selama 3 hari.

 Pergelangan kaki bengkak untuk 2 minggu.
 Demam dan sakit kepala selama 24 jam.
 Pap smear diperlukan.
 Pemeriksaan fisik diperlukan untuk perkemahan.

3-Riwayat penyakit sekarang

Mengumpulkan informasi yang relevan dengan keluhan utama, dan masalah klien, termasuk
data penting dan relevan, dan pengobatan sendiri.
Komponen Penyakit saat ini

 Pendahuluan: "ringkasan klien dan kesehatan biasa".

 Investigasi gejala: "onset, tanggal, bertahap atau tiba-tiba, durasi, frekuensi, lokasi,
kualitas, dan faktor-faktor yang meringankan atau memperberat".
 Informasi negatif.
 Informasi keluarga yang relevan.
 Cacat "mempengaruhi kehidupan total klien".

4- Riwayat Kesehatan Sebelumnya:

Tujuan:

Untuk mengidentifikasi semua masalah kesehatan utama masa lalu klien, Ini termasuk:

 Penyakit masa kecil, mis. riwayat demam rematik.

 Riwayat kecelakaan dan cedera yang melumpuhkan
 Riwayat rawat inap (waktu masuk, tanggal, keluhan masuk, diagnosis pemulangan dan
perawatan lanjutan.
 Sejarah operasi "bagaimana dan mengapa ini dilakukan"
 Riwayat imunisasi dan alergi.
 Pemeriksaan fisik dan tes diagnostik.

5-Riwayat Keluarga

Tujuan: untuk mempelajari tentang kesehatan umum kerabat darah klien, pasangan, dan anak-
anak dan untuk mengidentifikasi setiap penyakit genetik lingkungan, atau sifat akrab yang
mungkin memiliki implikasi terhadap masalah kesehatan klien.

 Riwayat penyakit menular dalam keluarga.

 Faktor keturunan berhubungan dengan penyebab beberapa penyakit.
 Riwayat keluarga yang kuat tentang masalah tertentu.
 Kesehatan anggota keluarga "ibu, orang tua, saudara kandung, bibi, paman ... dll.".
 Penyebab kematian anggota keluarga "keluarga dekat dan besar".

6-Riwayat Lingkungan:
tujuan

"Untuk mengumpulkan informasi tentang lingkungan klien", termasuk lingkungan fisik,

psikologis, sosial, dan adanya bahaya, polutan, dan tindakan keselamatan.”

7- Informasi Kesehatan Saat Ini

Tujuannya adalah untuk merekam informasi utama, terkini, terkait kesehatan.

 Alergi: lingkungan, konsumsi, obat-obatan, lainnya.

 Kebiasaan "alkohol, tembakau, narkoba, kafein"
 Obat-obatan yang diminum secara teratur "oleh dokter atau resep sendiri
 Pola latihan.
 Pola tidur (rutinitas harian).
 Pola hidup (menetap atau aktif)

8- Riwayat Psikososial:

Termasuk:

 Bagaimana klien dan keluarganya mengatasi penyakit atau stres, dan bagaimana mereka
menanggapi penyakit dan kesehatan.
 Anda dapat menilai apakah ada masalah psikologis atau sosial dan apakah itu
mempengaruhi kesehatan umum klien.

9- Tinjauan Sistem (ROS)

Pengumpulan data tentang masa lalu dan masa kini dari masing-masing sistem klien. (Tinjauan
status kesehatan fisik, sosiologis, dan psikologis klien dapat mengidentifikasi masalah
tersembunyi dan memberikan kesempatan untuk menunjukkan kekuatan dan kewajiban klien.

Sistem Fisik

Yang meliputi penilaian:

  Tinjauan umum kulit, rambut, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut,
tenggorokan, leher dan payudara.
 Penilaian sistem pernapasan dan kardiovaskular.
 Penilaian sistem gastrointestinal.
 Penilaian sistem urinaria.
 Penilaian sistem genital.
 Penilaian ekstremitas dan musculoskeletal.
 Penilaian sistem endokrin.
 Penilaian sistem hematoboitik.
 Penilaian sistem sosial.
 Penilaian sistem psikologis.

10- Riwayat Kesehatan Nutrisi

11- Penilaian Faktor Interpersonal.

Ini termasuk :

 Latar belakang etnis dan budaya, bahasa lisan, nilai-nilai, kebiasaan kesehatan, dan
hubungan keluarga.
 Gaya hidup misalnya istirahat dan pola tidur
 Persepsi konsep diri tentang kekuatan, perubahan yang diinginkan
 Tingkat dan kekhawatiran perkembangan seksualitas
 Pola koping respons stres, sistem pendukung, persepsi stresor yang diantisipasi saat ini.