LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAH

A. Laporan FKTP KE Kantor Cabang

JENIS NAMA KODE

NO NAMA PESERTA NO KARTU KELAMIN P/I/S FASKES FASKES
PRIMER PRIMER

1 TN.ABD. RAUF THALIB 0000201090396 L

2 TN.ABD.WAHAB SALEH 0000128757161 L
3 NY.ADRIAN LAJOMPO 0001236808618 P
4 TN.AHMAD GULA 0000139775591 L
5 NY.AISARI KASIM 0001236808631 P
6 NY. ANA SAID 0001249523201 P
7 NY.DESI DJAFAR 0001075982861 P
8 NY.DORLIN HALID 0001237543209 P
9 NY.ERLINA HUWOYON 0000139849626 P
10 NY.FATMA UMAR 0001237989385 P
11 NY.FITRI DADI 0001235668713 P
12 TN. FARIS TAHA 0001838836822 L
13 NY.HANO MUSA 0000960863567 P
14 TN HENDRA DATAU 0001249548434 L
15 NY HADIA NOHO 0000961091212 P
16 TN.IBRAHIM PAATO 0000139667433 L
17 TN.ISHAK KONILI 0001237543547 L
18 TN.ISMAIL AYUBA 0000960294464 L
19 NY.IHRANI BIYA 0000136825356 P
20 TN.IMRAN DJAFAR 0001075982859 L
21 NY.KARDINA ADIKO 0000959459398 P
22 NY.MARYAM LATJENGKE 0001075983671 P
23 NY MILA AL AMRI 0001236430293 P
24 NY MURTIN LITTY 0001843677562 P
25 NY.MASTIN DAMA 0000960708709 P
26 TN.NANANG RAHIM 0000205298976 L
27 NY.NURNANINGSING TULOLI 0001075982837 P
28 NY. NOVVITRA DUNGGIO 000139756983 P
29 TN.RASYID ADJUNU 0001249531481 L
30 NY ROSTIN ABD. MAHMUD 0000139551647 P
31 NY RUSNI NANI 0000139853935 P
32 NY RAINA AKUBA 0001236985503 P
33 NY RITA HASAN 0000163525511 P
34 NY.RISNA LATJENGKE 0001237946793 P
35 NY.RENI AHMAD 0001892022737 P
36 NY. RAHMAWATI BADOE 0001237967188 P
37 TN. RUSTAM LAPARAGA 0001235964644 L
38 TN.SAIFUL OTOLUWA 0000139841548 L
39 NY.SALAMA SULEMAN 0001083243036 P
40 NY.SANTI HUSAIN 0000139684037 P
41 NY.SUWARNI MAHMUR 0000960768134 P
42 NY.SURIYATI DJAFAR 0000960525134 P
43 TN.SALIM MOHAMAD 0001249532605 L
44 TN.SIN NOHO 0001249586379 L
45 TN.SYAMSUDIN MOBIE 0001236866747 L
46 TN.SULEMAN ABDULLAH 0000139702162 L
47 TN. SULHAN DATAU 0001249587393 L
48 TN. SYARIF ILIMULLAH 0000136769196 L
49 TN. UMAR KASIM 000123704786 L
50 NY.VIBRIYANTI D.TUI 0000139685095 P
51 NY. YOHANA DUBAILI 0000139617966 P
52 TN.YUSUF IBRAHIM 0001235273073 L
53 TN.ABD. AZIS BAKARI 0000139572909 L
54 NY.AISA MUSTAFA 0001249523087 P
55 TN.ARDIN JAHJA 0001797584332 L
56 TN ARIF GANI 0001075981768 L
57 NY ASNA UMAR 0001902224553 P
58 TN.AKIB ADIWIJAYA 0000139679357 L
59 .NY.ASTIN RAJAK 0000960511937 P
60 NY. CILY ABDUL KADIR 0001249515202 P
61 NY.ERVINA NING DJAFAR 0001249515606 P
62 TN.ERVAN BIKI 0000959512149 L
63 NY.HADIJAH MOHAMAD 0001236779403 P
64 NY.HAMIRA DAUD 0000960977204 P
65 NY.HERLINA DJ. RAHMAN 0000139580008 P
66 NY.HADIJAH LATJENGKE 0001075984424 P
67 TN ISWAN MOHAMMAD 0000200502369 L
68 TN. ISA IBRAHIM 0000139649499 L
69 NY. ISWANI MAHMUD 0000139815909 P
70 NY KULSUM TANGAHU 0001267509115 P
71 NY LIES KATILI 0001249517338 P
72 NY. LATIFA PADU 0000139651626 P
73 NY MISRAN ADAM 0001075985796 P
74 TN.MUCHTAR MAKU 0001446180491 L
75 TN. MOHAMMAD HABI 0001428117827 L
76 NY.MIN PUYO 0001235273242 P
77 NY.NELCE KUMANJI 0000139724886 P
78 NY.NURSEHA MAKRUN 0000139796335 P
79 NY. NURAIN K BAKRI 0000139861809 P
80 NY.RAHIMA SALILO 0001249518857 P
81 NY.RANI DANO 0000139796076 P
82 NY.RATNA NIODE 0000139773003 L
83 TN.RIKO PILILI 0000139683508 L
84 NY.ROSITA UMAR 0001235081182 P
85 NY.RANI LUAWO 0001249593355 P
86 NY.RABIAH J SALEH 0000961374161 P
87 NY.SAWIA ISHAK 0001235037701 P
88 NY.SAURIN LATJENGKE 0001249586087 P
89 TN. SAMSUDIN IBRAHIM 0001249699465 L
90 NY. SORFIN DJAFAR 0000139664327 P
91 TN. SARTON TOLINGGI 0000139834416 L
92 NY. SERPIN MUSA 0000961024059 P
93 NY.ZUHURA ABAS 0001234949073 P
BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN

BULAN JANUARI 2017

BULAN MULAI
TERDAFTAR DIAGNOSA IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL
(Kg/m2) TOTAL

MARET 2016 DM 62/170 232

AGUSTUS 2015 DM 55/147 127 217
MARET 2015 DM 60/142 200
JUNI 2015 DM 60/163 272
JUNI 2015 DM 59/148 90
AGUSTUS 2016 DM 61/151 135
MARET 2015 DM 44/142.5 201
JANUARI 2015 DM 63/152 264
FEBRUARI 2016 DM 54/148,5 220
AGUSTUS 2015 DM 66/155 127
OKTOBER 2015 DM 69 155
FEBRUARI 2016 DM 80/156 196 244
SEPTEMBER 2016 DM 43/141 321
JUNI 2016 DM 73/162 217
JUNI 2016 DM 56/154 193
APRIL 2014 DM 65/168 109
NOVEMBER 2015 DM 71/155 122
JANUARI 2017 DM 76/165 260
DESEMBER 2016 DM 51/145 175
DESEMBER 2016 DM+HT 60/159 97
JULI 2015 DM 60/144 138
JUNI 2015 DM 42/151 177
MARET 2015 DM 69/154 220
JANUARI 2016 DM 55/156 244
JANUARI 2016 DM 46/146 86
MARET 2015 DM 99/157 154
MEI 2016 DM 56/151 267
AGUSTUS 2015 DM 55 158
MEI 2016 DM 56/154 279 177
MEI 2015 DM 60/151 239
AGUSTUS 2016 DM 51/148,5 216
SEPTEMBER 2016 DM 46/144 86
DESEMBER 2015 DM 33/149 319
APRIL 2016 DM 56/159 238
MARET 2015 DM 50/155 94
JULI 2016 DM 50/144 374
 JULI 2016 DM 65/159 255
MEI 2016 DM 69 164
MEI 2016 DM+HT 80/152 100
SEPTEMBER 2016 DM 90/149 188
JUNI 2016 DM 72/145 158
AGUSTUS 2016 DM 50/157 201
JUNI 2015 DM 67/155 255
JUNI 2015 DM 64/153 105
MARET 2016 DM 60/159 323
FEBRUARI 2016 DM 69/160 187
SEPTEMBER 2015 DM 64/164 150
JULI 2016 DM 72/165 230
AGUSTUS 2015 DM 52 162
JUNI 2016 DM 84/165 218
Apr-16 DM 60/145 209
JUNI 2015 DM 64/156 191
APRIL 2016 DM+HT 62/166 120
APRIL 2016 DM+HT 65/154 199
MARET 2016 DM+HT 53/153 193
MEI 2016 DM 65 210
JANUARI 2017 DM 33/140 210
NOVEMBER 2016 DM 68/160 278
MEI 2016 DM 65/151 211
FEBRUARI 2016 DM 75/150 188
MEI 2016 DM+HT 34/151 494
JUNI 2015 DM 80/166 380
FEBRUARI 2016 DM+HT 45/150 210
AGUSTUS 2014 DM+HT 54/150 170
FEBRUARI 2017 DM+HT 72/153 195 195
DESEMBER 2015 DM+HT 36/146 178 178
SEPTEMBER 2016 DM 50/155 137
JULI 2016 DM 49/156 162
MEI 2015 DM+HT 56/150 108 108 210
APRIL 2015 DM 50/141 188
AGUSTUS 2015 DM + HT 66/154 540 540 138
JANUARI 2015 DM 58/149 139
JULI 2016 DM 53/144 106
OKTOBER 2016 DM 63 117
JUNI 2016 DM 68/158 397
OKTOBER 2015 DM 48/134 254 271 271
MARET 2015 DM+HT 59/157 397 397 218
MEI 2016 DM + HT 75/154 75
MARET 2015 DM 50/145 153
JUNUARI 2015 DM+HT 58/151 193
OKTOBER 2016 DM+HT 53/152 207 207 200
 AGUSTUS 2015 DM+HT 75/152 208
SEPTEMBER 2016 DM+HT 72/159 197
JUNI 2014 DM+HT 53/145 174
JANUARI 2015 DM 64/153 196
JANUARI 2015 DM+HT 52/145 91
AGUSTUS 2016 DM 68/150 198
DESEMBER 2015 DM 58 245
DESEMBER 2015 DM 58/160 139
FEBRUARI 2016 DM 60/155 117
AGUSTUS 2015 DM 86/175 308 308
MARET 2015 DM 49/137 188
JUNI 2016 DM+HT 57/150 252
 TEK. DARAH
TRIGLISERIDA
SISTOLE DIASTOLE

112 70
130 60
120 70
130 80
140 60
130 80
130 70
150 80
140 80
180 90
120 80
150 100
150 60
130 80
140 80
190 100
110 80
110 80
120 70
130 70
160 90
180 80
140 70
160 100
120 70
130 80
120 70
130 70
160 100
150 90
120 70
119 60
120 80
140 80
130 70
140 90
120 60
120 60
200 100
120 80
120 70
130 60
130 80
150 80
120 70
120 70
114 70
130 70
120 90
110 70
120 70
150 70
130 90
140 90
140 90
130 90
150 80
140 80
180 100
120 80
110 60
140 80
130 80
140 80
140 80
140 70
110 70
130 80
120 60
130 70
130 90
130 80
120 70
170 90
100 70
110 60
130 80
170 100
120 70
110 70
140 80
120 80
150 80
140 70
130 70
170 90
140 80
120 70
110 70
110 60
140 80
130 90
150 80
 LAPORAN JUMLAH PESERTA PPHT YANG DILAKUKAN

NY. HADIJAH OTA 09101937

B. Laporan FKTP KE Kantor Cabang

NO NAMA PESERTA NO KARTU JENIS P/I/S NAMA FASKES KODE FASKES

KELAMIN PRIMER PRIMER

1 NY.AISA ABDJUL 0000960757233 P

2 NY.ANO DJAFAR "0000960832653 P
3 NY.ASNI MUSA 0001234696432 P
4 NY.ANICE ABAS 0001249523291 P
5 NY. AIDA IBRAHIM 0000139697414 P
6 NY. ANICE MAATIYALA 0001236429955 P
7 NY. ASRIA DETU 0000139809925 P
8 TN.DJAFAR LASIMPALA "0001235295009 L
9 NY.DJALIHA ISHAK "0001236594317 P
10 TN.DJON KASIM "0000960525033 L
11 TN. EMPI MAHMUD 00001309068371 L
12 NY.ERNA HASAN "0001075985728 P
13 NY.ERNA LAYA "0000139667019 P
14 NY.ERTJI PAKULEY '0000139747026 P
15 NY.ERNA LAHOPE 0001082694778 P
16 NY.FARIDA RAHIM "0001807475848 P
17 NY.FATMA ABUBAKAR 0001235273545 P
18 NY FATMA MALENGGA 0001237798541 P
19 NY.HARMIATY RAHIM "0000139863385 P
20 NY.HERLINA YUSUF "0001249548478 P
21 NY.HERNI SULEMAN "0000139648487 P
22 TN.HASAN HUSAIN 0000960307042 L
23 TN.HUSAIN KASIM 0001236808732 L
24 NY.HENI PADU 0001249537757 P
25 NY HAPSA MOPANGGA 0000139808463 P
26 NY. HARIJA ABDJUL 0000961046651 P
27 NY. HADIJAH OTALA 0000960955132 P
28 NY.IYAM GOBEL 0001249533999 P
29 TN ISHAK HUWOLE 0000139809914 L
30 NY KARTIN SULEMAN 0000961028998 P
31 NY. KARSUM ABDULLAH 0001236604217 P
32 TN. KASIM RAHMAN 0001236780167 L
33 NY.LATIFA USMAN 0001234696555 P
34 NY LINCE HINELO 0001249525348 P
35 NY.MARTIN TANIYO 0001234868073 P
36 NY.MAIMUN HASAN 0000139775602 P
37 NY.MARYAM KUFRI "0000961035568 P
38 NY.MASTIN KALUKU '0000139730984 P
39 NY.MIN R TOU "0001234868275 P
40 NY.MISRA KASU "0001235668724 P
41 TN.MOH. POMALINGO "0000037054394 L
42 TN.MASTIN RASYID 0001079102889 P
43 NY. MIRNA ABAS 0001567049411 P
44 NY. MASULY M DULLAH 0001961439164 P
45 NY.NETTY MOPANGGA "0000139795233 P
46 NY.NILA HASAN "0000140042619 P
47 NY.NINO L DATAU 0000194403756 P
48 NY.NELI DOE 0001249517902 P
49 NY. NURANI MOHAMAD 0000960378399 P
50 NY. NUMY WADJA 0000139795931 P
51 NY. OKI ALAMRI 0001237946736 P
52 NY.RUSNI DJAFAR 0001249532471 P
53 TN.RASYID DAINI 0000139810634 L
54 NY RATNA AYUBA P
55 NY. RANI YUNUS 0001237792713 P
56 NY.SAURIN DJAFAR 0001082843346 P
57 NY.SANCE ISMAIL 0000959454022 P
58 NY.SARTIN PISANGO "0001075982725 P
59 NY.SATRIA BANTALI 0001082859276 P
60 NY.SELVI UMAR '0000139572718 P
61 NY.SILLIEN YUSUF 0000139684307 P
62 NY.SURIYATI ABDULLAH 0000139665756 P
63 NY.SAKO RAUF 0000960996082 P
64 TN.SAFRUDIN BAHUA 0000139648498 L
65 NY. SELVI THALIB "0000139684195 P
66 NY. SURIYATI KASIM 0000139684792 P
67 NY. SEHA MAARUF ADIKO 0000139805976 P
68 NY. SUHARI PIU 0000139664687 P
69 NY. SAM LASIMPALA 000123627676224 P
70 NY.TIN YUNUS "0000959479593 P
71 NY.TAHERA BAY 0001075978653 P
72 TN.WAHYUDI HUWOYON "0000198194804 L
73 TN.YASIN INAKU "0000139667995 L
74 NY.YUROKI MASA 0000139477779 P
75 TN.ZAKRI MAHMUD 0001900216776 L
76 NY.ZUBAIDA PANIGORO "0000139811444 P
77 NY.ZUBAIDA ABDULLAH "0000139808092 P
SERTA PPHT YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN

0000960955132 HT

BULAN MARET 2017

BULAN MULAI DIAGNOSA
TERDAFTAR IMT CHOL
(Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C TOTAL CHOL LDL

FEBRUARI 2014 HT 45/146

FEBRUARI 2014 HT 56/153
SEPTEMBER 2016 HT 66/153
JULI 2015 HT 88/156
APRIL 2016 HT 62/152 255
SEPTEMBER 2015 CHF
AGUSTUS 2016 PJK+HT 85/144 1,59
JULI 2016 HT 82/168
MEI 2016 HT 48/141
MARET 2015 HT 67/164
JANUARI 2016 HT 59/155
MEI 2016 HT 46/148
AGUSTUS 2016 HT 50/149
DESEMBER 2016 HT 46/148
APRIL 2016 HT 69/153
MEI 2015 HT 98/150
AGUSTUS 2016 HT 65/147
JULI 2016 HT 79/151 110 214
JULI 2016 HT 60/146
MARET 2016 HT 50/156
SEPTEMBER 2016 HT 53/141 273
DESEMBER 2015 HT 56/151
DESEMBER 2015 HT 75/160
JANUARI 2017 HT 53/142
APRIL 2016 HT+PJK 53/153
JANUARI 2015 HPT 54/143
FEBRUARI 2016 HT 56/154
JUNI 2016 HT 56/140 310
APRIL 2015 HT 73/156
AGUSTUS 2016 HT 60/144
MARET 2016 CHF+PJK+HT 52/149 154
JUNI 2015 HT 50/158 81 235 235
DESEMBER 2016 HT 42/144
APRIL 2016 HT 80/147
SEPTEMBER 2015 HT 43/137 204
JUNI 2015 HT 50/142
MARET 2014 HT 39/152
JULI 2016 CHF 42/145
APRIL 2014 HT 68/155 185
AGUSTUS 2016 HT 48/145,5 84 228
JULI 2016 PJK+HT 50/156
FEBRUARI 2016 PJK
MARET 2015 HT
JUNI 2016 HT 58/151
JANUARI 2016 HT 53/145
MARET 2016 HT 66/146
JUNI 2016 HT 54/142
AGUSTUS 2016 HT 52/145
JANUARI 2016 HT 36/142
AGUSTUS 2017 HPT 55/144
FEBRUARI 2017 HT 59/144
JANUARI 2016 HT 65
OKTOBER 2016 HT 73/163
DESEMBER 2016 HT 63/148
JANUARI 2017 HT 65/155
MARET 2015 HT 65
JUNI 2016 HT 57/145 224
AGUSTUS 2016 HT 46/140
DESEMBER 2016 HT 90/148
DESEMBER 2016 HT 61/143 188
MARET 2016 HT 69/160
SEPTEMBER 2015 HT 45/143
FEBRUARI 2017 HT 46/142,5
APRIL 2015 HT 70/154
MEI 2016 HT 53/154 250
MEI 2015 HT 60
AGUSTUS 2016 HT 40/135
SEPTEMBER 2015 HT 68/155
DESEMBER 2015 CHF+HT 155/55 176
JULI 2016 HT 67/143 123 224
JULI 2016 HT 55/151
OKTOBER 2015 HT 99/168
JANUARI 2016 HT 58/156 232
AGUSTUS 2016 HT 51/145
NOVEMBER 2015 HT 94/162
MEI 2016 HT 65/144
NOVEMBER 2016 HT 59/141
ET 2017
TEK. DARAH
CHOL HDL TRIGLISERIDA
SISTOLE DIASTOLE

160 90
130 70
160 90
140 80
120 70
150 90
120 80
160 100
200 110
130 80
140 70
130 80
120 80
140 80
200 100
150 80
180 90
160 100
140 70
150 90
140 80
140 80
170 110
140 80
180 100
160 90
140 80
130 80
130 80
130 60
140 80
130 70
180 100
210 130
140 70
150 70
160 90
130 80
180 80
130 70
130 70
150 70
140 70
110 70

140 90
140 90
150 80
170 80
130 70
130 80
140 70
240 110
140 90
170 110
140 90
130 90
140 70
140 90
140 80
140 70
120 70
140 80
140 70
130 80
140 90
150 80
150 90
130 80
140 90
180 110
150 60
140 80
120 90
130 80
170 100
150 70
C. Laporan FKTP KE Kantor Cabang

Jenis FKTP
No Kab/ Kota Kode FKTP Nama FKTP (PKM/ DPP/ Nama Klub Alamat
KLINIK)

1 2 3 4 5 6 7
GORONTALO 445 PUSKESMAS KOTA BARAT PKM BULADU
 Jumlah Peserta
Nama Dokter Pembina No. Tlp Dokter Nama Koordinator No. Tlp DM
Pembina Koordinator DM HT dengan
HT
8 9 10 11 12 13 14
dr. ANWAR PASARIBU 0811433176 NURBAYA H NURUN 081524653668 72 77 21
mlah Peserta

Total

15 = 12+13+14
170
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PUSKESMAS KOTA BARAT

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : JANUARI 2018 TANGGAL TERIMA KEUANGAN :

NO. REG MASUK : NO REG KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : IMPLEMENTASI PROLANIS

NAMA FKTP : PUSUKESMAS KOTA BARAT

BULAN/ TAHUN PAELAYANAN : JANUARI/ 2018

ALAMAT FKTP : KEL. BULADU, KEC. KOTA BARAT KOTA GORONTALO

NAMA KONTACT PERSON : dr. ANWAR PASARIBU

NO. TELPON/ HP : 0811433176

DI AJUKAN (DI ISI OLEH FASKES) DI SETUJUI (DI ISI OLEH BPJS KESEHATAN )
JUMLAH
JUMLAH KODE
NO. URAIAN BIAYA AKUN
KASUS HARI BIAYA
KASUS HARI BIAYA

1 GDS 1 Rp 10.000

2 GDP 77 Rp 770.000

3 GDPP
JUMLAH JUMLAH
Rp 780.000

Gorontalo, Januari 2018 ……………………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Barat

RISNA ALITU, SKM ……………………………………………..

NIP. 19720310 199403 2 001
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PUSKESMAS KOTA BARAT
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : 28 DESEMBER 2017 TANGGAL TERIMA KEUANGAN :

NO. REG MASUK : NO REG KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : IMPLEMENTASI PROLANIS

NAMA FKTP : PUSUKESMAS KOTA BARAT

BULAN/ TAHUN PAELAYANAN : Nov-17
ALAMAT FKTP : KEL. BULADU, KEC. KOTA BARAT KOTA GORONTALO

NAMA KONTACT PERSON : dr. ANWAR PASARIBU

NO. TELPON/ HP : 0811433176

DI AJUKAN (DI ISI OLEH FASKES) DI SETUJUI (DI ISI OLEH BPJS KESEHATAN )

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN BIAYA KODE
AKUN
KASUS HARI BIAYA KASUS HARI BIAYA

1 GDS 2 Rp 20.000

2 GDP 75 Rp 750.000

3 GDPP 0 0
JUMLAH Rp 770.000 JUMLAH

Gorontalo, 28 Desember 2017 ……………………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Barat

RISNA ALITU, SKM ………………………………………………….

NIP. 19720310 199403 2 001
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PUSKESMAS KOTA BARAT
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : 28 DESEMBER 2017 TANGGAL TERIMA KEUANGAN :

NO. REG MASUK : NO REG KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : IMPLEMENTASI PROLANIS

NAMA FKTP : PUSUKESMAS KOTA BARAT

BULAN/ TAHUN PAELAYANAN : DESEMBER/2017
ALAMAT FKTP : KEL. BULADU, KEC. KOTA BARAT KOTA GORONTALO

NAMA KONTACT PERSON : dr. ANWAR PASARIBU

NO. TELPON/ HP : 0811433176

DI AJUKAN (DI ISI OLEH FASKES) DI SETUJUI (DI ISI OLEH BPJS KESEHATAN )
JUMLAH
JUMLAH KODE
NO. URAIAN BIAYA
AKUN
KASUS HARI BIAYA
KASUS HARI BIAYA

1 GDS 5 Rp 50.000

2 GDP 71 Rp 710.000

3 GDPP 0 0
JUMLAH JUMLAH
Rp 760.000

Gorontalo, 28 Desember 2017 …………………………………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Barat

RISNA ALITU, SKM ………………………………………………….

NIP. 19720310 199403 2 001
 RISNA ALITU, SKM
NIP. 19720310 199403 2 001

               Mengetahui
a.n Kepala Puskesmas Kota Barat

Kepala Tata Usaha

Hi. ADRIANUS F. ROSOK

NIP: 19680714198802 1 002
Hi. ADRIANUS F. ROSOK NIP: 19680714198802 1 002